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Ramos, Vitello e Pimentel 2012 Brazilian Journal of Health v. 3, n.2, p. 22-31, Maio/Agosto 2012 ISSN 2177-5273 P ag e2 2 Braz J Health, 2012; 3(2): 22-31 PREVENÇÃO DE LITÍASE RENAL ATRAVÉS DE MUDANÇAS DE HÁBITOS DE VIDA E DIETÉTICOS RENAL LITHIASIS PREVENTION THROUGH CHANGES IN LIFESTYLE AND DIETARY Antoniela de Paula Ramos1, Rodrigo Lopes Luís Vitello2, Luciana Cristina Pimentel3 1 Discente do curso de Farmácia da Universidade Camilo Castelo Branco (Unicastelo), São Paulo/SP, Brasil; ² Farmaceútico; 3 Docente do curso de Farmácia da Universidade Camilo Castelo Branco (Unicastelo), São Paulo/SP, Brasil Resumo A maioria dos problemas de saúde pública são preveníveis. A litíase renal é uma das doenças de trato urinário e está associada a quadro clínico muito doloroso. O objetivo deste trabalho é estudar métodos de prevenção primária de litíase renal através de mudanças de hábitos de vida e dietéticos, a fim de diminuir a incidência de litíase renal. Através de pesquisas em livros, artigos científicos e sites que abordam o assunto, foi possível concluirmos que a maneira mais comum de se prevenir litíase é através de meios saudáveis como exercícios físicos, ingestão de água e dietas, nas quais não devemos retirar totalmente certos alimentos, e sim reduzi-los a quantidades menores. Palavras-chave: nefrolitíase; oxalate de cálcio; dieta Abstract Most public health problems are preventable. Renal lithiasis is one of the diseases of the urinary tract and is associated with clinical painful. The objective of this work is to study methods for primary prevention of renal lithiasis through changes in lifestyle and diet in order to reduce the incidence of renal stones. Through research in books, scientific articles and sites that discuss this subject, it was possible to conclude that the most common way to prevent nefrolithiasis is through healthy means, including exercise and diets, in which we should not totally remove certain food, but reduce them to smaller quantities. Key words: nephrolithiasis, calcium oxalate, diet Ramos, Vitello e Pimentel 2012 Brazilian Journal of Health v. 3, n.2, p. 22-31, Maio/Agosto 2012 ISSN 2177-5273 P ag e2 3 Introdução Prevenção é o conjunto de procedimentos que visam proteger e melhorar a saúde de uma população e, portanto, sua qualidade de vida. Existem três estágios da prevenção, prevenção primária é o período pré-patogênico, como campanhas preventivas e educativas; prevenção secundária interrompe a evolução e minimizar as conseqüências; e prevenção terciária promove a reabilitação (1, 2). A urolitíase (ou litíase renal) é uma das doenças dolorosa do trato urinário freqüente nos países industrializados devido a alterações no estilo de vida, com particular atenção aos hábitos dietéticos e situação nutricional dos formadores de cálculos (3, 4). A formação de cálculos no trato urinário sofre influência de variáveis como idade, sexo, ocupação, atividade física, condições climáticas, dietéticas, étnicas e geográficas (5). Maior ocorrência entre os 20 e os 40 anos. Os homens apresentam taxas de incidência e prevalência duas a quatro vezes maiores do que nas mulheres e maiores em sedentários do que em pessoas ativas. De25 a 55% das pessoas que apresentam litíase renal são filhos de pais com a mesma patologia. A obesidade também aumenta as chances de produção de cálculos de ácido úrico (4, 6). A maneira exata da formação de cálculo ainda é desconhecida, porém ha vários eventos importantes que desenvolvem a sua produção. O aumento nas concentrações urinárias de substâncias precipitadoras, substâncias promotoras da cristalização e da agregação e presença dos inibidores fazem parte do mecanismo da criação de cálculos renais (3). O cristal pode dissolver-se, agregar-se, crescer ou induzir a nucleação de outros cristais, a fim de formar um cálculo, serão os fatores presentes no trato urinário que irão determinar qual destas variáveis predominará. As substâncias que promovem a cristalização são cálcio, ácido