Câncer de próstata rastreamento e Diagnóstico

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Hiperplasia Prostática benigna: 
 Manifestações Clínicas: 
 Sinais e sintomas clássicos: Os pacientes com HPB apresentam manifestações 
que podem ser divididas em obstrutivas e irritativas. Os sintomas obstrutivos 
presentes em 70-80% dos casos de HPB, resultam do efeito mecânico ou 
muscular da glândula sobre a luz uretral. Estes quadros quase sempre 
desaparecem com a remoção cirúrgica da próstata. Os sintomas irritativos 
surgem por reação do detrusor a obstrução uretral, com manifestações 
decorrentes da instabilidade vesical. Estas alterações, presentes em 50-70% 
dos pacientes com HPB, nem sempre desaparecem após intervenção cirúrgica 
local. Sempre que os sintomas irritativos são exuberantes, deve-se estar 
atento para a eventual presença de outras doenças. As manifestações clínicas 
nos casos de HPB costumam ser oscilantes, com períodos de melhora que 
podem durar meses ou anos, intercalados com fases de recrudescência. Outro 
aspecto importante e que a intensidade e o grau de desconforto dos sintomas 
não são proporcionais ao volume da próstata ou ao rebaixamento do fluxo 
urinário. 
 
 Complicações da HPB: Pacientes com HPB podem evoluir com diversas complicações 
como: 
 Retenção urinária aguda:Ocorre em 2-10% dos pacientes e não 
representanecessariamente o grau máximo de obstrução uretral pelo 
adenoma. É observada tanto em próstatas pequenas quanto volumosas, 
suregindo que outros mecanismos,além do quadro obstrutivo, estão 
implicados no processo. Diversos são os fatores que podem desencadear 
retenção urinária aguda, como: uso de simpaticomiméticos ou 
anticolinérgicos, distensão aguda da bexiga como em casos de diurese forçada, 
prostatite infecciosa aguda, calculo vesical ou infarto prostático. O prognóstico 
desses pacientes é relativamente desfavorável já que 60-70% deles voltam a 
apresentar retenção após 1-3 meses da retirada do cateter. 
 Infecção urinária e prostatite: Surge em torno de 5% dos pacientes com HPB, 
exacerbando os stintomas urinários e por vezes desencadeando retenção 
urinária. Essas infecções resultam de colonização prostática ou da presença de 
urina residual e podem provocar quadros de bacteremia. 
 Litíase vesical: Podesurgir por estase local ou impossibilidade de expulsar 
c´lculos migrados dos rins. Esses pacientes apresentam bloqueios abruptos do 
jato uinário, interrompendo a micção e outras vezes quadros de hematúria 
macroscópica. 
 Falência do Detrusor: Nos casos de prostatismo de longa duração, o detusor 
pode sofrer um processo de hipertrofia, seguido de deposição local de 
colágeno. Por conseguinte, instala-se fal~encia vesical progressiva, com 
aumento do volume de urina residual e dilatação da bexiga. A existencia de 
grande volume residual pode ter outras consequencias, como dilatação 
progressiva do trato urinário superior,formação de cálculos vesicais e 
aparecimento dos diverticulos da bexiga. 
 Insuficiencia renal aguda ou crônica: o comprometimento crônico da função 
renal é observado em cerca de 15% dos pacientes com HPB masem muitos 
casos, deve-se a outros fatores como HAS, DM ou nefropatias preexistentes. 
Na verdade,apenas 3% dos pacientes apresentam lesão renal causada pela 
propria obstrução prostática e, em metade desses casos, o quadro de 
hidronefrose se instala de maneira silenciosa, frequentemente sem 
manifestações urinárias importantes.A existencia dessa complicação torna 
obrigatória a realização de cirurgia, que deve ser executada após um período 
de cateterismo vesical contínuo. Uma crise de retenção urinária aguda da HPB 
é uma das principais causas de IRA pós-renal,prontamente revertida com o 
cateter de Foley ou a cistostomia. 
 Hematúria: A hematúria macroscópica surge em alguns poucos pacientes com 
HP e deve-se a ruptura de vasos submucosos locais. Essa manifestação tende a 
ceder espontâneamente, porém os pacientes devem ser explorados com 
cistoscopia e US renal, já que a hematúria macroscópica pode estar 
correlacionada com a presençade outra afecção. A hematúria microscópica 
também deve suscitar a procura de outrascausas,jáque pode ser o único sinal 
de um carcinoma de células renais. 
 Avaliação quantitativa dos sintomas: Com o objetivo de classificar e acompanhar a 
evoução dos pacientes. A Associação Americana de Urologia criou um escore para 
quantificar com mais precisão o quadro clínico dos pacientes prostáticos. 
Posteriormente surgiu o I-PSS que estratifica e classifica os sintomas do trato urinário 
inferior, sendo o mais utilizado. 
 
