ESAB 3 Lesões ENDO PERIO

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Lesões endo-perio
Fase odontogenese: Epitélio externo do órgão do esmalte, epitélio interno do órgão do esmalte, entre um e outro nós temos reticulo estrelado. A parte interna vai dá origem a polpa e a porção externa ao periodonte e a parte do dente. Já nessa parte da vida o tecido que vai originar a polpa, que vai originar o periodonto eles mantém relações específicas. E a célula sabe que tem que fazer uma polpa, a célula aqui sabe que tem que fazer um periodonto. E vai se manter assim. Uma vez (..) eu vou ter como ação cemento e depois dentina no ciclo-pulpar, tecido maduro. Graças a essa comunicação, existe tecido de defesa formado que vai se manter com o dente. Uma doença que acontece aqui pode maltratar quem ta aqui e virse-versa. Essa é a origem do envolvimento do sistemas periodontais. Os tecidos saudáveis já da uma conversa do tecido para que coloque o dente em função. Daí surgiu uma parte especifica que é a classificação das doenças periodontais que fala sobre lesão endo- perio. 
Eu posso classificar essas lesões de modo ESPECIALIZADO ou CONJUGADO. 
Especializado são essas duas: lesão periodontal e lesão endodontica. Lesão periodontal primaria que envolve a polpa depois. Ou lesão endodontica primária que envolve o periodonto depois. Quando eu falar em lesão periodontal, só o perio esta doente a polpa esta saudável. A mesma coisa aqui, quando eu falar em lesão endodontica só a polpa está doente e o periodonto está saudável. SOMENTE na lesão combinada nós vamos ter os dois doentes. Repetindo se a lesão é periodontal o envolvimento endodontico secundário, nessa condição apenas existe lesão periodontal. A polpa está saudável. (gravação parou 04:49) (continuando 05:00). 
Quando você faz uma analise de uma suposta lesão endo-perio, aqui estão os 5 pontos obrigatórios de analise. 
Componente coronário. 
Aspecto do osso marginal.
Extensão da radioluscência 
Localização e altura da parede óssea 
Condição pulpar.
Vamos fazer como exame de rotina. Vamos começar pelo exame radiográfico em lesões endo-perio, não existe receitinha para achar quem é a causa. Pegar um papel e criar uma tabela. De um lado vai ter causa endodontica do outro lado vai ter causa periodontal. Vai ligar com a linha de itens que vou avaliar nesses sítios aqui. E ao completar vou marcando quando a causa for endodontica ou quando for periodontal e vou colecionando cada informação dessa. (radiográfica, clinica, laboratorial) e no final vou somar cada informação que eu marquei x de cada lado. Quem tiver mais X ganha para se iniciar o tratamento. 
Vamos tentar. Imagem: 
Item: componente coronário. Se eu observar o elemento coronário desse dente e pensar que ele poderia ser o provável causador do problema que esse dente tem essa causa seria endodontica ou periodontal? ENDODONTICA! Porque? O pino bem pertinho da polpa. Então na minha tabela marco um X em endodontica. 
Aspecto do osso marginal. INDEPENDENTE DA ALTURA QUE A CRISTA ESTEJA, SE EU PERCEPER A PRESENÇA DA CRISTA A CAUSA É ENDODONTICA. Repetindo: independente da altura da crista óssea se eu perceber esta crista a causa tende a ser endodontica. Então o X em endodontico. 
Outra coisa a observar é a extensão da radiolucidez. Quanto mais apical for o caminho da radiolucidez maior as chances pulpares de ser o causador da lesão. Quanto mais lateral mais cervical for essa lesão mais provavelmente ela é periodontal. Repetindo: quanto mais essa radiolucidez caminha em direção ao ápice mais próximo de uma doença pulpa eu estou, se ela estiver localizada nos espaços superiores ela pode se tratar de uma doença periodontal. 
O teste com endo ice, geralmente costuma ser bem seguro. Aquele teste é bem decisivo para vocês. Mas se eu pegar esse caso suponha que a gengiva esteja aqui em cima. Qual o risco de ocorrer? Eu tenho uma extensa reconstrução, que distancia de termino para componente nervoso pulpar. Pode me levar a uma decisão equivocada. É nesse momento em lesão endo-perio que o teste de sensibilidade é inútil. Nesse caso x em endodontica. 
