Câncer colorretal

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Câncer colorretal
Elisa Freitas Macedo
O câncer colorretal, excluindo o câncer de pele, é a segunda causa mais comum de câncer nos países ocidentais. Isso relacionado principalmente à nossa alimentação. E é a 3ª causa de morte entre homens. Dependendo do tipo de rastreamento que a gente tenha, a gente consegue um diagnostico mais precoce ou mais tardio. É raro pegarmos um câncer colorretal precoce no ocidente, diferentemente do que é visto no Japão, por exemplo. Lá a gente tem dissecção da submucosa com endoscopia, onde os tumores iniciais são retirados via endoscópica. Aqui no ocidente, isso é raro de acontecer. PROVA.
Quais são os fatores relacionados a um risco relativo maior de câncer colorretal e quais são os fatores relacionados à proteção? Então, basicamente, na proteção nós temos 3 fatores: dieta rica em fibras, aspirina e o uso de estrogênio. 
Só que isso pode ser perguntado numa prova de residência de uma maneira diferente: dos fatores abaixo, por exemplo, nós sabemos q deficiência de vitamina D é um fator de risco. A classe social mais elevada, antigamente, tinha maior tendência à obesidade. Obesidade é um fator de risco. Porem, estudos recentes mostram que a obesidade é uma doença prevalente em classes sociais C e D, justamente pelo acesso mais fácil e mais barato aos insumos industrializados. 
Em relação à opção religiosa, é porque ela está relacionada com a localização geográfica. Então, na Índia, por exemplo, é muito mais comum o hinduísmo. No Japão é mais comum o budismo. Então, nós temos uma correlação das religiões cristãs com o câncer colorretal. Não porque há uma relação direta, é simplesmente pelos hábitos de vida e pela localização geográfica. Nós temos religiões que entram em jejum recorrente, então o risco de sobrepeso é menor, a obesidade é menor, o consumo de gordura é menor, e isso está mais no Oriente. Então, as religiões cristãs, protestantes ou não-protestantes, têm mais relação com o câncer colorretal. Não pelo risco relativo direto, mas mais por uma disposição geográfica.
Sinais e sintomas: paciente de 78 anos, com perda de mais ou menos 15 kg nos últimos 3 meses, sangramento, astenia. O que vocês, obrigatoriamente, devem investigar? Um câncer colorretal. Então não tem essa de sangramento pelo ânus ser hemorroida, principalmente em pacientes acima da 5ª década de vida. 
Sangramento colorretal, ou seja Melena, que é sangue digerido nas fezes, que tem um aspecto enegrecido, escuro, com aquele odor mais forte. Hematoquezia é a presença de sangue vivo nas fezes. E enterorragia é aquele sangramento anal não relacionado com a evacuação. Então, de acordo com essa apresentação de sangramento, nós já começamos a pensar: geralmente, a melena é oriunda de um sangramento digestivo mais alto, geralmente é aquele paciente com um câncer gástrico, tem outra patologia que dá tempo desse sangue ser digerido. Mas isso não é obrigatório. Você pode muito bem ter um adenocarcinoma de ceco, um adenocarcinoma de sigmoide, e isso se exteriorizar com melena. 
Hematoquezia, geralmente, está relacionada a tumores mais baixos. Como tumores de sigmoide, tumores de reto. E a enterorragia faz a gente pensar ou em um tumor muito baixo ou em uma doença orificial. Porém, pacientes acima da 5ª década de vida devem ser investigados. Ou pacientes que relatam perda de peso, ou algum sintoma de alarme, como perda de peso, indisposição, historia familiar positiva, anemia, tratando com acido fólico ou com ferro. Anemia em paciente acima de 50 anos = investigação. 
Distribuição anatômica: o câncer colorretal mais comum é aquele câncer de sigmoide. Seguido pelo colón descendente, e em 3º lugar, reto. 
