TUTORIA DENGUE

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TUTORIA 5 Hellen K.
DENGUE
Termos Desconhecidos: 
a) Dimenidrinato 
	 O dimenidrinato é um sal cloroteofilado do agente anti-histamínico difenilidramina. Seu mecanismo de ação preciso ainda não é conhecido, mas apresenta uma ação depressora na função labiríntica hiperestimulada. O dimenidrinato demonstra seu poder como medicação sintomática nas náuseas e vômitos da gravidez, principalmente quando administrado juntamente com o cloridrato de piridoxina (vitamina B6). Agindo no fígado, a piridoxina opõe-se à formação de substâncias tóxicas provenientes especialmente do metabolismo das proteínas; tais substâncias funcionam como fatores predisponentes aos vômitos. O dimenidrinato tem sido usado com sucesso nos distúrbios pós-tratamentos radioterápicos intensivos, póscirurgias do labirinto e nos estados vertiginosos de origem central. De grande importância prática é o efeito do dimenidrinato na prevenção e tratamento das náuseas e vômitos pós-operatórios em geral. A administração de 100 mg da droga 45 a 60 minutos antes da medicação pré-anestésica, seguida por mais 100 mg após o efeito da narcose, reduz a incidência de náuseas e vômitos nos pacientes submetidos a anestesias inalatórias ou intra-raquidianas.
b) NS1
Finalidade: Teste imunocromatográfico rápido de triagem para determinação qualitativa de antígeno NS1 para o vírus da Dengue em amostras de sangue total, soro ou plasma.
O antígeno NS1 é uma glicoproteína altamente conservada, presente em altas concentrações no soro de pacientes infectados pelo vírus da dengue. Dessa forma, pode ser detectado logo após os sintomas da doença terem surgido e não apenas após o aparecimento dos anticorpos específicos contra o agente infeccioso.
Para consolidar o diagnóstico nos primeiros dias da doença, tem-se a alternativa da pesquisa do Antígeno NS1, que é uma proteína presente, durante a fase inicial da infecção, em altas concentrações no soro de pacientes infectados com o vírus da Dengue, podendo ser detectado do primeiro ao sétimo dia após o aparecimento dos sintomas.
c) Dipirona
-Este medicamento é indicado como antitérmico e analgésico.
-A dipirona sódica (metamizol) faz parte da classe dos antiinflamatórios não esteroidais (AINES),
- usado no tratamento de dengue 
-Os remédios que contém dipirona (Novalgina®, Dorflex®, Anador® etc.) devem ser evitados sem prescrição médica, pois podem diminuir a pressão ou, às vezes, causar manchas de pele parecidas com as do dengue.
d) Paracetamol
-O paracetamol (Dôrico®, Tylenol® etc.), mais utilizado para tratar a dor e a febre no dengue, deve ser tomado rigorosamente nas doses e no intervalo prescritos pelo médico, uma vez que em doses muito altas pode causar lesão hepática.
- Ação esperada do medicamento: Paracetamol é utilizado como analgésico1 e antipirético2, ou seja, no combate à dor e à febre3. Sua ação analgésica se faz sentir cerca de 30 minutos após a administração e se prolonga por 4 a 6 horas.
Modo de Ação de Paracetamol
Analgésico1: O mecanismo de ação analgésica não está totalmente determinado. O paracetamol pode atuar predominantemente inibindo a síntese de prostaglandinas ao nível do Sistema Nervoso Central10 e em menor grau bloqueando a geração do impulso doloroso ao nível periférico. A ação periférica pode ser decorrente também da inibição da síntese de prostaglandinas ou da inibição da síntese ou da ação de outras substâncias que sensibilizam os nociceptores ante estímulos mecânicos ou químicos.Antipirético2: O paracetamol provavelmente produz a antipirese atuando ao nível central sobre o centro hipotalâmico regulador da temperatura para produzir uma vasodilatação periférica que dá lugar a um aumento do fluxo de sangue11 na pele12, de sudorese13 e da perda de calor. A ação ao nível central provavelmente está relacionada com a inibição da síntese de prostaglandinas no hipotálamo14.
