Anatomia do Peritônio

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A Cavidade Abdominal ou abdominopélvica é limitada anterolateralmente por músculos, posteriormente pela coluna vertebral, superiormente pelo músculo diafragma e inferiormente pelo diafragma pélvico. Nessa cavidade se encontram todas as vísceras intestinais, fígado, baço, rins, ureteres. Na pelve as vísceras genitais, útero. No homem, as glândulas seminais etc.
Peritônio, o que é?
 Pensa assim, Você têm a cavidade abdominal (abdominopélvica) e não têm nada dentro dessa cavidade, uma coisa oca só com as paredes. Ai você engole um balão de gás de aniversário. Ela vai pra dentro da cavidade abdominopélvica e lá ele enche até ficar do tamanho dessa cavidade. As paredes do balão vão estar em contato com as paredes da cavidade abdominal.
 O que acontece depois disso é que as vísceras começam a surgir entre a parede abdominal e a parede do balão (peritônio) e elas começam a crescer para dentro, mas não conseguem furar aquele balão para entrar na cavidade. O balão é o peritônio, a cavidade dentro do balão é a cavidade peritoneal. A cavidade abdominal é a cavidade peritoneal mais o peritônio.
 Na medida que as vísceras forçam sua entrada elas vão afastando essa parede de peritônio da parede abdominal e vão empurrando ela para dentro, só que ela não arrebentam. As vísceras vão aparecendo entre a parede e o peritônio. 
 O peritônio junto a parede é o peritônio parietal, as vísceras crescem e se deslocam para o meio da cavidade abdominal, porém o peritônio não cede e envolve as vísceras. O peritônio que possui uma intima relação com as vísceras as envolvendo é chamado de peritônio visceral.
 O peritônio visceral é continuo com o peritônio parietal, tendo a mesma estrutura. A vascularização e inervação são diferentes. Os nervos e vasos que chegam ao peritônio parietal, em contato com a parede, é a partir dos vasos e nervos que chegam na parede. A vascularização e inervação do peritônio que está colada na víscera é a mesma que inerva e vasculariza as vísceras. Isso origina compartimentos diferentes, sobretudo em relação a inervação.
 Por exemplo, o peritônio parietal quando lesado reage igual a parede do corpo. Se você pegar um bisturi e cortar a parede do corpo dói, então se cortar o peritônio parietal também vai doer. O peritônio visceral não, se você pegar uma víscera e corta-la você não vai sentir dor. Mesma coisa do peritônio visceral, a dor que o peritônio e a víscera têm é quando eles se distendem. O que provoca a dor no peritônio visceral é a distensão ou alteração química. Diferença importante entre os dois tipos de peritônio.
 Quando o peritônio encontra um órgão ele passa colado no órgão e continua envolvendo essas vísceras e voltam para a parede do abdome. O peritônio fecha toda a cavidade abdominopélvica e dentro desse peritônio há uma cavidade chamada de cavidade peritoneal. Não há órgãos nessa cavidade, com exceção do ovário e a ponta da tuba uterina. Nós classificamos essas vísceras como o estômago, colón transverso de intraperitoneais.
 Na verdade quando você diz que uma víscera é intraperitoneal você não quer dizer que ela está dentro da cavidade peritoneal, mas sim que ela é totalmente envolvida pelo peritônio. Uma estrutura intraperitoneal é uma estrutura que é totalmente coberta pelo peritônio, mas não estando no interior da cavidade peritoneal. Considerando as vísceras intraperitoneais como vísceras totalmente peritonizadas, nós classificamos essas outras como extraperitoneais, essas que não estão totalmente peritonizadas.. 
 E entre as extraperitoneais eu tenho as vísceras sub-peritonizadas e vísceras que são retroperitoneais, estão atrás do peritônio. O retroperitônio é tudo da cavidade abdominal que está atrás do peritônio parietal posterior. Rim, vasos sanguíneos, aorta, ureter, maior parte do duodeno, pâncreas, cólon ascendente e descendente todos são retroperitoneais. O retroperitônio é todo preenchido por gordura e no meio dessa gordura estão essas estruturas que acabamos de citar.
