Lombalgia e Lombociatalgia

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TUTORIA 4
LOMBALGIA Principais causas 
Hérnia de disco: a dor pode ser acompanhada de rigidez. A dor não afeta toda a área do dermátomo e pode ser mal localizado pelos pacientes. Nas hérnias de discos lombares, a dor lombar é acompanhada por rigidez, é exacerbada particularmente pela extensão ou rotação da coluna e é aliviada pelo decúbito. 
- Qualquer manobra que aumente a pressão intraespinhal intensifica a dor.
- É um processo contínuo de degeneração discal que leva à migração do núcleo pulposo, além dos limites fisiológicos do ânulo fibroso. 
- Situação relativamente frequente, que acomete cerca de 0,5 a 1% da população, principalmente entre 20 e 60 anos de idade, com discreta predominância do sexo masculino. 
- Nesse sentido, uma hérnia de disco é a causa da dor em cerca de 1% das lombalgias.
- Provoca dor aguda, geralmente relacionada com um fator desencadeante mecânico
- A lombalgia piora com a flexão do tronco e com manobra de Valsalva
- Apesar de bastante intensa no início do quadro, a dor mantém um caráter mecânico
- Muitas vezes, existe uma história pregressa de crises de lombalgia ou mesmo lombociatalgia recidivante
- Dor lombar costuma ser intensa e associada a uma dor no membro inferior, quase sempre unilateral e com trajeto característico, dependendo da raiz comprometida
- Além da dor, frequentemente os pacientes se queixam de diferentes graus de parestesias na região acometida
ETIOPATOGENIA: 
- O sofrimento da raiz nervosa não é apenas uma consequência da compressão pelo material nuclear
- O edema e a congestão da raiz também têm um papel preponderante no desenvolvimento dos sintomas
- A existência de um conflito discorradicular é um fator necessário, porém não suficiente, para o desenvolvimento da dor
- A hérnia discal pode ser confirmada na RNM ou na TC em até 30% de assintomáticos.
- Do mesmo modo, após a cura medicamentosa da dor ciática, a imagem de hérnia em conflito com a raiz permanece inalterada por várias semanas ou meses
- Tem ficado cada vez mais claro o papel da inflamação local como fator algogênico.
Espondilose: é uma causa comum de disfunção em pacientes com mais de 55 anos. Tipicamente, existe um abaulamento ou herniação dos discos intervertebrais, com osteófitos e hipertrofia ligamentar, que algumas vezes são acompanhados de subluxação. A patologia primária subjacente é uma doença degenerativa dos discos intervertebrais, que é acompanhado de hiperostose (hipertrofia óssea) reativa, com formação de osteófitos relacionados ao disco e aos corpos vertebrais adjacentes.
- A isquemia da medula ou das raízes por compressão ou distorção de pequenos vasos sanguíneos pode contribuir para o déficit neurológico. 
- Os pacientes queixam-se de dor nas costas, que aumenta com o movimento e está associada à rigidez e que melhora com a inatividade.
Espondilolistese: é o deslizamento anterior do corpo vertebral, dos pedículos e das facetas articulares superiores, deixando para trás os elementos posteriores. Esse deslizamento pode ser assintomático ou causar lombalgia e contratura da musculatura posterior da coxa e lesão de raiz nervosa (L5).
- Radiografias simples com o pescoço ou a região lombar em flexão e extensão revelam o movimento no segmento anormal da coluna. A cirurgia é considerada para os sintomas de dor que não respondem a medidas conservadores (medicamentos, fisioterapia). 
Neoplasia: a dorsalgia é o sintoma neurológico mais comum em pacientes com câncer sistêmico. A causa geralmente provém de metástases dos corpos vertebrais, mas também pode resultar de disseminação de câncer pelo forame intervertebral, de meninge carcinomatosa ou de metástases para a medula espinal. Os tumores afetam o corpo vertebral e disseminam-se para os arcos vertebrais.
- Os tumores produzem achatamento da vértebra de forma progressiva ou súbita e pode haver dor por compressão das raízes nervosas. Ressalta-se que os discos permanecem intactos.
- A dorsalgia relacionada ao câncer tende a ser surda, constante, sem alívio com repouso e pior durante a noite. 