Nos livros de perio você vai encontrar essa informação: Alteração no periodonto marginal podem ser alimentadas por bactérias ou toxinas de polpa necrosadas através de canais laterais. Geralmente é assim que acontece. Então fez-se o canal. 
O canal foi tratado e cicatrizou dessa forma. Vocês conseguem ver isso aqui? Quem limpou? A solução química. Então o preparo químico foi mais eficiente que o mecânico nessa região. Espera-se que diagnostico acertado a lesão desapareça. Se você olhar a radiografia depois. Então acertaram. Então vai ser assim que vocês vão tomar decisões. 
Se você diagnosticasse a lesão seria o que? Lesão endo-perio porque envolveu crista marginal, geralmente lesão endodontica fica contida na região apical. Então essa aqui é uma lesão ENDODONTICA PRIMÁRIA COM ENVOLVIMENTO PERIODONTAL SECUNDÁRIO. POLPA morta e PERIODONTO saudável. 
Conhece isso? Estou vendo um molar superior de baixo pra cima. 
Canal cavo inter-radicular pense que de 20% a 60% dos molares apresentam esse canal. Então ele pode ser raro ou bastante frequente. O detalhe que uma polpa morre e manda por esse canal alguma toxina pode acontecer que isso seja algo similar a alguma lesão. 
Componente coronário? ENDO
Crista óssea? ENDO
Extensão da radioluscencia? PERIO
Localização Endo e Perio
Condição apical? ENDO 
Se ele da uma margem de 20% a 60%. Marca nos dois. 
Endo levou. Tratar o canal. 
No livro vamos encontrar esse tema: As formas de manifestações de lesões periapicais no periodonto marginal. 
A secreção oriunda de polpas necróticas podem produzir trajetos fistulosos típicos, partindo do ápice e atingindo o periodonto marginal podendo levar a diagnósticos equivocados. 
Na clinica de ESAB 3 chega um paciente, e ai vai Marcelo avaliar, perto da gengiva sai um calculo do sulco gengival. Você já pensa em que? Perio! Mas, tem duas formas de uma lesão periapical drenar. Uma lesão no periapice pode drenar perfurando cortical coletando sobre o periósteo e drenando pelo sulco. Chamado de trans-osseo. E mais ela pode coletar pelo espaço do ligamento periodontal e cervical e sair pelo sulco. Olhe essas imagens, qual dos dois vamos ter mobilidade?Nos dois, porém, aqui (transligamentar) vai ser bem mais contundente porque aqui vai usar boa parte do ligamento. Se eu fizer uma songadem o que eu vou encontrar? Se eu fizer aqui (trans-ossea) vai está normal. Se eu fizer aqui ( transligamentar) vai estar razoavelmente grande. é uma bolsa aqui? Vamos separar umas coisinhas. Vocês aprenderam que pra ter bolsa a sondagem é acima de 3mm. Mas nem tudo acima de 3mm é bolsa tá? Vamos seprar isso pra vocês. Um paciente chega com periodontite onde tem bactéria. A pele de vocês tem epitélio qual a função? proteção. Vocês concordam que o epitélio de revestimento que separa o meio externo do meio interno.o epitélio oral, do sulco e o juncional. A ideia desse epitélio todos de revestimento é separar o meio externo do meio interno. Chega uma hora que a bactéria aqui, NE isso? Toda bactéria periodontal que gruda em alguém só tem uma (..) entrar no seu tecido conjuntivo. Vai fazer de tudo para isso acontecer. (gravação parou 23:23. continuou 23:31) e ai a gente vai ter sondagem de 4, 5,7,10 vai ate o ápice se for necessário. Mas a bolsa antes de mais nada é um proteção. Se ter bolsa tem que ser por esse mecanismo e de um lado tem que ter a raiz do dente e do outro lado epitélio. Isso é bolsa periodontal. Agora acontece que sondagens grandes e que não são bolsas são assim: pelo caminho que o pus fez a sonda veio. Se o pus que é muito ruim, sai de onde ele está e entrar no conjuntivo é dor de cabeça. E o corpo cria um tubo de epitélio pra levar ele para fora. Epitélio que tem meio interno e externo esse tubo é chamado de epitélio fistuloso. Então vamos ter profundidade de sondagem aumentada. Vamos usar esse termo, tá?! 
