Endodontia II Unimar

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Endodontia II
Veremos como diagnosticar e, principalmente tratar as alterações da polpa dental, diagnosticar é fundamental.
Pulpopatias: são alterações que ocorrem na polpa dental
Periapicopatias: são alterações que ocorrem na região apical e periapical por alterações pulpares
Característica clínica da dor
Como pode se apresentar a dor? 
Dor provocada
- paciente relata que ao estímulo há dor;
- não há necessidade de intervenção endodôntica 
- Geralmente são causadas por restaurações insatisfatórias, infiltrações, lesão cariosa...etc
- Retirado o estímulo, a dor cessa.
Dor espontânea 
- Paciente que relata dor sem necessidade de estímulo
- Dor exacerbada, aguda, aumentada
- Há necessidade de intervenção endodôntica sempre
Exame clínico
O exame clínico deve ser feito com calma, paciência e com paciente posicionado na cadeira, com toda a paramentacão adequada, etc,
Avaliar se o dente é passível a reparos, se o prognóstico é favorável e se haverá necessidade de tratamento periodontal etc.
Encaminhar para outras especialidades e observar se há necessidade de tratamento endodôntico. 
- Paciente que apresentarem “curativos” na lesão, (tratamento endodôntico não concluído) deve se reiniciar todo o tratamento desde o início (já que nunca sabemos o que realmente foi feito no canal radicular).
Indicações para Endodontia 
- dentes com grande alteração de cor,
- destruições coronárias muito extensas,
- lesão cariosa extensas ou com proximidade com a polpa (na área cervical).
Coleta de dados do paciente
Observar como a dor se apresenta (espontânea ou provocada) se a dor é com frio, quente, além dos dados realizar um bom exame radiográfico.
Exame radiográfico
Não é exigido radiografia panorâmica (apenas na clínica Integrada, pois trataremos especialidades múltiplas)
Radiografia periapical
- para analisar cárie extensa próxima a polpa
- fratura à raiz
- analisar se é ou não indicação para endodontia
- dentes com câmara pulpar muito volumosa (+ sensível)
- dor provocada por recessão gengival (Dentística)
Radiografia de diagnóstico sem encurtamento ou alongamento para analisar o volume da câmara pulpar, número de canais, trajetórias dos canais, amplitude destes.
Análise radiográfica + relato clínico dessa forma determinamos qual dente é o causador da dor.
Teste de Vitalidade Pulpar
- determina se a polpa se encontra Vital ou Necrosada
- A polpa pode estar Vital (normal ou inflamada) ou Necrosada 
1 - Teste térmico (primeira opção) 
2 - Teste mecânico (broca) – (complemento)	
3 - Teste elétrico (descarga elétrica, não é utilizado)
*O teste de percussão vertical e horizontal identificam se há problema na região apical e periapical.
*Teste de palpação também não indica vitalidade pulpar.
1 - Teste térmico
Antigamente se utilizavam bastonetes de gelo (que eram feitos a partir do tubinho de anestésico com gelo dentro), porém, atualmente utilizamos o Spray Refrigarador (Endo Ice), que leva a temperatura testada a -50º C
O Teste térmico é o primeiro a se realizar, é realizado com bolinha de algodão e pinca clínica, depois de feito isolamento relativo, aplica-se o jato direto na bolinha de algodão e em seguida na área cervical do dente a ser testado.
(apenas em um dente por vez), diretamente no colo cervical. 
Polpa vital (normal)
- Resposta é positiva, polpa está fisiologicamente normal feito o estímulo o dente responde com dor e seu declínio é rápido após remocão do estímulo.
- Não há necessidade de tratamento endodôntico, é encaminhado para Dentística restauradora.
Polpa inflamada
- Resposta positiva, exacerbada, feito o estímulo a dor é aguda e intensa e o declínio é lendo após a remoção do estímulo.
- A polpa se encontra na fase irreversível.
- Há necessidade eminente de tratamento endodôntico.
Polpa necrosada
Resposta negativa, há necessidade de tratamento endodôntico, sempre devemos avaliar os dentes adjacentes para ver o tipo de resposta e a partir da radiografia identificamos quais são os de mais necessidade.
A resposta mais aguda é o dente escolhido
*o limiar de do é relativo para cada paciente
Obs: Resposta negativa ao teste de vitalidade pulpar não é sinônimo de ausência de vitalidade pulpar (Polpa Necrosada). 
Polpa necrosada: ausência de vitalidade pulpar
Há vários casos que o paciente relata dor, não sendo possível a presença de dor (o dente estando necrosado)
2 – Teste Mecânico 
Realizado com brocas, removendo o tecido cariado sem anestesua, de maneira complementar, é feito SEMPRE após o teste térmico, feito como complemento e só é realizado se o dente apresentou resposta negativa.
Se há dor, não deve ser feito o teste. Deve ser realizado anestesia e dar sequencia a intervenção. 
*Teste elétrico e à quente não são utilizados
Pulpopatias 
São alterações da polpa
	Formas degenerativas
	Meios de diagnóstico
	Tratamento
	Fibrosa
	Histopatoógico
	X
	Hialina
	Histopatoógico
	X
	Vacuolar
	Histopatoógico
	X
	Reticular
	Histopatoógico
	X
	Cálcicas (nódulos pulpares)
	Histopatoógico e RX
	X
	Necrose
	Rx e testes de vitalidade
	 Necropulpectomia 
 