Nós temos 2 caminhos para o câncer colorretal acontecer: nós temos o caminho da via adenoma-carcinoma, e nós temos o caminho da hiper-mutabilidade genética. Geralmente, essa via adenoma-carcinoma é o que a maioria de nós temos. Ou seja, você tem um fator de risco, tem uma exposição prolongada, ou seja, o paciente come churrasco, defumados, carnes vermelhas em grandes quantidades todos os dias. Fumante, alcoolatra. Isso, com os anos, você vai passar de uma tendência a ter pólipos com benignidade pra vias de malignidade. Ou seja, você vai fazer uma inflamação na parede do seu intestino, essa inflamação, por causa de componentes genéticos, você vai ter a formação de pólipos. Esses pólipos vão passar de adenoma com displasia, ou seja, com alteração celular. Como essa alteração celular acontece? Imagine que você andou de bicicleta e ralou o joelho. Ralou uma vez, foi lá e cresceu um tecido. Ralou de novo, depois de 2 dias cresceu outro tecido. E assim, você vai fazendo esse mecanismo de lesão nos próximos 3 meses. Como vai ficar a cicatriz do seu joelho? Vai ficar, provavelmente, aquela cicatriz hipetrófica, grande, feia. Isso é mais ou menos oque acontece com o intestino grosso com o passar dos anos. Então, a gente vai tendo um pólipo, um adenoma, e isso cria uma displasia. Aí você passa por uma displasia de baixo grau, moderado, alto grau, carcinoma in situ. Depois, passa de carcinoma in situ pra carcinoma invasor. O adenocarcinoma é o câncer mais comum. 
Então, no adenocarcinoma, nós estamos falando de câncer esporádico, nós não vamos falar daquela via de hipermutabilidade e de instabilidade cromossomial, nós não vamos falar disso. Nós vamos falar da via do câncer esporádico, ou seja, via que passa do adenoma e vai para um carcinoma. Então, é uma neoplasia de origem nodular benigna, mais comum do intestino. Ou seja, o adenoma não significa que isso é um câncer, não é um adenocarcinoma. Isso é um tumor benigno que pode ter um componente viloso, túbulo-viloso e tubular. Quanto mais próximo do viloso, maior o risco de ser um câncer. E podendo variar em displasia de baixo e de alto grau. Quando nós temos um pólipo maior ou igual a 1 cm, na biópsia nós temos um componente histológico, onde mais de 25% desse pólipo tem um componente viloso, com presença de displasia de alto grau, e presença de numero maior ou igual a 3 adenomas, ou seja, 3 pólipos adenomatosos sincrônicos, nós temos um risco maior de câncer colorretal. Ou seja, se você é o colonoscopista, você vê um pólipo e ele tem mais ou igual a 1 cm, esse paciente já tem chance 60% maior de câncer colorretal do que a população com pólipos abaixo de 1 cm. Então, esses 4 riscos de malignidade frente a um adenoma caem em PROVA.
 Isso é um risco de malignidade quando você está frente a um adenoma. Então, você fez uma colonoscopia, firma um adenoma, quando vocês julgam que esse adenoma pode ser um câncer? Quando ele tiver um desses 4 componentes. Se ele tiver maior ou igual 1 cm, mais de 25%, então isso, provavelmente, iria virar um adenocarcinoma. E você interrompeu, por causa do rastreio por colonoscopia, a via adenoma-adenocarcinoma. Por isso o rastreio é muito importante. 
A via adenoma-carcinoma, além da exposição alimentar, nós temos as alterações genéticas. Qual é a alteração genética mais precoce na via adenoma-carcinoma? A alteração genética mais precoce é a perda da expressão do gene APC. Isso vai levar a uma hipo-metilação global, gerando uma instabilidade geral do DNA. O que isso significa? Você tem as bases nitrogenadas, adenosina, etc. Quando você tem AUTG, AUTG, ..., daqui a pouco você vem com AUGT. Então, tem uma enzima chamada DNA polimerase, que é responsável por esse sequenciamento. 
Quando você tem uma alteração na DNA polimerase, a gente deixa de reconhecer essa alteração genética como uma coisa errônea e isso passa batido pela DNA polimerase. É como se criasse um espelho, e a DNA polimerase não vê o que tem atrás do espelho. E ela encara isso como um sequenciamento genético adequado.
