2017814 19178 aula 2 paciente+crítico ferramentes+de+avaliacao indicacoes+daTNE

Prévia do material em texto

Suporte Nutricional avançado 
Paciente crítico 
Professora: Caroline Junqueira 
“Nutrir é talvez a única forma de tratar o 
paciente e não necessariamente a doença” 
(Barroso, 1979). 
 
O QUE É TERAPIA NUTRICIONAL (TN)? 
 
 Um conjunto de procedimentos terapêuticos 
para manutenção e/ou recuperação do estado 
nutricional do paciente por meio da: 
 
Nutrição Enteral, Parenteral ou Suplementação 
via oral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos 
 
Prover ao paciente os nutrientes necessários, da 
forma mais adequada possível doença, às condições 
físicas, ao estado nutricional, aos hábitos alimentares 
e aos aspectos psicológicos em que se encontra. 
 
1) Impedir o catabolismo do paciente. 
 
2) Reverter o catabolismo em anabolismo. 
 
3) Minimizar os efeitos do catabolismo 
 
REGRA: 
 
 “Se o trato gastrointestinal funciona, mesmo que 
parcialmente,use-o”. 
 
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR 
 
•Identificar os pacientes candidatos à Terapia 
Nutricional. 
•Planejar e executar o tratamento. 
•Monitorar e acompanhar os resultados. 
 
Médicos, nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos e 
outros (fonoaudiólogos, psicólogos). 
 
PLANEJAMENTO DA TERAPIA NUTRICIONAL 
 
 
METAS 
 
 Identificar os pacientes candidatos. 
 
 Praticar a Avaliação Nutricional para dirigir a 
terapia nutricional. 
 
 Ministrar a TN segura e eficiente. 
 
1º AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
 
Avaliação Nutricional – Por quê? 
 
 Identificar os pacientes de risco 
 
 Monitorar a eficácia da Terapia Nutricional 
 
Avaliação Nutricional – Como? 
 
ANAMNESE 
 
• História do Peso, alterações do apetite, estado 
de humor e disposição do paciente. 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA (exame físico) 
 
• Habilidade no uso de técnicas de inspeção, 
palpação e ausculta. Periodicidade semanal. 
 
 
 
• Pele, cabelos, mucosas, hidratação, edemas etc. 
 
• Perda de massa muscular e tecido adiposo. 
 
• Atrofia temporal bilateral: perda da mastigação 
 
• Dieta hipocalórica 
 
 
Perda da bola gordurosa de Bichart bilateralmente: 
redução prolongada de reserva calórica. 
 
Atrofia muscular na região supra e infraclavicular e 
da fúrcula esternal: aparência retangular dos 
ombros. 
 Tórax: retração intercostal (visualização dos arcos 
costais) 
 
Menor força respiratória. 
 
Atrofia da musculatura paravertebral: 
 
 
 
 
 
 
Redução da força de sustentação do corpo 
 
 
Diminuição da expansão ventilatória pulmonar 
 
 
Hipoventilação de bases pulmonares 
 
 Maior propensão à pneumonia 
 
 
 Oco axilar mais profundo. 
 
 Atrofia da musculatura bicipital, tricipital e 
interdigitais. 
 
 Abdômen escavado: perda de reserva calórica. 
 
 Atrofia de musculatura da panturrilha: maior 
enfraquecimento dos membros inferiores 
 
 Pesquisa de edemas (hipoalbuminemia): sinal de 
cacifo. 
 
 Presença de feridas (escaras): observar tamanho, 
cor profundidade, estágio de cicatrização, presença 
de pus. 
 
AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL 
 
Avaliação clínica em forma de questionário. 
 
Método que abrange a combinação da Anamnese 
com o Exame Físico. 
 
Método simples, fácil de aplicar, boa confiabilidade e 
de baixo custo. 
 
A precisão diagnóstica depende da habilidade do 
examinador e da capacidade de memória dos fatos pelo 
paciente. 
 
 Alterações do peso. 
 
 Mudança na dieta. 
 
 Presença de sintomas gastrointestinais. 
 
 Avaliação da capacidade funcional. 
 
 Exame físico. 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO OBJETIVA 
 
O método mais difícil de ser aplicado. As medidas de 
peso e dobras cutâneas podem não ser aplicadas ou 
confiáveis. 
 
HISTÓRIA DIETÉTICA 
 
Recordatório de 24 hs e Registro alimentar. 
 
Tipo de dieta atualmente(líquida, pastosa, 
hipocalórica, restritivas) 
 
 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
 
 Hematócrito e hemoglobina, Proteínas séricas (albumina, 
transferrina e pré-albumina), proteínas de fase aguda (Ptn C-
reativa, ceruloplasmina), Contagem de linfócitos (competência 
imunológica). 
 