 Diagnóstico:O diagnóstico da HPB deve ser feito de acordo com critérios da história 
clínica, exame do toque retal e alguns exames complementares a estratégia começa 
com uma boa história clínica, um toque retal e uma dosagem plasmática de escórias 
nitrogenadas e do PSA. 
 História clínica: Os sintomas prostáticos característicos da HPB são em número 
de sete e devem ser cuidadosamente perguntados ao paciente. A história 
clínica também é fundamental para afastar outras causas de sintomas vesicais. 
Os pacientes portadores de HPB tendem a possuir um equilíbrio entre os 
sintomas de encjhimento e miccionais que progridem lentamente com a 
idade. Uma história a respeito demedicação em uso é muito importante, pois 
agentes simpaticomiméticos e anticolinérgicos são encontradas sob diversas 
apresentações. Ainda na anamnese devemos pesquisar o passado de DST e 
instrumentação urinária que podem falar a favor de estenoses uretrais. 
 
 Toque retal: Na HPB, o toque retal costuma revelar uma próstata de tamanho 
aumentado, mas de consistencia fibroelástica e sulco interlobular preservado. 
O volume prostático não tem, necessariamente, relação com a intensidade da 
obstrução urinária. Glândulas pequenas podem causar obstruções, enquanto 
próstatas volumosas podem ser oligossintomáticas. Devemos pesquisar a 
presença de neuropatia periférica bem como a sensibilidade na área da sela, já 
que os mesmos segmentos S2-S4 inervam a bexiga. Tipicamente na HPB a 
próstata apresenta aumento simétrico econsistencia firme. A presença de 
nódulos endurecidos é sugestivo de adenocarcinoma e sempre indica a biópsia 
transretal. Além de avaliar as características prostáticas, o toque retal deve 
também avaliar o tônus esfincteriano: reduzido sugere distúrbio neurológico. 
 
 Exames laboratoriais: Estes são considerados exames obrigatórios em todo 
paciente sob investigação de sintomas de prostatismo: 
 
1. Exame de urina:Apresença de piúria significativa deve indicar a 
pesquisa de infecção do trato urinário ou prostatite. A presença 
dehematúria deve estimular a solicitação de USde vias urinárias, para 
afastar um CA urogenital. A hematúria macroscópica indica a 
realização de uma cistoscopia. 
2. Ureia e creatinina: Esteexame nãoé para o diagnóstico, mas sim para 
avaliar uma complicação importante da HPB, a nefropatia obstrutiva. 
3. PSA: O PSA é uma glicoproteína produzida pelo tecido prostático. Pode 
elevar os seus níveis séricos em qualquer patologia prostáica 
inflamatória ou neoplásica. O valor normal é inferior a 4. No HPB o PSA 
pode estar normal ou encontrar-se um pouco elevado entre 4-10. 
 Outros exames: 
1. US transabdominal: É um método não invasivo que se presta a avaliar 
a morfologia dos rins, bexiga e ainda estimar o peso prostático. 
2. Urofluxometria: É recomendada no diagnóstico inicial durante ou 
depois do tratamento para avaliar a eficácia. É recomendavel no 
diagnóstico inicial, durante ou depois do tratamento, para determinar 
a eficácia da terapia. Por ser um método não invasivo e de importancia 
clínica, deveráser ser realizado antes de qualquer proposta 
terapêutica. A partir do fluxo urináriomáximo <15 ml/s nãoé possivel 
distinguir entre obstrução e hipotonia vesical. Fluxos máximos 
inferiores a 10 ml/s sugerem obstrução do colo vesical. O teste 
considerado padrão ouro consiste em documentar pressão vesical 
elevada em relação ao fluxo da urina. 
 
