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COORDENADORA GERAL: CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI DIRETORAS ACADÊMICAS: JUSSARA GUE MARTINI VANDA ELISA ANDRES FELLI PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Módulo 3 | 2007 PROENF PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM SAÚDE DO ADULTO 3CICLO MÓDULO2 proenf-sa_0_Iniciais e sumario.pmd 14/11/2007, 18:093 Associação Brasileira de Enfermagem ABEn Nacional SGAN, Conjunto “B”. CEP: 70830-030 - Brasília, DF Tel (61) 3226-0653 E-mail: aben@nacional.org.br http://www.abennacional.org.br Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil Fone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555 E-mail: info@sescad.com.br consultas@sescad.com.br http://www.sescad.com.br Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. As ciências da saúde estão em permanente atualização. À medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências da saúde, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que lanejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na web e outros), sem permissão expressa da Editora. Os inscritos aprovados na Avaliação de Ciclo do Programa de Atualização em Enfermagem (PROENF) receberão certificado de 180h/aula, outorgado pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) e pelo Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância (SESCAD) da Artmed/ Panamericana Editora, e créditos a serem contabilizados pela Comissão Nacional de Acreditação (CNA), para obtenção da recertificação (Certificado de Avaliação Profissional). proenf-sa_0_Iniciais e sumario.pmd 14/11/2007, 18:092 47 P RO EN F SA ÚD E DO A DU LT O SE SC AD INTRODUÇÃO Ao longo de sua história, a humanidade tem sido marcada por uma série de modificações, por progressos sociais, culturais e tecnológicos, entre outros. Mudanças nos hábitos dos homens, em todos os seus contextos e áreas, são notadas. As pessoas estão cada vez mais apressadas, mostram-se agitadas e recebem influências variadas a todo instante. A população sofre inúmeras transformações, inclusive em sua estrutura física. Dentre essas transformações, no âmbito biológico, psicológico e social, uma se destaca de maneira importante, atingindo, inclusive, proporções epidêmicas. Trata-se da obesidade. A obesidade é um tema cuja própria definição ainda se faz controversa. No entanto, nota-se um consenso em grande parte da literatura, admitindo tratar-se de uma patologia definida como sendo um excesso de gordura corporal que implica prejuízos para a saúde. De acordo com a Associação Brasileira para Estudo da Obesidade (ABESO), a obesidade se caracteriza por excesso de “peso relativo”, ou seja, pela porcentagem do peso que excede o “ideal” ou o “desejável” em relação à idade, à altura e ao sexo. Rogério Campice da Silva – Enfermeiro. Mestre em Enfermagem. Professor Assistente III da Escola de Enfermagem do Campus Coração Eucarístico da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUCMG). Professor da Faculdade de Enfermagem do Campus Boaventura da Universidade José do Rosário Vellano de Belo Horizonte (UNIFENAS). Professor da Faculdade de Enfermagem do Campus Buritis do Centro Universitário UNA, de Belo Horizonte Daclé Vilma Carvalho – Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais de Belo Horizonte (UFMG) OBESIDADE E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À CIRURGIA BARIÁTRICA ROGÉRIO CAMPICE DA SILVA DACLÉ VILMA CARVALHO proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0847 48 O BE SI D AD E E AS SI TÊ N C IA D E EN FE R M AG EM A O P AC IE N TE S U BM ET ID O À C IR U R G IA B AR IÁ TR IC A É notório que a obesidade surge em decorrência de uma conspiração de fatores, entre os quais se incluem: ■■■■■ alguma predisposição genética; ■■■■■ hábitos alimentares equivocados; ■■■■■ sedentarismo estimulado pelos confortos proporcionados pela vida moderna. A obesidade é destacada como a doença que mais se difundiu na maioria das sociedades pós-industriais. Trata-se de uma patologia que diminui a qualidade e a expectativa de vida.1 Sabe-se que a obesidade é uma doença que surge como um problema tão freqüente e tão grave quanto a desnutrição. Nos países desenvolvidos, e mesmo naqueles em desenvolvimento, essa prevalência está aumentando rapidamente em todas as faixas etárias e grupos étnicos.2 A obesidade é, hoje, um grave problema de saúde que atinge praticamente o mundo todo, sobretudo os países desenvolvidos e em desenvolvimento.3,4 Trata-se de um problema de saúde pública, assim considerado pelo Ministério da Saúde, conforme Portaria nº 628/GM de 26 de abril de 2001.5 Esse documento faz inferências de que a obesidade impõe limitações de qualidade de vida a seu portador, constituindo-se em fator de risco à saúde. Estima-se que, todos os anos, 200 mil brasileiros morrem de doenças decorrentes da obesidade, tais como: ■■■■■ diabete; ■■■■■ hipertensão arterial; ■■■■■ enfarte. De acordo com estudo realizado com as populações do nordeste e sudeste do Brasil, nas últimas décadas houve um expressivo aumento na prevalência de adultos obesos (homens e mulheres com 20 anos ou mais). Esse estudo também mostrou um maior crescimento da obesidade nas classes sociais mais baixas.6 No Brasil, de acordo com o Consenso Latino-Americano em Obesidade, tendo como referência o índice de massa corporal (IMC), a prevalência de sobrepeso está em cerca de 40% para as mulheres e em um patamar de 27% para os homens.7 Considerando que o sobrepeso é o primeiro passo para se atingir a obesidade, torna-se evidente que a prevenção e o tratamento são imprescindíveis em qualquer um de seus contextos. O manejo integral do excesso de peso é, em todos os seus aspectos, preventivo e de tratamento. O tratamento da obesidade implica uma responsabilidade compartilhada por distintos profissionais, de maneira coordenada, e que trabalham com diferentes alternativas. Isso se dá, segundo bases clínicas, por meio de algumas proposições: ■■■■■ prescrição de drogas; ■■■■■ dietas; ■■■■■ modificação de comportamento; ■■■■■ exercícios para perder peso; ■■■■■ manutenção do peso saudável; ■■■■■ prevenção de novos ganhos de peso. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0848 49 P RO EN F SAÚD E DO A DU LT O SE SC ADPor fim, quando todas as alternativas de tratamento clínico já tiverem sido esgotadas, é recomendado o tratamento cirúrgico no caso da obesidade mórbida. O tratamento cirúrgico para obesidade mórbida é considerado uma forma eficaz de manutenção do controle ponderal por longo prazo.8,9 No entanto, existe um pequeno segmento da população patologicamente obesa capaz de perder peso significativamente por meios não- cirúrgicos. Os candidatos à cirurgia devem receber a oportunidade de tentar uma proposição que justifica a insistência em, pelo menos, uma tentativa de perda de peso com dieta antes da aceitação em um programa cirúrgico.10 O procedimento denominado cirurgia bariátrica é realizado no aparelho digestivo para tratamento da obesidade mórbida e tem como objetivo promover a redução de peso.10 O objetivo da cirurgia bariátrica é alcançar os melhores resultados com mínimos efeitos indesejáveis. A cirurgia bariátrica é um campo em rápida expansão. É capaz de transformar uma pessoa obesa, com perspectivas sombrias, em pessoa saudável e capaz de se reintegrar à normalidade da vida.11 OBJETIVOS Ao final da leitura deste capítulo, espera-se que o leitor seja capaz de: ■■■■■ compreender o conceito de obesidade, suas classificações, seus aspectos epidemiológicos, assim como os aspectos importantes da composição corporal e a história natural do peso saudável; ■■■■■ reconhecer a multidisciplinaridade no atendimento aos pacientes obesos mórbidos e sua relação com a cirurgia bariátrica; ■■■■■ perceber a importância do processo de enfermagem na assistência a ser prestada aos pacientes no pré, no trans e no pós-operatório de cirurgia bariátrica. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0849 50 O BE SI D AD E E AS SI TÊ N C IA D E EN FE R M AG EM A O P AC IE N TE S U BM ET ID O À C IR U R G IA B AR IÁ TR IC A ESQUEMA CONCEITUAL Conclusão Assistência de enfermagem Considerações gerais sobre peso corporal Sobrepeso e obesidade Classificação da obesidade Riscos e fatores de risco da obesidade Epidemiologia da obesidade Diagnósticos e métodos de avaliação Tratamento da obesidade Cirurgia bariátrica Caso clínico Obesidade e assistência de enfermagem ao paciente submetido à cirurgia bariátrica Tipos de cirurgias Período pré-operatório Período perioperatório Complicações cirúrgicas Período pós-operatório proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0850 51 P RO EN F SA ÚD E DO A DU LT O SE SC ADASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Em instituições hospitalares, onde existe um trabalho voltado para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ou patológica, ressalva-se a necessidade de se realizar um trabalho consistente no acompanhamento global dos pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia. No decorrer desse tratamento, esses pacientes têm sua recuperação pós-operatória imediata em unidades cirúrgicas devidamente preparadas, ou, em alguns casos, em um centro de tratamento intensivo. No momento caracterizado como pós-operatório, a assistência de enfermagem é percebida, quase sempre, com algumas características peculiares e que se fazem presentes: os pacientes mostram-se apreensivos, temerosos e, por vezes, sujeitos a sobrecargas emocionais, sobre as quais têm pouco ou nenhum controle. Pelo próprio perfil que apresentam, têm uma série de necessidades diferenciadas de outros pacientes e que, muitas vezes, não são sequer percebidas, gerando constrangimentos a eles e à própria equipe prestadora da assistência. Para aqueles pacientes que se submetem à cirurgia bariátrica, em inúmeros momentos, deve-se tomar cuidado e evitar que o modelo de assistência esteja voltado apenas para objetivos profissionais, mas sim para os dos próprios pacientes. É a partir dessa percepção que se deve considerar imprescindível a adoção de uma metodologia para o processo de assistir em enfermagem, pois isso é fundamental para que se possa prestar uma assistência técnico-científica e humanizada de qualidade. Uma alternativa para assistir aos pacientes que se submetem à cirurgia bariátrica é implantar e implementar o processo de enfermagem com todas as suas cinco fases, que são: ■■■■■ investigação; ■■■■■ diagnósticos; ■■■■■ planejamento; ■■■■■ implementação; ■■■■■ avaliação. O processo de enfermagem é uma importante ferramenta da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) que deve ser utilizada nas unidades de cuidados pós-operatórios. O processo da enfermagem é uma área de ponta nas ações e cuidados pós-operatórios efetivos. Um modelo teórico, ou seja, uma teoria de enfermagem deve ser seguida, objetivando um rumo para a prestação da assistência. A elaboração, implantação e implementação de um modelo de histórico (anamnese e exame físico) de enfermagem que seja de fácil aplicação e, ao mesmo tempo, se mostre dinâmico em seu preenchimento, é o primeiro passo para a fase inicial do processo, a investigação. A segunda fase do processo de enfermagem, denominada diagnóstica (diagnósticos de enfermagem), deve ser subsidiada a partir de um referencial taxonômico, como, por exemplo, o da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). As demais fases do processo de enfermagem deverão seguir os percursos inerentes a cada uma. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0851 52 O BE SI D AD E E AS SI TÊ N C IA D E EN FE R M AG EM A O P AC IE N TE S U BM ET ID O À C IR U R G IA B AR IÁ TR IC A 1. Quais são os fatores implicados no desenvolvimento da obesidade? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 2. Quais são as alternativas clínicas de prevenção e tratamento da obesidade? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 3. Defina processo de enfermagem. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 4. Assinale a alternativa em que todos os itens podem ser considerados passos do processo de enfermagem. A) Simplificação, atualização,diagnóstico, planejamento, implantação e avaliação. B) Promoção, diagnóstico, simplificação, atualização, planejamento e avaliação. C) Investigação, diagnóstico, planejamento, implantação e avaliação. D) Investigação, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação. 5. Quando se inicia o processo de enfermagem no tratamento de pacientes em pós-operatório de cirurgia bariátrica? A) Durante a fase de anamnese e exame físico. B) Após serem estabelecidos os objetivos mútuos entre o enfermeiro e o paciente. C) Imediatamente, principalmente em situações críticas. D) Após o desenvolvimento do plano de cuidados. Respostas no final do capítulo proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0852 53 P RO EN F SA ÚD E DO A DU LT O SE SC ADCONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE PESO CORPORAL A composição corporal e a história natural do peso saudável têm características distintas nas várias etapas do ciclo de vida dos seres humanos. Essas etapas são o produto acumulado da interação do patrimônio genético herdado dos progenitores e os macro e microambientes de cada indivíduo. Ambientes esses, aqui ditos culturais, socioeconômicos, educativos, individuais, familiares e, por vezes, comunitários, em que as pessoas são concebidas, nascem, crescem, amadurecem, se reproduzem, envelhecem e morrem. A cultura é um dos fatores que influenciam na percepção do peso corporal. Em algumas sociedades, a obesidade, nos homens, é sinal de poder e domínio e, nas mulheres, maior fecundidade e fertilidade. Na antigüidade, ser gordo era considerado sinal de sucesso.1 A obesidade tem sido estigmatizada desde longa data, tanto na Ásia como na Europa. Para a igreja católica, o estigma da obesidade era fundamentado no pecado capital da gula. Quando se realizam análises situacionais e quando se consideram as condições de saúde e nutrição das populações, são criadas oportunidades de identificar não somente os indivíduos e comunidades que apresentem problemas, mas também aqueles que vivem em ambientes similares e que têm as capacidades necessárias para manter a altura, peso e composição corporal saudáveis e um adequado estado nutricional e de saúde.12 A manutenção de um equilíbrio estável das pessoas com seu patrimônio genético, com o macroambiente social, econômico, cultural, educativo, e com o microambiente familiar, incluindo a capacidade aquisitiva para obter os alimentos disponíveis e acessíveis determinam, em última instância, a possibilidade de manter um peso saudável. O peso corporal saudável é conseguido dentro de limites convencionais de variabilidade biológica, a partir de uma interação positiva e sustentada de alguns fatores. Entre esses fatores destacam- se: ■■■■■ baixa suscetibilidade para aumentar excessivamente o peso corporal; ■■■■■ ingestão de uma alimentação completa, suficiente, harmônica e apropriada durante o ciclo de vida e os estados fisiológicos de nascimento e lactância; ■■■■■ realização de atividades físicas em forma regular e constante. Para identificar os fatores e causas que contribuem para explicar os ganhos corporais, em peso e altura, é fundamental considerar a satisfação integral das necessidades básicas das pessoas e o processo de crescimento e desenvolvimento em distintas etapas do ciclo de vida. A partir daí, pode-se valorizar e identificar, nos ambientes, as condições que promovem e favorecem, entre outras coisas, a manutenção de um peso saudável, ou os desvios de fatores que precipitam alterações que conduzem, por exemplo, ao sobrepeso e à obesidade. A satisfação das necessidades básicas pode ser vista a partir da ótica da necessidade de reprodução, que assegura a manutenção da espécie. A concepção de todo ser humano gera a demanda de satisfação de necessidades básicas, que se fazem mais evidentes ao nascimento e se mantêm ao longo de todo o ciclo de vida das pessoas. