Lesao meniscal PROATO.pdf

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LESÃO MENISCAL
CÉSAR RUBENS DA COSTA FONTENELLE
BERNARDO CRESPO ALVES
DANIEL ALMEIDA NETO E SANTOS
MARCOS TEIXEIRA FERNANDES
RODRIGO CASTELO BRANCO
■ INTRODUÇÃO
Os  meniscos  são  estruturas  fibrocartilaginosas  semicirculares  que  recobrem  as  superfícies  articulares  medial  e  lateral  do  joelho.  A
vascularização meniscal se dá pela cápsula articular, e a irrigação só acontece na parte mais periférica do corpo meniscal, o que atrapalha
sua capacidade de cicatrização.
Os meniscos, que eram previamente vistos como vestígios evolutivos sem função específica,  tiveram sua importância evidenciada
a  partir  da  década  de  1950,  após  a  publicação  do  trabalho  de  Fairbank   demonstrar  os  efeitos  deletérios  a  longo  prazo  das
meniscectomias na homeostase do joelho. Nos anos subsequentes, uma série de estudos comprovou a importância dos meniscos
na  distribuição  de  carga,  absorção  de  impacto,  propriocepção,  congruência  e  estabilidade  articular,   e  estudos  de  modelo
experimental puderam documentar a história natural de um joelho meniscectomizado.
Todo esse conhecimento mudou a percepção dos cirurgiões sobre as cirurgias para  tratamento das  lesões meniscais. Cada vez mais
meniscectomias  mais  conservadoras  passaram  a  ser  realizadas,  sendo  a  cirurgia  tradicional  de  excisão  completa  do  menisco  um
procedimento de exceção. No entanto, mesmo meniscectomias parciais mostraram alterar de maneira significativa a biomecânica articular,
levando à osteoartrite precoce.  A partir dessas observações, um interesse aumentado nas técnicas de reparo meniscal, e mesmo
substituição meniscal, vêm surgindo, na tentativa de restaurar a anatomia meniscal nativa.
■ OBJETIVOS
Após a leitura do artigo, o leitor poderá:
 
conhecer as funções meniscais;
identificar e classificar as lesões meniscais;
diagnosticar lesões meniscais pelo exame físico e de imagem;
conhecer as opções de tratamento e seus potenciais benefícios e riscos.
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conhecer as opções de tratamento e seus potenciais benefícios e riscos.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ ANATOMIA
Os meniscos são 2 estruturas semilunares formadas por fibrocartilagem, que funcionam para aprofundar a superfície articular da tíbia,
acomodando a curvatura do côndilo femoral. O menisco medial possui o formato de crescente, recobrindo aproximadamente metade da
superfície articular, enquanto o menisco lateral apresenta um formato mais circular e recobre 2/3 da superfície articular no compartimento
lateral  do  joelho.  A  superfície  meniscal  superior  é  côncava,  permitindo  um  ajuste  ideal  com  a  curvatura  condilar  femoral,  sendo  a
inferior plana, de modo a se ajustar à superfície tibial.
A periferia meniscal é espessa, convexa e fortemente aderida à cápsula articular pelos ligamentos coronários, enquanto a borda interna é
livre e fina recobrindo a cartilagem articular tibial. O menisco lateral apresenta uma área, em sua porção posteromedial, onde o menisco
se  apresenta  mais  móvel,  pela  ausência  de  inserção  capsular,  o  hiato poplíteo.  Essa  região  pode  ser  visualizada  durante  o
procedimento artroscópico pela passagem do tendão do músculo poplíteo por trás do menisco.
Além da  fixação periférica meniscal, os meniscos possuem raízes que os ancoram em seus cornos anterior e posterior. Essas
inserções especializadas vêm sendo estudadas com grande interesse na atualidade, por serem local de um padrão especial de
lesão,  a  de  raiz  meniscal.  A  desinserção  meniscal  na  sua  raiz  demonstrou  comprometer  completamente  a  função  meniscal,
alterando a biomecânica articular de modo semelhante a uma meniscectomia total.
Outros pontos de ancoragem meniscal são o ligamento intermeniscal, que conecta os cornos anteriores dos 2 meniscos, identificável
em até 64% da população, e os ligamentos menisco­femorais. Os ligamentos menisco­femorais são conexões do menisco lateral com
o  côndilo  femoral  medial,  que  correm  anteriormente  ao  ligamento  cruzado  posterior  (LCP),  ligamento  menisco­femoral  anterior
(ligamento de Humphry), ou posterior ao LCP, ligamento menisco­femoral posterior (Wrisberg). A presença desses ligamentos acessórios
é  frequente, estando o de Humphry presente em 74% dos  joelhos, o de Wrisberg em 69%, e os 2 em 50%, na anatomia normal do
joelho.
Mesmo com seus diversos pontos de ancoragem, o menisco é uma estrutura dinâmica,  que  se  adapta  aos movimentos  angulares,
translacionais e rotacionais do joelho, de modo a otimizar suas funções durante todo o arco de movimento articular. O menisco lateral se
apresenta mais móvel, compatível com sua fixação capsular mais frouxa, apresentando translação de 11,2mm durante o movimento de
flexo­extensão, contra 5,1mm do menisco medial.
O  menisco  é  composto  por  água  (75%),  matriz  extracelular  e  componentes  celulares.  A  matriz  extracelular  é  formada
majoritariamente  por  fibras  colágenas  (75%),  glicosaminoglicanos e  proteínas  não  colágenas. Apesar  dos  4  tipos  de  colágeno
estarem presentes,  o  colágeno  do  tipo  1  é  predominante,  compondo mais  de  90% das  fibras  colágenas. Estudos  histológicos
revelam células fibrocartilaginosas e fibroblastos esparsamente distribuídos.
As fibras colágenas  com  orientação  circunferencial  são  as mais  frequentes,  com  uma  disposição  ideal  para  a  absorção  das  forças
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As fibras colágenas  com  orientação  circunferencial  são  as mais  frequentes,  com  uma  disposição  ideal  para  a  absorção  das  forças
compressivas e a distribuição da carga axial. As fibras dispostas radialmente estão presentes na superfície meniscal aumentando a rigidez
e resistindo a forças de cisalhamento, além da presença de fibras oblíquas no interior da estrutura meniscal, contribuindo na resistência à
lesão.
A anatomia vascular do menisco foi ricamente estudada por Arnoczky e Warren,  que mostrou a participação das artérias geniculares
medial e lateral, em suas porções superior e inferior, na irrigação meniscal. No entanto, as ramificações capilares que invadem a estrutura
meniscal não alcançam a porção central do menisco, gerando um gradiente de vascularização que vai de uma região periférica capsular
rica em vasos até uma região central avascular, nutrida exclusivamente por difusão por meio do líquido sinovial.
Essa anatomia vascular característica tem implicação no potencial de cicatrização das lesões e, portanto, na decisão cirúrgica
diante  de  uma  lesão meniscal.  No menisco medial,  a  vascularização  se  estende  até  10­30%  da  sua  espessura,  enquanto  no
menisco lateral em cerca de 10­25%. Esse gradiente permite a classificação do menisco quanto a sua vascularização em zonas:
vermelha­vermelha, vermelha­branca e branca­branca.
A presença de inervação na estrutura meniscal é motivo de controvérsia, porém a presença de mecano­receptores na porção mais
periférica meniscal  e  região meniscocapsular  foi  descrita,   permitindo  inferir  função  proprioceptiva meniscal.  Essas  estruturas  neurais
podem explicar não somente a contribuição proprioceptiva, como a presença de dor diante de uma lesão meniscal.
1. Sintetize seus conhecimentos sobre a biomecânica da lesão meniscal. Compare sua resposta com o texto a seguir.
 