 
 
 Tratamento: Pacientes assintomáticos não precisam de tratamento, seja qual for o 
tamanjo da próstata. Aqueles com incapacidade de urinar, hematúria macroscópica, 
infecções recorrentes ou cálculos na bexiga podem necessitar de cirurgia. Até 
omomento,não há estratégia efetiva de prevenção da HPB. O manuseio de pacientes 
portadores de HPB vem sofendo modificações importantes nos ultimos anos. Amelhor 
compreensão de sua história natural, bem como dos processos fisiopatológicos 
envolvidos. As indicações para os diversos tipos de tratamento devem estar 
baseadasnos sintomas e na evolução clínica quepoderão ser rfeforçadas sempre que 
pssivel com parametros como o US e urofluxometria. Pacientes com sintomas leves 
costumam apresentar remissão dos sintomas com o tempo. A ausencia de uma 
correlação significativa entre as dimensões da próstata e a intensidade dos sintomas 
clínicos torna precária a indicação baseada no volûme da glândula. 
 
A observação e o acompanhamento anual estão indicados em todos os pacientes com 
sintomas leves e sem complicações (0-7). Esta modalidade também se aplica a 
pacientes que não querem iniciar o tratamento medicamentoso ou cirúrgico. O 
tratamento farmacológico está indicado nos pacientes com sintomatologia moderada 
(escore 8-19). Este tratamentp deve ter morbidade mínima, boa aceitação pelo 
paciente e nãointerferir negativamente na sua qualidade de vida. Os pacientes com 
sintomatologia grave devem ser submetidos a princípio a intervenção cirúrgica, a 
principio a intervenção cirúrgica. Embora esses pacientes tenham na cirurgia a forma 
de tratamento mais eficaz, algumas particularidades relacionadas a eles devem ser 
levadas em consideração, como idade muito avançada, doenças graves que 
contraindiquem a cirurgia e o próprio desejo do paciente em não ser submetido a esse 
tipo de tratamento. 
 
 Tratamento Farmacológico: Como referido anteriormente, os sintomas da HPB 
resultam de obstrução mecânica por crescimento e/ou da oclusão funcional da 
uretra, relacionada com a contração da musculatura lisa existente no colo 
vesical, cápsula e estroma prostático. Assim os pacientes com obstrução 
mecânica podem ser tratados com drogas antiandrogênicas que promovem 
atrofia do epitélio glandular e os casos de oclusão funcional devem ser 
tratados com bloqueadores alfa-adrenérgicos que diminuem o tônus 
prostático e a resistencia do colo vesical. Além dessesagentes, vários extratos 
de plantas tem sido empregadas no tratamento da HPB. 
1. Bloqueadores alfa1-adrenérgicos: Vários bloqueadores alfa1- 
adrenérgicos foram estudados, sendo o prazosin (2 mg 12/12 hs), 
terazosin (10 mg 1xdia) e doxazocin (2-8 mg 1Xdia) os mais utilizados 
atualmente. Eles possuem uma forma de atiuação e efiácia clínica 
semelhante(relaxam o músculo liso do trígono vesical e aumentam as 
taxas de fluxo urinário máximas), somente diferindo quanto ao tempo 
de ação farmacológica.Todas essas drogas diminuem o escore de 
sintomas, reduzem as queixas de irritação vesical e melhoram o fluxo 
miccional. Além de possuirem uma resposta rápida e consquente 
melhora em 3 semanas. 
Existem dois subtipos de receptores alfa1 adrenérgico: alfa1a e 
alfa1b.O primeiro é específico para o tecido muscular prostático e o 
segundo para os vasos sanguíneos. Existe um alfa1-bloqueador 
relativamente específico para os receptores alfa1a, poupando o 
paciente da hipotensão postural, emboraleve à ejaculação retrógrada 
em alguns casos. Trata-se do tamsulosin (0,4 mg 1X dia) e da 
afuzosina. Em geral as doses são aumentadas até o máximo,até que o 
efeito terapêutico seja ótimo. Sendo indicados para pacientes com 
HPB independente do volume prostático e nas seguintes 
circunstancias: 
 