Pega um caso como esse que tem uma coroa no molar. Esse dente nunca foi feito canal. Prepara o dente em consultório para coroa normal. Issoé comum. Esse cara aqui fez um trabalho falando sobre o tema falando que 6% dos pilares vivos precisaram de intervenção endodontica depois. Ai vc encontra com uma região central desse dente com tumefação, bem na região de furca. Pode ser que vá para uma condição periodontal. 
Ai você pega a sonda de Nabres passa na furca e ela vai toda. Ai eu pego uma imagem assim e sei que apenas 6% dos casos forem danos pulpares.então seria periodontal, certo? Só que eu acabei de estudar isso daqui. Gente ta claro pra vocês da bactéria caminhando em epitélios naturais? Tem alguma coisa que impeça a bactéria de ir pra furca?Não! e se ela for pra furca o epitélio vai atrás. Então uma sonda pode passar por ali facilmente. Temos que olhar e juntar, a clinica parece periodontal, mas lembrar que a drenagem pode ser transligamentar. Eu vou ter que juntar os dois. A tebelinha de causa endodontica e periodontal só faz aumentar. 
Como todo bom dentista que pega um caso desse a primeira coisa que faz é radiografar. 
Pela coroa eu marco aonde? ENDO!
Osso marginal? ENDO!
Furca marco aonde? Nos dois 
Extensão da radiolucidez? ENDO!
 Então tratar endodonticamente. Canal tratado, lesão resolvida. Você percebe que ficou uma coisinha estranha aqui? 
Tem mais uma: lesões periodontais mais serias são bem tratadas, mas deixam sequelas. Comunique isso antes. 
Defina isso antes pq muitas vezes o paciente não vai aceitar isso.
Foram alguns exemplos de lesões endodonticas primárias com envolvimento periodontal secundários. 
Quais são a rotina de diagnostico de lesão endo-perio?
Duas imagens periapicais aqui. Quem é periodontal, quem é endodontica? 
Elemento é o que? Coroa! Então é? ENDO
É? Crista! Então é? Endo
Radiolucidez? Endo
Beleza agora vamos pra cá. 
Elemento? Perio
Crista? Perio
Radiolucidez? Endo
Quem ganhou foi perio. Gente essa brincadeirinha o tempo todo. Independente da rotina, faz-se isso. Pega o histórico do caso vê se dá pra fazer teste de sensibilidade pulpar, vê como ta o dente no dia da consulta, descarte trauma oclusal, passe uma sondinha e depois decide. 
Em cada elemento desses vai ser mais um item na tabela de você, e o tempo todo confiem nessa tabela. Se no final um ganhou por uma coisa, vai ser por ele que eu vou começar. Mas eu fiz tudo isso e no final a tabela empatou. Vai ser lesão combinada? Não! Não precisa de diagnostico de lesão combinada para a tabela bater igual. Esqueça isso! 
O que fala a academia de endodontia? Fala isso daqui. 
Porque que manda começar pela endo primeiro? Duas informações adicionais: lesões periodontais quando requer tratamento periodontal ele é cirúrgico. E ai entendam se você errar um diagnostico e optar por abrir um paciente o dano cirúrgico gerado é muito maior do que abrir uma polpa errada. Os tratamentos endodonticos são mais previsíveis. A morbidade do tratamento periodontal é muito maior que o endodontico. O custo, se você tiver que desembolsar uma polpa ou um periodonto, desembolse uma polpa. 
Canais tratados e persistência de lesão periodontal? Você fez o canal, ta lindo, radiografou não tem uma falha, ficou 10. Ai chega com o canal bem tratado.Desculpa ai mas a lesão é endodontica não é periodontal, retrate! Gente, você tratou o canal como deveria porque estava muito seguro que a lesão é endodontica primaria e ainda assim a lesão persiste no periodonto, a primeira coisa a fazer é ter certeza que não tem periodontite. Se é saudável: 1- obturação inadequada, ela tem espaço dentro dela impactou bactérias viáveis. Ou eu fiz uma desinfecção ruim na instrumentação, desinfetou mal bactérias ficam lá dentro. Lesão endo-perio, onde o periodonto estava saudável polpa doente o perionto não consegue cicatrizar porque tem alguém enchendo o saco. Aumenta a sondagem e o periodonto não consegue reparar. Então se descartou periodontite retrate o canal. 
