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AULA – 7 Patologias Associadas à Gestação: Diabetes Gestacional Prof.ª Liliane Martins 1 Diabetes Gestacional • As mulheres com Diabetes na gestação podem ser divididas naquelas que já eram portadoras da doença ou nas que desenvolveram a intolerância em função das alterações específicas da gravidez. 2 Diabetes Gestacional • Diabetes Melito (DM) é definido como um grupo de desordens metabólicas caracterizado pela hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção de insulina, ação destas ou ambos. • O Diabetes Gestacional (DG) é conceituado como algum grau de intolerância a glicose com início ou reconhecimento na gestação. 3 Importância de diagnóstico precoce • Em ambos os casos, se não houver tratamento adequado, o diabetes pode significar aumento do risco de morbimortalidade perinatal, macrossomia fetal e malformações. 4 5 • A dieta individualizada tem papel de destaque no tratamento e as mulheres com a enfermidade bem controlada tem as mesmas chances de gerarem um concepto tão saudável quanto a população em geral, desde que sejam tomados alguns cuidados pré-concepcionais e durante a gestação. Epidemiologia • Aproximadamente 7% de todas as gestações são complicadas pelo DG, podendo a prevalência variar de 1 a 14%, conforme a população estudada e os métodos diagnósticos empregados. • No Brasil a prevalência de DG em mulheres com idade > 20 anos, atendidas pelo SUS, é de 7,6%. • A DM na gestação representa 0,7% das causas indiretas de óbitos maternos no Brasil. 6 Fatores de Risco • Obesidade materna ou ganho de peso gestacional excessivo; • A história familiar de DM; • Antecedentes obstétricos insatisfatórios podem criar complicações para a mãe e para o feto Ex: RCIU, malformação congênita, morte fetal tardia, etc. • Síndrome de ovário policísticos ou outras associada ao hiperinsulinismo; • Etc... 7 ver cap. 11, ref. bibliográfica -1 (pág. 192) Fatores Etiológicos do DG • Redução na secreção pancreática de Insulina: • Alteração dos receptores de insulina; • Alteração na secreção de glucagon; • Desequilíbrio dos hormônios contrainsulínicos. • A respeito destes fatores: Faça um breve resumo sobre eles. • Ver cap.11; ref. bibliográfica 1 (pág. 192 e 193) 8 CONSIDERAÇÕES • No diabetes gestacional, que ocorre geralmente a partir da 20ª semana é comum resistência periférica a insulina e aumento do glucagon e dos hormônios contrainsulínicos. • A hiperinsulinemia, comum em gestantes no 2º trimestre de gravidez, provoca um aumento da reabsorção de sódio, contribuindo para elevação dos níveis pressóricos. Para se evitar este problema deve-se aumentar a ingestão de cálcio e magnésio. 9 Fisiopatologia do DG A primeira metade da gestação é caracterizada por intenso anabolismo, marcada pelo aumento da sensibilidade à insulina, aumento da deposição de proteínas e lipídios e diminuição da glicemia materna, principalmente no jejum prolongado. A ingestão alimentar neste período provoca resposta insulínica exagerada, há captação e metabolização aumentadas de glicose e aminoácidos, aumentando os depósitos de glicogênio, triglicerídeos e proteínas, condição de anabolismo facilitado. 10 11 No final do 2º trimestre de gestação, modifica-se a tendência materna de anabolismo para tendência de catabolismo, visando atender as necessidades fetais. A insulina plasmática após uma refeição, mesmo elevada é menos eficaz, não reduzindo os níveis de carboidratos a aminoácidos séricos em comparação com a 1º trimestre. • RESPONDA: A que se deve a incapacidade da insulina em reduzir a glicemia aos níveis pré-gravídicos ou da 1ª metade da gestação? Ve r c a p . 1 1 ; r e f . b i b l i o g r á f i c a 1 ( p á g . 1 9 3 ) 12 O hiperinsulinismo associado à relativa insensibilidade tecidual à insulina, caracteriza o estado Diabetogênico provocado pela gestação. A gestante normal consegue compensar este processo com o aumento na produção pancreática de insulina. A gestante com reserva pancreática limitada não consegue alcançar a compensação e desenvolve a intolerância aos carboidratos. Riscos da Hiperinsulinemia Fetal • A insulinemia fetal é detectada a partir da 12ª semana de gestação e é dependente de estímulos da glicemia materna. • Nos casos de diabetes descontrolada, com hiperglicemia, ocorre a transferência exagerada de glicose para o feto causando hipertrofia das céls beta- pancreáticas fetais e com consequente hiperinsulinismo, ocasionando aumento de tecido adiposo no feto (os ácidos graxos livres, atravessam facilmente a placenta), são metabolizados pelo feto levando a macrossomia fetal. 