Contraindicações: 
 
Inibidores da 5- alfa redutase: Esta abordagem visa reduzir o volume glandular , 
conseuqnetmente, a massa prostática responsável pela obstrução mecânica da uretra. Dada a 
sensibilidade do epitélio glandular à ação da testosterona e da DHT,todas as medidades que 
antagonizam o efeito desses mediadores tendem a promover uma regressão do componente 
gandular. A furosemida (5 mg/ 1Xdia) constitui o agente antiandrogênio mais utilizada na HPB. 
Atua através da inibição daenzima 5-alfa-redutase do tipo I, impedindo a formação de DHT. Na 
dose usual, produz uma redução de 30% do volume da glândulaapós 6 meses de tratamento. 
Isso promove um alívio dos sintomas em 35-40% dos pacientes e esta melhora em geral se 
torna aparente após 3 ou 4 meses de tratamento. A finasterida é uma droga bastante segura, 
seu único incomodo é a presença de disfunção sexual, esse medicamento reduz em média de 
10-15% no primeiro ano. 
 Tratamento Cirúrgico: Apesar dos avanços observados no tratamento da HPB 
com o desenvolvimento de novasopções farmacológicas ou minimamente 
invasivas, as intervenções cirúrgicas continuam representando a modalidade 
mauis eficiente para alívio dos sintomas e das complicações da doença. Nesse 
sentido, os resultados com a cirurgia são mais duradouros. 
A seleção do método cirúrgico, nos pacientes com indicação para intervenção, 
deve levar em conta as dimensões da glândula, a presença de complicações 
locais, a experiencia do cirurgião e as preferencias do paciente.Empróstatas de 
pequenas e médias dimensões, a ressecção transuretral representa a melhor 
alternativa técnica já que apresenta resultados satisfatórios, baixas incidencias 
de complicações, custos mais reduzidos e pequeno tempo de internação 
hospitalar. Os pacientes com próstatas mais volumosas ou que apresentam 
complicações locais da HPB devem ser tratados através de cirurgia aberta. Mas 
de uma maneira geral, ressecção endoscópica da próstata pode ser feita com 
eficiencia em glãndula de peso até 80-100g,calculado por US. Quando a 
seleção do método é feita de maneira apropriada e o procedimento é bem 
conduzido, os resultados finais e grau de satisfação dos pacientes com as 
diferentes técnicas são equiovalentes entre si e superiores as demais formas 
de tratamento. 
 
A prostactectomia aberta e a RTUP da próstata constituem-se as formas mais 
eficientes de tratar um paciente com HPB. Cerca de 90% dos casos apresentam 
melhora clínica após essa intervenção e em 10% podem permanecer algumas 
naifestações. 
 