Na aula de endo vocês já ouviram falar de uma bactéria chamada enterococcus faecalis? É uma bactéria muito competente para lidar com a técnica endodontica e com o hospedeiro. 
Enquanto as perfurações radiculares? Quanto mais marginal a perfuração maior a chance de ter uma bolsa periodontal. 
Unidades que já tem periodontite podem sofrer exacerbações (Abscesso) quando em emergência de trepanação. Porque você interfere a estabilidade de biofilme da bolsa quando perfura com a lima. Levando bactéria para o canal. 
Lembrem sangramento e dor transoperatório denuncia uma trepanação em curso. você esta ali instrumentando um canal, irrigando ai você vê que sangrou, não segue adiante, pare e veja porque sangrou. Se continuar instrumentando o canal o sangramento vai parar,vai parar por isso: lama dentinária e anestesia podem mascarar uma perfuração recente. Você está lá instrumentando um canal e cada parede que você vai com a lima gera smear layer você vai tirar com EDTA. Sangrou um pouco, se continuar o procedimento, vai sangrar até a terceira passagem da lima, porque a lama preencheu a perfuração. Então turma, boas perfurações são aquelas que são tratadas na hora. Perfurações requerem tratamento imediato para que o prognóstico seja otimizado. 
Fraturas radiculares verticais: olhar uma fratura como essa aqui pode parecer banal, mas se levar a microscopia. Uma linha de fratura é um bom trajeto para jogar bactéria aqui dentro. Se a obturação foi mal conduzida e lá dentro tem bactérias viáveis, achou o caminho para se picar e vai direção ao osso e no caminho vai destruindo tudo. Você que muitas vezes esse dente tem uma lesão de fratura bactéria da polpa vital. Fraturas de dentes com polpa bem tratada dão osso no final saudável. Fraturas de dente com comprometimento endodontico no caminho dão osso com alteração no lugar. Muitas vezes uma pessoa passa a vida toda sem sentir nada, até morre. 
Muitas vezes quando uma pessoa quebra um dente desses vivo ou tratado canal ele pode ter uma serie de sintomas. 
Uma prótese muito antiga ta na boca a quase 10 anos ou mais, fez uma sondagem, abriu o retalho. Detalhe ta escrito sobre ele que podem ficar sem ter nada durante 14 anos. É difícil para o paciente tratar isso. Só procura o que ta doendo. Agora gente preste atenção de todos os sintomas e sinais que estão aqui memorizem para vida toda, esse daqui. Dentes fraturado em seu longo eixo costumam ter isso daqui profundidade de sondagem aumentada, estreita e singular. Uma sondagem bem pequenininha e bem singular, você sonda a boca interia e não encontra nada, ela só desce em um ponto e bem apertadinho, isso é típico de fratura em longo eixo. 
Fratura, reabsorção e trepanação são elementos que compõem também lesões periodontais. 
As reabsorções temos dois tipos delas. A primeira é essa daqui reabsorção radicular externa. O paciente queixa, doutor minha gengiva ta sangrando, a gente pensa no mínimo gengivite. Você toca no palato e sangra como nunca, é muito sangramento. Ou turma desconfie muito de sangramento que é singular. Não é possível que só ali ele não queria escovar e passar o fio. Aqui é um palato tem muita creatina, ele deveria segurar a onda. A gente pensa logo em uma condição periodontal que a gengiva sangra a sondagem, mas não. Numa condição como essa vamos desconfiar de que? Cárie ou não? Carie cementarias são comuns também. O que é interessante é que cárie de cemento tem um caminho microbiano diferente da carie de dentina e esmalte. A cárie de esmalte/ dentina elas tem uma bactéria que avança o processo mutans. Raiz é diferente ela tem actinomyces como bactérias iniciais. Geralmente é uma de raiz muito escurecida. Ai se eu sondar isso aqui, passa a curta para ver se tem tecido amolecido, ai passou a cureta e o tecido ta duro. Isso é uma reabsorção. O periodonto que gera a carie ele tem um caminho biologico distinto do que gera reabsorção. Se fosse carie, teria uma cavidade um tecido amolecido e escurecido. Se for reabsorção é tecido endurecido e da mesma cor da dentina saudável. Porque isso acontece? Porque o processo de carie tem um caminho diferente do caminho de reabsorção. Cárie tudo que é reabsorvidomeu que é morto ou defeito por bactéria sofre um processo chamado necrose ou liquefação. Reabsorção é causada por uma célula minha, é uma célula sanguínea minha, um macrofogo que sai do sangue junta uns 20 dele e faz uma célula grandona chamada placton??? e sai comendo aquilo ali. Não há infecção presente na ausência dela e o tecido é duro e a coloração é normal.
