ficha fisio

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PREFEITURA MUNICIPAL DE JOÃO PESSOA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR
Ficha de Avaliação Fisioterapêutica
	1.IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
	DISTRITO SANITÁRIO
 3 
	CARTÃO SUS
	DATA DA AVALIAÇÃO
29-052017
	NOME 
Maria do Carmo Gomes 
	PRONTUÁRIO
	DATA DE NASCIMENTO
23-10-53
	SEXO
Feminino 
	IDADE
62anos 
	ESTADO CIVIL
Solteira
	ENDEREÇO
Odilon Lucas de Souza -140 A
	BAIRRO
Mangabeira 
	TELEFONES
	USF DE REFERÊNCIA
Prosind um
	ACS
Joana Dárc Vieira de Oliveira 
	DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
Mal de Parkinson 
	DIAGNÓSTICO CINÉTICO FUNCIONAL: 
Marcha Parkinsoniana e Falta de Coordenação Motora.
	2.ANAMNESE (Resumida)
	QUEIXA PRINCIPAL/HDA/ANTECEDENTES
Falta de ar, Desiquilíbrio e Ausência de Coordenação Motora .
	3. AVALIAÇÃO PNEUMOFUNCIONAL
	
EXPANS.PULMONAR:____________________________________________
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO_____________________________________
______________________________________________________________
	SUPORTE VENTILATÓRIO
□ SIM □x NÃO
--OXIGENOTERAPIA
QUAL?___________________________________
--VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA
QUAL?___________________________________________________________________________
	TOSSE: Não SECREÇÃO: Sim 
	IMAGEM RADIOLÓGICA:______________________________________________________________________________________
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	4. AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR
	HEMODINAMICAMENTE: □x ESTÁVEL □ INSTÁVEL 
ATIVIDADE CARDIO VASCULAR:
□x REGULAR □IRREGULAR 
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	PERFUSÃO PERIFÉRICA: □ x PRESENTE □ AUSENTE
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SINAIS DE CIANOSE? □ SIM □x NÃO
_________________________________________________
	5. AVALIAÇÃO GENITO-URINÁRIA
	MICÇÃO: □ xESPONTÂNEA □ INCONTINÊNCIA □RETENÇÃO□ DISÚRIA□ POLIÚRIA□OLIGÚRIA□NICTÚRIA
□SVA □SVDOUTROS:_____________________________________________________________________________________
	6. AVALIAÇÃO OSTEOMIOCUTÂNEO
	INSPEÇÃO:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	PALPAÇÃO:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	MOBILIDADE:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	FORÇA: Presente Grau 5 _________________________________________________________________________________________________________
	GONIOMETRIA: ARTICULAÇÂO MOVIMENTO MD ME
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	PERIMETRIA: REFERÊNCIA MD ME
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	7. AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL
	DOR : Peito, cognitivo preservado. 
	SENSIBILIDADE:
LEVE: □ x PRESENTE □AUSENTE □DIMINUÍDA □AUMENTADA □INACURADA
PROFUNDA:□ x PRESENTE □ AUSENTE □DIMINUÍDA □AUMENTADA □INACURADA
COMBINADA: □ x PRESENTE □AUSENTE □DIMINUÍDA □AUMENTADA □INACURADA
	REFLEXOS: □PRESENTE □AUSENTE
□BICIPITAL □ TRICIPTAL 	□PATELAR □AQUILEU □BABINSKI □MID □MIE 
	COORDENAÇÃO MOTORA: Desequilíbrio ao anda e não usar Órteses 
	EQUILÍBRIO
ESTÁTICO: □PRESENTE □ x PREJUDICADO □AUSENTE 
DINÂMICO:□PRESENTE □ x PREJUDICADO □AUSENTE
	INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL/REALIZAÇÂO DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA (AVD'S)
HIGIENEFACIAL/BUCAL : □DEPENDENTE □x PARCIALMENTE DEPENDENTE □INDEPENDENTE
HIGIENECORPORAL : □DEPENDENTE □ x PARCIALMENTE DEPENDENTE □INDEPENDENTE
ALIMENTAÇÃO :□DEPENDENTE □ x PARCIALMENTE DEPENDENTE □INDEPENDENTE
VESTURÁRIO :□DEPENDENTE □ x PARCIALMENTE DEPENDENTE □INDEPENDENTE
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Assinatura/Carimbo do Fisioterapeuta 
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) – João Pessoa/PB