- Reações adversas: Pode ocorrer reação de hipersensibilidade, sendo descritos casos de erupções cutâneas45, urticária46, eritema47 pigmentar fixo, broncoespasmo48, angioedema49 e choque anafilático50.
- O paracetamol é um remédio chamado hepatotóxico, ou seja se tomado em excesso pode causar danos ao fígado.
e) Acetilsalicílico. 
Propriedades: Muitas propriedades em comum com outros AINEs/ Analgésico, anti-inflamatório, antitérmico/ Inibidor de agregação plaquetária.
Indicações: 
• Alívio de dor leve a moderada; • Cefaleia; • Dismenorreia; • Mialgia; • Dor odontológica; Distúrbios reumáticos agudos e crônicos: artrite reumatóide, artrite juvenil idiopático, osteoartrite, espondilite anquilosante; • Controle de condições febris: gripes e resfriados; • Tratamento inicial de distúrbios cardiovasculares como angina e prevenção de eventos cardiovasculares como infarto do miocárdio; • Tratamento e prevenção de cerebrovasculares, como derrames. • Indicação pediátrica é extremamente limitada devido ao risco de surgimento de síndrome de Reye, mas pode incluir doença de Kawasaki e artrite juvenil. 
Mecanismo de ação: Inibição das cicloxigenases (COX-1 e COX-2), resultando na inibição direta da biossíntese de prostaglandinas e tromboxanos a partir do ácido aracdônico.
Efeitos adversos: Os efeitos adversos mais comuns são distúrbios gastrointestinais como náusea, dispepsia e vômitos, elevada hipersensibilidade, que pode provocar reações como urticária ou erupções cutâneas, angioedema, rinite e severo, até fatal, broncoespasmo e dispneia. Aumenta o tempo de sangramento, reduz a adesão plaquetária e em alguns casos pode causar hipoprotrombinemia.
1) Todos os pacientes com dengue
 O AAS deve ser evitado nos pacientes com Dengue por dois motivos: O primeiro deles é a possibilidade da Síndrome de Reye. Apesar de rara, a síndrome de Reye, grave encefalopatia associada a hepatite, pode ser desencadeada por AAS em pacientes com diversas viroses, tais como varicela, influenza e dengue. Apesar de mais comum nas crianças, adultos também podem ser acometidos. O segundo motivo é o risco de plaquetopenia pela dengue, que pode ser agravada pelo uso concomitante de antiagregantes plaquetários. Recomendação: Todos os pacientes com dengue devem evitar AAS por uma semana, para redução do risco de síndrome de Reye e plaquetopenia grave. Em pacientes com alto risco de trombose, antiagregantes podem ser mantidos desde que as plaquetas sejam monitorizadas periodicamente.
f) Prova de laço: A prova do laço é um exame que se pode fazer para confirmar o diagnóstico da dengue.
Preparo do Paciente: No antebraço que não será puncionado, delimitar uma área de 2,5 x 2,5 cm (área recomendada pela Organização Mundial de Saúde = polegada²) e assinalar eventuais "pintas" nela contidas. Depois, garrotear o braço com esfigmomanômetro durante 5 min na média aritmética de pressão sistólica e diastólica. No fim, contar o número de petéquias que aparecem dentro da área delimitada. 
A prova do laço é considerada positiva se forem contadas 20 ou mais petéquias.
Interferentes: Podem positivar falsamente o teste, aspirina, a fase imediatamente pré e pós menstrual em mulheres e a pele com eritrodermia solar. Pode negativar falsamente o teste, a tomada de hormônios esteróides.
g) Epistaxe
A epistaxe é definida como um sangramento de origem na mucosa nasal, e de corre de uma alteração da hemostasia normal do nariz. Esta hemostasia pode estar comprometida devido a anormalidades na mucosa nasal, a perda de integridade vasculas ou a alteração de fatores de coagulação. 