úrico, fosfato e oxalato (3, 5). O oxalato de cálcio, o fosfato, a hidroxiapatita (fosfato de cálcio cristalino) e a bruchita (fostafo de cálcio dihidratado) estão normalmente presentes na urina e só formam cálculos renais de oxalato de cálcio se houver deficiência dos inibidores endógenos da cristalização, como citrato, magnésio e pirofosfato inorgânico, pH urinário persistentemente alto ou baixo, obstrução do trato urinário e desidratação. O citrato urinário aumenta a solubilidade do cálcio ao complexar-se com este e exerce um efeito inibitório direto na cristalização dos sais de cálcio e ácido Ramos, Vitello e Pimentel 2012 Brazilian Journal of Health v. 3, n.2, p. 22-31, Maio/Agosto 2012 P ag e2 4 ISSN 2177-5273 úrico. O magnésio também aumenta a solubilidade do oxalato e fosfato de cálcio. Dessa forma, existem vários distúrbios metabólicos que são associados à formação de cálculos de oxalato de cálcio, como: hiperoxalúria, hipercalciúria, hipocitratúria, hipomagnesúria (3, 6, 7, 8). A nucleação é o início de um cristal urinário que se dá pelo aumento da formação de microcristais em superfícies de células epiteliais ou hemácias. Quando esses cristais ancoram nas células epiteliais, devido à supersaturação na urina ou pela agregação de novas partículas, há a formação dos cálculos renais (9). Os cálculos urinários diferem em relação às quantidades variadas de cristais e de matriz orgânica. A maior proporção dos cálculos renais é de constituição mista. Dentre estes, o mineral mais freqüente é o oxalato de cálcio. Os cálculos de cistina, urato e xantina são raros (4, 8, 10). De 80 a 90 % do oxalato urinário são sintetizados no fígado, sendo o restante proveniente da dieta. Os dois principais precursores do oxalato hepático são o ácido ascórbico e o ácido glioxílico e, uma vez produzido, é totalmente excretado pelos rins. O oxalato oriundo da dieta se liga ao cálcio intraluminal no intestino delgado e é excretado como um complexo insolúvel de oxalato de cálcio, que não é absorvido. Apenas cerca de 10 a 20% do oxalato ingerido são absorvidos. Dietas pobres em cálcio aumentam a absorção de oxalato (7, 8). Os cálculos de ácido úrico podem ocorrer por hiperuricemia e hiperuricosúria, mas metade deles são idiopáticos e decorrentes da acidez urinária ou de defeito renal na reabsorção tubular de ácido úrico (4, 8). Considera-se hiperuricosúria para níveis urinários de ácido úrico superiores a 700 mg/dia. É o mecanismo mais comum para a formação de litíase devido o meio estar supersaturado de oxalato de cálcio e de ácido úrico que removem as substâncias inibidoras da formação de cálculos cálcicos (3, 8). Na litíase úrica o pH da urina é menor que 6,0 (6, 7). A acidez da urina pode ser promovida por fatores diversos, entre eles estão dieta rica em proteínas animais, Diabetes mellitus e doenças respiratórias, podendo resultar na formação de cálculos de oxalato de cálcio e de ácido úrico (11). Não existe uma causa única para a litíase renal. Fatores metabólicos, ambientais ou nutricionais, como obesidade, alto consumo protéico, de sal e diminuição da ingestão hídrica estão relacionados como fatores de risco (6). Ramos, Vitello e Pimentel 2012Brazilian Journal of Health v. 3, n.2, p. 22-31, Maio/Agosto 2012 P ag e2 5 ISSN 2177-5273 Mediante a crescente prevalência da litíase renal, faz-se necessário a intervenção dietética que contribua para a melhor qualidade de vida dos nefrolitisiacos e a prevenção primária para os propensos. O objetivo geral deste trabalho consiste em estudar ações preventivas primárias de natureza educativa que, mediante a divulgação da informação científica e recomendações normativas de mudanças de hábitos, sejam capazes de contribuir para a melhoria da qualidade de vida da população no que se refere à litíase renal. O objetivo específico é realizar uma revisão bibliográfica sobre os métodos de prevenção primária de litíase renal através de mudanças de hábitos de vida e dietéticos, a fim de diminuir a incidência de litíase renal. Método Para essa revisão da