 Técnicas minimamente invasivas: A ausencia de benefício terapêutico em 10% 
dos casos e o caráter mais agressivo das intervenções cirúrgicas estimulou o 
desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas para o tratamento da 
HPB,incluindo a termoterapia, a ablação por laser, ablação por radiofrequencia 
com agulhas, US focal e o emprego de endopróteses uretrais. 
2. A ablação por laser é realizada sob anestesia peridural e permite a 
destruição da massa prostática obstrutiva sem sangramento. Por 
isso,é indicada em pacientes com distúrbios da coagulação ou 
recebendo anticoagulantes. As endopróteses uretrais são de rápida 
aplicação,o que permite a realização do procedimento sob anestesia 
local e desação do paciente. São particularmente indicadas nos 
pacientes sem prostatismo ou portando sondas de foley por períodos 
prolongados. 
 Preparo do paciente: 
1. Antibióticos: As infecções urinárias podem ser encontradas no pré-operatório 
em 8-24% dos pacientes com HPB e devem ser tratadas previamente à 
cirurgia. O uso de profilaxia antibiótica no pré-operatório. O uso de profilaxia é 
controverso. Mesmoem pacientes com urina estéril,não se pode afastar a 
possibilidade de um foco infeccioso prostático, podendo ocorrer bacteremia 
durante o to operatório. 
 
2. Profilaxia da TVP: Embora seja uma medida controversa, alguns autores 
aconselham o uso de medicações profiláticas para o tromboembolismo nas 
cirurgias pélvicas. O uso de fraxieparina e heparina de baixo peso molecular 
reduziu a incidencia de Trmboembolismo pulmonar e de membros inferiores 
de mais 40% para menos de 18% 
3. Anestesia: A anestesia para os procedimentos cirurgicos sobre a próstata deve 
ser feita por bloqueios anestésicosperidurais ou raquidianos. Em situaçõesde 
exceção, essas técnicas anestésicas devem ser modificadas, podendo ser 
utilizada a anestesia geral. 
 Ressecção Transuretral da próstata: Em pacientes adequadamente 
selecionados, a RTUP corresponde atualmente ao procedimento com maior 
probabilidade de resolução dos sintomas prostáticos. Seus resultados 
demonstram grande melhora nos sintomas e no fluxo urinário. No seguimento 
a longo prazo, grande proporção dos pacientes que se submeteram a este 
procedimento estão satisfeitos e não referem queixas quanto a micção. A 
melhora clínica é significativa e imediata. Ocorre melhora do fluxo urinário em 
93-98% em relação aos valores pré-operatórios. 
 Cuidados pós-operatórios: Ao teérmino do ato cirurgico, a drenagem 
vesical é feita com sonda vesical de três vias com sistema de irrigação 
vesical continuo no intúito de evitar a formação de coágulos. O tempo 
de permanencia da sonda foley é determinado pela intensidade do 
sangramento, sendo retirada em média 48 hs após o ato cirurgico. A 
morbidade é de aproximadamente 18%. As complicações 
intraoperatória mais importante corresponde a síndrome de 
intoxicação hídricaque decorre da absorção exagerada, pelo leito 
prostático cruento da solução salina não iônica e hipotônica 
empregada para irrigação vesical durante o procedimento. O risco 
dessa complicação aumenta em casos de próstata acima de 60g ou 
quando o tempo cirúrgico ultrapassa 90 min. O tratamento é com 
diuréticos de alça. As complicações tardias incluem incontinencia, 
disfunção erétil que pode ocorrer em até 13,6% dos casos.outras 
complicações possiveis incluem aspermia e ejaculação retrógrada. 
 Prostatectomia suprapúbica: A cirurgia aberta deve ser via de eleição em 
situações em que a via endoscópica é impossível ou em afecções vesicais 
associadas não passiveis de correção por via endoscópica, empróstatas muito 
volumosas. 
 Cuidados PO: A irrigação deveráser mantida por, no mínimo 24 hs.O 
cateter suprapúbico, quando utilizado, deveráser retirado a partir do 
2° PO. O cateter uretral deverá se retirado do terceiro ao quinto ou 
sétimo dia. A complicação mais frequente é a perda de sangue. 
Aproximadamente 15% necessita de transfusões sanguíneas. 
Câncer de próstata rastreamento e Diagnóstico: 
No passado, a maioria dos pacientes com CaP apresentava-se com neoplasia disseminada, 
mas, em decorrência dos programas de detecção precoce e orientação preventiva, esse 
fenômeno se modificou e, atualmente, a maior parte desses casos apresenta-se com doença 
localizada. De acordo com levantamento apresentado em 2007 pela American Cancer Society, 
entre 88 e 92% do novos casos nos Estados Unidos evidenciam neoplasia localizada e apenas 4 
a 6% dos pacientes apresentam-se inicialmente com tumor metastático. 
 