- A RM, TC e mielo-TC são os exames de escolha no caso em que se suspeita de metástase vertebral.
Manifestações clínicas – dor local e sensibilidade podem ocorrer pela irritação das terminações nervosas no local da patologia, como periósteo vertebral.
- Degeneração ou protrusão dos discos intervertebrais causam dor pela compressão das raízes nervosas.
Dor referida: surge das estruturas profundas e é sentida num local distante no mesmo segmento espinhal. Geralmente é profunda, de baixa intensidade, e algumas vezes acompanhada de sensibilidade no local de irradiação. A dor geralmente não é afetada pela posição da coluna. Também pode ser irradiada da coluna para outras regiões. 
Dor musculoesquelética: se segue a uma atividade física não rotineira, mas pode ocorrer de maneira espontânea. Pode estar relacionada ao espasmo dos músculos paraespinhais como resultado de uma lesão ou anormalidade estrutural da coluna. A dor é exacerbada pela atividade ou movimento e aliviada pelo repouso. 
Dor radicular: pode ocorrer pela compressão, angulação ou distensão das raízes nervosas. A dor possuí uma distribuição que segue o dermátomo, mas também pode ser sentida nos músculos supridos pela raiz afetada. Ela geralmente tem um caráter agudo. O exame pode revelar: alterações sensoriais, fraqueza ou atrofia dos músculos inervados e depressão dos reflexos tendinosos, mas o exame geralmente é normal. 
Doença da medula espinhal: se trata da compressão dos tratos longos, que pode levar a uma sensação desagradável nas extremidades que também é aumentada pela elevação da pressão intraespinhal ou pelos movimentos que distendem a medula. Os sinais associados variam com a extensão da lesão. Aguda -> dor e paraparesia/ quadriparesia de início rápido que podem não ser revertidas. Crônico -> pode ser indolor e levar a um déficit progressivo que geralmente se recupera após a descompressão. 
Anamnese – na anamnese é fundamental questionar a intensidade, horário de aparecimento e outras características da dor: 
Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), na maioria dos casos, se limita à região lombar e nádegas. Raramente se irradia para as coxas. Pode aparecer subitamente pela manhã e o episódio doloroso tem duração média de três a quatro dias. Após esse tempo, o paciente volta à completa normalidade, com ou sem tratamento.
Nas neoplasias a dor é desencadeada pela liberação de prostaglandinas pelas células tumorais durante a madrugada. Os pacientes se queixam de dor neste período, ou no começo do dia. 
Dor com o movimento corporal ao longo do dia, ou desencadeada por longos períodos de permanência em pé, pode ser devido a alterações mecânicas ou degenerativas.
Quando houver comprometimento sistêmico, a dor lombar, geralmente, tem um começo gradual e progressivo, distribuição simétrica ou alternante, sem relação com o movimento e sem melhora com o repouso, e pode ser acompanhada de rigidez matinal de duração superior a trinta minutos.
Deve-se investigar o tipo de irradiação da dor, já que este pode estar relacionado com a causa da mesma.
A dor de origem extra raquidiana não tem relação com os movimentos da coluna, aparecendo mesmo com o repouso. Já a dor de origem raquidiana pode ser intensificada com os movimentos da coluna. 
As malignidades que frequentemente envolvem a coluna são metástases de cânceres de mama, próstata, pulmões, rins, cólon, tireoide e linfomas.
Uma história de febre, sudorese, diabetes melito, anemia falciforme, uso de drogas intravenosas, imunodeficiência, lesões penetrantes recentes ou procedimentos cirúrgicos sugere a possibilidade de uma infecção envolvendo a coluna, disco ou espaço epidural.
Exame físico – é fundamental para o diagnóstico; nele é realizado: 
Flexão e extensão da coluna lombar: o aumento da pressão intradiscal durante a flexão da coluna lombar impele o disco para trás, no sentido anteroposterior, piorando a dor na hérnia de disco.
Manobra de Valsalva: na compressão radiculara manobra provoca exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé, que não acontecia antes.
Manobra de Lasegue: geralmente considerada positiva quando a dor se irradia, ou se exacerba, no trajeto do dermátomo de L4-L5, ou L5.-S1, quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de 35° a 70° com o plano horizontal. Sua positividade a 60° comprova compressão radicular.