■ BIOMECÂNICA
Os meniscos  foram, durante décadas,  considerados  remanescentes evolutivos do  joelho,   e  diante de  lesão,  o  tratamento  ideal  a  ser
instituído era a sua remoção completa.  A visão sobre a  função do menisco mudou a partir dos  trabalhos de King  e Fairbank,   que
demonstraram  não  somente  a  participação  dos  meniscos  nas  funções  de  absorção  de  carga  e  dadistribuição  de  pressão,  como
documentaram os efeitos deletérios a longo prazo da ausência dessas estruturas após uma meniscectomia.
O entendimento das múltiplas funções meniscais evoluiu com estudos biomecânicos que mostraram que a transmissão de força ocorre
em 30­50% através dos meniscos,  e que meniscectomias radicais reduzem a área de transmissão de carga em até 75%, aumentado a
pressão de pico do contato em até 4 vezes.  A absorção de impacto através da estrutura meniscal é dada pela absorção da energia de
compressão axial em deformação elástica das fibras colágenas meniscais. Essa capacidade foi avaliada por meio do registro da vibração
óssea durante a marcha, e a ausência completa do menisco parece reduzir a capacidade de absorção de impacto em 20%.
Os meniscos apresentam função secundária na estabilidade do joelho. Levy e colaboradores  mostraram que na ausência
de  lesões  ligamentares,  a meniscectomia  não  influenciou  na  estabilidade  articular,  porém  na  presença  de  lesão  do  ligamento
cruzado  anterior  (LCA),  uma  lesão  adicional  do  menisco,  em  especial  o  menisco  medial,  provoca  aumento  consistente  na
translação anterior quando comparado com indivíduos com lesão ligamentar sem lesão meniscal associada.
■ EPIDEMIOLOGIA E MECANISMO DE TRAUMA
Apesar da real incidência de lesão meniscal ser desconhecida, o tratamento de lesões dos meniscos é a condição cirúrgica mais comum
do joelho, com mais de 850.000 procedimentos ao ano nos Estados Unidos.  A lesão meniscal tem frequência estimada entre 0,33 a 8,27
por 1.000 pessoas ao ano, dependendo da idade, atividade e critérios de avaliação da amostra.
Embora  sejam  classicamente  associadas  a  lesões  esportivas,  as  lesões  meniscais  ocorrem  em  sua  maioria  em  atividades  não
esportivas.  Drosos e colaboradores  avaliaram 392 pacientes com lesão meniscal e verificaram que 71,9% das lesões ocorreram
durante atividades da vida diária, em especial ao agachar ou ao  levantar  dessa posição. O menisco medial  é mais  frequentemente
acometido do que o lateral, perfazendo cerca de 2/3 das lesões.
As lesões meniscais podem ser divididas em traumáticas ou degenerativas. Lesões agudas traumáticas são causadas por entorse do
joelho em graus variados de flexão e estão frequentemente associadas a lesões ligamentares. Já as lesões degenerativas se apresentam
sem  história  de  trauma  específico  ou  com  trauma  de  baixa  intensidade,  em  que  a  lesão  ocorre  secundariamente  a  uma  alteração
estrutural intrínseca meniscal.
■ AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
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■ AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
A avaliação do paciente com suspeita de  lesão meniscal deve começar por uma anamnese bem feita. A história clínica bem colhida é
capaz de alcançar  uma acurácia  de 85 a  98% para  predizer  a  lesão.   Lesões  traumáticas  geralmente  ocorrem em adultos  jovens  e
adolescentes, enquanto  lesões degenerativas apresentam quadro clínico de  início mais  insidioso, sendo mais  frequentes em pacientes
acima de 40 anos. Na história do paciente com queixas meniscais, é  fundamental conhecer o mecanismo de trauma  envolvido,  bem
como avaliar a presença de derrame articular, que geralmente se instala algumas horas após o trauma. O relato de estalido audível
no momento do trauma e a sensação de instabilidade são queixas frequentes.
Os mecanismos de trauma mais frequentes são:
 
1. trauma torcional com o pé fixo ao solo;
2. mudança abrupta de direção;
3. movimento de hiperflexão do joelho.
As queixas mais comuns em pacientes com lesão meniscal são a dor, a sensação de instabilidade e o bloqueio articular, como nos
casos de lesões longitudinais em alça de balde. A piora dos sintomas é frequentemente relatada pelo paciente em situações nas
quais se impõe maior carga aos meniscos, como ao agachar ou subir e descer escadas.
2. Mencione testes palpatórios para avaliação da lesão meniscal. Compare sua resposta com o texto a seguir.
 
3. Mencione testes rotacionais para avaliação da lesão meniscal. Compare sua resposta com o texto a seguir.
 
No exame físico, os testes são divididos em 2 grupos distintos (Quadro 1):
 
aqueles que avaliam a presença de dor ou estalidos à palpação;
os que utilizam movimentos rotacionais para reproduzir os sintomas de dor na interlinha articular.
Quadro 1
TESTES PARA AVALIAR LESÃO MENISCAL NO EXAME FÍSICO
Palpatórios Rotacionais
Smillie
Bragard
McMurray
Steinmann II
Apley
Bohler
Marcha de pato
Helfet
Payr
Steinmann I
Dentre os testes que se baseiam na palpação da interlinha articular estão os de Smillie, Bragard, McMurray e Steinmann II. A
palpação da interlinha articular (Smillie) possui sensibilidade de até 89% para as lesões do menisco lateral.  O exame deve ser
realizado palpando­se toda a interlinha articular, tanto medial quanto lateral, até as porções mais posteriores do joelho.
 