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0853 54 O BE SI D AD E E AS SI TÊ N C IA D E EN FE R M AG EM A O P AC IE N TE S U BM ET ID O À C IR U R G IA B AR IÁ TR IC A Os progenitores, ao terem condições de nutrição e saúde adequadas, favoráveis às condições estipuladas pelos macro e microambientes, determinam que a maior parte dos recém-nascidos nasça saudável e com peso adequado para a idade gestacional. A satisfação apropriada das necessidades básicas de alimento, saúde, trabalho, habitação, recreação e vestuário, entre outros fatores, é responsável e colabora para a manutenção de um potencial genético. Essas necessidades são interdependentes e complementares, mas não substitutivas. Seus significados práticos são baseados na satisfação e na manutenção de uma forma consecutiva e simultânea de evolução e crescimento, desde a concepção e em todas as etapas do ciclo de vida. No útero materno, inicia-se a necessidade de alimentos e nutrientes. O feto os obtém de forma automática, através da conexão umbigo-placentária. Na vida extra-uterina, o ser humano satisfaz suas necessidades nutricionais manualmente, a partir dos alimentos disponíveis. Nos primeiros anos de vida, essa necessidade é muito alta, decresce no período escolar, volta a aumentar na adolescência, se estabiliza na vida adulta e decresce, novamente, na velhice. Essa evolução está estreitamente relacionada com o processo de crescimento nas distintas idades. As modificações que ocorrem na satisfação da necessidade de alimentos são um dos fatores que contribuem para a troca da situação de um peso saudável para problemas de sobrepeso e obesidade. Não se pode deixar de mencionar as necessidades de atenção à saúde, muito aumentadas nos extremos da vida; a necessidade de trabalhar, como meio de conseguir subsistência; a necessidade de moradia, como meio de prover um microambiente de proteção contra as intempéries do clima e a ação de vetores que conduzem à produção de enfermidades. Por fim, a necessidade de realizar atividades físicas e de interagir socialmente. Conforme citado, a capacidade de uma pessoa para alcançar seu potencial de crescimento e desenvolvimento está condicionada a fatores macro e microambientais. Um desses fatores, que merece destaque, é o nutricional. Todas as pessoas, com adequado estado de saúde e nutrição, têm a mesma seqüência de etapas de crescimento e desenvolvimento. Existe uma grande variabilidade em cada pessoa em relação à idade, duração e magnitude das trocas que ocorrem nas distintas etapas do ciclo vital. Pessoas saudáveis podem apresentar variações em seus atributos físicos e nas velocidades de crescimento e amadurecimento em qualquer idade cronológica. O conhecimento dessas características no processo de crescimento e, em particular, da altura e do peso na composição corporal, é fundamental para o estudo da história natural do sobrepeso e da obesidade. Em se tratando da altura, sabe-se que o tamanho inicial do produto da concepção é de, aproximadamente, 100 micras; durante a gestação, aumenta milhares de vezes para alcançar, em média, uma altura de 50cm ao nascimento. Esse fato reflete a velocidade de crescimento em altura que ocorre durante a vida intra-uterina. É um processo particularmente acelerado até o quarto mês de vida fetal, quando se inicia a desaceleração progressiva que se mantém até a puberdade, e se obtém os últimos aumentos significativos na altura, que, nas mulheres, terminam em torno dos 18 anos, e, nos homens, em torno dos 20 anos. Aumentos que ocorrem até os 24 anos alcançam somente alguns milímetros. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0854 55 P RO EN F SA ÚD E DO A DU LT O SE SC ADÀ medida que se alcança distintas idades na vida adulta, um dos fatos que mais se sobressaem é a perda de altura. Essa perda começa a se manifestar na década dos 40 aos50 anos de vida, até por volta dos 65 anos, podendo alcançar de 5 a 6cm. Faz parte do processo de involução biológica e ocorre, principalmente, por degeneração dos discos intervertebrais e diminuição da cartilagem articular dos membros inferiores. Quando se utilizam índices que empregam como denominador a estatura, é fundamental considerar a perda de altura para evitar interpretações equivocadas na relação altura/ peso. Em se tratando do peso durante a gestação, o peso do feto aumenta milhões de vezes o seu índice inicial, para alcançar um peso médio ao nascimento de 3.200 gramas. Diferente do que ocorre com a altura, durante a vida intra-uterina o aumento de peso é maior no último trimestre de gestação. O peso ao nascimento é muito mais variável do que a altura e reflete, além disso, a herança das características do microambiente materno. As crianças com peso adequado ao nascer, em média, o duplicam aos 4 meses e o triplicam aos 12 meses. Na infância, o peso aumenta quatro vezes em relação ao peso do nascimento. A partir dessa idade até a adolescência, os aumentos em peso são pequenos. É necessário um período adicional de 16 a 18 anos para se alcançar o peso desejável na idade adulta. O aumento de peso é progressivo na adolescência e sempre mais rápido nas mulheres do que nos homens. Os maiores aumentos de peso na adolescência ocorrem, mais ou menos, de quatro a cinco meses depois que se tenha obtido os maiores aumentos na altura. Diferente do que ocorre com a altura, o aumento de peso na vida adulta está relacionado, entre outros fatores, ao nível de controle do indivíduo sobre a ingestão de alimentos e à atividade física que esse desenvolve de maneira regular. Quando o processo de aumento em altura e peso ocorre dentro de níveis de variabilidade biológica aceitáveis nas distintas etapas do ciclo de vida, se consegue uma relação harmônica entre altura e peso. Por outro lado, podem ocorrer alterações que tendem a modificar os valores esperados de peso e altura conforme a idade e o sexo. Durante o processo de crescimento, pode haver alternativas de relações que modifiquem o processo harmônico da relação peso/altura, sem que se produzam trocas substanciais na variabilidade biológica esperada. Tomando por base que as condições do macro e microambientes tenham sido favoráveis para alcançar um crescimento apropriado, o peso saudável de homens e mulheres ficaria dentro de um percentil adequado de desenvolvimento. Porém, quando o processo de crescimento em altura termina na vida adulta, se considera que o peso saudável corresponde a um índice de massa corporal de 18 a 25Kg/m2. Utilizando esse conceito, tem-se que, para uma mesma altura, existe uma grande variedade de peso, que vai do baixo peso à obesidade mórbida. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0855 56 O BE SI D AD E E AS SI TÊ N C IA D E EN FE R M AG EM A O P AC IE N TE S U BM ET ID O À C IR U R G IA B AR IÁ TR IC A 6. Quais são os fatores favorecedores do peso corporal saudável? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 7. De que maneira os fatores macro e microambientais intervêm no potencial de desenvolvimento de uma pessoa? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 8. Descreva o processo de desenvolvimento do peso, do nascimento à fase adulta. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 9. Por que é importante considerar a perda de altura quando se calcula o peso corporal saudável na idade adulta? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ SOBREPESO E OBESIDADE A história natural do sobrepeso e da obesidade é direcionada a partir do conhecimento da história natural do crescimento, que é um dos elementos-chave para identificar as manifestações de alterações na composição corporal que conduzem aos excessos de peso corporal. O sobrepeso é uma situação em que a pessoa tem uma proporção relativa de peso maior do que o desejável para a altura, sem que tenham ocorrido alterações substanciais na composição do compartimento gorduroso. Se a situação é favorável para que o aumento desregrado de peso continue, se inicia a geração de uma enfermidade crônica, não-transmissível, progressiva e recorrente, caracterizada por uma alteração na composição corporal, originando um excesso de compartimento gorduroso. Esse excesso ocorre de forma paulatina, em longos períodos de tempo, e conduz, finalmente, a um peso total maior que o peso saudável. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0856 57 P RO EN F SA ÚD E DO A DU LT O SE SC ADO aumento de peso traz como conseqüência o surgimento de sérias repercussões nos níveis de saúde das pessoas e das populações. Freqüentemente, esse fenômeno ocorre como uma expressão da ingestão excessiva de calorias contidas nos alimentos, superando o gasto energético que demanda o metabolismo de repouso, o crescimento, a atividade física e a ação termogênica dos alimentos. O sobrepeso pode ser considerado como o primeiro degrau para a obesidade. Essa é uma condição crônica que, comumente, se apresenta como uma síndrome metabólica, acompanhada de resistência à insulina, intolerância à glicose, dislipidemia e hipertensão. Considera-se que a tríade epidemiológica hospedeiro-agente-ambiente facilita a análise da situação de sobrepeso e obesidade nos indivíduos. A multicausalidade de fatores que interferem no processo de sobrepeso e obesidade é mais bem caracterizada quando se analisa a situação de obesos na população. Observa-se que, em forma sustentada (alimentar),se produzem ganhos de peso com aumentos mais marcantes no compartimento gorduroso. Dependendo da época do ciclo de vida em que se iniciam esses aumentos, os ganhos graduais vão refletindo em acumulações progressivas e, à medida que se aumenta a idade, vão sendo mais notórios e terminam configurando e caracterizando o sobrepeso e a obesidade. Quando os países superam as crises de escassez de alimentos, que podem ocorrer com certa periodicidade, uma das manifestações mais evidentes é a tendência ao aumento de peso corporal e, eventualmente, de manifestações de obesidade. Essas tendências seculares são observadas tanto em países mais desenvolvidos como nos menos desenvolvidos. Dentre os questionamentos mais pertinentes em relação à obesidade, que se mostra presente na humanidade desde a antigüidade, pergunta-se: por que somente nessas décadas mais recentes a prevalência toma proporções epidêmicas? Que trocas ou modificações podem ter ocorrido no microambiente familiar e no macroambiente social, cultural, educativo e socioeconômico que favoreceram o aumento da prevalência da obesidade? O crescimento e o desenvolvimento socioeconômico e a industrialização facilitaram a urbanização dos países, propiciando o êxodo dos campos para as cidades, produzindo uma ruralização dessas cidades e aumentando as limitações ao satisfazer as necessidades básicas. As atividades físicas que se realizavam nos campos foram substituídas pela vida relativamente sedentária, acompanhada pelos confortos que a modernidade proporciona e a ingestão desregrada de alimentos. Alterações na cultura alimentar são notórias com a melhoria do poder aquisitivo, aumentando a aquisição e o consumo de alimentos ricos em gorduras e com diminuição progressiva dos alimentos ricos em carboidratos complexos. A ingestão de alimentos fora de casa se constitui em um fator que está presente nas grandes metrópoles, onde o trabalho se realiza em jornadas contínuas. Nesses lugares, é possível que, pelo menos uma das refeições, além de ser feita fora de casa, não tenha um horário fixo. A tendência observada freqüentemente nesses casos é a ingestão de alimentos ricos em gordura, com aportes calóricos altos. Outra tendência é a ingestão de abundante quantidade de alimentos com baixo teor de gordura, mas que ao final podem ter um efeito de maior consumo de calorias. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0857 58 O BE SI D AD E E AS SI TÊ N C IA D E EN FE R M AG EM A O P AC IE N TE S U BM ET ID O À C IR U R G IA B AR IÁ TR IC A Pouco se sabe sobre a etiologia da obesidade. Existem, provavelmente, muitas causas diferentes. É, certamente, multifatorial, e algumas dessas causas podem coexistir em um mesmo indivíduo. Um depósito nitidamente excessivo de gordura ocorre quando a ingesta energética supera o gasto. Os indivíduos obesos apresentam aumento de ingesta e/ou redução do gasto energético.13 A causa da obesidade humana não é tão bem definida. Ela foi considerada, durante séculos, um distúrbio de alimentação, mas não é uma tarefa fácil documentar essa alegada anormalidade de alimentação nos seres humanos. A mensuração de ingesta alimentar, em um ambiente de vida livre, está sujeita a grandes erros. Além disso, é difícil chegar a um acordo quanto ao que constitui uma ingesta anormal, considerando que a faixa de ingesta calórica varia muito, mesmo entre os indivíduos esbeltos. Em se tratando de fatores genéticos, a obesidade tem, nitidamente, incidência familiar. Estudos recentes sugerem que a obesidade pode ser causada por esses fatores. Para as crianças obesas e não-obesas, com um dos genitores obesos, há um risco duas vezes maior de obesidade quando adulto. No entanto, não se pode afirmar que as alterações genéticas sejam as únicas responsáveis pela tendência ao aumento de peso corporal.1 A variabilidade biológica das pessoas em relação ao armazenamento do excesso de energia é muito grande. Esse fato está relacionado com a suscetibilidade individual e seu patrimônio genético. Por essas razões, algumas pessoas nunca chegam a ter sobrepeso e obesidade, outras podem aumentar de peso à medida que ficam mais velhas, e outras podem iniciar o aumento de peso desde a infância e mantê-lo em idades posteriores. Quanto à influência do micro e do macroambientes, em nível individual ou coletivo, o equilíbrio de interação para manter um peso saudável depende, grandemente, do balanço entre a ingestão e o gasto energético. O fácil acesso aos alimentos com elevado teor de gordura, assim como a redução da atividade física, são fatores que contribuem para a alta prevalência mundial da obesidade. Entretanto, mesmo em ambientes que estimulam a obesidade, existem indivíduos que são resistentes ao ganho de peso. Assim, o genótipo de um indivíduo é um importante determinante de como irá ocorrer a sua adaptação a uma ingestão energética excessiva, mas, por outro lado, existe uma provável interação entre genes e ambiente.14 O peso corporal depende do equilíbrio entre a ingestão energética, na forma de alimentos e líquidos, e o gasto dessa energia. Diariamente, a energia gasta inclui o gasto de energia em repouso. A energia necessária para metabolizar os alimentos é aquela gasta com as atividades do indivíduo. Desse modo, quando a ingestão energética excede o gasto energético, as calorias extras são armazenadas como gordura. Nas crianças, quando há excesso de energia, parte dessa pode ser usada no crescimento linear esquelético; mas, tanto em crianças quanto em adultos, a ingestão excessiva de energia leva ao aumento da massa corporal magra, assim como do tecido adiposo, acarretando ganho de peso. Os fatores genéticos e ambientais que levam ao desequilíbrio da equação balanço energético são fundamentais para a determinação do peso do corpo, ou seja, do sobrepeso e da obesidade.15 proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0858 59 P RO EN F SA ÚD E DO A DU LT O SE SC ADNos últimos anos, surgiram muitos estudos em relação aos vários genes que participam da regulação do peso corporal. O primeiro grande avanço foi a clonagem do gene da obesidade (ob) e a identificação da leptina (do grego leptus, que significa magro).14 A leptina, composta de 167 aminoácidos, é sintetizada e liberada principalmente pelos adipócitos. As células adiposas ou adipócitos constituem um reservatório energético que se expande ou contrai de acordo com o equilíbrio energético do organismo. Os adipócitos desenvolvem-se a partir de pré-adipócitos precursores, para acomodar o excesso de calorias dos nutrientes. Os adipócitos aumentam gradativamente seu volume até cerca de um micrograma de massa, e, a partir daí, parece não ser possível um aumento muito maior. Com a persistência do balanço energético positivo, novos adipócitos são formados a partir das células precursoras, e o número total de células aumenta. Os adipócitos podem aumentar em número e forma ilimitados, de modo que a massa adiposa pode atingir proporções descomunais através de hiperplasia.13 A observação de que os adipócitos secretam leptina foi importante para caracterizar o tecido adiposo como um órgão endócrino, que se comunica com o sistema nervoso central.1 Outras fontes de leptina incluem o fígado (células de Kupffer) e a placenta.16 A leptina age como um fator de sinalização do tecido adiposo para o sistema nervoso central, regulando o apetite e o gasto de energia, fazendo a homeostase do peso corporal e mantendo constante a quantidade de gordura.1 A obesidade, no homem, está associada mais com a resistência à leptina do que com a sua deficiência.17 No homem, a leptina sérica se correlaciona significativamente com a quantidade de gordura corporal e, desse modo, parece ser um marcador seguro da adiposidade corporal, apresentando altacorrelação com outros marcadores de gordura corporal.1 A leptina apresenta ritmo circadiano, com valores noturnos mais elevados. Ela é também regulada por outros fatores que não a massa do tecido adiposo. Os glicocorticóides, os estrógenos e a insulina aumentam a produção de leptina pela célula adiposa. Por sua vez, as catecolaminas e os andrógenos reduzem as concentrações séricas de leptina.18 São citadas, ainda, ligações da leptina com os peptídeos (neuro-hormônios). Os indivíduos podem se tornar obesos em qualquer idade, entretanto, o período em que ocorre ganho de peso varia entre os sexos, sendo que uma boa parte das mulheres ganha peso após a puberdade. A nutrição excessiva na infância pode ser causa provável de obesidade. A velocidade de formação de novas células adiposas é, particularmente, rápida nos primeiros anos de vida e, quanto maior for a intensidade de armazenamento, maior é o número de células adiposas. Em crianças obesas, o número de células adiposas é até três vezes maior do que em crianças normais. Sugeriu-se, pois, que alimentar a criança excessivamente no primeiro ano de vida pode levar a uma vida de obesidade.19 A obesidade detectada no início da infância adquire singular importância, haja vista que um grande número de indivíduos que tem obesidade nessa fase de vida a mantém na idade adulta. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0859 60 O BE SI D AD E E AS SI TÊ N C IA D E EN FE R M AG EM A O P AC IE N TE S U BM ET ID O À C IR U R G IA B AR IÁ TR IC A A obesidade adquirida na adolescência tem importância pela associação com as atividades hormonais. Tem um impacto psicológico que representa sua relação com o desenvolvimento de transtornos na conduta alimentar adulta e é caracterizado pelos fatores macro e microambientais, já descritos neste estudo. Após a adolescência, o número de células adiposas permanece quase o mesmo durante todo o restante da vida.19 A obesidade leva a uma maior morbidade e mortalidade por diversas doenças, sobretudo naqueles indivíduos com menos de 45 anos de vida. O excesso de peso no início da vida adulta é mais perigoso do que em idades mais avançadas.13 Existe uma variedade de fatores etiológicos associados com o desenvolvimento da obesidade, entre os quais estão: ■■■■■ genéticos; ■■■■■ provocados por alterações endócrinas; ■■■■■ provocados por desequilíbrio nutricional (dietas ricas em gorduras saturadas, hiperlipídicas, síndrome do comer noturno, transtorno da compulsão alimentar, hiperfagia progressiva, alimentação enteral por sonda); ■■■■■ provocados por inatividade física (sedentarismo, incapacidade, velhice), secundária a alterações neuroendócrinas (anormalidades reais do próprio hipotálamo, as síndromes hipotalâmicas, cirurgia neuroendócrina hipotalâmica); ■■■■■ provocados por drogas (psicotrópicos, glicocorticóides, antidepressivos tricíclicos, lítio e fenotiazinas, entre outros). A obesidade pode ocorrer por anormalidade no mecanismo regulador da ingestão de alimento, podendo decorrer de fatores psicogênicos, afetando a regulação. Os genes podem trazer características para o indivíduo, o que pode levá-lo a ter uma ingestão anormal de alimento de diversas maneiras, incluindo anormalidade genética do centro de alimentação, que eleva ou reduz o nível de armazenamento de nutrientes, ou fatores psíquicos hereditários anormais, os quais diminuem o apetite ou fazem a pessoa ingerir alimento como mecanismo de “liberação”.19 10. Qual a relação entre sobrepeso e obesidade? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 11. Qual a relação da leptina com a obesidade? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0860 61 P RO EN F SA ÚD E DO A DU LT O SE SC AD12. Preencha o quadro a seguir, destacando as características da obesidade nas diferentes fases da vida. CLASSIFICAÇÃO DA OBESIDADE A classificação da obesidade deve ser considerada no sentido de que se trata de uma doença heterogênea e multifatorial. A sua etiopatogenia, suas características anatomopatológicas, sua apresentação e a evolução de seu quadro clínico devem ser inter-relacionadas. Essa análise determina que ela seja classificada em várias formas, dependendo do valor a considerar. Durante o desenvolvimento da humanidade, vários índices foram estudados para relacionar o peso e a altura, estabelecendo-se diversas fórmulas, muitas das quais caíram em desuso. A obesidade pode ser classificada por: ■■■■■ grau; ■■■■■ distribuição de gordura; ■■■■■ idade de início; ■■■■■ fatores etiológicos, genéticos e psicológicos. O índice mais utilizado para se estimar e classificar a obesidade, tanto em adultos quanto em crianças, é a relação entre o peso em quilogramas e a altura ao quadrado (m2), denominado índice de massa corporal (IMC). Essa fórmula foi desenvolvida por Quetelet, há 150 anos, e é utilizada até os dias de hoje.1 Ao interpretar o significado dessa fórmula, tem-se que há uma correlação alta com o peso e baixa com as variações de altura. Sobretudo, está correlacionada à determinação de gordura corporal total obtida com medidas de densidade corporal. A Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que o IMC é comumente usado para classificar: ■■■■■ baixo peso; ■■■■■ peso normal; ■■■■■ sobrepeso; ■■■■■ obesidade em adultos. A OMS, atualmente, recomenda o uso do IMC com base na associação que existe entre a sua elevação e a morbimortalidade, como demonstram vários estudos, nos quais se evidencia que, a partir de um IMC de 30kg/m2, o risco de várias enfermidades aumenta consideravelmente, entre elas as doenças cardiovasculares e o diabete. Fases da vida Infância Adolescência Vida adulta Características da obesidade proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0861 62 O BE SI D AD E E AS SI TÊ N C IA D E EN FE R M AG EM A O P AC IE N TE S U BM ET ID O À C IR U R G IA B AR IÁ TR IC A Peso Saudável Moderado Alto Muito alto Extremo Kg/m2 18 a 24,9 25 a 29,9 30 a 34,9 35 a 39,9 acima de 40 Classificação da obesidade - - - Pré-obesidade Obesidade grau I Obesidade grau II Obesidade grau III Fonte: Consenso Latino-Americano de Obesidade (1998).7 O IMC é considerado um método útil para medir obesidade em grupos de populações, e pode ser usado para estimar a prevalência de obesidade e seus riscos associados, levando-se em conta que existem variações na existência de obesidade entre indivíduos e populações. A obesidade éclassificada utilizando critérios de magnitude, conforme se segue: ■■■■■ Grau I, aquela cujo IMC = 30kg/m2 a 34,9kg/m2; ■■■■■ Grau II, aquela em que o IMC = 35kg/m2 a 39,9kg/m2; ■■■■■ Grau III, também denominado obesidade mórbida, no qual o IMC >= 40kg/m2, ou seja, é uma doença em que há excesso de energia armazenada na forma de gordura, e cujo IMC é igual ou superior a 40kg/m2, o que equivale, em média, a 45kg acima do peso ideal.1 A Tabela 1 mostra a classificação de magnitude da obesidade e inclui valores de IMC relativos ao peso saudável e ao peso moderado, aqui já considerando o surgimento do sobrepeso ou pré- obesidade. Tabela 1 CLASSIFICAÇÃO DE MAGNITUDE DA OBESIDADE DE ACORDO COM AS CARACTERÍSTICAS DO PESO E SEU RESPECTIVO IMC Quando se refere à distribuição de gordura, deve-se ficar atento no que concerne ao segmento corporal predominante. Essa distribuição divide-se em três grupos: ■■■■■ generalizada; ■■■■■ andróide; ■■■■■ ginecóide. A obesidade andróide, também chamada troncular ou central, se relaciona com a forma de uma maçã. Sua presença se relaciona como alto risco cardiovascular. A obesidade ginecóide caracteriza-se por um depósito aumentado de gordura ao nível do quadril, relaciona-se com a forma de uma pêra. Sua presença está relacionada ao risco maior de artroses e varizes.1 RISCOS E FATORES DE RISCO DA OBESIDADE Há uma inter-relação de componentes quando se refere a obesidade aos riscos e aos fatores de risco. Consideram-se os riscos em nível individual quando a obesidade afeta o indivíduo pura e simplesmente. Os riscos em nível de população são considerados quando a obesidade afeta um grande número de pessoas. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0862 63 P RO EN F SA ÚD E DO A DU LT O SE SC ADOs riscos endógenos são inerentes às pessoas e não são modificáveis. Esses atributos são: ■■■■■ patrimônio genético; ■■■■■ sexo; ■■■■■ idade; ■■■■■ raça. A probabilidade de que as pessoas tenham risco de sofrer problemas de sobrepeso e obesidade, em circunstâncias definidas e idades determinadas, está condicionada ao grau de suscetibilidade que tenham e à exposição contínua e acumulativa de diferentes fatores de risco que possam afetar tanto as populações como as pessoas. Os fatores de risco, segundo sua procedência, podem ser endógenos e ambientais. Os fatores de risco ambientais são determinantes de que, em uma pessoa suscetível que se exponha a eles, podem gerar problemas de sobrepeso e obesidade. Um mesmo grupo de fatores, atuando com diferentes graus de intensidade e profundidade, é responsável pelo aparecimento de outras doenças crônicas não transmissíveis, como as enfermidades cardiovasculares, cânceres, acidentes vasculares cerebrais, diabetes melito, hipertensão arterial, entre outras. Para avaliar a magnitude de risco para comorbidades, o IMC é o índice de eleição. A Tabela 2 mostra a correlação entre a classificação do peso em adultos e seu IMC, relacionando ambos ao risco de comorbidades. Tabela 2 CLASSIFICAÇÃO DO PESO EM ADULTOS, DE ACORDO COM O IMC, RELACIONADO AO RISCO DE COMORBIDADES Em qualquer um dos grupos, a presença de comorbidades ou de outros fatores de risco aumenta a magnitude do risco. O manejo integral da situação requer tanto as intervenções em nível de população como em nível individual. Um número expressivo de patologias está associado à obesidade. Ela aumenta substancialmente o sofrimento para o ser humano e a probabilidade de adoecer e morrer. Ao chegar em níveis clínicos de severa e mórbida, passa a ser doença que se apresenta de maneira progressiva, perene, financeiramente dispendiosa e, principalmente, formadora de doenças graves associadas, como as enfermidades cardiovasculares, diabetes, hipertensão arterial, diversos tipos de câncer (digestivo, útero, mama e próstata), osteoartrites, entre outras, que diminuem a qualidade e a perspectiva de vida. Classificação IMC (Kg/m2) Risco de comorbidades Baixo peso Peso normal Sobrepeso (pré-obeso) Obesidade classe I Obesidade classe II Obesidade classe III < 18,5 18,5 – 24,9 25,0 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 > = 40,0 baixo (risco de outros problemas clínicos) _____ aumentado moderado severo muito severo Fonte: Consenso Latino-Americano de Obesidade (1998).7 proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0863 64 O BE SI D AD E E AS SI TÊ N C IA D E EN FE R M AG EM A O P AC IE N TE S U BM ET ID O À C IR U R G IA B AR IÁ TR IC A A obesidade, em todos os seus graus de classificação, principalmente no grau III, obesidade extrema, apresenta elevados riscos de morbidade e mortalidade e suas complicações mais freqüentes estão associadas a condições que aumentam muito as chances de uma pessoa ter sérios problemas de saúde, entre eles: 10 ■■■■■ respiratórios (hipoventilação, apnéia do sono, dispnéia); ■■■■■ cardiovasculares (hiperdislipidemia, hipertensão arterial, aterosclerose, coronariopatia, insuficiência cardíaca, varizes, flebite, trombose); ■■■■■ digestivos (refluxo gastroesofágico, hérnia de hiato, cálculos biliares, esteatose hepática); ■■■■■ metabólicos e endócrinos (diabete, gota, hipersecreção do hormônio do crescimento); ■■■■■ reprodutivos (esterilidade, distúrbios menstruais na mulher e impotência no homem); ■■■■■ ortopédicos (artroses, artrites); ■■■■■ dermatológicos (dermatites, dermatomicoses, dificuldade na higiene corporal); ■■■■■ neurológicos (acidente vascular cerebral, pseudotumor cerebral); ■■■■■ psicossociais (dificuldade ou incapacidade na atividade sexual e afetiva, depressão, insatisfação com o próprio corpo, frustração em relação ao vestuário, discriminação e isolamento); ■■■■■ econômicos (perda do emprego e dificuldade em conseguir emprego); ■■■■■ neoplasias (câncer de colo de útero, câncer de próstata). EPIDEMIOLOGIA DA OBESIDADE A obesidade responde, no mundo inteiro, por um importante impacto na incidência global de doenças.20 Estudos realizados nos últimos anos revelam que uma crescente epidemia de obesidade está ameaçando a saúde de milhões de americanos. Esses estudos indicaram que: ■■■■■ a década de 1990 foi o período em que a epidemia de obesidade se estendeu para todos os estados, regiões e grupos demográficos dos Estados Unidos; ■■■■■ em 1991, a obesidade na população estava em torno de 12%. Em 1998, passou para 17,9%; ■■■■■ o maior aumento se deu entre as pessoas com idades variando de 18 a 29 anos, as pessoas com maior nível de educação e as de origem hispânica; ■■■■■ os maiores aumentos se deram ao sul do país, com 67% de aumento, em média; ■■■■■ um dos maiores fatores que contribuíram para a obesidade foi a inatividade física. Com as diferenças existentes nos países para definir os pontos de corte do índice de massa corporal, para elaborar a classificação da obesidade, considera-se que esse problema tem características epidêmicas, com aumentos sustentados nos últimos anos, principalmente nos países desenvolvidos tecnologicamente. A situação emergente nos países em vias de desenvolvimento é, particularmente, crítica e afeta não somente os grupos economicamente favorecidos, mas também os menos favorecidos. Ainda que a prevalência seja substancialmente menor nos países desenvolvidos, o número total de pessoas afetadas é proporcionalmente maior.12 proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0864 65 P RO EN F SA ÚD E DO A DU LT O SE SC ADAcredita-se que a população adulta no Brasil vem apresentando um aumento na prevalência de excesso de peso, apesar de não existir muitas estatísticas definitivas. Segundo dados de um inquérito nacional, realizado nas regiões Nordeste e Sudeste do Brasil,6 aproximadamente 27 milhõesde pessoas, maiores de 18 anos (32%), apresentam algum excesso de peso. A informação disponível para o Brasil, na década de 1980 a 1990, utilizando o IMC > ou = 25 Kg/m2, é que o sobrepeso estava na ordem de 40% para as mulheres e 27% para os homens. Esse mesmo estudo revela que, aproximadamente, 8% da população adulta no Brasil é obesa. 13. Atualmente, a obesidade vem tomando proporções epidêmicas. Reflita sobre essa questão. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 14. Segundo o índice de massa corporal, o que é considerado um sobrepeso e qual é o risco de comorbidades? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 15. Estabeleça, no quadro a seguir, a relação entre classificação e magnitude da obesidade. 16. As obesidades andróide e ginecóide se relacionam com quais doenças? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 17. Quando é que a obesidade passa a ser considerada doença? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Classificação Grau I Grau II Grau II Magnitude proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0865 66 O BE SI D AD E E AS SI TÊ N C IA D E EN FE R M AG EM A O P AC IE N TE S U BM ET ID O À C IR U R G IA B AR IÁ TR IC A 18. Quais são os problemas de saúde decorrentes da obesidade extrema? .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. DIAGNÓSTICOS E MÉTODOS DE AVALIAÇÃO Comumente, os termos sobrepeso e obesidade são utilizados erroneamente como se fossem sinônimos. O primeiro se refere a um aumento de peso, ao passo que o segundo se relaciona com o incremento da adiposidade corporal. A obesidade é uma enfermidade crônica, que se caracteriza pela acumulação excessiva de gordura em um nível tal que a saúde está comprometida. Em sentido estrito, a obesidade é um excesso de peso por um aumento das reservas adiposas e se caracteriza pelo acúmulo de gordura corporal.1 Quando o corpo recebe uma quantidade de energia, sob forma de alimento, maior do que a que é gasta, o peso corporal aumenta. Por conseguinte, a obesidade é, obviamente, causada por ingestão de energia em relação ao consumo energético. Para cada 9,3 calorias de excesso de energia que o corpo recebe, é armazenado um grama de gordura.19 TRATAMENTO DA OBESIDADE Os principais benefícios obtidos com o tratamento da obesidade são a redução de riscos de doenças graves e da mortalidade e a melhora da qualidade de vida. A obesidade é um distúrbio muito difícil de tratar, uma vez que a ênfase primária deve ser colocada sobre o autocontrole ativo do paciente mais do que sobre uma terapia medicamentosa passiva. As três abordagens do controle de peso são: dieta, exercícios e medicamentos. No entanto, não se pode deixar de considerar os procedimentos cirúrgicos.13 Um indivíduo motivado consegue seguir uma dieta nutricionalmente adequada e equilibrada durante um período prolongado, inicialmente para perder peso e, depois, para manter esse peso. O objetivo da perda de peso é perder o máximo possível de gorduras, aliado à menor perda possível de massa corporal magra. Quanto aos exercícios físicos, o objetivo é perder peso por meio da queima de calorias. Em se tratando da terapia medicamentosa, fármacos para o controle do peso têm sido empregados como terapia complementar à dieta e ao exercício. O emprego dessas substâncias tem sido decepcionante em virtude dos escassos efeitos sobre a perda de peso, ou de efeitos colaterais ou adversos. Em geral, os medicamentos têm um modesto efeito sobre o apetite. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0866 67 P RO EN F SA ÚD E DO A DU LT O SE SC ADNovas drogas, como a sibutramina ou veneaflaxina, a sertralina ou a fluoxetina bloqueiam a recaptação tanto da norepinefrina como da serotonina pelos neurônios. Essas drogas têm-se mostrado bastante seguras e apresentado pequenos efeitos colaterais, como constipação intestinal, boca seca, leve insônia e pequena elevação na pressão arterial, o que sugere precauções nos pacientes hipertensos. A doença obesidade não é curada, apenas tratada, como outras moléstias crônicas, ocorre recidiva a qualquer interrupção do tratamento. Atualmente, os especialistas acreditam que a obesidade mórbida é uma doença cujo tratamento é a cirurgia, ou seja, para pacientes com IMC maior que 40kg/m2, o tratamento mais eficaz é o cirúrgico. Entretanto, a intervenção cirúrgica em pacientes obesos não-mórbidos realmente pode ser considerada uma mutilação desnecessária. A cirurgia bariátrica “para redução de peso” é um campo profissional em rápida expansão. É capaz de transformar uma pessoa obesa mórbida, com perspectivas sombrias em decorrência de fatores físicos, psicológicos e sociais, em pessoa saudável e capaz de se reintegrar à vida normal. Atualmente,a técnica utilizada na maioria das intervenções bariátricas é o By-pass Gastrintestinal (Capella) e, de acordo com o protocolo utilizado, todos os pacientes antes da cirurgia são avaliados e submetidos aos critérios da Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade (IFSO). Os pacientes passam por: ■■■■■ avaliação clínica e endocrinológica; ■■■■■ avaliação nutricional; ■■■■■ avaliação psiquiátrica; ■■■■■ avaliação cardiológica; ■■■■■ avaliação cirúrgica. Os pacientes são submetidos a exames protocolares pré-operatórios (laboratoriais, eletroencefalograma, raios X de tórax, espirometria, endoscopia digestiva alta com pesquisa de H. pylori, entre outros). Ao término dessa rigorosa avaliação, cada caso passa a ser discutido em reuniões da equipe multidisciplinar, que avalia as reais condições do paciente antes da liberação para a cirurgia. Procurando obedecer ao preconizado pela ABESO e pela IFSO, a cirurgia bariátrica é indicada para pacientes com os seguintes perfis: ■■■■■ IMC maior que 40kg/m2; ■■■■■ IMC maior que 35kg/m2, associado a outras doenças; ■■■■■ insucesso no tratamento clínico por várias vezes; ■■■■■ baixo risco cirúrgico; ■■■■■ ausência de alterações psiquiátricas graves. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0867 68 O BE SI D AD E E AS SI TÊ N C IA D E EN FE R M AG EM A O P AC IE N TE S U BM ET ID O À C IR U R G IA B AR IÁ TR IC A Apesar dos resultados positivos, muitas pessoas ainda têm restrições, principalmente com relação às cirurgias para redução do estômago. Muitos associam essas cirurgias a uma forma de mutilação. Geralmente, faz-se opção pela cirurgia quando já não houve êxito nos programas de controle de peso e quando o paciente apresenta complicações como a apnéia do sono, osteoartrites, esteatose hepática, hipertensão arterial, diabete melito, se sua expectativa de vida é muito inferior à normal, entre outras hipóteses. No Brasil, tal como em todo o meio científico internacional, vive-se hoje uma época de reconhecimento da importância do tratamento cirúrgico para obesidade mórbida, condição essa associada à má qualidade de vida, assim como à diminuição da expectativa de vida e, excepcionalmente, controlada por técnicas ou métodos conservadores. CIRURGIA BARIÁTRICA A maioria dos indivíduos obesos tenta, por muitos anos, perder peso sem obter sucesso. As numerosas dietas, algumas tidas como milagrosas, drogas moderadoras de apetite, terapias e acompanhamentos comportamentais atestam o grande problema enfrentado pelas pessoas obesas para perder o excesso de peso. Algumas das estratégias de perda de peso podem ter êxito em pessoas com obesidade moderada, mas a maioria dos indivíduos com IMC maior que 40kg/m2, ou seja, com peso em excesso acima de 45kg, não consegue tal êxito. Para tanto, a melhor terapia para o tratamento da obesidade mórbida ou severa é a cirurgia. A cirurgia de obesidade mórbida ou cirurgia bariátrica, nas últimas décadas, vem sendo amplamente difundida e realizada no mundo todo. Iniciada em meados dos anos 1960, a cirurgia para a obesidade passou por um processo de amadurecimento ao longo de 20 anos. Esse fato vem sendo responsável pelo aumento do compromisso das instituições de saúde em desenvolver pesquisas e oferecer qualidade em recursos materiais e humanos. Os avanços tecnológicos devem ser alcançados para se obter um melhor resultado e satisfação dos indivíduos com obesidade mórbida. No Brasil, a “explosão” da cirurgia bariátrica ocorreu principalmente nos últimos cinco anos.21 Muitos cirurgiões se qualificaram nas mais diversas técnicas cirúrgicas. Para essas técnicas, desde que executadas por cirurgião hábil e com alguma experiência, o procedimento é bem-sucedido e apresenta bons resultados em curto prazo, o que tem permitido, nos últimos anos, uma popularidade dos métodos cirúrgicos entre os pacientes e os próprios cirurgiões. Com o objetivo de se conseguir sucesso duradouro do procedimento, é necessário e fundamental a adoção de critérios rigorosos na seleção de candidatos à cirurgia e que os acompanhamentos clínicos e nutricionais sejam criteriosamente realizados e continuados para o resto da vida dos pacientes. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0868 69 P RO EN F SA ÚD E DO A DU LT O SE SC ADTIPOS DE CIRURGIAS As primeiras cirurgias para o tratamento da obesidade iniciaram-se na década de 1960 e eram do tipo malabsortiva, ou seja, diminuíam o tamanho do intestino delgado, de cerca de 6 a 7m, para 35 a 45cm de extensão, fazendo com que houvesse uma inadequação na digestão e absorção dos alimentos, o que levava à ocorrência de episódios de diarréia. Com a técnica de cirurgia malabsortiva, havia uma redução ponderal na casa de 60 a 70% do peso, entretanto as complicações foram surgindo com o passar do tempo (síndromes disabsortivas, falências renal e hepática, entre outras). Esses fatos originaram a ocorrência de altas taxas de mortalidade, fazendo com que a técnica fosse totalmente abandonada. Atualmente, para o tratamento cirúrgico da obesidade existem três formas de abordagem: ■■■■■ técnicas restritivas; ■■■■■ técnicas disabsortivas; ■■■■■ técnicas mistas. As técnicas restritivas são aquelas que restringem o volume de alimento que o paciente ingere nas refeições, tanto quanto mais sólidos eles forem. De uma forma geral, com essas técnicas, o paciente come menos sólidos e pastosos e, conseqüentemente, emagrece.22 Aqueles pacientes que são submetidos à cirurgia restritiva apresentam menores riscos de complicações, pois essa técnica é de mais fácil adaptação e de rápida recuperação. Tem o inconveniente de a perda de peso ser menor do que a observada nas outras técnicas, de até 25% do peso inicial.23 Para se conseguir um resultado favorável no procedimento restritivo, o paciente deve ser disciplinado e colaborar, pois, embora alimentos líquidos possam ser ingeridos quase no mesmo volume de antes da cirurgia, esses mesmos alimentos irão dificultar ou até impedir a perda de peso se forem muito calóricos. Uma das técnicas restritivas é a cerclagem dentária, em que o paciente tem seus dentes presos por fios de aço como nas cirurgias bucomaxilofaciais. Ao ser submetido a essa técnica, o paciente alimenta-se apenas de líquidos. Tem como inconveniente o fato de interferir no atendimento desse paciente quando da eventual ocorrência de uma situação de emergência, como, por exemplo, na abordagem de via aérea para implante de prótese ventilatória. Devido a esse motivo, encontra-se em desuso. Outra técnica que utiliza o mesmo princípio fisiopatológico da restrição e da saciedade precoce é a introdução, por endoscopia, de um modelo de balão intragástrico. Após ser posicionado no estômago, ele é preenchido com soro fisiológico, ocupando, aproximadamente, 30% do volume gástrico. O procedimento dura cerca de 20 minutos, e o paciente pode voltar as suas atividades normais após duas horas. O balão deve ser retirado após quatro a seis meses, para que não ocorram complicações. A gastroplastia vertical restritiva de Mason também é uma técnica restritiva. Foi introduzida na década de 1980 por Edward Mason, pai da cirurgia da obesidade moderna. Essa técnica predominou entre os especialistas nesse período, porém, devido a resultados em longo prazo em torno de 20% de perda de peso, em média, tornou-se desapontadora. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0869 70 O BE SI D AD E E AS SI TÊ N C IA D E EN FE R M AG EM A O P AC IE N TE S U BM ET ID O À C IR U R G IA B AR IÁ TR IC A Por fim, outra técnica que utiliza a restrição é a banda larga ajustável por laparoscopia. Esse tipo de cirurgia, que proporciona restriçãomecânica, passou a ser feita a partir da via videolaparoscópica com inúmeras vantagens. Entre essas vantagens estão, a ausência de grandes incisões (são utilizados aparelhos especiais na cirurgia), ter um pós-operatório menos doloroso, uma volta mais rápida às atividades normais, menor manipulação de órgãos intracavitários e, conseqüentemente, uma agressão cirúrgica bem menor e a quase não-ocorrência de herniações pós-operatórias nas incisões. Para muitos pacientes obesos mórbidos, a restrição mecânica simplesmente não é suficiente. Por exemplo, a redução ponderal de 20% seria quase inexpressiva para o alívio da morbidade associada, em doentes com 180Kg. Na abordagem disabsortiva, destaca-se a derivação biliopancreática, ou cirurgia de Scopinaro. Nessa técnica, ocorre um grande “desvio” do trânsito intestinal, o paciente emagrece devido ao baixo grau de absorção do alimento. A técnica de Scopinaro consiste em uma gastrectomia subtotal, com o objetivo de atrasar a mistura de alimentos com a secreção biliopancreática, reduzindo a digestão e, conseqüentemente, a absorção intestinal. O volume do estômago é reduzido de 1,5L para 500mL. É indicada para obesos mórbidos, portadores de diabete tipo 2, aos dislipidêmicos (pois proporciona a não-absorção seletiva para gorduras) e aos portadores de patologias gástricas, que exigem controle endoscópico periódico. A técnica de Scopinaro tem a vantagem de permitir refeições mais abundantes, porém com inconvenientes que levam a índices de desnutrição inaceitáveis de 3 a 5% por cento dos pacientes, e a alguns distúrbios digestivos incômodos como a diarréia e o meteorismo em um significativo número de operados. Nesse tipo de procedimento, as reduções ponderais são da ordem de 40% e são permanentes, ou seja, o paciente perde por volta de 40% do peso inicial e não o recupera mais.22 Outras versões de cirurgias disabsortivas têm tido aceitação. Trata-se de procedimentos que reduzem apenas parcialmente o estômago (gastrectomias parciais), em associação com derivações intestinais que diminuem a absorção em grau menos radical que o by-pass jejunoileal da década de 1960. As cirurgias disabsortivas não são cirurgias de primeira escolha. Em geral, se os pacientes forem bem acompanhados, têm boa evolução. Quanto ao emagrecimento, de uma forma mais otimista, destaca-se que o emagrecimento pode chegar a 50% do peso original. No entanto, existe uma necessidade de controle mais rígido quanto a distúrbios metabólicos, de elementos minerais e vitaminas.23 A abordagem através de técnicas mistas ou híbridas desenvolveu-se a partir da década de 1990.2 O mundo vislumbrou-se com o surgimento do tipo híbrido de cirurgia para obesidade. Nessa época, teve início a técnica de by-pass gástrico, uma derivação gastrojejunal, na qual há uma diminuição da capacidade gástrica, um aumento da eficiência cirúrgica e uma redução das taxas de recidiva de aumento do peso. Nessa técnica, existe uma associação da restrição através da redução do estômago, com uma leve má absorção através da diminuição de, apenas, um metro do intestino. Capella, a partir de 1991, passa a utilizar esses fundamentos e princípios. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0870 71 P RO EN F SA ÚD E DO A DU LT O SE SC ADHoje, se têm como técnicas cirúrgicas de melhor resultado as técnicas mistas.22 Dados da ABESO sugerem que as técnicas cirúrgicas mistas constituem, hoje, o padrão-ouro das cirurgias bariátricas. As técnicas mistas associam um pouco de restrição à ingesta do bolo alimentar com um pouco de disabsorção, ou seja, um desvio intestinal menor. Nessas técnicas são utilizados grampeadores que servem para realizar incisões e, em outro momento, suturar o estômago, que é separado em duas partes. A parte maior fica de fora do caminho dos alimentos, a menor recebe, por vez, não mais do que 30mL de ingesta. Esse pequeno estômago é ligado ao intestino. A técnica mista, além de limitar o volume do que está entrando, também limita a velocidade de esvaziamento do estômago, pois é aplicada uma banda de contenção, ou seja, uma pequena “gravata” restritiva por fora do coto gástrico.23 Em todo o mundo, as técnicas mistas mais utilizadas são as de Fobbi e de Capella, que têm muita semelhança e guardam os mesmos princípios. Atualmente, a cirurgia de gastroplastia vertical, com by-pass gastrintestinal em Y de Roux com uso de banda (GPBRY-b), também chamada de by-pass gástrico com anel, desenvolvida pelo Dr. Capella, é considerada a técnica mais eficaz no combate à obesidade mórbida. A literatura especializada mostra que a operação que utiliza a técnica de Capella é considerada padrão, à qual as demais devem ser comparadas. Raphael Capella, médico nascido na Colômbia, radicado nos Estados Unidos da América em 1959, entrou para o American Board em 1966 e dedica-se ao combate da obesidade excessiva desde 1982 em sua clínica. Sua técnica ganhou notoriedade nos últimos três anos, após a confirmação da manutenção de resultados por período superior a 10 anos. A técnica de Capella resume-se em uma redução do estômago de 1,5L para 20mL.24 Com a experiência de quem já realizou mais de 2.500 intervenções bariátricas, Capella sustenta a disposição de um método seguro, com riscos baixos, que favorece a perda do excesso de peso em mais de 70% e que se mantém ao longo dos anos. Ele afirma que todos os pacientes perdem peso com essa cirurgia, 95% desses pacientes perdem mais de 50% do excesso de peso. Para a Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade (IFSO), o êxito cirúrgico é considerado quando a perda de peso é superior a 50%.11 A técnica de Capella se caracteriza por uma redução no volume do estômago, da ordem de 1,5L para 20 a 25mL. O estômago também é ligado diretamente ao intestino, reduzindo a extensão da absorção alimentar. Constrói-se uma pequena câmara, com um anel de Silastic® restringindo sua saída que, entretanto, desemboca em uma anastomose gastrojejunal em Y de Roux. Acrescenta- se, assim, um fator restritivo funcional à ingestão de alimentos, principalmente os açucarados.2 Na técnica de Capella, o paciente deve fazer a reeducação alimentar junto com a intervenção. É indicada para pacientes que possuam disciplina, que tenham pouca dificuldade em seguir a orientação nutricional e não viciados em doces, para pacientes que engordaram menos de 30Kg e não conseguem emagrecer e para jovens e adolescentes obesos. proenf-sa_2_Obesidade e assistencia.pmd 14/11/2007, 18:0871 72 O BE SI D AD E E AS SI TÊ N C IA D E EN FE R M AG EM A O P AC IE N TE S U BM ET ID O À C IR U R G IA B AR IÁ TR IC A Os resultados mostram uma redução ponderal média de 40% em longo prazo e grande alívio da morbidade associada na técnica de Capella. As taxas de recidiva são muito baixas, inferiores a 5%, assim como as de seqüelas funcionais, raras. A mortalidade relacionada com a operação é da ordem de 0,4%. A técnica de Capella necessita abrir o abdome para a segurança e rapidez do procedimento, entretanto a via videolaparoscópica é uma opção. Contudo, essa é uma alternativa provida de alguns obstáculos, dentre os quais o custo elevado devido ao grande número de grampeadores utilizados. A cirurgia bariátrica é apenas uma das etapas importantes, mas não a essência do tratamento da obesidade mórbida.21 Deve ser enfatizado que a rigorosa seleção e acompanhamento dos pacientes por uma equipe multidisciplinar é indispensável para o sucesso do tratamento. Um método minimamente invasivo, que não altera a anatomia gastrintestinal e que não causa efeitos colaterais importantes é o implante de um eletrodo na parede externa do estômago, ligado a um marca-passo, tipo cardiológico, responsável pela estimulação elétrica contínua, que provoca saciedade precoce e uma redução
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