proped encefalites

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01/02/2017 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/446 1/9
ENCEFALITES VIRAIS
TIAGO CHAGAS DALCIN
ALESSANDRA MARQUES PEREIRA
JEFFERSON PEDRO PIVA
■ INTRODUÇÃO
A encefalite,  apesar  de  relativamente  incomum,  é  uma  síndrome neurológica  potencialmente  grave  que  afeta  tanto  crianças  previamente  hígidas  como  crianças  com  imunodeficiências,  e  a  encefalite  viral  aguda  é  causa
importante de morbidade e mortalidade em pediatria.
A encefalite pode ser definida como síndrome de disfunção neurológica, com evidência clínica de disfunção cerebral, causada por processo inflamatório do parênquima cerebral.
A tríade de febre, confusão mental e crises convulsivas levanta a suspeita diagnóstica de encefalite aguda; porém, a encefalite possui diversas formas de apresentação e diagnósticos diferenciais, o que pode ser desafiador.
A etiologia da encefalite permanece indefinida na maioria dos pacientes. Naqueles pacientes com etiologia definida, os vírus são a principal causa identificada.
A importância do manejo adequado de um caso suspeito de encefalite viral aguda deve­se justamente ao fato de que algumas encefalites possuem tratamento específico, sobretudo as encefalites herpéticas, e o reconhecimento
precoce, bem como o tratamento, podem melhorar o desfecho. Da mesma forma, a demora no diagnóstico e no tratamento leva a um pior prognóstico.
Na avaliação diagnóstica, para aumentar as chances de sucesso do diagnóstico etiológico, diversas pistas clínicas e epidemiológicas devem ser levadas em consideração, tais como história vacinal, exposição a picadas de insetos
e história de viagem recente. Atualmente, o pediatra conta com o auxílio de ferramentas diagnósticas laboratoriais, como cultura e análise (por exemplo, o teste de detecção de antígeno ou ácido nucleico viral – reação em
cadeia da polimerase – CRP, do inglês polimerase chain reaction) em fluídos corporais, sobretudo sangue e líquido cefalorraquidiano (LCR), e de neuroimagem, sobretudo tomografia computadorizada (TC) e ressonância
nuclear magnética (RNM) de encéfalo.
■ OBJETIVOS
Ao final do artigo, o leitor poderá:
 
■ definir encefalopatia e encefalite;
■ reconhecer a incidência e as principais causas de encefalite em pediatria (etiologias virais de encefalite aguda em pediatria e doenças que simulam encefalite viral aguda em pediatria);
■ reconhecer a abordagem sistemática de caso suspeito de encefalite viral aguda;
■ identificar as principais ferramentas diagnósticas para encefalite viral aguda;
■ indicar os principais tratamentos disponíveis para casos de encefalite viral aguda.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ DEFINIÇÕES DE ENCEFALOPATIA E ENCEFALITE
Encefalopatia e encefalite não são sinônimos. É importante estabelecer a diferença entre tais termos com o objetivo de padronizar a nomenclatura utilizada, tanto para fins de manejo clínico como para futuras pesquisas na
área.
A encefalopatia é uma síndrome clínica com alteração no estado mental que se manifesta como redução de consciência ou alteração de cognição, personalidade ou comportamento. Possui diversas causas, incluindo
infecções sistêmicas e/ou do sistema nervoso central (SNC), alterações metabólicas, toxinas, trauma, hipóxia e vasculite.
 
A encefalite é uma inflamação do parênquima cerebral, e, de maneira restrita, seu diagnóstico poderia ser feito somente se houvesse confirmação da inflamação tecidual (autópsia ou biópsia cerebral).
Por motivos práticos, aceita­se o diagnóstico de encefalite quando o paciente apresenta clínica compatível associada a marcadores indicativos de inflamação cerebral, tais como alterações inflamatórias no LCR ou alterações em
imagem cerebral sugestivas de inflamação. Quando a encefalite aguda é causada por infecção viral, pode­se definir o diagnóstico de encefalite viral aguda.
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01/02/2017 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/446 2/9
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define clinicamente um caso de síndrome da encefalite aguda como pessoa de qualquer idade, em qualquer período do ano, com início de febre e alteração no estado mental
(incluindo  sintomas  como  confusão,  desorientação,  coma,  inabilidade  para  falar  ou  irritabilidade,  sonolência  ou  alteração  comportamental maior  que  o  comumente  visto  em doença  febril)  e/ou  início  novo  de  crise
convulsiva (excluindo crise convulsiva febril simples).
Nos materiais consultados para a elaboração deste artigo, apenas um consenso estabelece claramente o tempo definido para a utilização do termo “agudo”, caso em que os autores definem como encefalite aguda um período
de até 14 dias.
É importante salientar, ainda, que a síndrome de encefalite viral aguda compartilha muitas características clínicas com a meningite aguda. Em ambas as condições clínicas, os pacientes podem se apresentar com febre, cefaleia
e alteração do estado mental. Não raro, os pacientes apresentam, além do componente encefalítico, inflamação das meninges, caso em que alguns autores preferem o termo “meningoencefalite”.
Os  pacientes  podem  apresentar  quadro  clínico  sobreposto  de  encefalite/meningite  quando  se  utiliza  o  termo  “meningoencefalite”.  Em  um  primeiro momento,  pacientes  com meningoencefalite  devem  ter  os  dois
diagnósticos considerados.
■ INCIDÊNCIA E PRINCIPAIS CAUSAS DE ENCEFALITE
É difícil definir a incidência de encefalite na população pediátrica em função de os estudos utilizarem diferentes metodologias, definições heterogêneas e localizações geográficas diversas.
No Brasil,  casos  isolados de encefalites não  figuram na  lista de doenças de notificação compulsória. A portaria mais  recente do Ministério da Saúde orienta a notificação apenas de surtos de meningites  virais ou
encefalites conhecidas que não são de circulação no País ou são de circulação esporádica (como, por exemplo, encefalite japonesa e encefalite equina do leste).
Em  parte,  como  consequência  da  ausência  de  notificação  compulsória,  faltam  dados  específicos  de  encefalite  viral  no  Brasil.  Pode­se  inferir  que  a  incidência  de  encefalite  no  Brasil  seja  similar  à  de  países  ocidentais
industrializados.
Uma revisão recente conduzida para avaliar a incidência da encefalite em países ocidentais industrializados e tropicais encontrou uma variação de incidência de 6,3 a 7,4 casos por 100.000 pessoas (incluindo crianças e adultos)
e incidência em pediatria de 10,5 a 13,8 casos de encefalite aguda para cada 100.000 crianças.
No Brasil, como dado anedótico, um trabalho publicado em 2007 compara achados clínicos e laboratoriais de meningites assépticas e bacterianas em crianças (de 28 dias até 14 anos) em um hospital brasileiro durante um
período de quatro anos. Os autores encontraram 63 casos diagnosticados como meningite no período estudado. Revisando os dados clínicos dos pacientes, 12 (34%) dos 35 pacientes com meningite asséptica apresentavam
características compatíveis com diagnóstico de encefalite em comparação com os pacientes com diagnóstico de meningite bacteriana, e nenhum paciente apresentava característica compatível com encefalite.
Para fins didáticos, podem­se dividir os pacientes em dois grandes grupos de doenças: encefalites virais agudas (Quadro 1) e doenças que podem simular quadro de encefalite viral aguda (Quadro 2). No grupo de doenças que
podem simular encefalite viral aguda, encontram­se:
 