O Quadro 2 apresenta as técnicas para avaliar a lesão meniscal.
Quadro 2
TÉCNICAS PARA AVALIAR A LESÃO MENISCAL
Bragard O teste consiste em realizar uma rotação da perna, indo da flexão para a extensão do joelho, palpando­se a interlinha articular. Essa
manobra leva o menisco para uma posição mais anterior, fazendo com que este se choque contra o dedo do examinador, reproduzindo
assim os sintomas de dor. A rotação associada à flexão do joelho afasta o menisco do dedo do examinador, aliviando os sintomas. A
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avaliação do menisco medial deve ser feita com a rotação lateral da perna, o contrário sendo realizado na pesquisa de lesão do menisco
lateral.
McMurray O teste é realizado com a perna em rotação e palpação da interlinha articular, indo de flexão para extensão passiva do joelho. É análogo
ao de Bragard, em rotação lateral para pesquisa de lesão do menisco medial e rotação medial na do lateral. É considerado positivo
quando o examinador sente um “clique” palpável na interlinha articular.
Steinmann
II
O teste consiste na palpação da interlinha articular, buscando­se o ponto doloroso. Com o paciente na posição sentada, é feita extensão
abrupta do joelho com a perna em rotação, lateral ou medial, dependendo do menisco que está sendo avaliado. O ponto de dor desloca­se
anteriormente com o joelho em extensão e posteriormente em flexão. As manobras restantes baseiam­se em movimentos rotacionais do
joelho, na tentativa de reproduzir o mecanismo de lesão, desencadeando os sintomas.
Apley O teste é realizado em 2 tempos, com o paciente em posição prona e com o joelho em flexão. No primeiro tempo, é aplicada compressão
axial sobre o calcanhar associada a movimentos de rotação medial e lateral da perna, testando os meniscos lateral e medial,
respectivamente. Essa manobra deve reproduzir os sintomas de dor no paciente. Nesse momento, realiza­se tração axial da perna. Na
presença de lesão meniscal, nesse segundo tempo, os sintomas serão aliviados. No caso de persistir a dor, outros diagnósticos devem
ser suspeitados, mais possivelmente lesão ligamentar.
Bohler O teste consiste na tentativa de reproduzir os sintomas de dor realizando­se estresse em varo, para lesões do menisco medial e, em
valgo, para lesões do menisco lateral.
Steinmann
I
O teste é realizado com o paciente sentado e o joelho fletido a 90 graus. O examinador posiciona suas mãos sobre os pés do paciente e
realiza rotação lateral súbita da perna para testar o menisco medial e rotação medial para o menisco lateral. O exame será considerado
positivo na presença de dor.
Marcha de
pato
A manobra da marcha de pato aumenta a força de compressão no corno posterior do menisco, exacerbando os sintomas.
Payr Nesse teste, o paciente encontra­se sentado em “posição de Buda”. Uma força sobre ambosos joelhos direcionada para baixo é
realizada, gerando um estresse em varo. Esse teste avalia fundamentalmente a lesão do corno posterior do menisco medial.
Helfet O teste é utilizado para joelhos bloqueados, consistindo na diminuição da rotação lateral fisiológica da perna, limitando o aumento normal
do ângulo “Q” quando o joelho é estendido. Isso ocorre devido ao bloqueio mecânico que impede a rotação lateral da tíbia durante a
extensão do joelho.
Thessaly Mais recentemente, esse teste vem ganhando importância e tem sido considerado o mais sensível para avaliação da lesão meniscal.
O paciente é colocado de pé, em apoio monopodálico, com o joelho em flexão de 20 graus. Pede­se que sejam realizados movimentos de
rotação do membro apoiado. O teste é positivo quando reproduz os sintomas de dor. Esse teste possui uma acurácia diagnóstica de 94%
no diagnóstico de lesão do menisco medial e 96% na do menisco lateral.
Exames  de  imagem  devem  ser  solicitados  para  confirmar  a  hipótese  diagnóstica  e  excluir  possíveis  lesões  associadas.  As
radiografias em anteroposterior (AP) e perfil com carga de ambos os joelhos, a incidência do “tunnel view” e a axial da patela
devem ser solicitadas para excluir a possibilidade de fratura, lesão osteocondral ou corpo livre intra­articular.  A panorâmica dos
membros inferiores deve ser realizada para avaliação dos eixos mecânico e anatômico dos membros. A artrografia é um exame
que  pode  ser  utilizado  na  avaliação  de  patologias  do  joelho,  mas,  com  o  advento  de  outras  técnicas  diagnósticas,  como  a
tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética (RNM), raramente é utilizada. Atualmente, a RNM é o padrão
ouro para o diagnóstico da lesão meniscal.
Polly e colaboradores  realizaram um estudo prospectivo, demonstrando sensibilidade de até 98% para as lesões do menisco medial e
de 90% nas do menisco lateral. Vale ressaltar que o exame físico bem realizado é suficiente para o diagnóstico da lesão meniscal, com
altos índices de sensibilidade.
■ CLASSIFICAÇÃO
As lesões meniscais podem ser classificadas de acordo com sua morfologia, localização, orientação e extensão. Quanto à localização e à
extensão, as lesões meniscais podem ser:
 
1. do corno anterior;
2. do corpo;
3. do corno posterior;
4. das raízes anterior e posterior.
Quanto à orientação, as lesões meniscais podem ser:
 