Manobra de Romberg: considerada anormal, se o movimento compensatório do corpo for necessário para manter os pés fixos no mesmo lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose do canal.
Sinal das pontas: Não se consegue andar com um dos calcanhares: compressão da raiz L5. Não se consegue andar com uma das pontas dos pés: compressão da raiz S1.
Sinal do arco de corda: levanta-se a perna do paciente, como na manobra de Lasegue, até que a dor apareça; nesse momento, faz-se uma flexão do joelho. Havendo redução e/ou desaparecimento da dor, o sinal é considerado positivo para o diagnóstico de hérnia discal.
Sinais de alerta: são sinais ou sintomas apresentados pelo paciente que possam ser derivados de outras enfermidades sistêmicas que não a lombalgia mecânica. 
Tumor ou infecção: sintomas como febre, calafrios, perda de peso; histórico de câncer; idade acima de 50 ou abaixo de 20.
Infecção bacteriana recente, imunossuprimidos: dor com piora noturna e em decúbito dorsal.
Fratura: trauma maior e trauma menor em idosos ou osteoporóticos.
Síndrome de cauda equina: anestesia, disfunção de bexiga e déficit neurológico progressivo ou grave em MMII. 
Exames complementares - a tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e nas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de tratamento clínico.
Diagnóstico diferencial – a maioria dos casos de dor lombar é causada por condições mecânicas, incluindo distensão ou contratura da musculatura lombar, processos degenerativos dos discos e das facetas, discos herniados, estenose espinhal e fraturas compressivas por osteoporose. 
Tratamento – o tratamento medicamentoso das lombalgias e lombociatalgias, após afastadas causas específicas como neoplasias, fraturas, doenças infecciosas e inflamatórias, deve ser centrado no controle sintomático da dor para propiciar a recuperação funcional, o mais rapidamente possível.
- Paracetamol na dose de 500 mg, 4 a 6 vezes ao dia, é eficaz na dor de intensidade discreta e moderada. Pode ser utilizado dipirona 500 mg até 4 vezes ao dia na dor de intensidade discreta e moderada.
- Os opioides não são recomendados na lombalgia crônica, pelo risco da dependência química; quando usados por tempo prolongado. São uma opção no tratamento da lombalgia e ciatalgia agudas e em casos muito restritos. O fosfato de codeína na dose de 30 mg, 3 a 4 vezes ao dia, tem como principais efeitos adversos, sonolência, déficit de atenção e constipação intestinal; cloridrato de tramadol é usado na dose de 100 mg a 400 mg diários e tem os mesmos efeitos acima.
- Relaxantes musculares como carisoprodol, ciclobenzaprina são também uma opção no tratamento, a curto prazo, da lombalgia aguda, demonstrando eficácia superior ao placebo. O uso, em associação com outros analgésicos e anti-inflamatórios, traz benefícios adicionais no alívio da dor. Complicações potenciais incluem sonolência, tontura e constipação intestinal. Utilização prolongada não é recomendada.
- Anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), na prática clínica, são os medicamentos mais empregados. Dependendo da dose utilizada, a intervalos regulares, têm efeitos analgésicos e anti-inflamatórios.
- Os antidepressivos tricíclicos são uma opção nas lombalgias crônicas, mesmo quando não associadas à depressão.
Lombociatalgia - caracterizada pelo estreitamento do canal vertebral das vértebras lombares é uma patologia de difícil diagnóstico e muito fácil de ser confundida com hérnia de disco, síndrome do piriforme ou mesmo artrose discal por causa da localização de certa forma complexa por onde passam importantes ramificações nervosas. A “Dor do Ciático” é aquela causada por uma compressão de sua raiz nervosa, localizada na região lombar (L3 e L4 e L5 e S1), na maioria das vezes causada por uma hérnia discal. 
- A hérnia discal mais frequente, em L5-S1, é o responsável pela grande maioria das lombociatalgias.
- A intensidade da dor é variável, desde uma sensação de desconforto até uma dor lancinante e a movimentação da coluna agrava a dor. Quase sempre há transtorno funcional, impedindo o paciente de trabalhar, recostar ou deitar.
