81Instrumentos da TCC

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Modelo de avaliação inicial (esquizofrenia) 
Baseado em: Beck, A. T et al. (2010). Terapia Cognitiva da Esquizofrenia. Porto Alegre: Artmed. 
 
Dados do exame 
data(s) do exame 
nome do entrevistador 
local da entrevista 
fonte de encaminhamento 
razão para o encaminhamento 
 
Informações gerais atuais sobre o paciente 
Nome 
Data de nascimento / idade 
Etnia 
Gênero 
Estado civil; duração do estado atual 
filhos: número 
Ocupação / apoio financeiro / Escolaridade ou série na escola (se estudante) 
Números de telefone; grau de confiança em deixar recados em cada número 
Telefone de casa 
Telefone do trabalho 
Situação residencial (p.ex., casa, apartamento, programa habitacional, casa dos pais) 
moradores na residência 
Contatos sociais: frequência, duração, proximidade 
 
Principais preocupações 
 
Histórico das principais preocupações 
Sintomas: tipo, frequência, duração, gravidade, perturbação, consequências, crenças 
Conteúdo / significado dos sintomas 
Interação / coocorrência de sintomas 
Situações evocadoras / gatilhos / mediadores 
Reação / estratégias de enfrentamento 
Outros estressores atuais / acontecimentos na semana anterior 
Início da primeira ocorrência: data/hora, acontecimentos, reação inicial 
Crenças formadas no primeiro episódio 
Desenvolvimento / reforço de crenças pré-mórbidas 
 
Revisão de sintomas (atuais e passados) 
Alucinações (todas as modalidades); delírios (todas as classes); episódios depressivos; 
episódios maníacos; ataques de pânico; fobias; obsessões; compulsões; intrusões / evitação de 
memórias traumáticas; problemas alimentares; questões sexuais; suicidalidade: pensamentos, 
planos, tentativas; violência: pensamentos recorrentes, planos, tentativas; problemas com a 
atenção; outras preocupações emocionais 
 
Hábitos de saúde 
Uso de substância ilícita (atual e passado) 
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tipo, início, último uso, frequência / quantidade (atual e no uso máximo), razões para uso, efeitos 
(incluindo efeitos sobre sintomas), necessidade de doses maiores, efeitos de abstinência, tentativas 
de descontinuar, efeitos legais e sociais (incluindo relações parentais e maritais) 
Uso de nicotina: quantidade 
Uso de cafeína: quantidade, último uso em dia típico 
Dieta (p.ex., regular, junk food, para diabético, vegano / vegetariano, redução de peso) 
Exercícios: duração 
Sono: total de horas, padrão 
Segurança (p.ex., cintos de segurança, protetor solar, detectores de fumaça) 
 
Saúde física 
Altura/peso 
Alergias a medicamentos 
Doenças, lesões, cirurgias e limitações (atuais e passadas) 
Revisão física de sistemas (atuais e passados) 
convulsões; perda da consciência; trauma maior na cabeça; hipertensão / diabete; derrame; 
hipercolesterolemia; câncer; HIV; histórico de exposição a substâncias químicas; problemas 
neurológicos, cardíacos, pulmonares, gastrintestinais, hepáticos, renais, da tireóide e hormonais 
 
Tratamento atual 
medicamentos atuais 
Nome, propósito, dose, frequência, duração (na dose atual e uso total) 
efeitos colaterais, efetividade 
Terapia atual, programas, grupos, livros de autoajuda, estratégias de enfrentamento 
 
Histórico de tratamentos psiquiátrico-psicoterapêuticos (ênfase no 1o e no mais recente) 
Data (início, término) 
Circunstâncias no início (incluindo pensamentos, emoções, comportamentos, uso de 
substâncias) 
circunstâncias da obtenção do tratamento (p.ex., voluntário, involuntário, coagido) 
Nome da equipe ou instituição de tratamento (psiquiatra, terapeuta, hospital, hospital-dia) 
Diagnósticos 
Tipo de tratamento (p.ex., medicamentos, ECT, psicoterapia) 
Efetividade 
 
Histórico psiquiátrico na família 
Grau de parentesco com o paciente (incluindo lado da família) 
Condição (diagnóstico; se desconhecido: sintomas) 
Base para diagnóstico (p.ex., profissional, suspeita do paciente) 
Tratamentos (terapia, hospitalizações, medicamentos) 
 
Histórico pessoal / social 
Pais: idade, origem étnica, saúde; se falecidos - idade, ano e causa da morte 
Irmãos: idade, gênero, saúde; se falecidos - idade, ano e causa da morte 
Gestação / complicações perinatais 
Desenvolvimento inicial (demora para caminhar/falar) 
Infância (em geral) 
Qualidade dos relacionamentos familiares 
Criação religiosa 
Valores / rituais na subcultura 
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Residências 
Escola: desempenho, motivação, nível educacional final 
Amigos (p.ex., nenhum, alguns, muitos, um grupo) 
Relacionamentos íntimos (incluindo noivados / casamentos / divórcios) 
Filhos: gênero, idade, qualidade dos relacionamentos, frequência do contato 
Ocupações: tipo, duração máxima, mais recente, razões para término 
Serviço militar: ramo, anos, exposição a combate, tipo de dispensa 
Contatos forenses (p.ex., prisões, condenações, encarceramento, liberdade condicional, sursis) 
Acontecimentos / traumas importantes (p.ex., agressão, bullying, abuso, piores/melhores 
memórias, influências) 
Objetivos de vida no passado 
 
Dados pessoais atuais 
Interesses 
Religião 
Necessidades / Desejos 
Objetivos de vida atuais 
Satisfação 
Potencialidades 
Fraquezas / vulnerabilidades 
Estilo de interação social 
Estressores 
Agenda de atividades gerais 
 
Postura em relação ao tratamento 
Objetivos para tratamento / lista de problemas 
Motivação para mudar 
Expectativas com relação à terapia 
Visões / crenças sobre medicação 
Crenças sobre doença mental 
 
Observações 
Aparência 
Nível de alerta 
Atividade psicomotora 
Afeto 
Atenção / interatividade / contato visual 
Fala 
Processos de pensamento 
Orientação 
Cognição geral / inteligência 
Insight 
Juízo