A polpa é um tecido muito vascularizado, confinado em uma cavidade, a cavidade pulpar. Esta cavidade pulpar é totalmente envolta por dentina, que é um tecido extremamente mineralizado com pouca permeabilidade, ou seja, quando agredida à um estímulo maior ou menor, ela pode aumentar o seu volume, ficando maior ou menor e confinada nessa cavidade que é inexpansível e assim causa dor que é referente ao aumento da pressão interna a vascularização dessa dor. Por isso, na DOR ESPONTÂNEA, há a necessidade de eliminar essa pressão interna com o tratamento endodôntico.
Das pulpopatias degenerativas, a que nos interessa é a Necrose Pulpar, onde devemos realizar uma NECROPULPECTOMIA.
INFLAMATÓRIAS (“ites”)
	Pulpite aguda
	Sintomática (dor espontânea)
	Pulpite crônica
	Assintomática (dor provocada)
As pulpopatias inflamatórias, se não interromper seu processo, ela aumenta de volume e deve ser removida; se não for removida ela entra em estado degenerativo e necrosa, Se for muito intenso, vai refletir na região periapical e causa diminuição da cortical óssea e a formação de um abscesso, que é o estágio mais agudo e crítico do processo infeccioso.
Não existe dente vital portador de lesão apical, este já se degenerou e apresenta-se necrótico.
Realiza-se teste de vitalidade térmico, sendo a resposta negativa no local, o dente esta com polpa necrosada.
Se mais dentes adjacentes respondem de forma negativa, realizamos o teste mecânico para complementar.
Pulpite aguda
Características, sinais e sintomas clínicos
- dor espontânea exacerbada ao estímulo, término com declínio lento
- resposta positiva aos teste de vitalidade
- Não cessa com uso de anti-inflamatório ou analgésico (a dor volta depois de pouco tempo)
- dor à percussão 
- fase mais avançada 
- Sensibilidade a palpação 
- coloração mais escura
- Grau de inflamação maior
- sempre haverá a necessidade de intervenção
Recessão gengival não é dor aguda, é dor provocada e não requer de tratamento endodôntico, é uma Pulpite crônica, tem estímulo constante de agressão, porém não exige endodontia. O tratamento é conservador e através de pastas Sensodyne e restaurações sanar o problema.
Analisar a restauração e a lesão de carie em pacinetes com dor espontânea e observer se há dentina protegendo a pola e assim encaminhar parra Dentística ou endodontia.
Observar qual a proximidade da polpa e analisar se podemos ou não intervir (em caso de lesão provocada)
\
Pulpite crônica 
Características, sinais e sintomas clínicos
Normalmente está associado ao Pólipo Pulpar, acomete somente dentes jovens, ocorre com um mecanismo de proteção da polpa, como uma carie extensa, a polpa como mecanismo de defesa faz uma hiperplasia e envolve a câmara pulpar.
- Não dói, só dói à compressão (na mastigação)
- Remove-se ( pólipopulpar) com cureta e realiza-se o tratamento na polpa, removendo a polpa coronária (Pulpotomia)Pólipo pulpar 
- Dor espontânea ausente 
*Pulpectomia – remoção total da polpa dental
*Pulpotomia – remoção total da polpa coronária
	Inflamação 
	Diagnostico
	Tratamento
	Ausente
	Dor ausente
Ausência de exposição da polpa
Resposta 
	
	
	
	
Como podem ser classificadas as Periapicopatias
 Aguda
Periodontite apical 
 Crônica
*Não tem relação nenhuma com a Periodontita da Periodontia, e sim com uma doença apical relacionada à Endodontia.
					 Agudo
Abcesso periapical 
						
					 Crônico
Granulomas dentais - cisto radicular
Periodontite apical (Periocementite)
Periodontite apical Crônica – não há dados clínicos suficiente para determinar um tratamento
Manifesta alteração na região periapical
Pouca sensibilidade e pouca alteração na região periapical que pode evoluir para a aguda.
- Lento e gradativo
Periodontite apical aguda - na fase inicial apresenta um dor provocada, se não tratada a causa, a dor é constante e espontânea (sem o estimulo) 
- É a pior situação 
- dor espontânea e latejante
- Sensação do dente crescido (relato do paciente), sinal clínico que fecha o diagnóstico.
- Discreta mobilidade dental
- Tumefação da face (fase mais evoluída)
- Muita sensibilidade ao teste de percussão e na oclusão
- Sensibilidade à percussão muito eminente
- sensibilidade à palpação de fundo de saco (região comprometida)
Tratamento: emergencial: remover causa.
	Periodontites Apicais
	