5. longitudinal, quando se apresenta ao longo da circunferência do menisco, paralela às fibras centrais; ou
6. radiais, que são verticais, perpendiculares à circunferência, cruzando as fibras centrais.
A lesão longitudinal ainda pode ser horizontal (separa o menisco em porções superior e inferior), oblíqua ou vertical. As lesões verticais
podem gerar um grande fragmento que se desloca, a chamada “lesão em alça de balde”. As lesões radiais podem ser retas ou curvas,
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podem gerar um grande fragmento que se desloca, a chamada “lesão em alça de balde”. As lesões radiais podem ser retas ou curvas,
essas  últimas  acarretam  a  formação  de  flaps.  Lesões  com  apresentações  anômalas,  em  múltiplas  direções,  são  chamadas  de
complexas.  A classificação morfológica é a mais usada hoje em nosso meio.
As lesões meniscais também podem ser classificadas pela RNM em graus I, II e III. A lesão do grau I é globular, apresentando
hipersinal  intrameniscal  que  não  se  estende  às  superfícies  articulares.  Ela  representa  as  alterações  degenerativas  iniciais  do
menisco. A lesão do grau II apresenta extensa área de hipersinal, sem plano de clivagem definido, podendo ou não se estender
até  as  margens  do  menisco,  mas  não  apresenta  nítida  comunicação  com  a  cavidade  articular.  Estas  configuram  alterações
degenerativas mais  avançadas.  Já  a  lesão  de  grau  III  apresenta  hipersinal  bem  definido,  comunicando  a  lesão  às  superfícies
articulares, denotando uma lesão de origem traumática.
 
4. O ligamento menisco­femoral anterior é conhecido como ligamento:
A) intermeniscal.
B) de Wrisberg.
C) de Humphry.
D) arqueado.
Confira aqui a resposta
 
5. O menisco é uma fibrocartilagem constituída predominantemente por colágeno do tipo:
A) 1.
B) 2.
C) 3.
D) 4.
Confira aqui a resposta
 
6. Quanto à biomecânica dos meniscos, analise as afirmativas a seguir.
I. O entendimento das múltiplas funções meniscais evoluiu com estudos biomecânicos que mostraram que a transmissão de força
ocorre em 30­50% através dos meniscos.
II. A absorção de impacto através da estrutura meniscal é dada pela absorção da energia de compressão axial em deformação
elástica das fibras colágenas meniscais.
III. Os meniscos apresentam função secundária na estabilidade do joelho.
Estão corretas as afirmativas:
 
A) apenas I e II.
B) apenas I e III.
C) apenas II e III.
D) I, II e III.
Confira aqui a resposta
 
7. Em relação à epidemiologia e ao mecanismo de trauma das lesões meniscais, assinale a alternativa correta.
A) As lesões meniscais ocorrem em sua maioria em atividades esportivas.
B) O menisco medial é mais frequentemente acometido do que o lateral.
C) Lesões agudas traumáticas não estão associadas a lesões ligamentares.
D) As lesões degenerativas se apresentam com história de trauma específico.
Confira aqui a resposta
 
8. Descreva a manobra de McMurray para o diagnóstico das lesões meniscais.
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Confira aqui a resposta
 
9. Qual manobra meniscal é utilizada no exame físico, para avaliação de lesões meniscais em um joelho “travado”?
A) Manobra de Bohler.
B) Manobra de marcha de pato.
C) Manobra de Helfet.
D) Manobra de Payr.
Confira aqui a resposta
 
10.  Descreva  a manobra meniscal,  utilizada  no  exame  físico,  para  avaliação  de  lesões meniscais  em  um  joelho  “travado”  da
atividade 9.
Confira aqui a resposta
 
11. Descreva a classificação por RNM das lesões meniscais.
Confira aqui a resposta
 
12. Como conduzir o tratamento da lesão meniscal? Compare sua resposta com o texto a seguir.
 
■ PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
O  tratamento  da  lesão  meniscal  apresenta  amplo  espectro,  sendo  dependente  do  tipo  e  da  localização  da  lesão,  bem  como  das
características do paciente, sejam elas constitucionais ou funcionais. Pode variar desde tratamento conservador, meniscectomia parcial
ou total, reparo com sutura e, em alguns casos, o transplante meniscal.
Estudos recentes  têm mostrado resultados melhores para pacientes tratados conservadoramente.  Muitas rupturas do menisco se
tornam  assintomáticas  com  fisioterapia,  modificação  das  atividades  e  fortalecimento  muscular  sem  impacto,  em  especial  quando  há
componente degenerativo e sinovite associados.
É  fundamental  que  o  paciente  seja  orientado  sobre  os  riscos,  expectativas  e  potenciais  complicações  relacionadas  aos
procedimentos  cirúrgicos,  quando  indicados,  bem  como  risco  de  lesões  da  cartilagem  causadas  por  flaps  instáveis,  caso  o
tratamento seja postergado.
MENISCECTOMIA
São realizadas aproximadamente 700 mil artroscopias por ano nos EUA, sendo a meniscectomia a cirurgia ortopédica mais realizada.
Considerando as funções meniscais de absorção de impacto e aumento da congruência articular, sua remoção, mesmo parcial, não pode
ser considerada um procedimento impune ao joelho.
A meniscectomia  é  realizada  por  via  artroscópica  e  consiste  em  remover  a  porção  rompida  por meio  de  pinças  e  dispositivos
abrasivos (shavers e ponteiras de radiofrequência),  tornando o remanescente meniscal o mais regular possível, na tentativa de
preservar  ao  máximo  suas  propriedades  mecânicas.  É  pouco  invasiva,  permite  rápida  recuperação  e  retorno  às  atividades
esportivasquando comparada aos outros tratamentos cirúrgicos (Figura 1).
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Figura 1 – Regularização artroscópica de lesão meniscal medial degenerativa.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Já  são  bem  conhecidos  os efeitos  a  longo prazo  da meniscectomia,  em  que  o  pico  de  força  de  contato  articular  é  proporcional  à
quantidade de menisco removida.  A perda das fibras que mantêm o efeito “braçadeira de barril” pode tornar funcionalmente em total
uma meniscectomia parcial.
A meniscectomia medial parcial  diminui  em  20%  a  área  de  contato  desse  compartimento,  chegando  a  54%  em  casos  de  retirada
completa do menisco. Isso implica em 43 a 136% de aumento do estresse no pico de contato. No caso do compartimento lateral, em que
existe  uma  incongruência  óssea  mais  evidente  em  função  da  conformação  convexa  do  platô  tibial,  os  números  são  ainda  maiores,
chegando a aumentar de 235 a 335% no pico de pressão de contato local.  Existe um risco de desenvolvimento de artrose 3,6 vezes
maior em pacientes submetidos à meniscectomia parcial e 7,1 vezes maior quando o menisco é completamente removido.
O desvio de eixo deve ser cuidadosamente observado pré­operatoriamente, uma vez que a combinação de varo ou valgo com
meniscectomia  do  compartimento  afetado  resulta  em  maior  progressão  para  artrose,  se  comparada  a  joelhos  com  bom
alinhamento.
13. Que técnicas existem para realizar a sutura meniscal? Compare sua resposta com o texto a seguir.
 