A maioria das reabsorções é causa por trauma, seja ele qual for. Desde a surra que leva do marido até aparelho ortodôntico. 
Pular na piscina de cabeça e bateu o incisivo, não chegou a quebrar o dente nem o processo alveolar. Mas o que aconteceu no ligamento periodontal dele? A porçao de fibras do ligamento periodontal e dentro do osso tem um nome especifico, fibras de sharpey. A fibra de sharpey é uma coisa muito bacana, ela gruda o periodonto ao dente. A parte de sharpey que ta no osso ela é bem grossa e pouco numerosa, a parte do cemente é fininha e muito numerosa. Quando o periodonto trabalha, quando a pessoa morde ela tenciona deixa de morder ela volta. Nessa tensão da mordida naquela porção cementária e óssea ela segura. E o cara vai lá e da uma pancada na piscina, se ela for além do que ela aguenta quais são as possibilidades que ela tem? Romper o ligamente, quebrar a parte óssea e quebrar a parte cementária. A parte mais fácil de quebrar é a parte cementária. E quebra na área final dela. Ai começa o problema quando a pessoa quebra o cemento quando ele se solta expõe dentina, você acha que a polpa vai curtir isso? A polpa entende isso como um trauma e como a polpa e o tecido conjuntivo também e se a polpa estiver necrosada é um pouco pior ela inflama e manda inflamação para o periodonto.o periodonto já recebeu porrada antes e recebe essa informação da polpa ele inflama junto. Vai inflamar para tentar se livrar do trauma e para se livrar da dentina que passa a ser estranha. O periodonto começa a comer a dentina se for necessário até chegar a polpa, mas vai eliminar o agressor. É chamada a reabsorção inflamatória externa. 
Então é assim: eu tenho um trauma primeiro, depois exponho a raiz pela fratura, exponho canalículo, dali passa agente infeccioso para o periodonto por esses canalículos, o periodonto fica puto, inflama de volta,começa reabsorver ate achar a polpa se for necessário, aumenta reabsorção e vai embora. 
Pergunta: Professor pode acontecer esse processo de reabsorção sem inflamar a polpa? Sim, é possível sim. Tente pensar histologia. E citosinas vão passear por ali e essas citosinas vão encher o saco. Pode não ter nada de sintomatologia, a coisa vai avançar por uma citosina. 
Vamos ver em um caso pra ver se ajuda? A paciente chegou na unime chorado falando que tinha câncer. Quando olhamos o caso, achamos que a lesão era endo-perio. Se o diagnostico é esse temos que tratar as duas coisas ao mesmo tempo. Decidimos tratar o canal e preencher com hidróxido de cálcio. Melhorou o caso. Fiz a tabela empatou comecei por endo. Feito a endo, a mobilidade cedeu, ficou tudo bacana. Porém fui raspando e não tinha nada. Percebi que tinha algo mais serio. Sangrava muito. Abrimos, bisel interno. Encontramos uma reabsorção. Isso é chamado de sinal patoginomônico. Erramos o diagnostico. Gente entenda, se a reabsorção acontece porque o periodonto acha que a polpa é o agressor e está indo atrás dela, como faço para que impedir que isso avance? Tirou a polpa, beleza! Eu só não sei se a minha célula interpretou e se isso resolveu. Não resolveu. O clinico continuou muito ruim. Qual o próximo passo? Tem que vedar isso! Restauramos com resina composta. Foi feito a trascirurgia. Essa restauração ela esta debaixo da gengiva de propósito. 
Passamos pela polpa esculhambando o periodonto, vamos inverter um pouquinho? Vamos ver a doença periodontal na polpa o que ela faz?!