	
	Tipos
	Diagnósticos
	Tratamento indicado
	
Crônica
	- Histopatológico
- Ausência de dados clínicos
	 
	
Aguda
	Dor espontânea
(fase avançada)
Dor à percussão
Sensibilidade
	- emergencial 
-remoção do trauma (ajuste oclusal)
Causas que desencadeiam uma Periodontite Apical
Traumas: sobreinstrumentação 
Bactérias: necrose pulpar, não respeitar a descontaminação progressiva, o que instrui restos necróticos desencadeando uma contaminação 
Medicamento: aplicar medicamento que não condiz com o caso, por exemplo o Paramono que é irritante aos tecidos periapicais se aplicada em uma Biopulpectomia. Hipoclorito a 2,5%
Causa de Periodontite apical em dente vital: restauração alta, contato prematuro. O que não é caso de Endo deve ser encaminhado para Dentística.
Tratamento de Periodontite apical
Devemos utilizar substancias inertes que não provoquem mais irritação aos tecidos, no caso, Soro Fisiológico e medicamento Otosporin.
- Preparar o canal
- Irrigar com Soro fisiológico (substancia inerte)
- Limpar a região apical para diminuir a área de inflamação 
- sempre irrigando com soro
- aspirar muito bem o canal / secar
- aplicar Otosporin (não irritante ao tecido)
Aguardar uma semana para cessar as manifestações clínicas e dar sequencia ao tratamento convencional de uma Necropulpectomia. 
Para evitar evolução para um abcesso, associar Antibioticoterapia sistêmica 
Ex: Amoxilina - 500mg 
 1 cp a cada 8 horas 
 Durante 7 dias
Casos de sobreinstrumentação:
Antiinflamatório basta
 
Radiografia de Diagnostico
Para identificar se o dente é portador de uma lesão apical
O diagnostico geralmente fechamos diagnostico a partir de uma radiografia, já que, por exemplo, não existe Biopulpectomia (dente vital) com lesão periapical. Lesão periapical sempre identifica uma polpa necrosada.
Criar um meio para que o ORGANISMO repare a lesão
Paciente diabéticos tem dificuldade de cicatrização.
Nunca garantir sucesso e reparo da lesão ao paciente
Orientar o paciente que há um foco infeccioso e colocar a situação de que pode ser reparado ou não pelo ORGANISMO.
A resposta geralmente é negativa ao tratamento. 
Presenca de fístula:
- Mecanismo de defesa do organismo para evitar que o exsudato de expulse 
- Normalmente é assintomático, o paciente relata que é uma “bolinha de pus” que vai e volta, é característica da cronicidade.
- Rastreamento com cone posicionado na radiografia
- Devemos tirar esse exsudato com drenagem.
- Não garantir sucesso
Tratamento: o mesmo de uma Necropulpectomia, curativo com Pasta de Hidróxido de Cálcio por 14 dias
Analisar clinicamente e radiograficamente 
Analisar principalmente depois dos 14 dias
- se o dente esta seco (dente com umidade há bactéria)
- presença de odor
- presença de fístula
Se houver fístula depois dos 14, há cronicidade, não pode se obturar, deve se trocar o medicamento. A presença da fístula identifica cronicidade no processo infeccioso. Deve orientar o paciente, que a fístula deve desaparecer, enquanto houver fístula não pode se obturar, pois se há fístula há processo infeccioso.
Essa lesão vai diminuir com 10 a 12 meses, e deve se acompanhar por até 2 anos. Após 10 a 12 meses a fístula deve retrair, deve ocorrer a neoformação óssea.
Abscesso periapical
Não existe um abscesso periapical com polpa vital
Ambos tem ausência de vitalidade pulpar
Agudo
			 Presença de fístula
Crônico 							
	 	 Área radiolúcida da região periapical
Abscesso Periapical Agudo
1 – fase inicial
2 - fase de evolução
3 - dor evoluída
- É a pior situação 
- Muita sensibilidade à palpação 
- Sensação do dente crescido (relato do paciente), sinal clínico que fecha o diagnóstico.
- Discreta mobilidade dental
- Tumefação da face (fase mais evoluída)
Tratamento do abcesso:
- deve se remover a causa, deixar o dente aberto por 2 a 3 dias (para sair exsudato) e dar continuidade ao tratamento local.
Obrigatoriamente associado ao tratamento local a antibioticoterapia fundamental para controlar a infecção.
* Pode-se colocar uma lima para drenar
- não fazer o tratamento local de imediato
- Formocresol por 48 a 72 horas na câmara pulpar
Se não houve dor, seguir o mesmo tratamento de uma necropulpectomia:
- Irrigação com Hipoclorito a 2,5%
- Descontaminação progressiva
- Limpeza do canal cementário
- Aplicação do curativo de demora a base de Hiróxido de Cálcio
 Preenchido todo o canal com pasta de Hidróxido de Cálcio, feita a terapêutica local aguardar 14 a 21 dias até retorno para avaliação clínica.
Antibioticoterapia é fundamental no controle do quadro de Abscesso Periapical agudo, deve estar associado a todas as fases do tratamento