■ causas infecciosas;
■ causas para/pós­infecciosas;
■ doenças não infecciosas.
Em países industrializados, a principal causa identificável de encefalite é o vírus herpes simplex (VHS), com incidência anual de encefalite estimada de 1 em 250.000 a 500.000 habitantes. A maioria dos casos é de VHS tipo
1 e cerca de 10% dos casos são associados ao VHS tipo 2, mais comum em adultos imunodeficientes e neonatos.
O número de pacientes com imunodeficiência no mundo está cada vez maior, seja por imunodeficiência primária,infecção por vírus da imunodeficiência adquirida (human immunodeficiency virus – HIV), tratamento para câncer
(transplante e quimioterapia) ou tratamento para doenças reumatológicas com imunomoduladores. Esse aumento de pacientes imunodeficientes é responsável por uma mudança epidemiológica recente da encefalite no mundo,
pois os pacientes estão mais propensos a encefalites por determinados tipos de vírus, como citomegalovírus (CMV), vírus Epstein­Barr (EBV), herpes­vírus humano 6 (human herpes virus 6 – HHV6) e 7 (HHV7), bem como
fungos e parasitas.
De maneira geral, em pacientes imunodeficientes, a maioria dos casos de encefalite viral aguda é causada por:
 
■ VHS tipo 1;
■ vírus varicela­zóster (VVZ);
■ EBV;
■ sarampo;
■ caxumba;
■ enteroviroses.
Como informação complementar, as encefalites associadas com autoanticorpos, especialmente as encefalites anti­VGKC e anti­NMDAR, também têm ganho destaque na população pediátrica, sendo reconhecidas com cada
vez mais frequência. O primeiro relato de encefalite anti­NMDAR com diagnóstico sorológico confirmado no Brasil foi publicado em 2012, descrevendo três casos clínicos em pediatria (pacientes com 2, 3 e 10 anos de idade).
Quadro 1
CAUSAS DE ENCEFALITE VIRAL AGUDA
Grupos Vírus
Herpes VHS  tipo 1 e 2; VVZ; EBV ; CMV ; HHV 6 e 7.
Enterovírus Coxsackie; ecovírus; enterovírus 70 e 71; paraecovírus; poliovírus
Paramixoviroses Sarampo; caxumba
Outros (causas mais raras) Influenza; adenovírus; parvovírus; rubéola
Obs.: No continente americano, atenção especial deve ser dada à dengue e à raiva como potenciais causas de encefalite.
Fonte: Modificado de Solomon e colaboradores(2007).
 
Quadro 2
DOENÇAS QUE PODEM SIMULAR ENCEFALITE VIRAL AGUDA
Infecções do SNC Bactérias ■ Meningite bacteriana
■ Tuberculose
■ Abcesso cerebral
■ Febre tifoide
■ Infecção parameníngea
■ Doença de Lyme
■ Sífilis
■ Leptospirose
■ Mycoplasma pneumoniae
■ Listeriose
■ Brucelose
■ Endocardite bacteriana subaguda
■ Doença de Whipple
■ Nocardia
■ Actinomicose
Fungos ■ Candidíase
■ Criptococose
■ Coccidiomicose
■ Histoplasmose
Parasitas ■ Malária cerebral
■ Toxoplasmose
■ Cisticercose
■ Tripanossomíase
■ Equinococose
■ Amebíase
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■ Amebíase
Rickettsiae ■ Tifo
■ Febre Q
■ Doença da arranhadura do gato
Para/pós­infecção ■ Síndrome de Guillain­Barré (da mesma forma que com encefalomielite disseminada aguda, pode seguir infecção viral, bacteriana ou vacinação)
■ Doença viral com convulsão febril
■ Shigella
■ Doença viral sistêmica com convulsão febril
Causas não infecciosas Vasculares ■ Vasculite
■ Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
■ Hemorragia subdural e subaracnoide
■ Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI)
■ Doença de Behçet
Neoplásicas ■ Tumor primário cerebral
■ Metástase
■ Encefalite paraneoplásica límbica
Metabólicas ■ Encefalopatia hepática
■ Encefalopatia renal
■ Hipoglicemia
■ Síndrome de Reye
■ Encefalopatia tóxica (álcool, drogas)
Outras ■ Reações medicamentosas
■ Epilepsia
■ Histeria
■ Encefalite límbica anti­VGKC
Fonte: Modificado de Solomon e colaboradores (2007).
 
1. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto à encefalite.
(  ) A encefalite é uma síndrome neurológica relativamente comum e potencialmente grave que afeta tanto crianças previamente hígidas como crianças com imunodeficiências.
(  ) A etiologia da encefalite permanece indefinida na maioria dos pacientes, mas, naqueles pacientes com etiologia definida, as bactérias são a principal causa identificada.
(    ) Na avaliação diagnóstica, para aumentar as chances de sucesso do diagnóstico etiológico, diversas pistas clínicas e epidemiológicas devem ser  levadas em consideração,  tais como história vacinal, exposição a
picadas de insetos e história de viagem recente.
(  ) Não raro, os pacientes apresentam, além do componente encefalítico, inflamação das meninges, isto é, quadro clínico sobreposto de encefalite/meningite, caso em que se utiliza o termo “meningoencefalite”.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V – F – V – F
B) V – F – F – V
C) F – V – V – F
D) F – V – F – V
Confira aqui a resposta
 
2. Quais são as principais diferenças entre encefalopatia e encefalite.
Confira aqui a resposta
 
3. Assinale a alternativa que apresenta vírus que causam encefalite viral aguda dos grupos herpes, enterovírus e paramixoviroses, respectivamente.
A) Ecovírus, EBV e sarampo.
B) Sarampo, VVZ e paraecovírus.
C) VHS tipo 1 e 2, enterovírus 70 e 71 e caxumba.
D) Poliovírus, CMV e caxumba.
Confira aqui a resposta
 
4. Assinale a alternativa correta, considerando a incidência e as principais causas de encefalite.
A) No Brasil, casos isolados de encefalites figuram na lista de doenças de notificação compulsória, e a portaria mais recente do Ministério da Saúde orienta notificação de surtos de meningites virais ou encefalites
conhecidas e de circulação no Brasil.
B) Em países industrializados, a principal causa identificável de encefalite é o enterovírus, com incidência anual de encefalite estimada de 1 em 250.000 a 500.000 habitantes.
C) De maneira geral, em pacientes imunodeficientes, a maioria dos casos de encefalite viral aguda é causada por VHS tipo 2, VVZ, EBV, sarampo, caxumba e enterovírus.
D) Entre as doenças que podem simular encefalite viral aguda, estão infecções do SNC (causadas por bactérias, fungos, parasitas), para/pós­infecção, bem como doenças com causas não infecciosas vasculares,
neoplásicas e metabólicas.
Confira aqui a resposta
 
■ ABORDAGEM SISTEMÁTICA DO PACIENTE COM SUSPEITA DE ENCEFALITE VIRAL AGUDA
A síndrome de encefalite aguda é uma emergência médica/neurológica e requer avaliação imediata no que se refere a suporte de vida, avaliação diagnóstica para tentativa de identificação da causa e, quando adequado,
tratamento  específico.  Como  previamente  citado,  há  uma  ampla  variedade  de  vírus  que  podem  causar  encefalite;  porém,  a  terapia  antiviral  específica  é  geralmente  limitada  a  infecções  causadas  por  herpes­vírus
(especificamente VHS) e HIV.
De maneira geral, indica­se o início do tratamento com aciclovir a todos os pacientes com suspeita de encefalite, enquanto se aguarda o resultado de estudos diagnósticos.
Em 2008, a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (Infections Disease Society of America – IDSA) publicou as diretrizes para o manejo de encefalite; porém, elas não são específicas para a pediatria. Mais recentemente,
foram publicadas diretrizes  focando especificamente a população pediátrica. Em 2011, a Sociedade Portuguesa de Neuropediatria publicou as recomendações específicas para encefalites em pediatria. Já em 2012,  foram
publicadas as Diretrizes Britânicas para manejo de crianças com suspeita de encefalite viral e as diretrizes de avaliação e manejo de encefalite em crianças na Índia. Não se encontram, na literatura científica recente, diretrizes
brasileiras de manejo de encefalite viral.
QUANDO SUSPEITAR DE ENCEFALITE VIRAL AGUDA?
Classicamente, as crianças com encefalite viral apresentam­se com pródromos de quadro “gripal” seguido de cefaleia, náusea, vômitos e consciência alterada.  A suspeita clínica do diagnóstico de encefalite viral deve ocorrer
em pacientes com doença febril acompanhada de cefaleia, alteração de nível de consciência e sinais/sintomas de disfunção cerebral.
Os sinais/sintomas de disfunção cerebral podem ser caracterizados em quatro categorias principais:
 
■ alterações de cognição – perda aguda de memória, fala, orientação etc.;
■ alterações comportamentais – desorientação, alucinação, psicose, alterações de personalidade, agitação;
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■ alterações comportamentais – desorientação, alucinação, psicose, alterações de personalidade, agitação;■ alterações neurológicas focais – anomia, disfasia, hemiparesia;
■ crises convulsivas.
Uma minoria dos pacientes com encefalite pode ter apresentação mais branda, sem história de febre ou com história de febre baixa, apenas com alterações comportamentais ou de linguagem antes de evoluírem para
quadros mais óbvios de encefalite. Pacientes imunodeficientes podem ter apresentação subaguda.
É importante reforçar que o relato de pais ou cuidadores de que a “a criança não está bem” ou parece sonolenta ou letárgica não deve ser ignorado, mesmo que o escore de Glasgow seja 15, pois essa é uma ferramenta
que foi originalmente desenvolvida para avaliar pacientes com traumatismo craniano.
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE COM SUSPEITA DE ENCEFALITE VIRAL AGUDA
Na abordagem  inicial do paciente com suspeita de encefalite viral aguda, a abordagem sistemática deve seguir os passos tradicionais de avaliação/estabilização de vias aéreas, ventilação e circulação,  conforme
recomendado pelas diretrizes da Associação Americana de Cardiologia (American Heart Association – AHA) para suporte avançado de vida em pediatria publicadas em 2010. Da mesma forma, se o paciente se apresentar
inicialmente com quadro clínico compatível com choque séptico (CS), diretrizes terapêuticas específicas devem ser seguidas.
Recomenda­se, também, na abordagem inicial, a avaliação de glicemia capilar, bem como de possíveis indícios de crises convulsivas e/ou elevação de pressão intracraniana (PIC) por meio da avaliação de:
 