- A dor pode ser aguda, desencadeada por um esforço físico (levantar um peso, por exemplo) ou surgir gradativamente. É comum a presença de rigidez matinal que melhora com a movimentação.
- A compressão da região lombar pode despertar dor pelo trajeto do nervo ciático, sendo ele em região de nádegas, coxa perna e pé.
- As lombociatalgias são ocasionadas por processos inflamatórios, degenerativos, por alterações da mecânica da coluna vertebral, malformações e sobrecarga da musculatura lombar. Quando ocorre herniação do disco, a raiz nervosa comprimida é que dá origem a dor, a qual adquire, então, as características de uma síndrome radicular.
- As lombociatalgias por hérnia discal compreendem as seguintes variedades:
          Raiz L4 (disco herniado entre L3 e L4) – Dor na região lombar, face posterior da coxa, face medial da perna. Parestesia na região medial do joelho ou do pé. Deficiência do movimento de inversão do pé. Diminuição ou abolição do reflexo patelar.
          Raiz L5 (disco herniado entre L4 e L5) – Dor lombar, na face posterior da coxa, face lateral da perna e região maleolar externa. Parestesias no dorso do pé e hálux. Déficit motor na flexão do pé. Reflexos normais.
         Raiz S1 (disco herniado entre L5 e S1) – Dor lombar, na face posterior da coxa, face posterior de perna e calcanhar. Parestesias na borda lateral do pé e dois últimos pododáctilos. Déficit motor na flexão plantar do pé. Diminuição ou abolição do reflexo aquileu.
Quadro clínico dor local, sendo aumentada com a palpação; dor irradiada para o membro ou membros inferiores e pés; parestesia do local ou do membro ou membros inferiores e pés; dor durante repouso e em movimento; hipotrofia e hipotonia; arco de Movimento Incompleto, incapacidade de movimento devido à dor;
OPIOIDES 
Medicamentos opioides/opiáceos – os opiáceos são analgésicos derivados do ópio, e opioides são substâncias endógenas ou exógenas, naturais ou sintéticas, que se ligam aos receptores opioidérgicos. Podem ser agonistas, agonistas parciais, agonista-antagonistas e antagonistas.
- Agem diretamente no sistema nervoso central e são substâncias psicoativas
- Ópio = analgésico + euforia (prazer) + hipnose 
Classificação: podem ser classificados quanto a origem (naturais, semissintéticos, sintéticos), estrutura, intensidade da dor que podem aliviar (fracos e potentes), farmacodinâmica (afinidades por receptores), duração de ação (curta ou longa) e solubilidade (hidro ou lipossolúvel).
Receptores opioidérgicos: a ação dos opioides ocorre por meio da ligação com receptores específicos. Os principais receptores são mi-1, mi-2, delta, kappa-1, kappa-2, kappa-3 e sigma. Os receptores estão localizados pré, pós e extra-sinapticamente no sistema nervoso central e periférico. O sistema simpático, os monócitos, linfócitos e os macrófagos também possuem os receptores opioidérgicos. 
- Efeitos relacionados aos subtipos de receptores opioides:
mi-1 analgesia supra espinal, euforia, serenidade, hipotermia e dependência
mi-2 analgesia espinal, miose, náusea, vômito, prurido, bradicardia, liberação de prolactina, inibição da motilidade gastrointestinal, euforia, sedação, depressão respiratória e dependência física.
Delta analgesia espinal, euforia, pouco tolerância cruzada com agonistas mi, modulação da atividade de receptores mi
Kappa-1 a 4 analgesia espinal, inibição do ADH, miose, disforia, dispneia, sedaçãoe depressão respiratória
Kappa-3 analgesia supra espinal
Sigma disforia, alucinação, hipertonia, estimulação respiratória e vasomotora
Locais e mecanismo de ação: agem em nível espinal, supra espinal e periférico. Eles diminuem a liberação de neurotransmissores das terminações de fibras C, inibem neurônios medulares pós-sinápticos e ativam as vias inibitórias descendentes, envolvendo serotonina e noradrenalina.
- As ligações dos opioides com receptores causa alteração da permeabilidade das membranas neuronais a íons K+, Ca++ e Na+, com consequente diminuição da liberação de neurotransmissores das terminações nervosas.