Então, essa perda precoce gerou essa instabilidade do DNA, e isso começa a gerar uma serie de eventos a nível genético. Como por exemplo, mutação no SMAD4 e no p53, que são os dois eventos tardios mais comuns. 
A supressão do SMAD4 e do p53 é basicamente relacionada a tumores avançados. Ou seja, o que diferencia um paciente com o mesmo tempo deevolução, mas um tem um tumor do tamanho de uma bola de basquete, e o outro tem um tumor pequeno? A expressão desses genes é a explicação genética. 
Porque a aspirina atua como fator protetor, assim como o cálcio e o folato? A aspirina e alguns outros anti-inflamatorios, mas o mais importante é a aspirina. Porque ela para a via justamente nessa fase hiperproliferativa. Então, o bloqueio da cox gerado pelo AAS não deixa isso progredir. Então, a aspirina atua bloqueando a via precoce adenoma-carcinoma.
Diferentemente do estrogênio. O estrogênio é o principal que atua bloqueando o avançar. Você chega em uma certa fase, mas você não avança. 
A via de instabilidade cromossômica é a via adenoma-carcinoma. E a via de hiper-mutabilidade está geralmente associada ao câncer familiar, como o HMPCC, ou a polipose adenomatosa familiar.
Pacientes com risco de câncer colorretal tem a população que não tem fator de risco nenhum para o câncer colorretal e tem aquele paciente que tem historia familiar positiva para o câncer colorretal. Então, não faz sentido eu submeter esses 2 paciente a mesma investigação e ao mesmo intervalo de tempo. 
Quem são os pacientes de baixo risco? Pacientes assintomáticos, pacientes maiores ou com 60 anos e com historia familiar negativa em parentes de 1º grau. Então, se bate um paciente desses no seu consultório, o que a gente tem que fazer? Isso segundo a Sociedade Americana de Cirurgia colorretal, então é igual a toque retal, pesquisa de sangue oculto nas fezes anualmente. 
Se a pesquisa de sangue oculto for positiva, então é igual a colonoscopia. Se essa pesquisa de sangue oculto for negativa, isso é igual à sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos e à colonoscopia a cada 10 anos. Isso é realizado nos Estados Unidos por causa da Justiça Médica, nos Estados Unidos qualquer complicação que você tem você tem que responder isso legalmente. Como é feito no Brasil? Paciente com 50 anos chega lá com uma queixa de perda de peso, um sangramento, eu não acho nada no toque retal, não tem uma historia familiar positiva, eu vou pedir a colonoscopia. Porque o sangue oculto de fezes precisa de um preparo que é bem restrito. 
PARA TRAZER PARA O PROFESSOR: O QUE O PACIENTE PODE COMER E O QUE O PACIENTE NÃO DEVE COMER ANTES DE REALIZAR PESQUISA DE SANGUE OCULTO DE FEZES?
Os pacientes com risco moderado são pacientes com historia familiar positiva de câncer colorretal em parentes de 1º grau (irmão, irmã, tio, tia, pai, mãe) ou historia pessoal de pólipo. E aí nós temo 4 opções para esses pacientes. Câncer colorretal em parentes de 1º grau com idade menor ou igual à 55 anos ou 2 parentes de 1º grau com câncer colorretal em qualquer idade: esse cara já é risco moderado. Aí ele tem que fazer colonoscopia aos 40 anos ou pelo menos 10 anos antes. Situação B: câncer colorretal em parente de 1º grau, com idade maior que 55 anos, eu faço colonoscopia aos 50 anos, ou 10 anos antes do que o familiar que teve câncer colorretal (o meu irmão teve câncer aos 60 anos, com que idade eu devo fazer a colonoscopia? 50 anos). Historia pessoal de pólipo colorretal maior que 1 cm ou múltiplos pólipos colorretais de qualquer tamanho, a gente, depois da ressecção, depois de 1 ano da polipectomia, eu tenho que repetir essa colonoscopia. E historia pessoal de câncer colorretal submetido a uma cirurgia, mesma coisa: colonoscopia após 1 ano. 