literatura, foram utilizados livros de fisiologia humana da biblioteca da Universidade Camilo Castelo Branco, diversas teses e dissertações das bibliotecas virtuais de universidades públicas como a USP, UnB e UNESP, artigos científicos de bases de dados como a Scielo, Bireme, e principalmente, em revistas virtuais de nefrologia, associações e sociedades governamentais com material eletrônico. Foram consultadas, também, as diretrizes clinicas online de nefrolitíase e para complementar a revisão examinaram- se sites que abordam o tema em questão de uma forma generalista e pouco profunda. Utilizaram-se como critério de inclusão as referências atuais, com dados clínicos e mecanismos de formação de calculo renal, assim como sua profilaxia e dietética. Priorizaram-se também materiais em língua portuguesa e artigos científicos brasileiros por esses apresentarem inúmeras informações dietéticas para litisíaco ou propensos. Excluíram-se os materiais que apresentaram muitas definições “embromaticas” e descrições morfológicas do sistema renal, e conteúdos antigos. As referências datam de 1991 a 2011, um intervalo de 20 anos, sendo que a maioria está entre seis a três anos de publicação (2006 a 2009). Utilizaram referências com pouco tempo de vinculação garante informações mais seguras e atuais, com quebras de paradigmas e conceituações errôneas ou ultrapassadas. Ramos, Vitello e Pimentel 2012 Brazilian Journal of Health v. 3, n.2, p. 22-31, Maio/Agosto 2012 P ag e2 6 ISSN 2177-5273 Resultados Utilizaram como referência 24 autores por esses abordarem definições atualizadas e predominâncias (quatro referencias), mecanismo de formação de cristais com diversos constituintes (± 15 referencias), tratamentos naturais e profilaxia (± 13 referencias). De todos os 18 autores citados que abordam o mecanismo de formação de cálculo 12 afirmam haver mais de um evento envolvido como, sedentarismo, idade, alimentação, hereditariedade, profissão/função, sexo, etc. Desses 18 autores, 10 detalham possíveis mecanismos para diferentes tipos de cálculos e 11 garantem que meios naturais (exercícios físicos e ingestão de líquidos) auxiliam na diminuição dos cristais, a mesma quantidade de autores garantem que mudanças de hábitos dietéticos previnem e/ou reduz a litíase renal e apenas nove destacam as principais fontes dietéticas (frutas, legumes, verduras e bebidas) que auxiliam na prevenção e controle da doença. A partir do século XX houve um aumento na freqüência de litíase urinária, especialmente em países industrializados, devido a alterações no estilo de vida, com particular atenção aos hábitos dietéticos e profissões sedentárias (5, 12). O lado ruim da industrialização reflete diretamente no ser humano causando patologias dolorosas e corriqueiras. Uma das alternativas mais acessíveis consiste em manter hábitos saudáveis sem restrições agressivas a fim de garantir uma boa qualidade de vida. O melhor tratamento consiste na prevenção com regular ingestão de líquidos e modificação da dieta (13). Durante a revisão bibliográfica para a realização desse trabalho, foi possível observar que existe pouca quantidade de artigos com linguagem simples e que tenham exemplos de alimentos e bebidas comuns a toda população. Com esse resultado buscaram- se fazer uma revisão da literatura com destaque as principais fontes nutricionais prejudiciais e as benéficas de uma forma compreensível ao publico em geral. Discussão Há uma necessidade muito grande de prevenir doenças renais pela alta taxa de recorrência, 50 % dos doentes não tratados sofrem de repetições da doença a cada cinco anos. Mudanças de hábitos devem ser implantados como métodos de Ramos, Vitello e Pimentel 2012 Brazilian Journal of Health v. 3, n.2, p. 22-31, Maio/Agosto 2012 P ag e2 7 ISSN 2177-5273 prevenção para uma melhor qualidade de vida para a população, pois, apesar dos avanços ocorridos no conhecimento da fisiopatologia da litíase, o atendimento médico se restringe, normalmente, ao alívio da dor ou do processo infeccioso concomitante e a retirada do