SUTURA MENISCAL
A preservação do menisco por meio de reparo tem sido buscada em razão das suas importantes propriedades biomecânicas, bem como
pelos evidentes efeitos danosos à articulação quando é desfeita sua arquitetura e tamanho originais. Diversas técnicas e materiais estão
em  constante  evolução,  na  tentativa  de  aumentar  a  indicação  e  tornar mais  exequível  a  sutura meniscal.  A  decisão  final  da  sutura  é
geralmente tomada durante o ato operatório, o que pressupõe que o cirurgião esteja preparado para todas as opções.
A indicação ideal para a sutura meniscal é verificada nas seguintes condições:
 
paciente jovem;
lesão aguda;
concomitância com reconstrução ligamentar intra­articular;
lesão na zona vermelha­vermelha ou vermelha­branca;
lesão longitudinal, maior do que 1cm.
É de fundamental importância analisar as características do paciente e da lesão para a decisão do reparo. Os resultados em
geral são menos animadores em pacientes idosos, quando há evidências de instabilidade ou degeneração articular.  Além das
restrições no pós­operatório imediato, o tempo de repouso e reabilitação é significativamente maior naqueles submetidos à sutura
meniscal e, por isso, a compreensão e compromisso do paciente devem ser levados em consideração antes da decisão cirúrgica.
Quanto  à  lesão,  diversos  fatores  precisam  ser  observados,  tais  como  tempo  decorrido  do  tratamento,  tipo  e  localização  da
ruptura, integridade do remanescente, vascularização e presença de lesões associadas.
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Estudos mostram sucesso de até 92% no reparo meniscal associado à reconstrução do LCA  versus 67% nos isolados, com joelhos
estáveis.   A  taxa  de  cicatrização  de  um  reparo  meniscal  é  influenciada  diretamente  pelo  padrão  de  vascularização  do  menisco.
Apenas uma pequena porção do menisco, entre 10 e 30% da região periférica, é vascularizada,  provocando falhas de cicatrização nas
suturas realizadas em rupturas centrais, quando localizadas a mais de 4mm da sua borda externa.
Existem 3 técnicas para sutura meniscal:
 
de dentro para fora (inside­out);
de fora para dentro (outside­in);
toda dentro (all­inside).
A  técnica  de  inside­out  (Figura  2)  é  considerada  a  padrão  ouro  para  reparo meniscal,  pelo menor  custo,  reprodutibilidade,
amplitude de execução e menor risco neurovascular, sendo indicada em lesões do corpo e do corno posterior do menisco. Tem
como  desvantagem  necessitar  de  uma  incisão  acessória,  aumentando  o  tempo  operatório.  Ao  analisar  padrões  do  ponto  de
sutura, estudos biomecânicos mostram que as suturas verticais têm maior rigidez e resistência a cargas cíclicas se comparadas às
horizontais.
Figura 2 – Técnica “inside­out” de sutura meniscal.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A sutura do tipo outside­in (Figura 3) é geralmente usada em rupturas dos 2/3 anteriores meniscais, sendo pouco útil para as
lesões posteriores.
Figura 3 – Técnica “outside­in” de sutura meniscal.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Antigamente  reservada  para  lesões  do  extremo  posterior  do menisco,  pelo  risco  neurovascular  inerente,  o  reparo  all­inside
(Figura 4) vem ganhando espaço no  tratamento das  lesões meniscais, em especial quando há necessidade de combinação de
técnicas. O alto custo do reparo all­inside dificulta sua ampla difusão. As possíveis contraindicações para a técnica all­inside
estão  relacionadas às disjunções menisco­capsulares, em que carecem de substância para ancoragem da sutura, e  lesões do
corno anterior, em função do ângulo de ataque.
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corno anterior, em função do ângulo de ataque.
Figura 4 – Técnica “all­inside” de sutura meniscal.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
■ MANEJO PÓS­OPERATÓRIO
O tipo da lesão, a necessidade funcional de cada paciente, as condições da articulação antes da cirurgia, o tempo de recuperação e a
motivação do paciente irão direcionar a melhor indicação cirúrgica e o programa de reabilitação.
MENISCECTOMIA PARCIAL
Após  uma  meniscectomia  parcial,  o  protocolo  de  reabilitação  pode  ser  acelerado,  já  que  não  há  estrutura  anatômica  articular  que
necessite de tempo de cicatrização. Objetivos iniciais são o controle da dor e do derrame articular, arco de movimento e descarga sobre o
membro operado conforme tolerados.
A  reabilitação  na  meniscectomia  parcial  consiste  em  gelo,  ultrassom,  massagem,  mobilização  articular,  exercícios  para
panturrilhas,  exercícios  de  extensão  do  joelho  e  bicicleta  ergométrica.   Estudos  mostram  a  importância  do  mecanismo
extensor   e  que  seu  retorno  ao  nível  pré­operatório  só  ocorre  de  4  a  6  semanas  depois.   Além  disso,  a  reabilitação
supervisionada mostrou recuperação mais rápida que a não supervisionada.
Segundo Kelln e colaboradores, a mobilização precoce ativa do joelho, inclusive utilizando bicicleta ergométrica a partir de 2 semanas
de pós­operatório  de meniscectomia parcial,  confere melhores  resultados ao procedimento.  Imobilização prolongada está  associada a
efeitos deletérios na articulação.
Na primeira semana, inicia­se carga progressiva com muletas, e nas primeiras 3 semanas o objetivo é marcha normal e ganho do arco
de movimento. A partir daí, intensifica­se o fortalecimento muscular e exercícios proprioceptivos. O retorno ao esporte se dá quando a
força do quadríceps atinge pelo menos 80% do lado contralateral. Geralmente, o retorno ao trabalho se dá em 1 a 2 semanas e aos
esportes em 3 a 6 semanas.
SUTURA MENISCAL
Heckmann e colaboradores   desenvolveram  um  protocolo  pós­operatório  com  carga  parcial  com muletas  e  imobilizador  longo  de
joelho  por  6  semanas. Compressão,  gelo  e  ultrassom  são  utilizados. O  arco  de movimento  permitido  é  de  90  graus  nas  primeiras  2
semanas; 120 graus na 3.ª e 4.ª semanas, atingindo o arco completo entre 4 e 8 semanas de pós­operatório.
A  contração  isométrica  de  quadríceps  se  inicia  no  pós­operatório  imediato,  entretanto  somente  após  3  a  5  semanas  é  que
exercícios como miniagachamento, extensão de joelhoe os proprioceptivos são iniciados. Leg press é iniciado entre a 7.ª e a 8.ª
semanas, corrida em torno de 6 meses e retorno completo às atividades entre 7 e 8 meses após a cirurgia.
Outros autores  são  mais  conservadores,  limitando  carga  e  imobilizando  o  joelho.   Entretanto, Shelbourne e colaboradores   e
Mariani e colaboradores  mostraram que o ganho de arco de movimento, a força do quadríceps e o retorno às atividades foram mais
rápidos na reabilitação acelerada.
■ TRANSPLANTE MENISCAL
O transplante meniscal com aloenxerto pode ser uma boa alternativa para a diminuição da dor, melhora funcional e prevenção ou retardo
do desenvolvimento de artrose. Entretanto, o paciente deve ser escolhido criteriosamente. A idade não é um critério de inegibilidade,
entretanto dificilmente pacientes maiores de 50 anos serão aptos ao procedimento, uma vez que provavelmente  terão algum grau de
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entretanto dificilmente pacientes maiores de 50 anos serão aptos ao procedimento, uma vez que provavelmente  terão algum grau de
artrose, o que contraindica o procedimento.
Outras condições podem e devem ser corrigidas para maior sucesso do transplante meniscal, como obesidade, instabilidade ligamentar,
desvio de eixo e defeitos focais da cartilagem. O aplainamento do côndilo femoral medial ou a formação de osteófitos estão associados
com pior resultado. Entre as contraindicações absolutas para transplante meniscal podem­se citar artrite  inflamatória ou metabólica,
imunodeficiência, infecção prévia e artrose grave.
A avaliação  do paciente  candidato a  transplante meniscal  deve envolver história clínica,  que  frequentemente  contempla  história  de
meniscectomia prévia com melhora temporária dos sintomas. O exame físico deve ser minucioso na pesquisa de cicatrizes prévias, arco
de movimento,  instabilidade  ligamentar,  mau  alinhamento  e  dor  à  palpação  da  linha  articular.  Exames  de  imagem,  como  radiografia
simples  em PA  com 45 graus  de  flexão,  radiografia  panorâmica  do membro  inferior  e  ressonância magnética  são  fundamentais  para
avaliação do quadro.
A técnica cirúrgica do transplante pode ser realizada por via aberta ou artroscópica, sendo que a artroscópica apresenta menor
morbidade. O tamanho do menisco é estimado utilizando­se radiografia em AP e perfil, segundo a técnica descrita por Pollard e
colaboradores. Os  métodos  de  fixação  mais  utilizados  são  com  “plug”  ósseo  (Figura  5)  sob  as  raízes  meniscais  (não
recomendados para o lateral devido à proximidade entre elas), ou com crista óssea.
Figura 5 – Técnica de transplante com “plug” ósseo.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O método de fixação com crista óssea (Figura 6) mantém a distância entre cornos anterior e posterior. Após a fixação óssea, o
menisco deve ser suturado junto à cápsula articular, como na técnica de meniscorrafia.
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Figura 6 – Técnica de transplante com crista óssea.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Heckmann mostrou que no pós­operatório de transplante meniscal é necessário imobilizador longo de joelho por 6 semanas e carga
total entre a 5.ª e a 6.ª semanas. A flexão é  limitada a 90 graus nas primeiras 6 semanas. O paciente deve ser  liberado para corrida,
agachamento e flexão máxima apenas depois de 6 meses.
Os  resultados dos estudos mais  recentes mostram uma  taxa de sucesso de 64 a 89%.   Isso evidencia que o  transplante
meniscal pode ser uma alternativa viável em pacientes bem selecionados.
 