Os pacientes de alto risco são divididos em 3 tipos. Tem o paciente com historia familiar de polipose-adenomatosa familiar, com historia de HMPCC e com historia de doença inflamatória intestinal. 
Então, esses pacientes que tem historia de polipose na família, têm que começar a fazer sigmoidoscopia entre 12 a 14 anos de idade, e depois disso, anualmente, você tem que investigar se o paciente não vai ter polipose também. 
Os pacientes com historia familiar de HMPCC, a colonoscopia direto, não mais sigmoidoscopia, tem que se investigar, tem que se iniciar aos 21 anos, e depois bianualmente (de 2 em 2 anos) e depois, a partir dos 40 anos, anualmente. 
Pacientes portadores de doença inflamatória intestinal, a gente tem que dividir em 2: pacientes com retocolite ulcerativa, que for restrita ao colón esquerdo; ou pacientes portadores de doença de Crohn. A colonoscopia deve ser a partir do 15º ano de doença, a cada 2 anos. Esses pacientes têm um risco maior de câncer de colon esquerdo. 
E os pacientes com pancolite ulcerativa. Ou seja, aquela doença em todo o colón. Quer seja por retocolite, quer seja por doença de Chron. A colonoscopia deve ser bianual, a partir do 8º ano do diagnóstico da doença.
Voltando a falar um pouquinho de pólipo: tem uma classificação, que surgiu após uma conferencia em Paris. Nessa conferencia ficou determinado como nós iriamos classificar esses pólipos de acordo com o risco de câncer que ele oferecesse. Aí surgiu a Classificação de Paris, onde é dividido, basicamente, em 2 tipos de pólipos, quando fazemos a colonoscopia. 
Então, nós temos as lesões polipoides, que nós denominamos Paris Ip. Ou seja, P de polipoide. Ou pode ser também Paris Is. Ou seja, o pólipo pode ser pediculado ou pode ser séssil. Quando ele não tiver aquela haste longa, ele é séssil. Quando ele tiver a haste longa ele é pediculado. Nesses casos é Paris Ip e Is. 
E os não polipoides, naquelas lesões mais planas, podem se comportar de varias maneiras. Então, pode ser levemente elevado. Ele pode ser totalmente plano. Pode ser levemente depressivo. Ou pode ser totalmente escavado. De acordo com isso, ele vai avançando na Classificação de Paris e vai avançando na chance de câncer colorretal. Ou seja, se eu fiz uma colonoscopia, e nessa colonoscopia você vê que o paciente tem uma lesão escavada, uma ulcera no reto, uma ulcera no sigmoide, ele tem muito mais chance disso ser um câncer, do que um paciente que tem um pólipo pediculado. A importância disso é determinar o paciente e ter o racional em si. 
A Classificação de Paris é tão usada para pólipos gástricos quanto para pólipos colorretais. Isso nada mais é que a classificação de câncer do trato digestivo precoce. A Classificação de Paris é dividida em Ip, Is, IIa, IIb, IIc e III. 
Mostrou algumas imagens de colonoscopia com malignização. Nós temos Paris Ia. E aí nós pegamos um Paris Ip, ou seja, um Paris polipoide pediculado, fizemos a polipectomia, veio um adenocarcinoma, vocês acham que isso é sempre cirúrgico? Não. Antigamente sim, mas hoje com a cirurgia colorretal avançada, nós não fazemos isso mais. Entra uma classificação chamada Classificação de Haggit.
A Classificação de Haggit nada mais é que o nível do adenocarcinoma do pólipo pediculado. Fiz a colonoscopia, fiz a polipectomia, e aí veio que esse adenocarcinoma está na cabeça do pólipo. Se esse adenocarcinoma está confinado à cabeça do pólipo, meu paciente está tratado. Se esse adenocarcinoma está confinado ao pescoço ou à haste, o paciente está tratado. Mas se esse adenocarcinoma está invadindo a muscular da mucosa, ele não está tratado ainda. Tem algumas situações que ele pode estar tratado, que vamos entender mais para frente. 