■ escala de coma de Glasgow;
■ postura;
■ pupilas;
■ fundoscopia;
■ frequência cardíaca (FC);
■ respiração irregular;
■ pressão arterial (PA) sanguínea.
Em caso de hipoglicemia, diagnóstico de crise convulsiva ou indícios de hipertensão intracraniana (HIC), medidas terapêuticas específicas imediatas devem ser instituídas.
Depois que o diagnóstico de encefalite  viral  é  suspeitado e as medidas de estabilização  inicial  do paciente estão encaminhadas, a abordagem deve  focar a obtenção de anamnese meticulosa e exame físico geral e
neurológico cuidadoso. Com relação à anamnese, algumas questões importantes para a avaliação de casos suspeitos de encefalite aguda são:
 
■ história atual ou recente de doença febril ou quadro “gripal”;
■ imunodeficiência conhecida ou fatores de risco para HIV;
■ história recente de viagem, vacinação, contato com animais, picadas de insetos/mosquitos;
■ alterações de comportamento, cognição, personalidade ou consciência;
■ crises convulsivas ou sintomas neurológicos focais;
■ rash cutâneo;
■ pessoas próximas doentes.
Alguns achados no exame físico geral e neurológico podem sugerir alguns vírus específicos como possível causa da encefalite (Quadro 3), como, por exemplo, a presença de rash cutâneo no exame físico geral pode sugerir
quadro de encefalite por enterovírus.
Quadro 3
POSSÍVEIS AGENTES ETIOLÓGICOS VIRAIS CONFORME ACHADOS DE EXAME FÍSICO
Exame físico geral
Linfadenopatia HIV, EBV , CMV , caxumba, sarampo
Parotidite Caxumba
Rash VVZ, HHV 6, rubéola, HIV, enterovírus
Achados do trato respiratório Influenzavírus, adenovírus
Retinite CMV
Exame neurológico
Ataxia cerebelar VVZ, EBV , caxumba
Anormalidades de pares cranianos VHS , EBV
Demência HIV, sarampo (panencefalite esclerosante subaguda)
Parkinsonismo Vírus de encefalite japonesa
Paralisia flácida “poliomielite­like” Enterovírus, poliovírus
Romboencefalite VHS , enterovírus 71
Fonte: Modificado de Tunkel (2008).
A presença de aftas ou gengivoestomatites sugere o diagnóstico de encefalite por VHS 1; porém, mais frequentemente, as crianças com encefalite por VHS não apresentam lesões periorais óbvias.
Que exames devem ser solicitados para todos os pacientes?
Apesar das variações de serviço para serviço,  sugere­se a coleta de exames  laboratoriais  (sangue e urina) para  todas as crianças com suspeita  clínica de encefalite na  tentativa de corroborar o diagnóstico e/ou sugerir
diagnósticos diferenciais. Os exames mais comumente solicitados encontram­se no Quadro 4.
Quadro 4
EXAMES DE ROTINA SUGERIDOS PARA CRIANÇAS COM SUSPEITA DE ENCEFALITE
Exame Comentário
Hemograma e leucograma O leucograma pode apresentar linfocitose em casos de encefalite viral.
Ureia, creatinina, eletrólitos Alguns pacientes podem apresentar disfunção renal, hiponatremia secundária à desidratação ou secreção inapropriada de hormônio antidiurético (antidiuretic hormone
– ADH).
Provas de função hepática Elevação de enzimas hepáticas em alguns casos de EBV , CMV , doenças mitocondriais e algumas drogas. Elevação de amilase em caxumba.
Glicemia capilar/sanguínea Alguns pacientes podem ter hipoglicemia. Também deve­se descartar hipoglicemia como causa de rebaixamento do sensório.
Gasometria (capilar, venosa ou arterial) Em caso de diminuição do sensório, pode haver acidose respiratória. A presença de acidose metabólica pode sugerir doença metabólica.
Lactato Contribui com o diagnóstico diferencial para doença metabólica.
Exame simples de urina (para avaliação de cetose, glicose, proteína, nitrito e
leucócitos)
Contribui com o diagnóstico diferencial.
Amônia plasmática Contribui com o diagnóstico diferencial.
Hemocultura Pode identificar bactérias ou fungos.
1 ­ 2mL de plasma congelado Avaliação laboratorial posterior (se necessária).
1 ­ 2mL de soro Avaliação laboratorial posterior (se necessária).
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1 ­ 2mL de soro Avaliação laboratorial posterior (se necessária).
10mL de urina Avaliação laboratorial posterior (se necessária).
Fonte: Modificado Thompson e colaboradores (2012)  e Solomon e colaboradores (2007).
A realização de outros exames para ampliação da  investigação diagnóstica deve ocorrer de maneira  individualizada de acordo com os fatores de risco encontrados. A pesquisa de HIV deve ser considerada em todas as
crianças com quadro de encefalite.
Todos os consensos  revisados para a elaboração deste artigo  indicam que a punção  lombar  seja  realizada em  todos os pacientes com suspeita de encefalite,  exceto  se houver  contraindicação clínica para a  sua
realização.
São contraindicações relativas de punção lombar imediata: coagulopatia, uso de terapia anticoagulante e plaquetopenia (contagem inferior a 100.000 plaquetas/μL).
Em casos de suspeita (sinais clínicos) de HIC, sinais neurológicos focais, instabilidade hemodinâmica ou ventilatória, imunodeficiência, diminuição do sensório (escala de coma de Glasgow < 13 ou queda no escore > 2), sugere­
se a realização de tomografia computadorizada de crânio (TCC) antes da realização de punção lombar para descartar edema cerebral ou lesão expansiva intracraniana. A TCC precoce em crianças com encefalite suspeita
possui dois objetivos principais: sugerir diagnóstico de encefalite viral ou sugerir diagnóstico alternativo.
O que avaliar no líquido cefalorraquidiano?
Na investigação do líquido cefalorraquidiano (LCR), sempre que possível, devem­se avaliar:
 