Objetivos: 
1)Entender a Fisiopatologia da Dengue
	O vírus da dengue pertence à família Flaviviridae, grupo arboviroses, transimite-se ao homem através da picada de mosquito hematófagos fêmeas do gênero Aedes particularmente o Aedes Aegypti. É um vírus RNA, de filamento único, envelopado e que possui quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4.7 A proteção cruzada entre eles é apenas transitória, de forma que uma mesma pessoa pode apresentar a doença até quatro vezes ao longo da sua vida. Pode havercoexistência de diferentes sorotipos em uma mesma região, o que aumenta a chance de se ter complicações como a febre hemorrágica da dengue.
	A dengue é uma doença infecciosa, febril, aguda e benigna na maior parte dos casos. Após a transmissão existe um período de incubação é de 2 a 7 dia.
	A dengue pode se apresentar em: dengue clássica (DC), febre hemorrágica da dengue (FHD) ou a síndrome do choque da dengue (SCD), podendo até evoluir para o óbito. 
	Os sintomas gerais do dengue: Febre e mal-estar surgem após período de incubação coincidindo com a viremia. 
Geralmente, a primeira manifestação está associada à febre alta de 39°C a 40°C e a sintomas de mialgias, adinamia e dor retroorbitária, além de outros sintomas, com presença ou não de exantema e prurido
Esses sintomas ligam-se a níveis séricos elevados de citocinas, que são liberadas por macrófagos ao interagirem com os linfócitos T (ativados) ), de receptores solúveis CD4 (fator de necrose tumoral) e ativação de plaquetas (PAF).
Ainda relacionadas aos altos teores de citocinas macrofágicas, estão a presença de leucopenia e a discreta e transitória depressão medular. 
Já as mialgias são conseqüência da multiplicação viral nos tecidos e a cefaléia retroorbitária, que muitos pacientes apresentam, estão relacionadas com os músculos oculomotores.
Aspectos Clínicos da Dengue
 Descrição: a infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde infecções inaparentes até quadros de hemorragia e choque, podendo evoluir para o êxito letal.
Dengue clássica: o quadro clínico é muito variável. A primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°), de início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema e prurido cutâneo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da febre. Alguns aspectos clínicos dependem, com freqüência, da idade do paciente. A dor abdominal generalizada pode ocorrer, principalmente nas crianças. Os adultos podem apresentar pequenas manifestações hemorrágicas, como petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia. A doença tem uma duração de 5 a 7 dias. Com o desaparecimento da febre, há regressão dos sinais e sintomas, podendo ainda persistir a fadiga.
Febre Hemorrágica da Dengue (FHD): os sintomas iniciais são semelhantes aos da dengue clássica, porém evoluem rapidamente para manifestações hemorrágicas e/ou derrames cavitários e/ou instabilidade hemodinâmica e/ou choque. Os casos típicos da FHD são caracterizados por febre alta, fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentração.
Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3º e 7º dia de doença, precedido por um ou mais sinais de alerta. O choque é decorrente do aumento da permeabilidade vascular seguido de hemoconcentração e falência circulatória. É de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida após terapia anti-choque apropriada.
Fisiopatologia da Dengue 
Após a inoculação do vírus do dengue através da picada do mosquito, este faz a sua primeira replicação em linfonodos locais, em células musculares estriadas e lisas e fibroblastos. 
Com esta replicação inicial se produz a viremia e se dissemina o microrganismo por todo o organismo, livre no plasma ou no interior de monócitos e macrófagos.
Os vírus do dengue têm tropismo por estas células fagocitárias, as quais são importantes sítios para sua replicação.
Acredita-se que existam duas formas opostas de reposta imune ao dengue. A primeira previne a infecção e propicia a recuperação nas infecções. A segunda se relaciona à imunopatologia do dengue hemorrágico.