Mas o mais importante: vocês viram que eu me referi à cabeça, ao corpo, ao colo ou pescoço e à base. Ou seja, 4 classificações: Haggit I é na cabeça, Haggit II é no corpo, Haggit III é no pescoço ou colo e Haggit IV é na base. Até Haggit III, isso é um carcinoma in situ, isso não passou a muscular da mucosa. Nós só podemos determinar que um adenocarcinoma é invasor, ou seja, ele provavelmente vai ser cirúrgico, quando ele passa a muscular da mucosa. E qual é a importância dele ultrapassar a muscular da mucosa? É justamente através da muscular da mucosa que os vasos linfáticos e a irrigação sanguínea e a drenagem venosa entram da submucosa para a mucosa. Essa é a importância dessa classificação. De I a III está tratado, mas e quando for o IV? A gente vai ter que olhar pra essa classificação chamada de SN, ou seja, o nível da submucosa. 
No Haggit I, no Haggit II, a chance de envolvimento linfonodal é o que importa e é o que está associado à recidivado tumor, é menor que 1%. No Haggit III, a chance é de 2%. Já no Haggit IV, a chance é de 5%. Então, qual é a importância da classificação SN? A gente vai averiguar o nível de invasão na submucosa, que é o que importa. Então, se a minha patologista falou que é um SN I e um SN II, isso em microscopia eletrônica, nós vamos olhar o nível, em micras, de invasão da submucosa. Até alguns casos de SN II, você pode considerar esse paciente tratado. Mas a grande maioria dos pacientes SN II e SN III, quando vierem para o nível Ip, provavelmente você vai precisar ou ter uma observação mais estrita desse paciente, ou submete-lo a cirurgia. Se vier um SN II, eu provavelmente irei fazer colonoscopia dele a cada 6 meses, e controlar com o CEA a cada 3 meses. 
Se for um SN III, a chance de acometimento linfonodal é de 23%, aí eu provavelmente vou operar esse paciente. Você pode fazer observação quando é II e III, o que eu faço? No II, geralmente eu observo, mas a observação é mais estrita, não protocolada. E no SN III, você faz cirurgia. 
O paciente não tem mais classificação de Haggit, é um pólipo séssil e foi apenas biopsiado numa lesão volumosa de 3 cm, que você não fez a polipectomia, só biopsiou e veio adenocarcinoma, então isso é igual a cirurgia. Só que a gente não opera esse cara direto. A gente tem que estagiar esse doente para a gente entender qual que é o avançar dessa doença. 
PROVA: Estagiamento do câncer colorretal é feito por radiografia de tórax, tomografia de abdome superior e pelve, e o CEA. Antígeno, carcinogêneo, embrionário. O adenocarcinoma, entre 80 a 93% dos adenocarcinomas expressos do ceco até o reto distal, faz expressão do CEA. Então, a grande verdade é que o CEA não serve para muita coisa no pré-operatório, mas ele serve e é peça fundamental no acompanhamento do pós-operatório. Então, se o paciente tinha um CEA de 15 no pré-operatório, no pós-operatório esse CEA vai diminuir. Então, esse index pós-operatório eu guardo comigo o resultado e faço acompanhamento do paciente de 3 em 3 meses. Se o CEA subiu, eu tenho que investigar se o câncer não voltou. Então, a maior função do CEA é acompanhar recidiva de doença. PROVA.
Para você estagiar o câncer de reto médio e inferior, é obrigatório o uso de ressonância nuclear magnética ou ultrassom endoanal. No estagiamento, nós usamos por muito tempo a classificação de Dukes, que a gente simplesmente abandonou. E agora entramos na classificação TNM, que veio se aprimorando e ficando mais difícil ao longo dos anos. 