■ pressão de abertura;
■ contagem total de leucócitos e diferencial;
■ contagem de hemácias;
■ microscopia, cultura e sensibilidade para bactérias;
■ proteína e glicose.
A Tabela 1 apresenta as principais características do LCR relacionadas com a provável etiologia do quadro clínico.
Tabela 1
INTERPRETAÇÃO DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
Item avaliado Normal Vírus Bactéria Tuberculose Fungo
Células < 5 5 ­ 1.000 100 ­ 50.000 < 500 0 ­ 1.000
Diferencial Linfócitos Linfócitos Neutrófilos Linfócitos Linfócitos
Proteínas (g/L) < 0,45 0,5 ­ 1 > 1 1 ­ 5 0,2 ­ 5
Relação glicose LCR/sangue 50 ­ 66% Normal < 40% < 30% Normal­baixa
Pressão de abertura 10 ­ 20cm Normal­alta Alta Alta Alta­muito alta
Fonte: Modificado de Keen e colaboradores (2012).
Do ponto de vista da identificação viral, recomenda­se, em todos os pacientes com suspeita de encefalite, a pesquisa de proteína C­reativa (CRP) noLCR para VHS tipo 1 e 2, VVZ e enterovírus, o que permitirá a
identificação de 90% dos casos virais conhecidos.
Em pacientes imunodeficientes, sugere­se ampliar a investigação para CRP no LCR para EBV, CMV, HHV 6 e 7. Sugere­se, ainda, nesses pacientes, a avaliação diagnóstica de tuberculose, sífilis, listeriose, criptococose e
toxoplasmose.
No Brasil, atenção especial deve ser dada à investigação de encefalite viral causada por dengue, que tem sido identificada como uma das principais causas de encefalite viral em regiões endêmicas de dengue.
Recentemente, foram sugeridos critérios diagnósticos para encefalite por dengue:
 
■ febre;
■ sinais agudos de envolvimento cerebral, como alteração de consciência ou personalidade e/ou crises convulsivas e/ou sinais neurológicos focais;
■ anticorpo imunoglobulina M (IgM) para dengue reagente;
■ antígeno NS1 ou CRP para dengue positivo em soro e/ou LCR (escolha do método dependendo do tempo de início da infecção);
■ exclusão de outras causas de encefalite viral e encefalopatia.
Sugere­se que, na primeira coleta de  LCR, seja reservada uma amostra para possíveis futuras investigações diagnósticas, tendo em vista que é possível solicitar  CRP para outros vírus no  LCR, tais como influenza A e B,
rotavírus, adenovírus e outros.
Em suspeita clínica de encefalite viral aguda, o LCR normal não descarta o diagnóstico. Os consensos mais recentes sugerem a realização de segunda punção lombar em 24 a 48 horas. Embora a CRP para VHS no
LCR possa ser negativa nos primeiros dias, um segundo LCR realizado 2 a 7 dias depois geralmente será positivo (nos casos de encefalite herpética), mesmo em uso de aciclovir.
NEUROIMAGEM E ELETROENCEFALOGRAMA
Uma das principais etapas da investigação de crianças com hipótese diagnóstica de encefalite viral é a neuroimagem. A neuroimagem pode tanto fornecer evidências que corroborem o diagnóstico de infecção cerebral como
auxiliar na exclusão de outros diagnósticos alternativos não infecciosos, como, por exemplo, eventos vasculares, lesões expansivas, coleções ou abcessos.
Quando a neuroimagem não for realizada previamente à punção lombar, recomenda­se a sua realização assim que a condição clínica do paciente com hipótese diagnóstica de encefalite viral permitir.
A RNM é significativamente mais sensível e específica do que a TC na avaliação de quadros de encefalite viral, sendo considerada o exame de escolha para o diagnóstico de encefalite viral.
O custo, a disponibilidade e as dificuldades de realização de RNM em pacientes graves são fatores limitantes em um primeiro momento de avaliação diagnóstica.
Na prática, a maioria das crianças com apresentação de encefalopatia e história de doença febril é avaliada inicialmente por TCC. Nesse contexto, é importante a ressalva de que a TCC realizada precocemente em quadros de
encefalite pode ser normal, enquanto a RNM é alterada em grande parte dos pacientes, mesmo quando obtida nas primeiras 48 horas de admissão hospitalar.
As sequências de RNM mais utilizadas para a detecção de alterações sutis no quadro agudo de encefalite são as ponderadas em T1, T2 e FLAIR, e o envolvimento de giro cingulado e lobo temporal contralateral é
altamente sugestivo de encefalite herpética.
O eletroencefalograma (EEG) pode ser útil na avaliação de encefalite como indicador sensível de disfunção cerebral (geralmente mostrando ondas não específicas lentas e de alta amplitude difusas) e também na avaliação de
atividade convulsiva, podendo detectar crises convulsivas focais sem envolvimento motor.
O EEG é particularmente útil quando apresenta um padrão de descargas epileptiformes lateralizadas periódicas em lobo temporal, sendo altamente sugestivo, mas não patognomônico, de encefalite herpética. A maioria
dos pacientes com quadro de encefalite herpética possui EEG alterado.
Em casos de suspeita forte de encefalite viral, a não realização de neuroimagem e/ou EEG não deve atrasar o início da terapêutica. TC e RNM de crânio normais não excluem o diagnóstico de encefalite viral.
■ TRATAMENTO
Idealmente, o tratamento de encefalite aguda deveria ser direcionado para a etiologia mais provável. Algumas vezes, porém, os pacientes encontram­se gravemente doentes, com quadro clínico de meningoencefalite e, não
raramente, recebem tratamento empírico precoce de aciclovir associado à cefalosporina de terceira geração.
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O início empírico e precoce de aciclovir em pacientes graves é justificável, pois a encefalite herpética é a principal causa de encefalite identificável em países industrializados, e o uso precoce de aciclovir está associado a
melhores desfechos clínicos.
O  início  precoce de aciclovir  não pode,  entretanto,  servir  de  justificativa  para  interromper  a  investigação diagnóstica,  seja  no  sentido  de  confirmar  a  encefalite  herpética  ou  diagnosticar  outra  causa de encefalite. Mesmo
recebendo aciclovir, pacientes com encefalite herpética podem manter CRP positivo no LCR para VHS por até 10 dias.
Em quadros de encefalite viral aguda, é igualmente importante a busca pelo diagnóstico etiológico, bem como a definição de quando iniciar as medicações e quando suspendê­las. É importante definir a criança que pode
realmente se beneficiar do uso de aciclovir e a maneira mais adequada de investigar um caso de encefalite aguda na tentativa de identificar o agente etiológico.
Um estudo publicado em 2010, avaliando o manejo de crianças com suspeita de encefalite viral aguda em hospitais da Inglaterra, contou com 51 crianças que receberam aciclovir intravenoso durante um período de seis meses.
Os autores identificaram que, em quase um terço dos pacientes, não havia uma base racional para o início do aciclovir, e a decisão de iniciar era frequentemente tomada sem investigação adequada. Mesmo nos casos em que
a punção lombar era realizada, algumas vezes, o CRP para VHS não havia sido solicitado. Outro dado que os autores encontraram foi que, em algumas ocasiões, o aciclovir foi utilizado em dose errada e, posteriormente,
interrompido sem maiores explicações. Esse trabalho ressaltou a importância e a necessidade de protocolos bem estabelecidos para casos suspeitos de encefalite viral aguda em pediatria.
O Quadro 5 apresenta as opções de tratamento disponíveis de acordo com as etiologias específicas. Na prática, a medicação mais utilizada e disponível para tratamento de encefalite viral é o aciclovir, e seu uso precoce em
quadros de encefalite herpética é associado com melhores desfechos. O Quadro 6 apresenta as doses e tempos sugeridos de uso de aciclovir.
Quadro 5
TRATAMENTO DE ENCEFALITE VIRAL
Etiologia Tratamento disponível Comentários
VHS Aciclovir
 