Para a prevenção e cura das infecções por dengue, tem importância a resposta humoral. Os anticorpos, ligando-se principalmente a epítopos da proteína E, no envelope, promovem lise viral ou bloqueio dos receptores, com conseqüente neutralização viral. Anticorpos contra a proteína NS1 promovem lise viral, fixando complemento.
Além disso, os anticorpos atuam como mediadores de fenômenos de citotoxicidade por linfócitos T8, através de seus receptores para a porção Fc de imunoglobulinas. 
A infecção primária (primoinfecção) por dengue estimula a produção de anticorpos IgM, detectáveis a partir do quarto dia após o início dos sintomas, atingindo os níveis mais elevados por volta do sétimo ou oitavo dia e declinando lentamente, passando a não serem detectáveis após alguns meses. 
As IgG são observadas, em níveis baixos, a partir do quarto dia após o início dos sintomas, elevam-se gradualmente atingindo altos valores em duas semanas e mantêm-se detectáveis por vários anos, conferindo imunidade contra o sorotipo infectante provavelmente por toda a vida.
Resposta imunocelular citotóxica por linfócitos T é descrita sob estímulos das proteínas NS1, NS3 e E dos vírus do dengue.
Linfócitos T4 lisam células infectadas pelo vírus, portando receptores HLA do tipo II, produzem interferon gama (IFNg), interleucina-2 (IL-2) e o fator estimulador de colônias de macrófagos e granulócitos. A ação imunomoduladora dessas linfocinas é pouco conhecida. 
Linfócitos T8 lisam células infectadas com dengue, portando receptores HLA do tipo I. Portanto, as células T devem participar ativamente na resposta imune, reduzindo o número de células infectadas com o vírus. 
Nos quadros de dengue, a sintomatologia geral de febre e mal-estar se relaciona à presença, em níveis elevados, de citocinas séricas, como o fator de necrose tumoral (TNF), IL-6 e IFN. As mialgias se relacionam, em parte, à multiplicação viral no próprio tecido muscular, inclusive o oculomotor é acometido, produzindo cefaléia retrorbitária.
	
	A Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) tem as mesmas manifestações clínicas da dengue clássica. Porém, no terceiro e sétimo dia do início da doença, tem-se a queda brusca da febre e surgem sinais e sintomas como: hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, dor abdominal intensa, letargia e vômitos, que demonstra a possibilidade de evolução para a forma hemorrágica da doença.
	Geralmente, a Dengue Hemorrágica acontece após reinfecções com dengue secundária, mas podem acontecer infecções primárias em lactentes, devido tais pacientes apresentarem carga viral mais alta, taxa mais lenta de redução da carga viral e complexos imunes contendo virus.
	A agressão viral ao macrófago, que se relaciona à virulência da cepa infectante, contribui para a fisiopatologia da dengue hemorrágica. Já a base fisiopatológica FDH é a resposta imune à permeabilidade de forma irregular, envolvendo leucócitos, citocinas e imunocomplexos, resultante da má função vascular endotelial sem destruir o endotélio. Com isso, a pressão arterial começa a sofrer queda e as hemorragias começam a se manifestar associando-se a trombocitopenia.
	A manifestação da DH é rara e ocorre quase exclusivamente em pacientes com fisiopatologia associada à hiper-resposta imune. O aumento de TNF (necrose tumoral), IL-2 e CD8 (glicoproteinas) à hiper-resposta imunológica é uma combinação de vasculopatia e coagulopatia de consumo. A diátese hemorrágica da dengue é causada por vasculopatia, trombocitopnia e coagulopatia leve, onde são responsáveis pelo sangramento cutâneos e mucosas. Porém, o aumento da permeabilidade vascular é decorrente da ação do virus, que ocorre na fase da viremia ou estágio inicial febril. 