14. Quanto ao tratamento de lesão meniscal, assinale a alternativa correta.
A) O tratamento da lesão meniscal apresenta amplo espectro, mas é independente do tipo e da localização da lesão.
B) Estudos recentes têm mostrado resultados melhores para pacientes tratados conservadoramente.
C) As rupturas do menisco não se tornam assintomáticas com fisioterapia e modificação das atividades.
D) Fortalecimento muscular não reduz os sintomas de lesão meniscal especialmente quando há componente degenerativo e
sinovite associados.
Confira aqui a resposta
 
15. Em relação à meniscectomia, analise as afirmativas a seguir e marque V para as verdadeiras, ou F para as falsas.
 
(  ) Considerando as funções meniscais de absorção de impacto e aumento da congruência articular, sua remoção parcial pode
ser considerada um procedimento impune ao joelho.
(  ) A meniscectomia é realizada por via artroscópica e consiste em remover a porção rompida por meio de pinças e dispositivos
abrasivos, tornando o remanescente meniscal o mais regular possível.
(    ) A meniscectomia é pouco  invasiva, permite  rápida  recuperação e  retorno às atividades esportivas quando comparada aos
outros tratamentos cirúrgicos.
(    )  Já  são bem conhecidos os efeitos a  longo prazo da meniscectomia,  em que o pico de  força de  contato articular  não  tem
relação com a quantidade de menisco removida.
A sequência correta é:
 
A) V – F – V – F.
B) F – V – F – V.
C) V – F – F – V.
D) F – V – V – F.
Confira aqui a resposta
 
16. Assinale a alternativa que apresenta 3 fatores de bom prognóstico para cicatrização de sutura meniscal.
A) Lesão aguda, paciente jovem e lesão da zona vermelha­vermelha.
B) Lesão aguda, paciente jovem e lesão radial.
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B) Lesão aguda, paciente jovem e lesão radial.
C) Lesão aguda, lesão da zona vermelha­vermelha e lesão radial.
D) Paciente jovem, lesão da zona vermelha­vermelha e lesão radial.
Confira aqui a resposta
 
17. A técnica de sutura meniscal outside­in está mais bem indicada na lesão do:
A) menisco discoide.
B) corpo do menisco.
C) corno anterior do menisco.
D) corno posterior do menisco.
Confira aqui a resposta
 
18. No pós­operatório da sutura meniscal:
A) crioterapia e aplicação de ultrassom não são indicados.
B) não é permitido suportar carga sobre o membro operado.
C) a reabilitação acelerada apresenta resultados mais rápidos.
D) não existe limite de flexão nos primeiros meses pós­operatórios.
Confira aqui a resposta
 