- Ação nos receptores mi ocorre fechamento dos canais de cálcio dependentes de voltagem, o que acaba bloqueando o influxo desse íon que, normalmente, promove a liberação das vesículas nas fendas sinápticas. Esses fármacos mantêm abertos os canais de potássio na membrana pós-sináptica, acarretando no efluxo do potássio gerando um estado de hiperpolarização (PPSI). 
- Ocorre redução da liberação de substância P na sinapse entre o neurônio primário e secundário de dor no corno dorsal da medula espinal. Os opioides ativam as vias inibitórias descendentes, além de alterarem a reação emocional à dor; esse efeito está relacionado à ação no sistema límbico.
- Ação espinhal ocorre na substância gelatinosa, cessando a transmissão do estímulo
- Ação supra espinhal ocorre nas vias descendentes da modulação da dor na formação reticular [substância cinzenta periaquidutal, núcleo da rafe (serotonina) e locus ceruleus (noradrenalina) ]; ocorre a ativação dessas vias através da inibição de neurônios que normalmente mantém as sinapses das vias modulatórias da dor travadas.
Indicações – trauma, dor pós-operatória, dor musculoesquelética, dor neuropática e a dor oncológica.
Efeitos colaterais dos opioides no SNC – 
Efeitos eméticos: ocorre por atuação dos opioides na área postrema do bulbo, local em que existem os quimiorreceptores que geram o reflexo do vômito. 
Euforia: prazer – ocorre quando há a estimulação da liberação de dopamina na via mesolímbica, componente central do processo de dependência. 
Hipnose: ocorre sedação sem amnesia. 
Depressão respiratória: efeito mais grave dos opioides e o que mais leva a morte por abuso desse tipo de medicamento. Ocorre pela inibição dos centros respiratórios do tronco encefálico, o que diminui a sensibilidade do sistema nervoso central ao CO2 – sua [ ] no plasma é o que gera o estímulo para a respiração involuntária. É dose-dependente. Sempre vai haver um grau de depressão respiratória.
Muito grave já que a consciência do indivíduo está comprometida por conta do efeito hipnótico, atrapalhando a respiração voluntária parada respiratória
Miose: opioides são as únicas substâncias psicoativas causam esse quadro, o que facilita a identificação se alguma pessoa fez o uso de uma dessas substâncias. 
Constipação: ocorre por conta da diminuição da motilidade do TGI por ação dos opioides no sistema nervoso entérico. 
Liberação de histamina: se dá pelos mastócitos e varia com cada opioide ocorre na pele (rubor, prurido e sudorese); vasodilatação e venodilatação (hipotensão postural, redução da pré-carga cardíaca); broncoconstrição (discreta a severa, como ocorre em pacientes asmáticos)
Principais tipos de opioides:
Morfina – é um opioide hidrofílico com baixa ligação plasmática, além de dificuldade na passagem através da barreira hematoencefálica. Sua duração é de 4 a 5h. A excreção é feita principalmente pela urina. Não é muito boa por via oral, sendo melhor a via EV. Causa liberação intensa de histamina no organismo. 
Codeína – muito eficaz pela VO, tornando-se uma ótima opção para uso. É pouco metabolizada pelo fígado e possuí um fraco efeito agonista no receptor mi; 10% da codeína é convertida em morfina no organismo. Em geral, é associado a outro analgésico codeína + paracetamol = efeito sinérgico.
Tramadol – um dos opioides mais utilizados atualmente (VO e EV). Agonista fraco do receptor de opioide mi, gerando efeitos colaterais menos intensos. Seu efeito analgésico se dá através da estimulação da produção de serotonina e recaptação da noradrenalina, que são fundamentais na via descendente de modulação da dor. 
Metadona – eficaz por VO e possuí uma ação prolongada. A Metadona é um opioide potente com indicação especial para dor neuropática, pelo efeito antagonista de receptores NMDA em nível de corno dorsal da medula espinhal.
Fentanil – não provoca liberação de histamina em altas doses, porém causa bradicardia e rigidez torácica. É comumente utilizado para anestesia por via venosa ou espinal. Para analgesia pós-operatória é usado por via peridural. Também é usado em infusão contínua por via venosa para paciente em unidade de terapia intensiva.