No estagiamento TNM, o T está, basicamente, relacionado com o tamanho. Então significa a invasão do tumor e o tamanho dele relativo à parede. Então, quanto mais próximo da serosa, maior o T dele. Então ele vai de Tx até T4. Isso na maioria dos tumores, no câncer gástrico, câncer de mama, câncer de pâncreas, câncer de tireoide, tudo a gente usa TNM hoje em dia. Lembrando o que é a mucosa: a gente tem o tecido epitelial, o conjuntivo-conectivo e a lamina própria. Então, quando o tumor passa essa lamina própria, ele se torna um carcinoma invasivo, e aí tem risco de acometimento linfonodal. Para a gente saber se vai ter que operar esse paciente ou não, nós temos que olhar para o SN de I a III. 
Tx é aquele carcinoma in situ. Então, é aquele carcinoma que está restrito a lamina própria da mucosa. Então, ele não passou a muscular da mucosa. T1 é aquele tumor que acomete a submucosa. Então, quando a gente fala de SN, a gente está falando de tumores T1. T2 acomete a muscular própria. T3 acomete subserosa e serosa. T4 acomete órgãos adjacentes. Isso se referindo ao colón. Tem que lembrar que o reto médio e o reto inferior não possuem serosa, então, isso muda um pouco. Quando nós temos acometimento da gordura peri-retal nós já classificamos ele como 4. Isso em um tumor de reto.
Hoje, há uma tendência de colocar o Tx e o T0 na mesma bandeja. O T é muito importante quando você coloca isso em relação à sobrevida. O T isolado, o N isolado, o M isolado pouco importam. Então, hoje o T0 e o Tx tem relação com a sobrevida. Quando vamos descrever na colono, nós colocamos Tx0. 
Essa classificação estagio por estagio é que vai determinar se o paciente vai receber quimioterapia no pós-operatório ou não. A importância disso é para podermos calcular a sobrevida. E mesmo naqueles casos, nós percebemos pacientes estagio IV, ou seja, pacientes com tumores com metástase à distancia, ainda assim, o câncer colorretal tem uma sobrevida relativamente adequada de 12-15%. Quando vamos olhar para um câncer de pâncreas, por exemplo, a sobrevida global num estagio IV, há 5 anos, é de 1%. Então, estratificando doença por doença, é uma doença com caráter relativamente benigno. 
O tratamento está totalmente direcionado à anatomia. Ceco, colón ascendente, transverso, parte proximal, medial e distal, a irrigação vem basicamente da mesentérica superior. Através da íleo-ceco-colica, cólica direita e cólica media. Então, se a gente tem um adenocarcinoma até o ângulo esplênico, que cirurgia eu tenho que fazer? Hemi-colectomia direita. 
Abaixo do ângulo esplênico, ou seja, colón descendente, sigmoide e reto superior, a irrigação é dada pela artéria mesentérica inferior, com seus ramos sigmoideanos, cólica esquerda e retal superior. Então, se eu tenho um câncer que vai do descendente até o reto superior a cirurgia é hemi-colectomia esquerda. 
Se eu tenho um câncer de ceco, vocês estão vendo que a irrigação do ceco é dada em parte pela íleo-ceco-colica, e às vezes ramos da cólica direita, que podem drenar para a veia mesentérica superior. Então vamos colocar que eu só tire o ceco, não tire o resto do colón, o que vai acontecer se o meu doente tiver, por exemplo, um implante no linfonodo perto da raiz da aorta ele vai recidivar. Então, se ele recidivar a minha cirurgia não vai valer de nada. 
Tumores que vão desde a válvula íleo-cecal (do ceco) até o ângulo esplênico, a cirurgia é hemi-colectomia direita. Tumores que descem (descendente, sigmoide, reto superior) a cirurgia é hemicolectomia esquerda. Por quê? Por causa da irrigação e da drenagem. 
A partir de SN III, a chance de acometimento linfonodal pode superar a 20%. 
Os principais ramos que nutrem o colón-direito são a íleo-ceco-colica, cólica direita (quando ela está presente) e cólica media. E à esquerda, isso vem da artéria mesentérica inferior.