19. No transplante meniscal, é contraindicação absoluta a:
A) infecção prévia.
B) meniscectomia prévia.
C) presença de osteófitos.
D) idade maior de 50 anos.
Confira aqui a resposta
 
20. Quanto ao transplante meniscal, analise as afirmativas a seguir.
I.  O  transplante  meniscal  com  aloenxerto  pode  ser  uma  boa  alternativa  para  a  diminuição  da  dor,  melhora  funcional  e  da
prevenção ou retardo do desenvolvimento de artrose.
II. O aplainamento do côndilo femoral medial e a não formação de osteófitos estão associados com melhor resultado.
III. A avaliação do paciente deve envolver história clínica, que  frequentemente contempla história de meniscectomia prévia com
melhora temporária dos sintomas.
Estão corretas as afirmativas:
 
A) apenas I e II.
B) apenas I e III.
C) apenas II e III.
D) I, II e III.
Confira aqui a resposta
 
■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 32 anos, com história de entorse do joelho direito em partida de futebol. Tentou continuar jogando
após o trauma, mas não conseguiu por causa da dor. Foi a um posto de emergência, sendo submetido à radiografia simples, que
não evidenciou fratura. Foi orientado a utilizar um imobilizador, colocar gelo local e usar anti­inflamatório por 5 dias. Após 10 dias,
foi à consulta com melhora parcial da dor, porém ainda com derrame articular e desconforto, ao subir e descer escadas e ao
agachar. Refere alguns episódios de travamento articular.
 
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21. Qual a principal hipótese diagnóstica? Quais os testes clínicosusados que podem elucidar o diagnóstico?
Confira aqui a resposta
 
Durante o exame, os sinais de dor à palpação da  interlinha medial e Appley se mostraram positivos. O exame  ligamentar não
evidenciou frouxidão. Apresentava arco de movimento de 0­130º, com flexão discretamente limitada por dor e derrame articular.
 
22. Qual exame complementar seria adequado para investigar o quadro?
Confira aqui a resposta
 
O paciente retorna em 15 dias com uma RNM evidenciando lesão longitudinal se estendendo pelo corpo e pelo corno posterior de
menisco medial. Demais estruturas sem alterações.
 
23. Qual o manejo mais adequado?
Confira aqui a resposta
 
O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico. Durante o procedimento artroscópico, foi evidenciada lesão longitudinal na área
vermelha­vermelha da  região do  corpo­corno posterior,  com 2cm de extensão,  sendo  instável. Não havia  lesão  ligamentar  ou
condral associada.
 
24. Qual técnica de sutura poderia ser utilizada? Existe alguma estratégia para otimização de chance de cicatrização?
Confira aqui a resposta
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Uma sutura  inside­out com 4 pontos verticais foi realizada, com estabilização do menisco, sem intercorrências. No dia seguinte,
durante a visita hospitalar, o paciente encontrava­se sem dor, com queixa de parestesia na região da tuberosidade tibial.
 