Nos casos com tumor confinado à próstata, a doença costuma ser assintomática. Por sua vez, 
mais de 90% dos pacientes com adenocarcinoma da próstata localmente avançado 
apresentam-se com manifestações de obstrução infravesical, e aproximadamente 15% 
evidenciam hematúria macroscópica, em geral relacionada com infiltração do trígono pelo 
tumor. O aparecimento súbito de obstrução infravesical em um paciente com padrão 
miccional recente satisfatório é manifestação comum em câncer da próstata mais grave. Em 
casos de hiperplasia benigna, os sintomas obstrutivos tendem a evoluir de forma mais lenta. 
 
Menos comumente, os pacientes com câncer da próstata podem apresentar dores ósseas, 
uremia, anemia, perda de peso, adenopatia cervical ou inguinal, linfedema, trombose venosa 
de membros inferiores ou hemospermia, como primeira manifestação da doença. 
 
O Ca de próstata é geralmente assintomático na sua fase ainda curável. Portanto, o ideal é que 
o diagnóstico seja suspeitado por alterações encontradas em exames de triagem (screening). 
O exame de rastreio deve ser realizado de acordo com as sociedades brasileira e americanade 
urologia: 
 
 Toque Retal: O CA de próstata possui como características uma consistência 
aumentada ou pétrea. Dessa forma, qualquer região nodular de endurecimento da 
glândula deve ser suspeita ao toque retal.É importante ter em mente que cerca de 
50% dos nódulos prostáticos palpáveis ao toque retal são malignos; por isso a biópsia 
prostática é recomendada em todos os homens que apresentam um toque retal 
positivo, independente dos níveis de PSA. No entanto, o toque retal possui as suas 
limitações. Há uma taxa razoável de falsos negativos, pois em torno de 25-45% dos 
adenocarcinomas prostáticos não sãopalpáveis pelo toque retal, por se localizarem na 
região anterior ou lateral da glândula. Além disso,os tumores detectados inicialmente 
pelo toque retal são patologicamente avançados em mais de 50% dos casos, quando o 
tratamento tem uma chance menor de cura. Por todos esses motivos, a dosagem do 
PSA também é indispensável no screening do CA de próstata. Os dois exames se 
completam para elevar a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo. O valor 
preditivo de um toque retal anormal é de 21%. 
 
 PSA: é uma glicoproteína da família das calicreinas, produzida pelo parênquima 
prostático e secretado no fluido seminal com a função, talvez de liquefazer o coagulo 
seminal. Apesar do nome antígeno prostático específico, foi descoberto recentemente 
que o PSA não é totalmente específico da próstata. Pode ser produzido em tecidos do 
aparelho ginecológico, como a mama e pode ser encontrado em alguns tumores 
ginecológicos. O PSA apresenta diversas formas no soro: livre, ligado a alfa 1 
antiquimiotripsina ou ligada a alfa 2 macroglobulina. Em termos práticos, a soma do 
PSA livre com o PSA ACT representa o PSA total. 
 
O PSA é encontrado normalmente em baixos níveis no sangue, abaixo de 4 ng/ml. 
Elevações dos níveis séricos ocorrem quando a arquitetura normal da próstata é 
rompida, permitindo que esta substancia se difunda pelos tecidos prostáticos e ganhe 
a circulação. Isso pode ocorrer não somente no CA de próstata, mas também em 
patologias benignas e após intensa manipulação da glândula. O toque retalsem 
massagem prostática não eleva significativamente o PSA,portanto, podemos confiar 
numa dosagem do PSA colhido após o toque retal. Após uma biópsia prostática, 
entretanto, os níveis se elevammuito acima dos valores de referencia e podem levar 
até 4semanas para retornar aos valores normais. Uma relação sexual com ejaculação 
ou trauma a cavaleiro pode aumentar os níveis de PSA por 48 hs. 
 