13 14 15 • RESPONDA: • O que acontece com os recém-nascidos macrossômicos? • Quais as consequências do hiperinsulinismo sobre o feto? Ver cap.11; ref. bibliográfica 1 (pág. 194) 16 • Reconhecendo que a hiperglicemia e as alterações metabólicas do DM, isoladamente ou em combinação, associam-se à malformação congênita, o aconselhamento pré-concepção é de extrema importância. • O descontrole do DM na fase inicial da gestação também está associado ao risco aumentado de aborto espontâneo no 1º trimestre ou de nascimento de concepto com anomalias mais graves. Efeitos Diabetogênico da Gestação • A presença ou o aumento da produção de determinados hormônios na gravidez induzem à hiperglicemia (efeito diabetogênico). Hormônio Lactogênio Placentário (HPL); Estrogênio e Progesterona; Cortisol Insulina. 17 HPL • Produzido pela placenta; • Importante para o crescimento fetal e placentário, apresenta semelhança biológica e imunológica com o hormônio do crescimento; • Ajuda na transferência de aminoácidos e glicose para o feto; • Secreção aumentada no 3º trimestre, onde a velocidade de crescimento fetal é grande; • Ação anabólica, glicogênica, lipolítico-materno e promove a Glicogenólise hepática materna. 18 Estrogênio e Progesterona • Produzidos pela placenta; • Afetam o metabolismo glicídico materno; • O estrogênio age como antagônico da insulina; • A progesterona diminui a eficácia da insulina nos tecidos periféricos inibindo sua secreção. 19 Cortisol • Produzido na córtex da suprarrenal; • A concentração plasmática á aumentada na gestação; • Estimula Gliconeogênese a partir da proteólise tecidual; • Antagonista da ação da insulina no músculo e no tecido adiposo. 20 Insulina • Produzida pelo pâncreas; • Ocorre o aumento da secreção de insulina à medida que a gestação progride; • A secreção materna é aumentada no período pós- prandial e diminuída no jejum; • Sofre ação dos hormônios da gestação, diminuindo sua eficácia. 21 22 23 24 25 Evolução do DG • Faça um resumo em forma de tópicos sobre a evolução do diabetes na gestação. • Com relação a repercussões do diabetes na gestação cite 5 repercussões maternas e 5 repercussões fetais. Ver cap.11; ref. bibliográfica 1 (pág. 195 e 196) 26 27 Pág. 197, cap. 11 – ref. bibliográfica 1 Diagnóstico do DG • O rastreamento universal da abordagem inicial da assistência pré-natalpreconizado pelo Ministério da Saúde (MS, 2006) justifica-se não somente àquelas gestantes com fatores de risco associados. • Dessa forma, o rastreamento do DMG inicia-se na primeira consulta pré-natal com a solicitação da glicemia de jejum. Nos casos de gestantes com valores superiores a 85mg/dL de glicemia de jejum o rastreamento é considerado positivo. O diagnóstico é estabelecido com a glicemia de jejum e do teste de tolerância à glicose. • Obs: podendo considerar a partir de 90mg/dl dependendo do protocolo. 28 29 • Nos casos de confirmação do DMG a glicemia materna deverá ser reavaliada a partir de seis semanas após o parto, empregando-se a glicemia de jejum ou o teste oral de tolerância com 75g de glicose, considerando-se valores de normalidade inferiores a 110mg/dL e 140mg/dL, respectivamente. • Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para o diagnóstico de DM são: Glicemia de jejum (jejum de 8 a 12 horas); TTOG (75 g de glicose, em jejum. A glicemia é medida antes e 120 minutos após ingestão); Glicemia casual (qualquer hora do dia). Critérios laboratoriais recomendados para o diagnóstico do DM • Sintomas de diabetes (poliúria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada) + Glicemia casual ≥ 200 mg/dl Ou Glicemia de jejum( 8 horas) ≥ 126 mg/dl Ou Glicemia de 2 horas ≥ 200 mg/dl no teste de tolerância à glicose. 30 Sintomas do DM 31 32 Exames complementares • Glicemia de jejum e hemoglobina glicada; • Colesterol total e HDL-C e triglicerídios; • Creatinina sérica e clearence de creatinina; • TSH; • Sumário de urina (para verificar infecção urinária, proteinúria, corpos cetônicos, glicosúria) e urocultura; • Proteinúria de 24 horas ou microalbiminúria; • Fundoscopia ; • US obstétrica no 1º trimestre (para idade gestacional); • US morfológica entre 16 e 20 semanas para rastrear malformações fetais; • ECG; Ecocardiografia fetal quando houver indicação. 