25. Que complicação é esta? Quais orientações devem ser dadas a esse paciente?
Confira aqui a resposta
 
Após 2 meses, o paciente retorna ao consultório sem derrame, com arco de movimento completo, sem travamento articular ou
dor.
■ CONCLUSÃO
Os meniscos são estruturas  inicialmente vistas como remanescentes evolutivos, porém com o avanço técnico e científico se mostraram
fundamentais  para  a  manutenção  da  homeostase  articular.  Possuem  funções  como  absorção  de  carga,  distribuição  de  pressão,
estabilidade e propriocepção. A  lesão dessas estruturas demonstrou aumentar significativamente o desenvolvimento da osteoartrite no
joelho.  Esse  conhecimento  estimulou  a  cirurgia  meniscal  preservadora,  com  a  meniscectomia  radical  sendo  cada  vez  mais  um
procedimento de exceção.
O desenvolvimento técnico, em especial a artroscopia, permitiu a evolução de cirurgias de preservação meniscal, como a sutura meniscal.
Para  otimização  do  sucesso  cirúrgico,  a  indicação  precisa,  o  bom  conhecimento  técnico  e  o  adequado  manejo  pós­operatório  são
fundamentais.  Apesar  do  conhecimento  crescente  sobre  essas  estruturas,  complicações  pós­operatórias  e  evolução  para  osteoartrite
ainda são problemas comuns no acompanhamento a longo prazo.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 4
Resposta: C
Comentário: Os ligamentos menisco­femorais conectam o menisco lateral com o côndilo femoral medial, fazendo parte do corpo do LCP.
O  ligamento menisco­femoral anterior ou de Humphry está presente em até 75% dos pacientes e auxilia na  função estabilizadora do
LCP.
Atividade 5
Resposta: A
Comentário: O colágeno do tipo 1 é predominante na constituição do menisco, correspondendo de 60 a 70% da estrutura meniscal.
Atividade 6
Resposta: D
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: Embora sejam classicamente associadas a lesões esportivas, as lesões meniscais ocorrem em sua maioria em atividades não
esportivas. O menisco medial é mais frequentemente acometido do que o lateral, perfazendo cerca de 2/3 das lesões. Lesões meniscais
agudas  traumáticas  são  causadas  por  entorse  do  joelho  em  graus  variados  de  flexão  e  estão  frequentemente  associadas  a  lesões
ligamentares. Já as lesões degenerativas se apresentam sem história de trauma específico ou com trauma de baixa intensidade, em que
a lesão ocorre secundariamente a uma alteração estrutural intrínseca meniscal.
Atividade 8
Resposta: A manobra de McMurray é um teste palpatório, da  flexão para extensão do  joelho, perna em rotação medial para avaliar o
menisco lateral e em rotação lateral para o menisco medial. É positiva quando é notado um estalido, palpável na interlinha articular.
Atividade 9
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Atividade 9
Resposta: C
Comentário: O teste de Helfet é utilizado para joelhos bloqueados.
Atividade 10
Resposta: A manobra de Helfet é realizada movimentando­se o joelho de flexão para extensão; verifica­se diminuição da rotação lateral
da  perna,  causada  pelo  travamento  do mesmo.  Com  isso,  a  tuberosidade  da  tíbia mantém­se  em  rotação medial,  não  ocorrendo  o
aumento do ângulo “Q” com a extensão do joelho.
Atividade 11
Resposta: Grau 1:  lesão globular, com hipersinal  intrameniscal que não se estende às superfícies meniscais. Grau 2:  lesão linear, com
hipersinal  intrameniscal  que  não  se  estende  às  superfícies meniscais.  As  lesões  de  graus  1  e  2  são  caracteristicamente  de  natureza
degenerativa. Grau 3: lesão de característica traumática ou degenerativa que atinge uma ou ambas as superfícies meniscais.
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: O tratamento da lesão meniscal possui amplo espectro, sendo dependente do tipo e da localização da lesão, bem como das
características  do  paciente,  sejam  elas  constitucionais  ou  funcionais.  Estudos  recentes  têm mostrado  bons  resultados  para  pacientes
tratados  conservadoramente.  Muitas  rupturas  do  menisco  se  tornam  assintomáticas  com  fisioterapia,  modificação  das  atividades  e
fortalecimento muscular sem impacto, em especial quando há componente degenerativo e sinovite associados.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: A segunda e a terceira afirmativas são verdadeiras. A primeira afirmativa é falsa, pois considerando as funções meniscais de
absorção de  impacto  e  aumento  da  congruência  articular,  sua  remoção, mesmo parcial,  não pode  ser  considerada um procedimento
impune ao joelho. A quarta afirmativa é falsa, pois já são bem conhecidos os efeitos a longo prazo da meniscectomia, em que o pico de
força de contato articular é proporcional à quantidade de menisco removida.
Atividade 16
Resposta: A
Comentário:  Os  fatores  de  bom  prognóstico  para  sutura  meniscal  são:  lesões  na  zona  vermelha­vermelha  e  vermelha­branca,  em
especial as que distam até 4mm da periferia, pacientes  jovens,  lesões agudas e associadas a reconstrução ligamentar  intra­articular. A
lesão radial, por definição, acomete a zona branca­branca do menisco, que tem baixo potencial de cicatrização em função da ausência de
vascularização.
Atividade 17
Resposta: C
Comentário: A melhor técnica de sutura para o corno anterior do menisco é o tipo outside­in.
Atividade 18
Resposta: C
Comentário: Segundo Shelbourne e Mariani, a  reabilitação acelerada apresenta  resultados mais  rápidos quanto ao ganho de arco de
movimento, força do quadríceps e retorno às atividades.
Atividade 19
Resposta: B
Comentário:  A  meniscectomia  prévia  é  o  principal  fator  que  leva  ao  transplante,  osteófitos  estão  associados  a  pior  resultado  pós­
operatório, mas  não  impedem  o  procedimento.  A  idade maior  do  que  50  anos  não  contraindica  o  procedimento  e  sim  degeneração
articular grave presente.
Atividade 20
Resposta: B
Comentário:  As  afirmativas  I  e  III  estão  corretas.  A  afirmativa  II  está  incorreta,  pois  o  aplainamento  do  côndilo  femoral  medial  ou  a
formação de osteófitos estão associados com pior resultado.
Atividade 21
Resposta: A principal hipótese é a de lesão meniscal. Outras hipóteses que devem ser consideradas são as de lesão osteocondral, corpo
livre articular e lesão ligamentar. Durante o exame clínico, é importante o exame ligamentar minucioso para afastar essa lesão. Os testes
específicos para avaliação meniscal são Smilie, Appley, McMurray e Steinmann.
Atividade22
Resposta: O exame mais  indicado para  investigação da  lesão meniscal é a ressonância magnética. Esse exame consegue avaliar com
sensibilidade e especificidade acima de 90% as lesões meniscais, permitindo determinar o padrão e a localização. Esse exame também
auxilia na avaliação de lesões associadas ligamentares, ósseas e condrais.
Atividade 23
Resposta: O tratamento da lesão meniscal é geralmente cirúrgico, devido à permanência dos sintomas e ao risco de extensão da lesão. O
tratamento pode ser a simples ressecção do fragmento meniscal lesado ou a sutura da lesão. Essa decisão, embora possa ser sugerida
pelo exame de  imagem, é definida somente durante o procedimento. Portanto, é sempre  indicado se  ter disponível o material para a
(home)
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PRÓXIMO
pelo exame de  imagem, é definida somente durante o procedimento. Portanto, é sempre  indicado se  ter disponível o material para a
sutura, assim como orientar o paciente sobre as possibilidades terapêuticas e possíveis variações de manejo pós­operatório.
Atividade 24
Resposta: Embora as 3  técnicas de  sutura meniscal  possam ser  utilizadas,  a  técnica outside­in  é mais  bem  indicada para  lesões que
atingem o corpo e o corno anterior dos meniscos. Porém, tanto a técnica inside­out quanto a all­inside podem ser utilizadas nesse cenário.
A técnica inside­out requer um acesso no aspecto posteromedial do joelho, para saída das agulhas de sutura e proteção das estruturas
neurovasculares. No entanto, essa é a técnica considerada padrão ouro quanto à biomecânica da fixação obtida. As suturas all­inside  têm
como  vantagem  a  praticidade  e  não  requerem  acesso  adicional,  porém  têm  custo  mais  elevado.  A  evolução  tecnológica  desses
dispositivos tem aproximado as características biomecânicas dessas suturas. Lesões meniscais isoladas, sem lesão concomitante do LCA,
têm menor taxa de sucesso do que lesões associadas. As principais hipóteses para esse fato são uma reabilitação mais cuidadosa e a
presença de sangramento articular causada por túneis ósseos, liberando fatores de crescimento que favoreçam a cicatrização. Diante de
lesões  isoladas,  algumas  estratégias  podem  ser  tomadas  para  melhorar  o  potencial  de  cicatrização.  Dentre  elas,  raspagem  das
superfícies da lesão e da sinóvia adjacente, perfuração do menisco para formação de canais vasculares e microperfuração no intercôndilo,
visando o sangramento articular.
Atividade 25
Resposta: A parestesia na  região anterior do  joelho após a sutura meniscal é, em geral, decorrente da alteração da  função do nervo
sensitivo safeno em sua porção infrapatelar. Essa é uma complicação possível após a sutura meniscal, em especial a sutura  inside­out,
pela necessidade de  realização do acesso de proteção posteromedial. O manejo pós­operatório do paciente submetido a uma sutura
meniscal é bastante controverso. Aspectos como liberação de carga e movimento são muito discutíveis, mas, em geral, existe a tendência
de restrição do apoio com joelho fletido, e, quando a carga é liberada, está indicado o uso de imobilizadores e braces que mantenham o
joelho em extensão, associados ao uso de muletas.
■ REFERÊNCIAS
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