	
	Em relação às plaquetas, pode haver plaquetopenia e plaquetopatia. Pois durante a fase aguda febril da dengue hemorrágica, a medula óssea apresenta-se hipocelular, com redução de todas as linhagens celulares, devido à ação direta viral sobre as células do estroma medular e sobre as célulasprogenitoras hematopoéticas. Sendo que a presença de hemofagocitose justifica a redução de contagem plaquetária, que também pode ocorrer por destruição imunológica (anticorpos antiplaquetários da classe IgM e anticorpos específicos contra a dengue). 
Plaquetopenia e plaquetopatia 
	Quanto às plaquetas, pode haver plaquetopenia e plaquetopatia. A plaquetopenia pode ser secundária à menor produção medular de plaquetas e também da maior destruição periférica. Já se evidenciou que durante a fase aguda febril da dengue hemorrágica, a medula óssea apresenta-se acentuadamente hipocelular, com redução de todas as linhagens celulares.
	 Esses achados foram, posteriormente, demonstrados como devidos à ação direta viral sobre as células do estroma medular e sobre as células progenitoras hematopoéticas. Dois dias antes do período de defervescência, observa-se hipercelularidade da medula óssea, com aumento das células precursoras das três linhagens celulares medulares.
	 A presença de hemofagocitose pode ainda justificar a redução da contagem plaquetária, que também pode ocorrer por destruição imunológica (anticorpos antiplaquetários da classe IgM e anticorpos específicos contra a dengue). A contagem plaquetária retorna aos seus valores normais sete a dez dias após o período de defervescença4,5.
	 São ainda descritas alterações funcionais das plaquetas, evidenciadas através de hipoagregação induzida pelo ADP, com menor secreção de ADP intraplaquetário, e aumento das concentrações plasmáticas de betatromboglobulina e fator plaquetário 4. Esses achados são compatíveis com ativação plaquetária in vivo decorrente de ativação por imunocomplexos. A função plaquetária retorna às suas condições normais duas a três semanas após a fase inicial do período de convalescença.
Alterações da coagulação
Durante o período febril, observam-se reduções variáveis da atividade de diferentes fatores da coagulação, como fibrinogênio, fator V, fator VII, fator VIII, fator IX e fator X, além da antitrombina e da α2-antiplasmina. Essas alterações justificam os prolongamentos discretos do tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada. São descritas elevações das concentrações dos produtos de degradação do fibrinogênio/fibrina (PDF) e dos dímeros-D. 
Em decorrência dessas alterações da hemostasia, o uso do ácido acetilsalicílico, de antiinflamatórios não-hormonais e administração de grandes quantidades de expansores de volume (Dextran 40 e Haemacel) são considerados fatores de risco para sangramentos.
2) Relatar quadro clínico e exame físico para diagnóstico da Dengue 
A infecção pelo vírus dengue pode ser assintomática ou sintomática. Quando sintomática, causa uma doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico, variando desde formas oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. Três fases clínicas podem ocorrer: febril, crítica e de recuperação.
Fase febril:
	A primeira manifestação é a febre que tem duração de dois a sete dias, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, à adinamia, às mialgias, às artralgias e a dor retroorbitária. O exantema está presente em 50% dos casos, é predominantemente do tipo máculo-papular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, não poupando plantas de pés e palmas de mãos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. 
	Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. A diarreia está presente em percentual significativo dos casos, habitualmente não é volumosa, cursando apenas com fezes pastosas numa frequência de três a quatro evacuações por dia, o que facilita o diagnóstico diferencial com gastroenterites de outras causas.
	Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente com melhora do estado geral e retorno do apetite. 
Fase crítica:
	 Esta fase pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas graves e, por esta razão, medidas diferenciadas de manejo clínico e observação devem ser adotadas imediatamente. Tem início com a defervescência da febre, entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença, acompanhada do surgimento dos sinais de alarme.
	Dengue com sinais de alarme Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados e valorizados, bem como os pacientes devem ser orientados a procurar a assistência médica na ocorrência deles.
	A maioria dos sinais de alarme é resultante do aumento da permeabilidade vascular, a qual marca o inicio do deterioramento clínico do paciente e sua possível evolução para o choque por extravasamento de plasma. 