Iniciar com LCR/imagem sugestiva de encefalite viral ou LCR/imagem normal com suspeita clínica de encefalite por VHS .
*Sugere­se iniciar já dentro das primeiras 6 horas de suspeita diagnóstica (mesmo se exames não foram realizados).
VVZ Aciclovir Não há tratamento específico para cerebelite por VVZ.
Em casos de vasculopatia, considerar o uso de corticoide.
Enterovírus Sem tratamento específico Em casos graves, considerar o uso de imunoglobulina intravenosa e/ou pleconaril (quando disponível).
Influenzavírus Oseltamivir  
CMV Ganciclovir e foscarnet Em pacientes imunodeficientes
Sarampo Ribavirina Em não vacinados
Fonte: Modificado de Kneen e colaboradores (2012) e Thompson e colaboradores (2012).
 
Quadro 6
DOSE E DURAÇÃO DE ACICLOVIR
Idade Dose/Tempo
Neonatal ­ 3 meses 20mg/kg/dose de 8 em 8 horas por 21 dias
3 meses ­ 12 anos 500mg/m  de 8 em 8 horas por 14 ­ 21 dias (*21 dias em imunodeficientes)
12 ­ 18 anos 10mg/kg/dose de 8 em 8 por 14 ­ 21 dias (* 21 dias em imunodeficientes)
Fonte: Modificado de Kneen e colaboradores (2012) e Thompson e colaboradores (2012).
Sugere­se  não  interromper  o  uso  de  aciclovir  em  crianças  com  suspeitade  encefalite  herpética mesmo  se  o  CRP para  VHS  for  negativo  no  LCR, mas  com  outros  indícios  consistentes  de  encefalite  herpética
(particularmente, LCR alterado ou RNM alterada compatível com o diagnóstico), já que, em alguns pacientes, o  CRP no LCR para VHS pode ser negativo (sobretudo quando o  LCR foi coletado nas primeiras 72
horas de sintomas). Por outro lado, em pacientes com baixo índice de suspeição clínica (neuroimagem normal, recuperação clínica e de nível de consciência e  LCR com menos de 5 células/mm ) e  CRP para  VHS
negativo no LCR (obtido com mais de 72 horas de início dos sintomas neurológicos), o aciclovir pode ser interrompido.
Em casos de suspeita clínica de encefalite herpética, um  CRP para  VHS negativo no  LCR não autoriza a suspensão de aciclovir. Nesses casos, a punção  lombar pode ser repetida em 24 a 48 horas para avaliar
novamente o CRP para VHS no LCR. O diagnóstico de encefalite herpética torna­se muito improvável em caso de novo CRP para VHS negativo no LCR.
 
5. Além de  febre, cefaleia e alteração de nível de consciência, os pacientes com encefalite viral aguda podem apresentar outros sinais/sintomas de disfunção cerebral. Quais são as quatro categorias principais de
disfunção cerebral encontradas em pacientes com encefalite viral aguda?
Confira aqui a resposta
 
6. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto à abordagem inicial do paciente com suspeita de encefalite viral aguda.
(  ) A escala de coma de Braden faz parte da avaliação de possíveis indícios de crises convulsivas e/ou elevação de pressão intracraniana.
(  ) Linfadenopatia, rash, ataxia cerebelar, demência e parkinsonismo são achados de exame físico que indicam possíveis agentes etiológicos virais.
(  ) Entre os exames de rotina sugeridos para crianças com suspeita de encefalite, estão hemograma e leucograma, provas de função hepática, gasometria (capilar, venosa ou arterial) e hemocultura.
(  ) Em suspeita clínica de encefalite viral aguda, o LCR normal não descarta o diagnóstico, e os consensos mais recentes sugerem a realização de segunda punção lombar em 24 a 72 horas.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V – F – V – F
B) V – F – F – V
C) F – V – V – F
D) F – F – V – V
Confira aqui a resposta
 
7. Assinale a alternativa que apresenta as alterações liquóricas mais sugestivas de quadro infeccioso viral no SNC.
A) Células – 3 (linfócitos); proteínas – 0,3g/L; relação glicose LCR/sangue – 60%.
B) Células – 100 (linfócitos); proteínas – 0,5g/L; relação glicose LCR/sangue normal.
C) Células – 1.500 (neutrófilos); proteínas – 1,3g/L; relação glicose LCR/sangue – 35%.
D) Células – 300 (linfócitos); proteínas – 2,5g/L; relação glicose LCR/sangue – 25%.
Confira aqui a resposta
 
