Aula 4 Feridas

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Aula 4 : Feridas
Patologia Clínica e Cirúrgica
Professor: Heloisa Justen
Traumatismos abertos
Solução de continuidade da pele
Planos em maior ou menor grau
FERIDAS
Eventos que vão deflagrar o processo de cicatrização, é necessário a formação de alguns estímulos como os que ocorrem nas células epiteliais, havendo a ruptura das células e necrose tecidual, devido a interrupção dos vasos sanguíneos, além de esmagamento e transsecção destes, além de porta de entrada de bactérias saprófitas levando a contaminação das feridas. Com o passar das horas as bactérias se multiplicam e estas, ficam atreladas, infeccionadas. Assim os tecidos ficam desvitalizados, com interrupção da migração pois sofreram interrupção na membrana plasmáticas que liberam os íons interiores, assim o leito da ferida com a presença desses íons fica um meio extremamente ácido.
Exame clínico
Características das feridas que devem ser observadas no exame clínico, pode-se ainda atribuir isso a diferentes agente etiológicos que atuem nas feridas. 
Classificar a ferida segundo suas características
FERIDAS CONTUSAS
Feridas pesadas que levam a ruptura das soluções de continuidade da pele, as bordas das feridas ficam contusas e tortuosas. 
1.	Solução de continuidade atinge o plano do subcutâneo
2.	Impacto de uma superfície dura ou estiramento exagerado dos tecidos
Compressão, estiramento
Características
1. Bordas irregulares com anfractuosidade/irregulares.
2. Hemorragia branda, devido a impactação dos vasos sanguíneos. 
3. No fundo há presença de fragmentos de tecido desvitalizado
4. Favorece processo infecciosos
FERIDAS POR ESMAGAMENTO
Lesões em todos os planos anatômicos de determinada região do corpo – comprometido e distorcidos pelo agente contundente. Fraturas expostas, os ossos ficam com fraturas cominutivas. 
Presas, martelos, veículos automobilísticos.
Analgesia, antibioticoterapia intravenoso, alimentação e suplementação hídrica, e posteriormente a limpeza da ferida. 
Características
Grande destruição tecidual
Perdas sanguíneas copiosas
Extremamente dolorosas
Associadas geralmente com fraturas
FERIDAS PERFURANTES
1.	Instrumentos pontiagudos – pressionam e afastam os tecidos
Pequeno ou grande o diâmetro da ferida – dependendo do diâmetro da haste do objeto.
Preocupante quando as feridas perfurantes se encontram a nível de tórax, pois pode haver dilaceração dos tecidos pulmonares e até a perfuração da pleura, sendo muito complicada. 
São os tipos de feridas mais sujeitas a levas a piotórax e abcessos. Pode ser feito nesses casos abdominocentese para avaliação do líquido peritoneal. 
Agulhas, pregos, trocarter, dentes em mordedura. 
Características
1.	Bordas regulares e lisas.
2.	Lesão circular
Predomínio da profundidade sobre a extensão
Perigo infecção por bactérias anaeróbicas – meio de anaerobiose - tétano
Podem não ser observadas
Empalamento qualquer instrumento agudo que é enfiado sob o tecido subcutâneo. O gato é uma espécie animal que consegue fazer um tétano localizado, pode ocorre apenas nos membros inferiores. 
FERIDAS INCISAS E CORTANTES
Instrumentos de superfície cortante
Faca, tesoura, lâmina de bisturi
Qual a diferencia de uma ferida incisa acidental e uma ferida incisa cirúrgica? A ferida cirurgia é técnica, usa-se materiais estéreis visando a menos contaminação do local, é uma ferida limpa. Já a ferida incisa acidental cortante, possui uma maior contaminação do local da lesão. 
Características
Bordas lineares
Altamente hemorrágicas – corta os vasos transversalmente
Normalmente são mais extensas do que profundas.
Inflamação
Corte- extravasamento de íons e bactérias. O organismo inicia um processo inflamatório onde ocorre vasodilatação periférica por neutrófilos para inibir a multiplicação das bactérias nas primeiras 6 horas. Há liberação de histamina (mastócitos), bradicinina; com o corte, o fosfolipídeos forma ácido araquidônico que sofre a ação dos cicloxigenases (cox 1 e cox 2-aumento de prostaglandinas) e lipoxigenases (leucotrieno);
No momento do corte, as citocinas (bradicina, histamina, prostaglandina, serotonina) estimulam as fibras c dos neurônios o que resulta em dor. Ao estimular a fibra C ela mesmo libera substância P (substância da dor com efeitos saltatório em todas as fibras C), logo quando opera ou prescreve maxcam (anti-inflamatório que age na cox 2) é para diminuir a estimulação da fibra C inibindo o efeito saltatório. Com dor o animal não come, não anda, não interage...
A cicatrização começa com a inflamação. O processo inflamatório ocorre porque tenta inibir a propagação bacteriana. Os fosfolipideos rompidos originam o ácido aracdônico que no meio extra cwclular originam a COX1 e COX2, além de lipoxigenases e leucotrienos.