	Sinais de alarme na dengue 
a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
b) Vômitos persistentes.
c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
d) Hipotensão postural e/ou lipotimia. 
e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal. 
f) Sangramento de mucosa. 
g) Letargia e/ou irritabilidade. 
h) Aumento progressivo do hematócrito.
Dengue grave:
	 As formas graves da doença podem manifestar-se com extravasamento de plasma, levando ao choque ou acúmulo de líquidos com desconforto respiratório, sangramento grave ou sinais de disfunção orgânica como o coração, os pulmões, os rins, o fígado e o sistema nervoso central (SNC). O quadro clínico é semelhante ao observado no comprometimento desses órgãos por outras causas.
	 Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectáveis, em função da intensidade do extravasamento e da quantidade excessiva de fluidos infundidos. O extravasamento plasmático também pode ser percebido pelo aumento do hematócrito, quanto maior sua elevação maior será a gravidade, pela redução dos níveis de albumina e por exames de imagem.
Choque
	 O choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido através do extravasamento, o que geralmente ocorre entre os dias quatro ou cinco (com intervalo entre três a sete dias) de doença, geralmente precedido por sinais de alarme. O período de extravasamento plasmático e choque leva de 24 a 48 horas, devendo a equipe assistencial estar atenta à rápida mudança das alterações hemodinâmicas.
	O choque na dengue é de rápida instalação e tem curta duração. Podendo levar o paciente ao óbito em um intervalo de 12 a 24 horas ou a sua recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada. 
	O choque prolongado e a consequente hipoperfusão de órgãos resulta no comprometimento progressivo destes, bem como em acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada. Isso, por sua vez, pode levar a hemorragias graves, causando diminuição de hematócrito agravando ainda mais o choque. 
	Podem ocorrer alterações cardíacas graves (insuficiência cardíaca e miocardite), manifestando-se com redução de fração de ejeção e choque cardiogênico. Síndrome da angústia respiratória, pneumonites e sobrecargas de volume podem ser a causa do desconforto respiratório.
Hemorragias grave
	 Em alguns casos pode ocorrer hemorragia massiva sem choque prolongado e este sangramento massivo é critério de dengue grave. Este tipo de hemorragia, quando é do aparelho digestivo, é mais frequente em pacientes com histórico de úlcera péptica ou gastrites, assim como também pode ocorrer devido a ingestão de ácido acetil salicílico (AAS), anti-inflamatórios não esteroides (Aines) e anticoagulantes. 	Estes casos não estão obrigatoriamente associados à trombocitopenia e hemoconcentração.
Disfunções graves de órgãos 
	O grave comprometimento orgânico, como hepatites, encefalites ou miorcardites pode ocorrer sem o concomitante extravasamento plasmático ou choque. As miocardites por dengue são expressas principalmente por alterações do ritmo cardíaco (taquicardias e bradicardias), inversão da onda T e do segmento ST com disfunções ventriculares (diminuição da fração da ejeção do ventrículo esquerdo), podendo ter elevação das enzimas cardíacas. 
	Elevação de enzimas hepáticas de pequena monta ocorre em até 50% dos pacientes, podendonas formas graves evoluir para comprometimento severo das funções hepáticas expressas pelo acréscimo das aminotransferases em 10 vezes o valor máximo normal, associado à elevação do valor do tempo de protrombina. 
	Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade.
	 O acometimento grave do sistema nervoso pode ocorrer no período febril ou, mais tardiamente, na convalescença e tem sido relatado com diferentes formas clínicas: meningite linfomonocítica, encefalite, síndrome de Reye, polirradiculoneurite, polineuropatias (síndrome de Guillain-Barré) e encefalite. A insuficiência renal aguda é pouco frequente e geralmente cursa com pior prognóstico.
Atendimento ao paciente com suspeita de dengue:
Anamnese: 
 Pesquisar a presença de febre, referida ou medida, incluindo o dia anterior à consulta; pesquisar ainda: 
•Data de início da febre e de outros sintomas
 •Presença de sinais de alarme (item 2.2). 