Nas patologias benignas da próstata, o PSA costuma elevar-se para uma faixa entre 4-
10 ng/ml.Na hiperplasia prostática,o PSA é proporcional ao tamanho da próstata. Nas 
prostatites infecciosas, o PSA normaliza após um curso de antibióticoterapia. 
 
No CA de próstata, o PSA pode elevar-se para níveis acima de 10 ng/ml, apesar de ser 
frequentemente encontrado na faixa de 4-10 ng/ml e como vimos, ser normal em 25% 
dos casos. Quanto mais alto psa maior as chances de ser um câncer de próstata e 
níveis muito elevados quase sempre indicam doença metastática. De maneira geral, 
podemos ter ideia aproximadado estádio tumoral pelos níveis de PSA, assim sendo: 
PSA inferior a 20 (tumores localizados), 20-80 (doença regional extraprostática), >100 
doença disseminada. 
 
Existe em geral um grande embate quanto ao PSA com valor como diagnóstico e como 
indicador prognóstico. A grande pergunta que deve ser feita é a partir de qual valor o 
PSA indica biópsia? Muitos autores indicam que o PSA>4 deve ser o ponto de 
referencia para a realização de biópsia porque 30-35% dos pacientes com esses valores 
terão CA de próstata. Mais recentemente os autores começaram a defender um valor 
entre 2,5e 4 em pacientes acima de 60 anos. 
 
Apenas como lembrete, apesar de se dar mais importância ao PSA, a fosfatase ácida 
também pode servir de marcador tumoral, apresentando expressão independente do 
PSA. Assim, diante de uma neoplasia metastática de sítio primário ainda não 
identificado devemos nos lembrar desses dois marcadores de CA de próstata. Isso é 
ainda mais importante para os tumores menos diferenciados, nos quais a positividade 
para a fosfatase ácida pode ser maior que a do PSA. 
 
Numa tentativa de melhorar a sensibilidade e especificidade do PSA, outras formas de 
dosagem e avaliação foram desenvolvidas.são chamadas de refinamentos do PSA. 
Devemos lembrar que o PSA pode apresentar flutuações sem razão aparente, 
devendo-se confirmar sua elevação antes de prosseguir com o protocolo de 
investigação. 
 
Atualmente utiliza-se o valor de corte de PSA de 2,6 ng/ml para homens abaixo de 60 
anos como indicativo de biópsia. 
 
 
 Refinamento do PSA: Diversos ajustes ou uma análise mais detalhada do PSA sérico te 
sido utilizados para aumentar o valor preditivo do exame. 
 
 
 Ultrassonografia transretal com Biópsia: Abiópsia guiada peloUS tranretal é o exame 
de escolha para confirmação do carcinoma de próstata. Este exame pode ser realizado 
no ambulatório.Devem ser executadas várias biópsia: uma da área suspeita e pelo 
menos mais seis ( um fragmento para cada um dos três lobos e de ambos os lados). As 
complicações normalmente são brandas: as mais comuns são 
hematúria,hematoespermia,sangramento retal e febre transitória.Não se deve 
biopsiar pacientes com prostatite antes de tratamento antibiótico. A biópsia prostática 
pode eventualmente ser negativa em 10-35% dos casos num paciente com Ca de 
próstata. Por isso, em casos de alta suspeição, o procedimento deve ser repetido 8 
semanas depois. Devemos ainda lembrar que a biópsia sempre seve ser bilateral 
mesmo que o nódulo seja unilateral, aumentando-se a sensibilidade do exame. O 
porcentual de fragmentos de biópsia positivos para neoplasia fornece, de modo 
aproximado a chance de recidiva em 10 anos. 
 