cálculo, quando não ocorre a eliminação espontânea. Nas formas não complicadas da litíase renal opta-se por uma avaliação simples. Considera-se que o risco baixo de recorrência da litíase não justifica em termos da relação custo-benefício a realização de uma avaliação detalhada (7, 8, 14, 15). O mecanismo mais freqüentemente envolvido para a formação de litíase é nucleação heterogênea do oxalato de cálcio e de ácido úrico devido ao meio supersaturado nestas moléculas e ainda pela ação que estas exercem na remoção de várias substâncias inibidoras da formação de cálculos cálcicos. A hiperoxalúria pode ocorrer devido à síntese alterada, dieta rica em alimentos com oxalato como, alimentos de origem vegetal, ou excesso de vitamina C. Espinafre e ruibarbo são considerados alimentos de alto risco, pois há alta concentração de oxalato biodisponível. Amendoim, amêndoa e cacau são considerados alimentos de moderado risco. Muitos alimentos à base de soja são ricos em oxalato, contudo, por apresentarem alta concentração de fitato, um provável protetor na gênese da litíase, os alimentos à base de soja que contêm menores concentrações de oxalato podem ser benéficos. No entanto, estas causas são uma minoria. A maior proporção das hiperoxalúrias tem origem entérica, devido a doenças de má absorção lipídica. Os lipídios não absorvidos saponificam o cálcio e o magnésio que deixam de estar disponíveis para se complexarem com o oxalato (8, 16). A hidratação diminui a saturação das substâncias (litogênese) causadoras de litíase urinária. Deve-se ingerir de 2,5 a 3,0 L/dia de líquidos a fim de obter um débito urinário de 2.000 mL/dia e reduzir a saturação do oxalato de cálcio. É importante ingerir líquidos nos períodos mais críticos onde a saturação urinária poderá ser maior, como duas horas após as refeições, durante exercícios físicos, antes de deitar e eventualmente durante a noite. Cabe ressaltar, entretanto, que não se deve exceder 3,0 L/dia de ingestão hídrica, para não diluir substâncias inibidoras, como o citrato (8, 17, 18). O café, chás (mate e preto) e bebidas alcoólicas, por serem mediadores da inibição do hormônio antidiurético, diluindo a urina, diminuem o risco para a Ramos, Vitello e Pimentel2012 Brazilian Journal of Health v. 3, n.2, p. 22-31, Maio/Agosto 2012 P ag e2 8 ISSN 2177-5273 formação de cristais. O café por possuir oxalato, deve ser ingerido 240 mL/dia, pois essa quantidade diminui o risco da formação de cálculos renais em 10% (7, 19). Com relação ao chá de quebra-pedra (Phyllanthusniruri), ele provoca redução do ritmo de crescimento dos cálculos, normaliza os níveis de cálcio urinário, aumenta a filtração glomerular, aumenta a excreção do ácido úrico e relaxam os ureteres facilitando a descida os cálculos, por isso é uma alternativa no tratamento e/ou prevenção da urolitíase (20, 21). O consumo excessivo de vitaminas C e D podem levar também a uma hiperoxalúria e hipercalciúria. A vitamina C é encontrada na acerola, no caju, na goiaba, na manga, no mamão, no morango, na laranja, no limão e na tangerina, nas folhas vegetais cruas e nos tomates, desempenhando fator de risco na formação de cálculo que será convertido em oxalato, o qual é excretado na urina. Uma ingestão diária acima de 2,0 g/dia pode causar a litíase renal (7, 22). Sucos de frutas cítricas (exceto grapefruit) auxiliam na prevenção da litogênese, possivelmente devido ao ácido cítrico (23, 24). Como sugestão prática, o consumo de 120 ml de suco de limão, na forma de limonada, ao longo do dia, ou 1 litro de suco de laranja reduzem a formação de cálculos em cerca de 60% nos pacientes com litíase recorrente (24). No entanto, o ácido ascórbico, freqüentemente presente nessas frutas, pode ser um fator negativo (25). Dieta rica em proteínas e sódio torna o meio propício à formação de cálculos de ácido úrico e cristalização dos sais de cálcio, respectivamente (7, 26). O excesso de proteína animal aumenta a formação de ácido úrico por conta da redução do pH. Uma forma de se evitar é fazendo uma dieta com restrição de