•Alterações gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, gastrite). 
•Alterações do estado da consciência: irritabilidade, sonolência, letargia, lipotimias, tontura, convulsão e vertigem.
 •Diurese: frequência nas últimas 24 horas, volume e hora da última micção.
 •Se existem familiares com dengue ou dengue na comunidade, ou história de viagem recente para áreas endêmicas de dengue (14 dias antes do início dos sintomas).
 •Condições preexistentes, tais como lactentes menores (29 dias a 6 meses de vida), adultos maiores de 65 anos, gestante, obesidade, asma, diabetes mellitus, hipertensão etc.
Exame físico geral:
Valorizar e registrar os sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso, frequência cardíaca, pressão arterial, pressão de pulso e frequência respiratória PAM; avaliar:
 •O estado de consciência com a escala de Glasgow. 
•O estado de hidratação.
 •O estado hemodinâmico: pulso e pressão arterial, determinar a pressão arterial média e a pressão de pulso ou pressão diferencial, enchimento capilar.
 •Verificar a presença de derrames pleurais, taquipneia, respiração de Kussmaul. 
•Pesquisar a presença de dor abdominal, ascite, hepatomegalia. 
•Investigar a presença de exantema, petéquias ou sinal de Herman "mar vermelho com ilhas brancas".
•Buscar manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas (prova do laço, que frequentemente é negativa em pessoas obesas e durante o choque).
 •A partir da anamnese, do exame físico e dos resultados laboratoriais (hemograma completo), os médicos devem ser capazes de responder as seguintes perguntas: 
•É dengue? 
•Em que fase (febril/crítica/recuperação) o paciente se encontra? 
•Tem sinais de alarme? 
•Qual o estado hemodinâmico e de hidratação? Está em choque? 
•Tem condições preexistentes?
 •O paciente requer hospitalização? 
•Em qual grupo de estadiamento (grupos A, B, C ou D) o paciente se encontra?
3) Estudar sobre o tratamento da Dengue ( estadiamento, hidratação oral)
4) Compreender o manejo e a conduta clinica para dengue de acordo com o ministério da saúde. 
Classificação de risco
	A classificação de risco do paciente com dengue visa reduzir o tempo de espera no serviço de saúde. Para essa classificação, foram utilizados os critérios da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde e o estadiamento da doença. Os dados de anamnese e exame físico serão usados para fazer esse estadiamento e para orientar as medidas terapêuticas cabíveis.
Classificação de risco de acordo com os sinais e sintomas:
Azul: Grupo a – atendimento de acordo com o horário de chegada
Verde: Grupo B – prioridade não-urgente
Amarelo: Grupo C – urgência, atendimento o mais rápido possível 
Vermelho: Grupo d – emergência, paciente com necessidade de atendimento imediato
	O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição volêmica. Com isso, torna-se necessária a revisão da história clínica, acompanhada de exame físico completo a cada reavaliação do paciente.
ESTADIAMENTO CLÍNICO E CONDUTA 
Grupo A
Caracterização:
 a) Caso suspeito de dengue.
 b) Ausência de sinais de alarme. 
c) Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.
Conduta:
•Exames laboratoriais complementares a critério médico. 
•Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme Anexo E. 
•Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides.
•Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral, conforme a seguir:
Hidratação oral : 
A hidratação oral dos pacientes com suspeita de dengue deve ser iniciada ainda na sala de espera enquanto aguardam consulta médica. 
• Volume diário da hidratação oral:
	 » adultos: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc.), utilizando-se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente. 	
	Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar: 60 ml/kg/dia 4,2 L. Ingerir nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento: 1,4 L de líquidos e distribuir o restante nos outros períodos (2,8 L).