8. Com relação à punção lombar e à coleta de LCR em pacientes com suspeita de encefalite viral aguda, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Em pacientes com sinais clínicos de hipertensão intracraniana (HIC), sinais neurológicos focais, instabilidade hemodinâmica ou ventilatória, imunodeficiência, diminuição do sensório (escala de coma de Glasgow <
13 ou queda no escore > 2), sugere­se a realização de TC de crânio antes da realização de punção lombar.
B) Recomenda­se, em todos os pacientes com suspeita de encefalite, a pesquisa de CRP no LCR para VHS tipo 1 e 2, VVZ e enterovírus, o que permitirá a identificação da maioria dos casos virais conhecidos.
C) A pesquisa de HIV deve ser considerada somente em crianças com fatores de risco para HIV, tais como exposição vertical ao HIV.
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C) A pesquisa de HIV deve ser considerada somente em crianças com fatores de risco para HIV, tais como exposição vertical ao HIV.
D) Em pacientes imunodeficientes, sugere­se ampliar a investigação de CRP no LCR para EBV, CMV, HHV 6 e 7, bem como avaliação diagnóstica para tuberculose, sífilis, listeriose, criptococose e toxoplasmose.
Confira aqui a resposta
 
9. Neuroimagem (TC ou RNM) e EEG são ferramentas de auxílio diagnóstico e estão indicadas na suspeita de encefalite viral, principalmente encefalite herpética. Assinale a alternativa INCORRETA em relação aos
achados mais esperados em quadros de encefalite herpética.
A) Envolvimento de giro cingulado e lobo temporal contralateral na RNM já nas primeiras 48 horas de evolução.
B) TCC normal quando realizada precocemente.
C) Descargas epileptiformes lateralizadas periódicas em lobo temporal.
D) EEGs complexos de espícula generalizados com onda lenta inferior a 2,5Hz.
Confira aqui a resposta
 
10. Em uma criança com quadro clínico compatível com meningoencefalite viral, qual dos seguintes elementos é o mais relevante para decidir sobre o tratamento com aciclovir?
A) TCC.
B) CRP positivo para VHS no LCR.
C) Contato familiar.
D) Sinais clínicos e/ou laboratoriais sugestivos e relevantes de encefalite herpética.
Confira aqui a resposta
 
11. Analise as afirmativas considerando o tratamento da encefalite viral.
I – Quando o agente etiológico é o VHS, deve­se iniciar a administração de aciclovir já dentro das primeiras 6 horas de suspeita diagnóstica (mesmo se exames não foram realizados).
II – Quando o agente etiológico é o VVZ, deve­se administrar aciclovir e considerar o uso de corticoide em casos de vasculopatia.
III – Quando o agente etiológico é o enterovírus, o tratamento específico é realizado com ganciclovir e foscarnet, mas, em casos graves, deve­se considerar o uso de imunoglobulina intravenosa e/ou pleconaril (quando
disponível).
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, de 11 meses, é levada à emergência pela avó com desvio da comissura labial direita e movimentos clônicos em membro superior direito iniciados há cinco minutos.
A crise cedeu após a paciente receber duas doses de diazepam (0,5mg/kg) endovenosas (EV) na chegada. Segundo a avó, a criança havia iniciado, há 24 horas, picos febris e alguma irritabilidade atribuída ao quadro
febril. O exame físico da chegada revelou paciente com sinais vitais estáveis, hidratada, corada, febril (38,5°C) e sem sinais de irritação meningorradicular, além de:
 
■ ausculta cardíaca (AC) – ritmo regular (RR), dois tempos (2T), bulhas normofonéticas (BNFs) e frequência cardíaca (FC) de 140bpm;
■ ausculta pulmonar (AP) – MVRD com alguns roncos de transmissão;
■ exame abdominal e otoscopia normais;
■ pele sem manchas, sem petéquias e sem lesões;
■ exame orofacial – lesões vesiculares no lábio superior esquerdo e aftas no palato.
 
12. O diagnóstico de encefalite pode ser afastado pelo exame clínico, já que a criança não apresenta sinais de irritação meningorradicular. Sim ou não? Justifique.
Confira aqui a resposta
 
13. O diagnóstico mais provável é de crise convulsiva simples sem infecção do sistema nervoso central, e a criança deve ser mantida em observação por 24 horas e liberada depois. Sim ou não? Justifique.
Confira aqui a resposta
 
14. O diagnóstico de encefalite viral deve ser considerado, e o aciclovir está indicado pela possibilidade de encefalite herpética. Sim ou não? Justifique.
Confira aqui a resposta
 