proteína animal e incluir frutas ricas em potássio, como frutas cítricas e vegetais, pois estes inibem a formação de cristais de oxalato e de fosfato de cálcio. Essas frutas fornecem ânions orgânicos que são metabolizados em álcalis, neutralizando a acidez da urina. Ademais, o potássio diminui a excreção urinária de cálcio e o pH da urina alcalino também inibe a reabsorção tubular de oxalato (7, 9, 16, 23, 24, 27). Em 50% dos indivíduos com cálculos renais é encontrado hipercalciúria decorrente de aumento da absorção intestinal do cálcio, alteração de reabsorção tubular renal de cálcio ou por aumento da reabsorção óssea (6, 7). No entanto, dietas restritivas em cálcio não são mais recomendadas, uma vez que provocam elevação na absorção do oxalato, levando a uma hiperoxalúria, Ramos, Vitello e Pimentel 2012 Brazilian Journal of Health v. 3, n.2, p. 22-31, Maio/Agosto 2012 P ag e2 9 ISSN 2177-5273 assim, convém reduzir a ingestão de oxalato (7, 9, 16, 23, 24, 27). O aumento da calcemia determina um aumento do cálcio filtrado e uma supressão do paratormônio. Esta supressão origina uma menor reabsorção tubular do cálcio. O citrato é um componente normal da urina, ele aumenta a solubilidade do cálcio ao complexar-se com este, mas também exerce um efeito inibitório direto na cristalização dos sais de cálcio e ácido úrico. Dietas ricas em proteínas e grandes ingestões de sódio e excesso de exercício físico causam redução da citratúria (7, 8). Recomenda-se que a dose diária de sódio para um adulto é de 1,5g/dia e o nível máximo de ingestão tolerável é 2,3 g/dia. Todos os pacientes hipercalciúricos devem evitar alimentos enlatados e/ou conservados na salmoura, sopas instantâneas, temperos e condimentos à base de sal e molhos prontos. Recomenda- se utilizar temperos e molhos naturais e não utilizar saleiro à mesa. Recomenda-se utilizar temperos e molhos naturais e não utilizar saleiro à mesa (16). O citrato de potássio, bicarbonato de potássio ou de sódio e líquidos citrinos, por alcalinizarem a urina, podem ser usados para a prevenção de cálculos de ácido úrico e hiperuricosúrias e de cálculos de cistina (8). É recomendado que as pessoas pratiquem exercícios físicos, no mínimo duas vezes por semana, já que a litíase é comum em pacientes sedentários (5, 23, 28). Considerações Finais Podemos concluir que a maneira mais comum de se prevenir litíase é através de meios saudáveis como exercícios físicos, ingestão de água e dietas rica em frutas e vegetais que contenham potássio como, abacate, banana, beterraba, batata e alimentos à base de soja que contêm menores concentrações de oxalato. A ingestão de cálcio em forma de alimento não pode ultrapassar de 800 a 1.200 mg/dia. Alimentos ricos em vitamina C (ácido ascórbico) devem ser consumidos moderadamente entre eles estão a acerola, caju, goiaba, manga, mamão, morango, laranja, limão e tangerina, folhas vegetais cruas e tomates. O consumo de alimentos enlatados e/ou condimentados devem ser evitados, assim como, o excesso de proteína animal. Espinafre, ruibarbo, amendoim, amêndoa e o cacau apresentam alto teor de oxalato e devem ser evitados também. Porém, não devemos retirar totalmente esses alimentos e sim reduzi-los Ramos, Vitello e Pimentel 2012 Brazilian Journal of Health v. 3, n.2, p. 22-31, Maio/Agosto 2012 P ag e3 0 ISSN 2177-5273 a quantidades menores para que não venhamos formar cálculos. Referências 1. CZERESNIA D. Ações de promoção à saúde e prevenção de doenças: o papel da ANS. [periódico na Internet]. Jul. 2003 [acesso em mar. de 2011]; 1-35. Disponível em:<http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/tt_as _02_dczeresnia_acoespromocaosaude.pdf>. 2. GUIDO MC. Prevenção [Internet]. São Paulo: Maria Carolina Guido; 2005 [acesso em Mar. de 2011]. Disponível em:<http://eagaspar.com.br/mcguido/prevencao.htm>. 3. TOSTES V, CARDOSO LR. Revisão: Recentes avanços em litíase urinária. J. Bras.Nefrol. [periódico naInternet]. 2001 [acesso emMar. de 2011]; 23(3): 166- 73. 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