OBS.:Em condições orgânicas de caráter agudo (trauma, infecções, 
neolasias, queimaduras, IAM etc), a produção hepática de albumina, pré-
albumina, transferrina fica comprometida em benefício do desvio de 
substrato energético e protéico para a síntese de proteínas de fase aguda. 
Neste caso, a utilização destas proteínas séricas deixa de ser um 
parâmetro aceitável para a avaliação do estado nutricional. O achado 
laboratorial de hipoalbuminemia em pacientes graves é característico a 
esta manifestação metabólica. 
 
1200 a 2000 mm3 – depleção leve 
800 a 1999 mm3 – depleção moderada 
•CTL= % de linfócitos x leucócitos / 100 
< 800 mm3 – depleção grave 
BIOIMPEDÂNCIA 
 
 Rápido, sensível, detecta edemas, desidratação e 
desnutrição. 
 
ÍNDICE DE PROGNÓSTICO NUTRICIONAL 
 
 Identificar pacientes cuja inadequação do estado 
nutricional potencialize o aumento dos riscos de 
morbidade e mortalidade no curso de doenças 
graves ou intervenções cirúrgicas. 
 
Rastreamento nutricional e identificação dos pacientes 
com risco de complicações. 
 
 
 
 
 
1) Índice de Prognóstico Nutricional (Mullen e col, 
1989). 
 
IPN = 158 – (16,6 x Albumina) – (0,78 x PCT) – (0,2 x 
Transferrina) – (5,8 x HC) 
Sendo: HC = hipersensibilidade cutânea 
 
0 = não reator 
 
1 = diâmetro de induração < 5 mm 
 
2 = diâmetro de induração > ou = 5 mm 
 
 
Testes Cutâneos 
 
Mensuração da hipersensibilidade cutânea tardia a 
antígenos específicos (conhecidos do organismo): 
Avaliação da imunidade celular. Administração 
intradérmica de antígenos e após 24 a 72 hs, efetua-se 
a leitura do diâmetro da enduração formada (diâmetro 
da pápula). 
 
 
Interpretação: 
 
Alto risco – resultado > 50% 
 
Risco intermediário – resultado 40 a 49% 
 
Baixo risco – resultado < 40% 
 
 
 
 
2) Índice de Prognóstico Hospitalar (Blackburn e col, 
1977) 
 
Albumina, testes cutâneos e 2 índice clínicos(presença 
ou ausência de sepse neoplasia) 
 
 3)Avaliação Nutricional Instantânea (Seltzer e col, 
1981) Albumina e linfócitos. 
 
4)Índice de Prognóstico Inflamatório e Nutricional 
(Ingenbleck e Carpentier, 1985) 
 
 
Proteína C reativa, albumina e pré-albumina 
 
 
Sinais de desnutrição na 1ª abordagem 
 
• Perda de peso significativa ( 5 a 10% nos últimos 
2 a 3 meses ) 
• Anorexia 
• Dieta hipocalórica 
 
• Albumina sérica < 3.5 g/dl 
 
• Diarréia ou vômitos freqüentes 
 
• Dificuldade de mastigação ou deglutição 
 
 
• Sinais e sintomas clínicos de desnutrição 
 
ATENÇÃO à Doença de Base: 
 
1) Progride para baixa ingestão alimentar 
 
Doenças inflamatórias intestinais 
Dores crônicas /Pancreatite /Câncer/ Idoso 
 
 
 
2) Geram requerimentos nutricionais aumentados 
 
Queimaduras/Trauma múltiplo/Câncer 
 
Infecção/Peritonite 
 
ATENÇÃO!!!! 
 
A Avaliação Nutricional no paciente crítico em Terapia 
Nutricional é difícil de ser realizada (dificuldades nas 
medidas de peso, alteração da distribuição da água 
corporal). 
 
Não existe método ideal, 
 
mas sim um criterioso uso de todas as formas de 
avaliação. 
2º CÁLCULO INDIVIDUALIZADO DAS 
NECESSIDADES NUTRICIONAIS 
 
Determinar os componentes da dieta (macro e 
micronutrientes)3º SELECIONAR A VIA DE ADMINISTRAÇÃO 
 
Se TN desnecessária Dieta hospitalar padrão 
 
Se TN necessária Suplementação via oral 
 
 Nutrição enteral 
 
 Nutrição parenteral 
 
 
 
4º SELECIONAR O TIPO DE DIETA MAIS 
ADEQUADA. 
 