E mais uma frase de impacto: a polpa é muito mais competente para aguentar uma agressão periodontal do que o periodonto é para aguentar uma agressão pulpar. É tanto que quando você tem uma doença periodontal. Qual a mais comum da periodontite? A crônica. A doença periodontal crônica faz no Maximo inflama e necrosa a polpa se tiver exposição de canal lateral amplo na doença periodontal. Em vias gerais o que acontece reabsorve um pouco da raiz. A polpa mantém distância da agressão com interposição de dentina e o que é bacana é isso aqui. Estudos feitos em macacos com periodontite, nenhum dano aconteceu a polpa em 70% dos casos e os outros 30% no Maximo tinha inflamação em dentina reparadora. O que acontece com a polpa quando a periodontite está presente é no Maximo isso daí. Ou quando tem comunicação com o canal lateral grandão e chegar no forame apical o que é bem difícil. Guardem mais, lesões endodonticas primárias com periodontal secundário são ótimas para tratar. Lesões primarias com secundária endodontica combinadas são péssimas. 
Turma, a doença periodontal não faz muita coisa na polpa, mas tratar uma periodontite pode ser problema. Esse caso é um caso e periodontite crônica é boa de tratar? É por quê? Todo periodonto que inflama muito quando tem muito agressor, responde bem quando eu tiro ele. O que não acontece na agressiva, dá muito trabalho. Eu já sei que remover bactéria resolve crônica, mas quando você raspa um dente, vocês nunca vão saber quando estão tirando dentina ou cemento. Nunca descobre isso na mão. E sempre vou tirar alguma dentina, e quanto mais dentina eu tiro mais próximo da polpa. E qual a queixa principal do paciente? Sensibilidade. Ta sensível chegou próximo a dentina. 
Ultrasom ao contrario da cureta funciona por uma técnica cavitacional. Quem já usou viu quando a ponta é acionada a água bate na ponta e sai uma nevoa, essa nevoa é chamada de nevoa sônica. Ali dentro tem pequenas bolhinhas de água que são aceleradas pela vibração da ponta. Quando essa aguinha bate em uma superfície rígida a destrói. E faz pequenas cavidades nela você não percebe isso. Então usar ultrasom em uma única visita é bacana. Faça tudo supra e subgengival. Se eu repetir varias vezes e fazer cavidade na raiz eu não percebo isso e a sensibilidade que passa em uma semana, 30 dias em uma raspagem convencional, não vai passar. 
O que eu espero de uma polpa quando eu raspo? Você não sabe a hora que vai está removendo dentina se for uma raspagem daquelas violentas, posso até fragilizar o dente o que é muito raro. O mais comum é ter a formação de dentina reparadora porque a demanda dentinária removida é pequena. Vocês percebem que na porção cervical da dentina os túbulos são maiores? Resultado abrem os túbulos dentinários bactérias podem colonizar ali em cima e encher o saco da polpa. Das duas uma, ou ela inflama e volta ao normal ou inflama e fica com hipersensibilidade dentinaria que é a pior sequela do tratamento periodontal para uma polpa. Então gente, o tratamento periodontal por se só não é fator que mate a polpa, só vai incomodar muito a polpa se tiver raspagem severa e que exponha canais laterais muito amplos. Então profundidade e amplitude da comunicação diz se eu vou ter problema pulpar ou não. Na maioria das vezes a polpa fica de boa. 
Diagnostico diferencial agora. Gente no exame periodontal temos uma galera de possibilidades, sondar, bater dos dois lados, ver, radiografar, mexer, ver sensibilidade. Cada elemento desse vai aumentar a tabela. Percussão ta na tabela, sondagem também, palpação, radiografia, mobilidade. Já imaginou o tamanho da tabela?!
Exame visual: o que eu busco no exame visual? Avaliar mudança de textura, e cor da gengiva e mudança de dor de dente. Eu preciso que você avalie cada um isoladamente. Junte tudo no final da tabela. Não existe nada em doença periodontal que mude a cor de um dente. Coloração intrínseca dentária não é mudada por doença periodontal, NUNCA! Então se eu mudei cor de coroa é pulpar. Se eu mudei textura e cor de tecido mole eu posso ter perio e endo. Uma fistula pode fazer isso mas uma doença periodontal também pode. 
Palpação: Dá um palpada no paciente, no dente, na mucosa. Aperte as áreas com o dedo na região periradiculare espere o “ai” que a ideia é essa se dói oi não, e ao tocar se eu percebo bolhas ou crepitações ai me aproximo da endo. Se ao tocar não percebo nada disso, percebo uma celulite posso estar nos dos dois. 