	 » Crianças (< 13 anos de idade): orientar paciente e o cuidador para hidratação por via oral. Oferecer 1/3 na forma de soro de reidratação oral (SRO) e o restante através da oferta de água, sucos e chás. Considerar o volume de líquidos a ser ingerido conforme recomendação a seguir (baseado na regra de Holliday Segar acrescido de reposição de possíveis perdas de 3%):
 - Crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia 
- Crianças de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia
 - Crianças acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia
	Nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento considerar a oferta de 1/3 deste volume. 	Especificar em receita médica ou no cartão da dengue o volume a ser ingerido.
 • Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após a defervescência da febre.
 • A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação e sim administrada de acordo com a aceitação do paciente. O aleitamento materno dever ser mantido e estimulado.
Grupo B
Caracterização:
 a) Caso suspeito de dengue.
 b) Ausência de sinais de alarme.
 c) Com sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva).
 d) Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes – menores de 2 anos –, gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (Dpoc), doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes).
Conduta:
a) Solicitar exames complementares: 
•Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes. 
•Colher amostra no momento do atendimento
•Liberar o resultado em até duas horas, ou no máximo quatro horas.
•Avaliar a hemoconcentração (parâmetros, Anexo D). 
•Outros exames deverão ser solicitados de acordo com a condição clínica associada ou a critério médico.
b) O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos exames.
c) Prescrever hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado dos exames.
d) Prescrever paracetamol e/ou dipirona conforme Anexo E.
e) Seguir conduta conforme reavaliação clínica e resultados laboratoriais:
•Paciente com hematócrito normal: 
	» Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária.
	» Agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial diária, até 48 horas após a queda da febre ou imediata, na presença de sinais de alarme.
	» Orientar o paciente para não se automedicar, permanecer em repouso e procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme.
•Paciente com surgimento de sinais dealarme: 
» Seguir conduta do grupo C.
f) Notificar o caso. 
g) Os Exames específicos para confirmação não são necessários para condução clínica. Sua realização deve ser orientada de acordo com a situação epidemiológica.
Grupo C 
Caracterização:
a) Caso suspeito de dengue. 
b) Presença de algum sinal de alarme. 
•Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua. 
•Vômitos persistentes. 
•Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
•Hipotensão postural e/ou lipotímia.
•Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
•Sangramento de mucosa
•Letargia e/ou irritabilidade.
•Aumento progressivo do hematócrito.
Conduta:
a) Para os pacientes do grupo C, o mais importante é iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de atenção, independente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares conforme segue:
	Obs: reposição volêmica com 10 ml/kg de soro fisiológico na primeira hora. Devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização – mínimo 48 horas.
b) Realizar exames complementares obrigatórios: 
•Hemograma completo.
•Dosagem de albumina sérica e transaminases.
c) Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome.
e) Proceder a reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: desejável 1 ml/kg/h)
f) Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) após uma hora, e de hematócrito em duas horas (após conclusão de cada etapa).
g) Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de expansão, iniciar a fase de manutenção: 
•Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver melhora iniciar segunda fase.
•Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado.
Obs: Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo d.
 Grupo D
Caracterização:
 a) Caso suspeito de dengue.
 b) Presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos. 
sinais de choque:
a) Taquicardia.
b) Extremidades distais frias. 
c) Pulso fraco e filiforme. 
d) Enchimento capilar lento (>2 segundos). 
e) Pressão arterial convergente (<20 mm Hg).
f) Taquipneia. g) Oliguria (< 1,5 ml/kg/h ).
h) Hipotensão arterial (fase tardia do choque). 
i) Cianose (fase tardia do choque).
Conduta:
Reposição volêmica (adultos e crianças):
	 Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos, em qualquer nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares.
Indicações para internação hospitalar:
a) Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou comprometimento grave de órgão (grupos C e D).
b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade.
d) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
e) Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc.
f) Outras situações a critério clínico.
Critérios de alta hospitalar:
•Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir:
•Estabilização hemodinâmica durante 48 horas.
•Ausência de febre por 48 horas.
•Melhora visível do quadro clínico. 
•Hematócrito normal e estável por 24 horas. 
•Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³.