33 34 35 Terapia Nutricional para DM na Gestação Objetivo; Controle glicêmico; Insulinoterapia; Avaliação nutricional: Avaliação antropométrica e ganho de peso recomendado; Avaliação dietética; Avaliação clínica; Avaliação funcional; Avaliação sociodemográfica e obstétrica e avaliação dos exames complementares. Ver cap.11; ref. bibliográfica 1 (pág. 197 e 198) 36 Cuidado Nutricional • Considerar os hábitos alimentares, a condição socioeconômica e os níveis glicêmicos maternos. • Recomendações energéticas e ganho de peso: A dieta deve ser individualizada e permitir ganho de peso adequado segundo o IMC pré-gestacional (mesmo procedimento para gestantes sem DM ou adolescentes). 37 38 • Para os casos de gestantes obesas com DG (IMC > 30kg/m2) nas quais é difícil o controle metabólico, é sugerida uma restrição energética na ordem de 30% (cerca de 25 kcal/kg/peso atual/dia), que pode contribuir para redução da hiperglicemia e dos níveis de triglicerídios plasmáticos sem aumentar a cetonúria e melhorar a adequação ganho de peso gestacional. *vale ressaltar que os efeitos dessa restrição no resultado perinatal ainda são inconclusivos. Recomendações de Macronutrientes • Carboidratos 45 a 65% do VET; • Proteínas 15 a 20% do VET; • Lipídios 20 a 35% do VET. • Ver quadro - 3 do cap.11; ref. bibliográfica 1 (pág. 199) para detalhes da distribuição. 39 Fracionamento da Dieta: • Desjejum 10 a 15% • Colação 5 a 10% • Almoço 20 a 30% • Lanche 10 a 15% • Jantar 20 a 30% • Ceia 5 a 10% 40 Recomendações de vitaminas e minerais • Sódio não deve ser restrito; • Suplementação com ácido fólico no período pré- gestacional (5mg/dia durante 60 a 90 antes da concepção); • Suplementação de ferro (idem as não diabéticas); • Vitamina A de forma adequada; • Estimular ingestão de antioxidantes (estresse oxidativo do DG); • Dieta adequada em K, Mg, Zn e cromo para evitar a hiperglicemia. 41 Álcool e Cafeína • Consumo de bebida alcoólica deve ser desencorajado no período gestacional, pelo risco de hipoglicemia e da Síndrome Alcoólica Fetal. • A ingestão de Cafeína deve ser moderada (menos de 300mg/dia), minimizando o risco de aborto espontâneo, restrito crescimento fetal ou má formação congênitas associado ao consumo excessivo dessa substância; também dificulta a absorção de ferro em até 35% (polifenois). 42 Índice Glicêmico dos Alimentos • A avaliação do índice glicêmico: percentagem de aumento da glicemia após a ingestão de 25g do alimento comparado com a ingestão de 25g de glicose dos alimentos pode ser útil na redução da glicemia pós-prandial principalmente quando o objetivo da terapia nutricional não foi alcançado. • Quanto ao efeito do IG dos CHOs, podemos afirmar que a quantidade de CHO por refeição é mais importante do que a fonte ou tipo deste. 43 44 • A quantidade e distribuição de CHOs para as mulheres acometidas pelo DG ainda é questionada, sendo recomendável que a ingestão total de CHOs seja individualizada, de acordo com a capacidade da gestante em tolerá-los. • Não é recomendado o uso de 2 alimentos de alto índice glicêmico na mesma refeição. • Zhang et al investigando a relação do consumo pré- gestacional de fibras, frutas, vegetais e cereais e IG concluíram que a cada 10g/dia do consumo de fibras esteve associado à redução de 26% do risco de DG. 45 • A ADA (2008) não fixa o percentual de CHOs da dieta e sugere que a quantidade e distribuição desse nutriente sejam baseadas nas condições clínicas da paciente (fome, glicemia, cetonemia e ganho de peso). • Sabe-se que a adição de 33g de CHO à recomendação de 130g para mulheres não grávidas é suficiente para o desenvolvimento e o crescimento do cérebro do feto. • Desta forma a dieta deve prover o mínimo de 175g de CHO/dia distribuídas entre 3 grandes refeições e dois a 4 lanches sendo a ceia indispensável para evitar hipoglicemia e cetose noturna. Contagem de CHOs • FAÇA UM RESUMO EM FORMA DE TÓPICOS A RESPEITO DA CONTAGEM DE CHOs. (ver cap. 11, ref. Bibliográfica 1, pag. 201. 46 Aleitamento Materno • Incentivar o aleitamento materno, pois a necessidade de insulina é menor devido ao gasto energético para lactação. • Nos casos de flutuação da glicemia durante a amamentação, as nutrizes devem ser orientadas a fazer um lanche antes ou durante a amamentação. 