Pegar o cabo do espelho e bater da coroa para o ápice e doer a causa é? Endo pulpar. Se eu fizer vestíbulo-lingual? Perio. Não é bem por ai não.
Quando você bate em um dente vertical ou horizontal quem responde a pancada é o ligamento periodontal. Se você bater em qualquer posição e doeu é ele que ta respondendo e não a polpa. A inflamação ela é periradicular. Uma pericementite o que acontece se ela é pericemento ela ta no periodonto e não na polpa. E toda vez que eu bater vertical e horizontal e doer é uma entidade inflamatória do periodonto. E porque se estabeleceu que bater no sentido A é polpa e no sentido B é periodonto? Porque pegaram pacientes que respondiam a esse dado clinico e foram compara com o radiográfico e viram que a maioria dos casos que batiam vertical correspondia a polpa. Então não foi um achado biológico, foi um achado epidemiológico. Então guardem isso eu vou colocar uma cruz na tabela em perio e em endo na batida por uma questão epidemiológica e não biológica. Que biológica seria perio para os dois.
Mobilidade é um evento comum. Mas o dente só amolece porque tem um probleminha aqui. Então mobilidade ainda que esteja na tabela não é muito decisivo pra gente, ele é bom nos casos das drenagens trans-ossea e tranligamentar que um tem a mobilidade maior que no outro. 
Radiografia: gente ela é muito bacana. É bacana porque você vai ver o efeito da doença, mas muitas vezes ela é difícil contribuir, mas nos vimos no inico da aula que vai gerar os tópicos de analise, então radiografia é obrigatório para analise endo-periodontal. Então 1 é componente coronário. 2 é analise da crista, 3 é localização da radiolucidez. 4 é extensão da radiolucidez. 
Teste de sensibilidade é bacana. Se conseguir fazer, show! Porque ele é muito apurado, tá? O que ele dá de resultado é verdade. Vocês fazem o teste com o frio. Mas tem o teste de cavidade, o teste elétrico e o teste de vascularização pulpar (não ta disponível ainda). O ruim desse teste é que você tem uma grande restauração protética ou uma grande restauração. É ai nesse ponto que você é testado, quando esse teste falha. 
Sondagem: façam sondagem principalmente pensando nisso aqui. Denuncia o que isso? Fratura de longo eixo.
Rastrear fistula: é bacana. É impregado para dizer aonde começou o processo infeccioso. Geralmente, também por epidemiologia trajetos no apicie são mais endodonticos, e os que começam em crista são mais periodontais. 
Qual o protocolo para avaliação periodontal: 
Passo numero 1: a lesão endodontica primaria com envolvimento periodontal secundário. (são as melhores). Porque são tratadas basicamente por terapia endodontica e elas são bem uteis e previsíveis hoje em dia. Resolve na expressiva maioria dos casos. 
Agora se a lesão é periodontal primária ou combinada ou buraco é bem mais embaixo. Essas são mais difíceis. Essas dependem do diagnostico periodontal que eu vou conceder ao caso. E toda vez que eu vou meter mão em um diagnostico como esse é por via cirúrgica. Primeiro passo é diagnosticar o periodonto é crônico ou agressivo? Segundo passo é a polpa ta morta? Faz o canal. E ai a sequencia é. Diagnostico periodontal de crônico, faz o canal e o tratamento periodontal e resolvo o resto. Agora a agressiva ta morto faço o canal e agora você torce para resolver o periodontal. De 1 a 3 meses de proservação. Vai que polpa ta viável. Ai você pensa assim, a doença periodontal crônica eu vou tratar dente remover calculo e vou tratar isso. A doença periodontal agressiva as vezes eu vou ter que insistir muito com terapia não só de raspagem como controle, vocês enendem que eu vou manipular mais a raiz do agressivo que do crônico. Se tiver uma polpa viável em um dente agressivo eu vou acabar deixando essa polpa inflamada, sensível porque eu vou ter que ir na raiz muito mais vezes que a crônica. Então gente na doença períodontal é mais a nossa parte periodontal que diz o fim desse dente. Porque é mais fácil tratar crônica que agressiva. Muitas vezes os casos que são diagnosticados dessa forma eu perco o dente nos dois primeiros meses, se eu conseguir vencer os três meses de proservação eu consigo modificar.