Corticóide: inibe o ácido araquidônico, inibindo o processo inflamatório total dificultando a cicatrização, inibe a resposta imunomediada. O anti-inflamatório deve inibir a cox 2, mas também tem ação na cox 1. A segunda tem efeito fisiológico, produzindo prostaglandinas que estimula a produção de muco (OMEPRAZOL por exemplo), usar após as refeições em caso de vômito suspender. Quanto mais severa a ferida, mais citocinas são liberadas.
Animais desidratados e pacientes renais, não se pode indicam antiinflamatórios. 
FERIDAS POR ARMA DE FOGO
Projéteis – arma de fogo
Características
Orifício de entrada e trajeto
Orifício de entrada - bordas invertidas e circulares
Orifício de saída – presente ou não – bordas evertidas e irregulares
Projéteis – capsular
Trajetos únicos/ múltiplos
Grande destruição tissular
Observação: exame clínico / radiológico sempre em duas posições, quando houver condições realizar uma tomografia computadorizada. 
FERIDAS POR QUEIMADURAS
A pele fica coagulada a uma só proteína, tendo os tecidos desnaturados que deixa os vasos subcutâneos expostos, assim o líquido da pele se evapora, por isso os tecidos e o paciente tem grande desidratação. Lesões texto humorais, pacientes tem ainda infecções com maior facilidade, alto índice de contaminação dessas feridas. As queimaduras de segundo grau nos animais não formam bolhas, devido à disposição dos vasos sanguíneos no panículo cutâneo. 
O animal, diferente dos seres humanos têm pêlos isolantes.
Nos cães e gatos a epidérmica é mais profunda a queimaduras não formam bolhas como no homem.
Etiologia: 
Agentes físicos térmicos
Temperaturas elevadas ou baixas
Bovinos: época de seca e forragem seca e alta
Equinos: incêndios em estábulos
Pequenos aniamis - calor úmido, água fervente, e óleos em situações criminosas. 
Queimaduras iatrogênicas – bolsas e colchoes térmicos/lâmpadas – cuidados em animais em choque, máquina de tosa. 
Países de clima frio – congelamento. 
Características
Calor seco (corpos metálicos incandescentes); dor proporcional ao tempo de exposição; lesão circunscrita (limitada) e profunda.
Calor úmido (líquidos em ebulição); circunscrita;
O animal nunca deve ter contato direto com o colchão térmico, deve-se colocar duas toalhas.
FERIDAS: CONDUTA CLÍNICA E CIRÚRGICA
Debridamento cirúrgico do tecido, deixar cicatrizar por primeira intenção (aproximam-se as bordas) ou segunda intenção (deixar cicatrizar naturalmente), a terceira intenção deixa inicialmente e posteriormente se aproximam as bordas. 
1) DOR aumenta estresse
Dificulta o manejo do animal
Analgésico + tranquilizante
Anestesia dissociativa
 Anestesia geral-barbitúricos, propofol, anestésicos inalatórios
2) LIMPEZA AO REDOR DA FERIDA
• Pelos ; corpos estranhos
Tricotomia com maquina de tosa, ou quando o animal estiver muito sujo e úmido, usar sabão com lamina para a tricotomia. 
Agentes anti-sépticos
Redução do nível de contaminação
Solução salina + substâncias antimicrobianas- POLIVINILPIRROLIDONA- DEGERMANTE
Gazes estéreis
Escovar somente ao redor da ferida – PELE ÍNTEGRA
ESCOVA FERIDA-
Solução salina 0,9% de NaCl
Tentar limpar ao máximo a região ao redor da lesão, para visar diminuir a contaminaçãoDepois iodopolvidine ou clorexidine tópico, ou ainda álcool iodado
LIMPEZA DA FERIDA
Técnicas de Assepsia + Anti-sepsia
Solução salina estéril morna + substâncias antimicrobianas- polivinilpirrolidona, ou clorexidine tópico.
Seringa 20 mL + agulha 19 g + torneira de três vias + equipo + soro 500mL + 50 mL PVPI 1%
Diluição 0,1% = 1mL/ 1 mg
Em mucosas e feridas deve ser usado a concentração de iodo a 0,1%, pois ele nesses casos tem ação cáustica, apenas em tecidos íntegros para assepsia que pode-se usar o polvidine a 1%. Reduzir a carga bacteriana, e não caustificar o tecido. 
HIDROPROPULSÃO - jogar líquido pela seringa manualmente, e assim o líquido vai retirando as sujidades das feridas.
DEBRIDAMENTO – remoção dos tecidos desvitalizados, de bactérias e/ou contaminantes ou corpos estranhos.
Procedimento cirúrgico na ferida, remoção dos tecidos desvitalizados, + efetivo
O pH do tecido estava ácido, assim devemos retirar esse material, visando a manutenção do pH do meio. 