15. A RM de encéfalo é pouco sensível e pouco específica para o caso e não está indicada. Sim ou não? Justifique.
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
A encefalite  viral  aguda é uma doença que, apesar de pouco  frequente em pediatria, apresenta alta morbidade e mortalidade. O  índice de suspeição elevado é  fundamental,  tendo em vista que os pacientes podem  ter
apresentações clínicas diversas da tríade clássica: febre, confusão mental e crise convulsiva.
A suspeição elevada,  juntamente com uma abordagem  rápida e sistemática do caso suspeito, possibilita o  inícioprecoce de aciclovir. O  início precoce de aciclovir,  quando bem  indicado, é  importante pois pode modificar
positivamente o desfecho de quadros de encefalite herpética, ainda hoje a principal causa identificável de encefalite em países industrializados.
O pediatra deve estar atento à necessidade de prosseguir com a investigação diagnóstica, sobretudo naqueles casos em que o aciclovir foi iniciado antes da coleta de LCR e/ou exame de neuroimagem. Da mesma forma, deve
estar ciente das peculiaridades e limitações da análise de  LCR (inclusive do  CRP para  VHS) e dos exames de neuroimagem em quadros de encefalite, sempre  interpretando os exames em conjunto com uma anamnese
detalhada e um exame físico completo.
01/02/2017 Portal Secad
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■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: C
Comentário: A encefalite, apesar de relativamente incomum, é uma síndrome neurológica potencialmente grave que afeta tanto crianças previamente hígidas quanto crianças com imunodeficiências. A etiologia da encefalite
permanece indefinida na maioria dos pacientes. Naqueles pacientes com etiologia definida, os vírus são a principal causa identificada.
Atividade 2
Resposta: A encefalopatia é uma síndrome clínica que  tem como principal característica a alteração do estado mental  (manifestando­se, por exemplo, mediante  redução da consciência) e pode ser causada por  infecções
sistêmicas,  infecção  do  SNC,  alterações metabólicas,  toxinas,  entre  outros,  enquanto  a  encefalite  é  caracterizada  por  inflamação  do  parênquima  cerebral,  usualmente  diagnosticada  por meio  de  exames  de  imagem  ou
alterações liquóricas. De maneira geral, manifesta­se com um quadro febril associado à alteração do estado mental e/ou crise convulsiva.
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: VVZ, EBV e CMV são do grupo dos herpes. Ecovírus, paraecovírus e poliovírus são do grupo dos enterovírus. Sarampo e caxumba são do grupo das paramixoviroses.
Atividade 4
Resposta: D
Comentário: No Brasil, casos isolados de encefalites não figuram na lista de doenças de notificação compulsória, e a portaria mais recente do Ministério da Saúde orienta a notificação apenas de surtos de meningites virais ou
encefalites conhecidas que não são de circulação no Brasil ou são de circulação esporádica (como, por exemplo, encefalite japonesa e encefalite equina do leste). Em países industrializados, a principal causa identificável de
encefalite é o VHS, com incidência anual de encefalite estimada de 1 em 250.000 a 500.000 habitantes, sendo a maioria dos casos pelo VHS tipo 1. De maneira geral, em pacientes imunodeficientes, a maioria dos casos de
encefalite viral aguda é causada por VHS tipo 1, VVZ, EBV, sarampo, caxumba e enterovírus.
Atividade 5
Resposta: As quatro categorias principais de disfunção cerebral encontradas em pacientes com encefalite viral aguda são alterações de cognição, alterações comportamentais, alterações neurológicas focais e crises convulsivas.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: A escala de coma de Glasgow faz parte da avaliação de possíveis indícios de crises convulsivas e/ou elevação de pressão intracraniana. Em suspeita clínica de encefalite viral aguda, o LCR normal não descarta o
diagnóstico, e os consensos mais recentes sugerem a realização de segunda punção lombar em 24 a 48 horas.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: O LCR mais sugestivo de quadro infeccioso viral é o apresentado na alternativa B (com celularidade entre 5 e 1.000, proteinorraquia entre 0,5 e 1g/L e relação glicose LCR/sangue normal). O LCR apresentado
na alternativa A não está alterado. O  LCR apresentado na alternativa C sugere um quadro de infecção bacteriana, e o apresentado na alternativa D sugere uma possível infecção por tuberculose. É importante a ressalva,
entretanto, de que o  LCR não deve ser o único elemento utilizado para definir o diagnóstico de encefalite. É fundamental a realização de anamnese e exame físico completo, bem como a utilização do auxílio de exames de
neuroimagem, priorizando a RNM, quando disponível.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: É importante manter em mente que a pesquisa de HIV deve ser considerada em todas as crianças com quadro de encefalite, e não somente naquelas crianças com exposição vertical ao HIV.
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: Embora a suspeita clínica seja fundamental nos casos de encefalite viral, a tríade de anormalidade na RNM, o LCR e o EEG são ferramentas que auxiliam o diagnóstico final. Apesar de a TC ser quase sempre
realizada inicialmente, ela não é tão sensível quanto a RNM.
Atividade 10
Resposta: D
Comentário: Os elementos mais relevantes para a decisão sobre o tratamento do aciclovir são os sinais clínicos e/ou laboratoriais sugestivos de encefalite viral aguda/herpética. A TC de crânio pode ser normal, principalmente
se realizada nas primeiras 48 horas de evolução do quadro, e, portanto, não deve ser o elemento decisivo para o  início do  tratamento com aciclovir. O  CRP positivo para  VHS no  LCR define o diagnóstico de encefalite
herpética. Infelizmente, o resultado (dependendo do serviço) pode demorar alguns dias. É importante lembrar que, em casos de encefalite herpética, o uso precoce de aciclovir pode diminuir morbidade e mortalidade.
Atividade 11
Resposta: A
Comentário: Quando o agente etiológico da encefalite  é o enterovírus,  não há  tratamento específico, mas,  em casos graves,  deve­se  considerar  o uso de  imunoglobulina  intravenosa e/ou pleconaril  (quando disponível).
Ganciclovir e foscarnet são empregados quando o agente etiológico é o CMV.
Atividade 12
Resposta: Não. A síndrome de irritação meningorradicular tem como manifestações rigidez de nuca e sinais de Kernig, Brudzinski e Lasègue. É mais característica das meningites bacterianas por irritação leptomeníngea das
raízes raquidianas cervicais e torácicas superiores.
Atividade 13
Resposta: Não. O paciente apresentou uma crise convulsiva focal associada a febre, e a possibilidade de infecção de sistema nervoso central deve ser considerada.
Atividade 14
Resposta: Sim. A presença de aftas ou gengivoestomatites sugere o diagnóstico de VHS tipo 1, e o início empírico e precoce de aciclovir em pacientes é justificável, pois a encefalite herpética é a principal causa de encefalite
identificável em países industrializados, e o uso precoce do medicamento está associado a melhores desfechos clínicos.
Atividade 15
Resposta: Não. A RNM já pode estar alterada em grande parte dos pacientes nas primeiras 48 horas de admissão hospitalar, sendo mais sensível e específica do que a TC.
■ REFERÊNCIAS
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17. Soares CN, Castro MJC, Peralta JM, Freitas MRG, Zalis M, Puccioni­Sohler M. Review of the etiologies of viral meningitis and encephalitis in a dengue endemic region. J Neurol Sci. 2011 Apr;303(1­2):75­9.
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Como citar a versão impressa deste documento
 
Dalcin TC, Pereira AM, Piva JP. Encefalites virais. In: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Sociedade Brasileira de Pediatria; Piva JP, Carvalho WB, organizadores. PROTIPED Programa de Atualização em Terapia
Intensiva Pediátrica: Ciclo 6. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2015. p. 91­114. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).