47 Alimentos que devem ser evitados • A restrição de sacarose (açúcar branco) para os indivíduos diabéticos tem sido discutida, e a ADA sugere que este alimento pode ser usado dentro do contexto da dieta saudável. • Na prática clínica, a substituição da sacarose por adoçantes é útil nos casos de diabetes na gestação, podendo ser utilizados dentro das quantidades máximas permitidas. Ver quadro 5 (pág. 202), cap. 11 da ref. Bibliográfica - 1 48 49 • Os alimentos ricos em gordura saturadas também tem seu uso desencorajados, assim como os alimentos que contêm ácidos graxos trans como biscoitos, alimentos fritos em gordura hidrogenada, derivados do leite. • Edulcorantes: são definidos como substâncias que apresentam ação adoçante, podendo ser de caráter natural (sacarose, frutose, esteviosídio, sorbitol, manitol, xilitol) ou artificial (aspartame, ciclamato, sacarina, sucralose, acesulfame-k, neotame). • FAÇA UM RESUMO SOBRE OS EDULCORANTES EM FORMA DE TÓPICOS. (pág.202 a 205, cap. 11, ref. Bibliográfica – 1) Sintomas e Atividade Física • Náuseas e vômitos: deve ser recomendada conduta adequada em casos de náuseas e vômitos, visando a prevenção de hipoglicemia e cetonúria. • Atividade Física: Deve fazer parte da estratégia de tratamento do DG, embora o impacto do exercício nas complicações neonatais ainda mereça ser rigorosamente testado. • RESPONDA: Qual a orientação da SBD para pacientes sedentárias e para as que gestantes que praticam exercícios regulares? 50 Insulinoterapia e Hipoglicemiantes • A insulina deve ser empregada nos casos em que a terapia nutricional não promove o controle glicêmico. • Os hipoglicemiantes orais são contraindicados pois podem apresentar efeitos teratogênicos e causar hiperbilirrubinemia neonatal. • A terapia nutricional dever ser individualizada e a dieta prescrita deve ser o mais próximo possível de sua dieta habitual, facilitando sua adesão ao tratamento. 51 Aconselhamento Nutricional • A habilidade de aconselhamento nutricional é muito útil nestes casos, com o intuito de melhorar a adesão ao cuidado nutricional, contribuindo para um resultado obstétrico favorável. • A adesão ao plano alimentar saudável, atendendo aos princípios de quantidade, qualidade, padrão das refeições e adesão do ganho de peso é fundamental para o bom controle glicêmico, contribuindo para incorporação de um adequado estilo de vida, mesmo após o término da gestação. 52 Considerações • No tratamento Nutricional do DMG: Perda de peso não é recomendada, mas o ganho de peso dentro do limite adequado. Sucralose é um dos adoçantes recomendados. Fibras (20 a 35g) preferencialmente as solúveis junto às refeições ricas em carboidratos. 53 Considerações • Sobre as alterações metabólicas que podem levar a Diabetes Gestacional: A gestante com diabetes prévio à gestação geralmente apresenta uma maior descompensação metabólica e exige doses maiores de insulina para manter sua homeostase. A gestante com reserva pancreática limitada não consegue aumentar a produção de insulina e desenvolve DMG. 54 55 A gestante sem diabetes compensa o aumento da resistência tecidual periférica à insulina com o aumento da produção de insulina. No início da gestação, o Lactogênio Placentário Humano (LPH) causa um aumento da resistência tecidual periférica à insulina, diminuindo assim, sua ação anabolizante. Considerações • Sobre o Diabetes Gestacional, aponte os importantes riscos para a mãe e os pontos importantes para a criança. Para a mãe, risco de hipoglicemia, cetoacidose diabética, retinopatia, nefropatia, pielonefrite, além do risco de desenvolver diabetes (principalmente tipo II) e hipertensão mesmo anos após a gestação. Para o bebê, prematuridade, macrossomia, retardo da maturação pulmonar, obesidade, tolerância diminuída à glicose na vida adulta e diabetes na adolescência ou início da idade adulta. 56 Para exercitar: B.M, 34 anos, peso pré gestacional 74, peso atual : 81 kg, estatura = 1,60m, 27 semanas de gestação, queixa-se de poliúria e muita sede. Ao exame físico apresentava-se corada, afebril, normohidratada. Nível de atividade leve. Pressão arterial normal ; Hb= 11g/dl, Glicemia jejum : 161mg/dl ; Hb glicada 6,5 ; Glicemia média : 135mg/dl . 57 58 a)Determine a oferta calórica e proteica b)A glicemia atual indica diabetes gestacional ? c) Discuta as alterações hormonais que levam as alterações de glicose e indique as medidas gerais indicadas neste caso. TMB : 8,126 x P + 845.6 (NAF 1,53) Referência Bibliográfica • 1- ACCIOLY, E; SAUNDERS, C; LACERDA, E. Nutrição em obstetrícia e pediatria, 2ª edição, Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2009 Capítulo 11: Diabetes Melito na Gestação (pág.191 - 206) 59
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