Objetivo : conversão de uma ferida acidental ferida cirúrgica com bom suprimento sanguíneo
Extensão : depende do tipo de ferida • Feridas incisas X Feridas contusas
Procedimento mecânico – cirúrgico - + efetivo
Curativos “úmido a seco” ou “ seco a seco” – trauma sobre os fibroblastos
Procedimento - Enzimático
A partir de pomadas com substancias que selecionam os tecidos desvitalizados. 
Base por fibrolisina desorriboxinuclease e peptidases. 
Fibrinase com cloranfenicol - as enzimas das pomadas atuam somente em tecidos desvitalizados. 
Atuação seletiva em tecidos necrosados
Debris necrósticos em diferentes níveis liquefazendo-os, tecido ao redor fica intacto. Uso em grandes ferimentos não é indicado devido ao alto valor de custo. 
DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO
• Tecidos superficiais até mais profundos
• Pele sem cor
• Fascia solta
• Músculo vermelho escuro com consistência friável
DEBRIDAMENTO ENZIMÁTICO
Substâncias – selecionam tecidos desvitalizados
Base: fibrinolisina
Desoxirribonuclease peptidases
Atuação seletiva pelos tecidos necrozados
Debris necróticos em diferentes níveis, liquefazendo –os
Tecido ao redor fica intacto
Grandes ferimentos com leve a moderada qtdd de debris necrosados e custo elevado.
ANTIMICROBIANOS TÓPICOS
Sulfadiazina de prata (por longos períodos predispõem a lesões renais)
Redução da quantidade de bactérias
Duração de uso : duas semanas ou menos
Cultura e antibiograma da secreção
Bactérias gram + ou gram –
Penicilinas sintéticas, quinolonas
CURATIVOS
Proteger a ferida
Absorver material de drenagem
Compressão
Estabilização
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS CIRÚRGICAS EM RELAÇÃO A CONTAMINAÇÃO E AO AUMENTO DO RISCO DE INFECÇÃO
	FERIDAS LIMPAS
	FERIDAS LIMPAS
/CONTAMINADAS
	FERIDAS
CONTAMINADAS
	FERIDAS SUJAS
OU INFECTADAS
	• Não traumáticas
• Por intervenções cirúrgicas eletivas
• Rigor na antissepsia e assepsia
• Intervenções que não comprometam as cavidades respiratórias, digestivas, genitourinária e orofaringe
• Não tenha inflamação
	• Envolvimento das cavidades respiratórias, digestivas e geniturinárias sem que tenha maior contaminação
• Feridas limpas onde temos
pequeno deslize na manutenção da assepsia.
	• Feridas traumáticas recentes (4 a 6 horas)
• Feridas cirúrgicas onde houve maiores deslizes na técnica 
•Trato urinário e biliar
•Trato intestinal
	• Feridas traumáticas antigas (+ 6 horas)
• Perfuração de vísceras
• Contaminação fecal
• Intervenções em tecidos com coleção de pús
ORIENTAÇÃO PARA CICATRIZAÇÃO
Primeira intenção- tratadas logo após a injúria. Tempo de ocorrência de 4 a 6 horas - suturas – técnicas de anaplastia
Segunda intenção – feridas infectadas
Terceira intenção – suturar após sete dias
COLOCAÇÃO DE DRENOS
• Debridamento incompleto
• Contaminação inevitável, caso suspeite que a ferida está infectada, quando há sangramentos capilares, e quando há espaço morto em excesso; 
• Presença de grande espaço “morto” 
• Sangramento capilar contínuo
Dreno comum - 2 a 3 dias, o dreno é retirado com no máximo 3 dias. Isso deve ser colocado na receita
Dreno de Penrose – uso em fístulas retocutâneas, uso do dreno próprio de borracha
Linha de tensão - 
Avaliação da gravidade da queimadura
- Extensão: refere-se a percentagem de superfície corporal lesada. Pode ser estimada medindo com uma fita métrica a área de pele queimada, dividindo pela área de superfície total do animal.
Cão 14 kg, áreas da figura queimada em forma de retângulo: 1160 cm2 (58 X20cm)
Medir comprimento e largura, para calcular a área queimada. Assim correlacionar ao peso total do animal, para identificar qual o percentual de área lesada durante a queimadura.
14 kg – 5800 (ler na tabela)
1160/5800 X 100 = 20% do peso corporal do animal. 
•	Extensão: área corporal lesada (queimada)
<=15% - traumatismos benignos
Entre 15 a 33% grave
> 33% muito grave
> 50% letal
•	Localização:
Face e pescoço: perigo de edema nas vias aéreas superiores, combustão do material inflamável, tosse ou mucosa 
PEGAR SLIDE
Profundidade: CLASSIFICAÇÃO DE Hilden Boyer - necessidade de se excisar o tecido necrótico
Primeiro grau – epiderme
Segundo grau - derme, forma bolha
Terceiro grau – hipoderme. 
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Uso do dorless (tramadol) - analgésico opióide para cães e gatos
Cronidor – não usar mais do que 1 mg/kg para gatos, e para cães usar até 2mg/kg
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