5º MONITORIZAÇÃO DA DIETA INFUNDIDA 
 
 
6º MODIFICAR A INGESTÃO E/OU VIA DE 
ADMINISTRAÇÃO, SE NECESSÁRIO 
 
 
 
 
 
NPT NE Suplementação VO Dieta Hospitalar 
 padrão 
 
 
META 
 
7º MONITORAR OS EFEITOS DA TERAPIA 
NUTRICIONAL 
 
Avaliação do estado nutricional do paciente 
 
TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL (TNE) 
 
 
Conceito: Entende-se por Nutrição enteral a administração 
de nutrientes através do trato gastrointestinal. 
 
 
Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção 
e/ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio 
da Nutrição Enteral (Resolução RCD 63 – 2000). 
 
 
NUTRIÇÃO ENTERAL 
 
Alimento para TNE, fonte de nutrição na forma isolada 
ou combinada, de composição definida ou estimada, 
especialmente formulado e elaborado para uso por 
sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizado 
para substituir ou complementar a alimentação em 
pacientes desnutridos ou não em regime hospitalar, 
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou 
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas 
(Resolução RCD 63 – 2000). 
 
 
 
VANTAGENS DA NE EM RELAÇÃO À NPT 
 
 Mais fisiológica 
 
 Preserva as funções e a integridade da mucosa intestinal 
 
 Mantém pH e flora intestinal normal. 
 
 Reduz o crescimento de bactérias patogênicas. 
 
 Previne a translocação bacteriana. 
 
 Mais segura, quando comparada à NPT. 
 
 Mais econômica, quando comparada à NPT. 
 
 
 
 
 
 
 
BENEFÍCIOS 
FUNCIONAIS 
 
BENEFÍCIOS 
CLÍNICOS 
 
Maior força 
muscular 
 
Maior percurso de 
caminhada 
 
Maior bem-estar 
 
Maior cicatrização 
de feridas 
 
 
Menor taxa de 
mortalidade 
 
Hospitalizações 
reduzidas 
 
Menores taxas de 
complicações 
 
Aumento de peso 
 
 
 
 
 
 
RELAÇÃO CUSTO-
BENEFÍCIO 
 
 
Diminuição de custos com a assistência 
à saúde 
 
 
 
Diminuição das despesas médicas e de 
outros profissionais da saúde. 
 
 
 
Redução do tempo de internação 
hospitalar 
Redução do uso de medicamentos 
INDICAÇÕES DA TNE 
 
 Quando o paciente: -Não quer se alimentar 
 
 -Não pode se alimentar 
 
 -Não consegue se alimentar 
 
A TNE está indicada na impossibilidade de utilização da via 
oral, ingestão alimentar insuficiente (ingestão oral < 60% das 
recomendações) em até 5 dias consecutivos, sem expectativa 
de melhora da ingestão. 
 
 
LEMBRAR!!!! 
 
A NE é de indicação rotineira e sua eficácia comprovada. 
 
A NE é útil, mas pode haver necessidade da NP. 
 
 
Pacientes que não podem se alimentar 
 
AVC 
 
Neoplasias 
 
Traumas 
 
Lesão de face e mandíbula 
 
Doenças degenerativas 
 
Depressão grave 
 
Anorexia nervosa 
 
Deglutição comprometida de causa muscular/neurológica (disfagia) 
 
 
Pacientes com ingestão oral insuficiente 
 
Neoplasias 
 
Queimaduras etc. 
 
Depressão grave 
 
Queimaduras 
 
 
Pacientes nos quais a alimentação comum provoca dor 
e/ou desconforto. Doenças Inflamatórias Intestinais 
 
Carcinoma do trato gastrointestinal 
 
Quimioterapia 
 
Radioterapia 
 
Pacientes com disfunção de trato-gastrointestinal 
 
Síndrome do Intestino Curto 
 
Fístulas digestivas 
 
Cirurgia Gastro-Intestinal 
 
Lesão de face e mandíbula 
 
Deglutição comprometida de causa muscular/neurológica 
 
 
CRIANÇAS 
 
Incapacidade de se alimentar VO 
 
Estados Hipercatabólicos 
 
Coma 
 
Anomalias congênitas do trato GI 
 
Motilidade gástrica prejudicada 
 
Cirurgias do trato GI alto 
 
CONTRA-INDICAÇÃO 
 
 
Em geral são relativas e temporárias. 
 
 Trato gastrointestinal não funcionante: 
 
 Síndrome do intestino curto 
 
 Somente em grandes ressecções, geralmente sem a 
preservação da válvula íleo-cecal e na fase inicial 
 
 Obstrução ou necrose intestinal 
 
 Hemorragia GI severa 
 
 Fístulas no TGI de alto débito (> 500ml/dia) 
 
 Pancreatite aguda grave 
 
 Íleo paralítico 
 
 Perfuração intestinal, peritonites, lesão nervosa 
central