 Retroperitônio é a parte da cavidade abdominal que está atrás do peritônio posterior. É só o que está atrás do peritônio parietal posterior. 
 Pregas peritoneais que ficam presas na parede posterior indo até a víscera e voltando. Essas pregas são chamas de mesos. Então eu tenho, por exemplo, pregas que prendem o intestino delgado, o meso que prende o I. delgado é chamado de mesentério. O meso que prende o I grosso é o mesocolo.
 Meso é uma prega de peritônio que liga uma víscera a parede abdominal. Os vasos sanguíneos chegam as vísceras peritonizadas pelo espaço deixado entre as duas pregas do meso. Ou seja, meso é uma prega de peritônio que liga uma víscera a parede e que contêm vascularização em seu interior. O vaso sanguíneo entra pelo lado do meso, esse lado que o meso aborda a víscera é a margem mesentérica. E o lado contrário é a margem antimesentérica.
 O vaso sanguíneo entra pelo lado mesentérico, se ocorrer a necessidade de cortar a víscera essa deve ser cortada pelo lado antimesentérico, para não ter risco de cortar a vascularização. NUNCA se aborda uma víscera intestinal pela margem mesentérica, somente pela margem antimesentérica, Se a abordagem for na face mesentérica, ocorre o risco de lesar os vasos e ocorrer a necrose da víscera. 
 Uma das características do peritônio é ser amplamente vascularizado, ele é tão vascularizado que é uma superfície de troca. Em pacientes que fazem diálise, uma das modalidades da diálise, ao invés de se fazer aquela fistula artéria-venosa passar por uma máquina ser filtrada e voltar, você pode fazer uma paracentese injeta o líquido dialisador aqui. O líquido fica ali dentro algumas horas, têm tantos vasos sanguíneos ali que ele faz contato com esses vasos e ocorre a filtração do sangue.
 Existem pregas que derivam do peritônio, por exemplo, temos uma que sai do estômago desce, mergulha, vai lá embaixo sobe e se liga ao cólon transverso. Essa prega se chama de omento maior. Outra prega do peritônio é o omento menor, sai do estômago e se liga ao fígado. 
Omento é uma prega de peritônio, cheio de gordura e vasos sanguíneos, tendo uma margem livre, ou seja, têm movimento. A diferença de omento pra meso é que o meso liga a víscera a parede, enquanto o omento liga a víscera à víscera. A diferença entre o omento maior e o menor é o tamanho. O meso e o momento estão ligadas a necessidade das vísceras de movimento. 
 A cavidade peritoneal é virtual, as vísceras se encontram todas juntas. Peritônio visceral de uma em contato com o peritônio visceral da outra. A cavidade peritoneal têm a espessura de um capilar. No interior da cavidade peritoneal têm o líquido peritoneal que permite o seu deslizamento sem atrito. A cavidade peritoneal é uma cavidade potencial. Por exemplo, se tiver um processo infeccioso... As crianças em regiões de muita miséria, são magras, mas com uma barriga dilatada. Aquilo ali é causado pela cavidade peritoneal cheia de água, pois a presença de pouca proteína no sangue faz o líquido sair. Esse quadro se chama ascite.
O fígado têm uma região sem o revestimento do peritônio, chamada de área nua do fígado. É a área na qual o fígado está em contato direto com o diafragma pelo ligamento coronal, sem interposição do peritônio.
Embriologicamente o fígado se desenvolve dentro do mesentério ventral que irá desaparecer, só restando um pedaço dele que liga o fígado à parede anterior, que é o ligamento falciforme. O estômago se desenvolve no mesentério dorsal que irá formar o omento menor, uma prega entre o estômago e fígado. No omento menor há parte condensada (espessa) e parte flácida (transparente). Na margem livre (parte condensada) é mais espessa porque passa por ali o pedículo hepático, que é a veia porta, a artéria hepática própria (derivada da artéria hepática comum) e o ducto biliar, também chamado de ducto colédoco. Extremamente importante cirurgicamente porque se eu colocar o dedo na entrada do forame da bolsa omental e apertar o indicador com o polegar eu estou com o pedículohepático na mão (fica na frente do forame). Se passar bisturi na margem livre do omento irá cortar todo o pedículo hepático que está situado ali. Portanto, nunca deve se fazer isso. 