Os resultados falso positivos e falso negativos da USG estão na faixa de 50 e 30% 
respectivamente. Dessa forma não é indicada de rotina, ficando reservada para casos 
em que o toque digital ou as dosagens de PSA são acompanhados de resultados 
incoerentes ou duvidosos. 
 
A biópsia está sempre indicada em casos de áreas de maior consistência da glândula e 
ou elevações dos níveis de PSA no sangue. Áreas endurecidas na próstata com 
elevação do PSA, eventualmente podem corresponder a nódulos de hiperplasia 
benigna, infecção prostática, cálculos e infarto prostático. Com o objetivo de reduzir as 
complicações sépticas do procedimento transretal, o paciente deve receber 
previamente clister retal e antibiótico profilaxia contra gram – e anaeróbios 
(metronidazol ou clindamicina associados com gentamicina também pode ser utilizada 
a ciprofloxacina 500 mg uma dose antes e outra dose a cada 12 hs por 7 dias). 
 
 
Diagnóstico: 
 Detecção do tumor primário: A detecção do câncer da próstata é feita pelo toque 
digital da glândula, de medidas do PSA sérico e da ultrassonografia transretal. O toque 
digital tem sensibilidade diagnóstica em torno de 30%, dependendo do tipo de 
paciente que está sendo avaliado. Nos casos pouco sintomáticos e que, 
provavelmente, apresentam tumor de pequeno volume, são comuns os resultados 
falso-negativos do toque prostático. 
 
As dosagens do PSA têm sensibilidade um pouco maior que o toque digital, variando 
entre 40 e 70%. Quando os valores de PSA situam-se entre 4 e 20 ng/mL, as chances 
de existir neoplasia prostática oscilam entre 35 e 55%, estando indicada biópsia local, 
independentemente dos achados do toque digital. Até recentemente se considerava 
que níveis de PSA inferiores a 4 ng/mL descartavam a presença de câncer, mas esse 
conceito deixou de prevalecer. Como mostra a tàbela XIII, o número de casos de CaP 
eleva-se consideravelmente quando os níveis de PSA superam 2,0 ng/mL, e, por isso, 
atualmente biópsias da próstata estão indicadas quando esse patamar é ultrapassado 
por pacientes não-idosos e com glândulas não-volumosas. 
 
Para identificar com mais precisão os casos de CaP, quando os níveis totais de PSA 
situam-se entre 2,0 e 10 ng/mL, pode-se recorrer a três avaliações adicionais 
relacionadas com as medidas de PSA já supracitadas. 
 
A realização rotineira de ultra-sonografia transretal (USTR) para rastrear câncer da 
próstata apresenta alguns inconvenientes. O método é invasivo, seus custos não são 
desprezíveis e os resultados falso-positivos e falso- negativos são observados em 50 e 
30% dos casos, respectivamente. Dessa forma, a USTR não costuma ser empregada 
sistematicamente no rastreamento da doença, sendo, contudo, indicada quando o 
toque digital ou as dosagens de PSA acompanham-se de resultados incoerentes ou 
duvidosos. Sob o ponto de vista prático, o rastreamento do câncer da próstata deve 
ser feito por meio de avaliações anuais quando os níveis de PSA se situam acima de 1 
ng/mL e a cada dois anos quando esses níveis situam-se entre 0,1 e 1 ng/mL. Essa 
sistemática deve-se iniciar aos 50 anos de idade, o que justifica sua antecipação para 
40 anos nos casos de maior risco, incluindo-se aqui história familiar da doença em 
parentes de primeiro grau e indivíduos da raça negra. 
 
 Biópsia da próstata: A biópsia da próstata deve ser indicada em todos os pacientes 
com áreas de maior consistência na glândula e/o u com elevação dos níveis séricos de 
PSA. Essas alterações traduzem a presença de adenocarcinoma em 50 a 95% dos 
casos. Nos demais pacientes, as afecções benignas, como nódulos de hiperplasia 
benigna, infecção prostática, cálculos ou infarto prostático, podem ser responsáveis 
pelas alterações encontradas no toque retal ou nas medidas de PSA.