OBS: O forame omental também pode ser chamado de hiato de Winslow. Se paciente estiver com sangramento no fígado, ao apertar se você colocar o dedo no hiato de Winslow e pressionar o pedículo hepático, você estará estancando o sangramento, visto que todo o sangue que vai para o fígado passa por essa estrutura.
Omento maior- prega proeminente que tem quatro camadas e pende como um avental da grande curvatura do estomago e da parte proximal do duodeno. Após descer, dobra-se de volta e se fixa à superfície anterior do colo transverso e seu mesentério. Ao ser rebatido, visualiza-se as alças intestinais.
Bolsa omental- cavidade atrás do estômago. Tem um recesso superior limitado superiormente pelo diafragma e camadas posteriores do ligamento coronário do fígado, e um recesso inferior entre as partes superiores das camadas do omento maior. A bolsa omental comunica-se com a cavidade peritoneal através do forame omental, uma abertura situada posteriormente ao ligamento hepatoduodenal do omento menor. Os limites desse forame são: 
Anteriormente – ligamento hepatoduodenal – contendo o pedículo hepático; 
Posteriormente – VCI e o pilar direito do diafragma; 
Superiormente – fígado; e 
Inferiormente – parte superior ou primeira parte do duodeno. 
Hérnia de Treitz – quando uma alça intestinal penetra no forame da bolsa omental. 
É mais fácil manter anastomoses de vísceras que contém peritônio, pois ele resiste na sutura. Ele também cicatriza muito devido a ser muito vascularizado e comum ter aderências sobretudo em pacientes que tem cirurgia prévia.
Ao se levantar o omento menor você vê o cólon transverso e intestino delgado. Todo o intestino, o cólon transverso e o cólon sigmóide, porção do intestino grosso, possuem meso. O colo ascendente e o colo descendente não têm meso, eles são acolados à parede posterior e considerados retroperitoniais.
O duodeno, que é retroperitoneal, é atravessado pela raiz do mesentério e pelo mesocólon transverso. Então, uma porção do duodeno é supramesocólica, outra que está entre o mesocólon e o mesentério, e outra que está à esquerda do mesentério.
Mesocólon sigmoide é redundante, muito grande. Com isso a víscera se move muito e pode torcer, fazendo o que a gente chama de volvo. Quando ela faz o volvo se ela pode torcer o meso e os vasos sanguíneos ali dentro vão ficar torcidos e para de chegar sangue, e víscera necrosa. Para corrigir o volvo de sigmoide na cirurgia deve-se cortar e anastomosar. Jejuno está mais no quadrante superior esquerdo e íleio no quadrante inferior direito.
 Na mulher o peritônio parietal anterior desce, passa por cima da bexiga entra entre bexiga e útero, não vai até o final, volta, cobre útero, entre útero e reto e sobe como peritônio posterior. Nesse caminho fez 3 recessos: Recesso Pré-Vesical (muito pequeno, aumenta quando bexiga incha), Recesso Vésico-Uterino e o mais importante e profundo, o retro-uterino (fundo de saco de Douglas). Qualquer derrame vai drenar e se acumular no fundo do saco de Douglas, que é o ponto mais baixo da cavidade peritoneal.
Imagina jogar um lençol no útero e tuba uterina. A parte da frente do lençol é o peritônio que veio pela parede abdominal anterior e se refletiu ali, formando ligamento largo. O ovário se situa na cavidade peritoneal e é preso ao ligamento largo pelo mesovário. Ligamento redondo entra no canal inguinal. Como ovário vai ovular o peritônio não cobre a pontinha da tuba uterina, e ela também fica na cavidade peritoneal.
Espermatozoide pode fecundar e cair na cavidade peritoneal, ocorrendo gravidez intraperitoneal. A placenta se cola no fígado pra fazer as trocas, mas não tem útero protegendo e por isso é uma gravidez de risco. Durante ovulação, também há possibilidade de óvulo cair no fundo de saco e haver muita dor na região de fossa inguinal.
Na mulher, a cavidade peritoneal tem via direta com o meio externo, que favorece penetração de germes. Por isso pelviperitonite ocorre com maior frequência em mulheres.