Aula 8 Trauma

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Aula 8: Trauma
Patologia Clínica e Cirúrgica
Professor: Heloísa
Dor
O estímulo doloroso vem pelas vias aferentes, chega a substância cinzenta onde gerará congnição no córtex que produzirá impulsos para levar a uma reação.
O que acontece para que tenhamos certeza do plano anestésico adequado? Observar se os padrões fisiológicos estão normais ou aumentados (superficiais) ou diminuídos (profundo). Observar FC, FR etc.
Num paciente em trauma a prioridade deve ser a analgesia, para prevenir a resposta neuroendócrina.
Fase Inicial do Trauma
Respostas metabólicas e endócrinas.
Cérebro, sistema límbico, subcórtex, sistema de formação reticular > ativam o hipotálamo e sofrem reações sensitivas > liberação hormonal (início da resposta).
Stress chega ao hipotálamo que ativa a hipófise anterior e libera ACTH e chega na glândula adrenal que libera o cortisol, causando mudanças fisiológicas de apoio à resposta de luta ou fuga. 
Hormônio adenocorticotrófico – ATCH
Ele é liberado pela hipófise anterior e atua na zona fasciculada do córtex da adrenal para liberar glicocorticoides e também na zona glomerulosa da córtex da adrenal para liberar aldosterona, na zona medular da adrenal liberando catecolaminas. 
Glicocorticoides
Mobilização de ácidos graxos livres (lipólise) – fonte de energia.
Enfraquece as enzimas hepáticas que inativam o cortisol (não conjugado – ativo).
Metabolismo dos CHO – gliconeogênese hepática – glucagon.
Diminui a taxa de utilização de glicose.
Quebra de proteína tecidual extra-hepático – Aas – glicose.
Pacientes em estresse crônico há grande perda muscular porque tem alta liberação de cortisol.
Diminui respostas inflamatórias e imunes, retenção de H2O e Na, aumenta a excreção de K, ajuda as células a se adaptarem das alterações ambientais.
Hormônio Antidiurético – ADH
Diminuem o volume intravascular a partir dos receptores de volumes acionados: carotídeos, atriais, osmorreceptores do SNC. 
Resposta Renina-Angiotensina-Aldosterona
A Aldosterona liberada retém Na e o Na por consequência retém H2O.
Diminui o volume intravascular.
Preservação do volume circulatório – metabolismo celular.
Rins – Na (sódio)
Sistema Simpático Adrenomedular
Medula da adrenal libera adrenalina e noradrenalina.
Catecolaminas: dor, medo hipercapneia, hipóxia, hipovolemia, trauma – são potentes estimuladores do Sistema Simpático Adrenomedular para liberar essas catecolaminas.
Adrenalina: vasoconstricção de pele, tecido adiposo e rins para aumentar a FC e contratibilidade do miocárdio. 
Noradrenalina – vasoconstricção sistêmica.
A vasoconstricção do rim pode causar isquemia. 
Na fase inicial do trauma, o hormônio ACTH leva a hiperglicemia e glicosúria. Gordura e proteína serão mobilizadas para formar CHO que será usado como fonte de energia.
Trauma
Perda tecidual/corporal – ação de glicocorticoides 
Proteínas plasmáticas diminuem
Pós-operatório– diminui a ingestão de calorias e aumenta o catabolismo.
Fonte catabólica de proteínas – músculos esqueléticos e fígado, geralmente os animais são caquéticos.
Fase de equilíbrio
Simpático/parassimpático
Catabolismo proteico
Apatia
Fase de recuperação
Ganho de peso – ação dos esteróides anabólicos – proteínas.
Tratamento resumido
Manter uma via venosa – animal pode estar hipovolêmico, sob proteção simpática – usar cristaloides.
Fornecer oxigênio - para manter a ventilação do paciente.
Analgésicos – butorfanol, tramadol, meperidina. Morfina deprime muito o sistema respiratório, então não é muito utilizado quando não sabemos a gravidade do trauma.
Aquecer – em casos de hipotensão a temperatura vai abaixar demais. Mas há casos do animal chegar com hipertermia.
Corticoides – em traumatismos cranioencefálico o hipotálamo pode não estar respondendo bem, fora isso não é utilizado.
Coloides
Curativos – em casos de feridas abertas.
Antibióticos – por conta de infecção.
Transfusão sanguínea.
Fase de equilíbrio
Suprimento energético
Solução glicosada
Alimentação enteral – se o animal estiver muito tempo sem comer é uma ótima técnica.
Fase de recuperação
Antiinflamatórios
Antibióticos
Técnica de Alimentação Enteral
Fornecimento da dieta.
 	Precisamos estimular a alimentação do animal. 
Estimulação voluntária: visita do tutor, medicamento como complexo B que é orexigênico – cicloeptadin é inibidora do centro da saciedade – benzodiazepínico intravenoso também estimula a fome, mirtazapina em gatos estimula apetite. 
Estimulação involuntária: alimento por seringa direto na boca – alguns animais fazem aversão ao procedimento e então começamos a utilizar sondas por diferentes porções do trato gastrintestinal: Esôfago – Estômago – Intestino.
Suporte nutricional adequado.
Necessidade específica de cada paciente.
Pela via acessível mais adequada em relação ao tratamento do paciente. 
Exemplos:
Fratura de mandíbula – uma sonda esofágica é eficiente. 
Requerimento energético basal.
Gato com peso corporal menor de 2 kg.
REB = 70 x (peso corporal em kg) 0,75 (Kcal/dia) 
Gato com peso corporal igual ou maior que 2kg.
REB = 30 x (peso corporal em kg) + 70 (Kcal/dia)
De modo geral uma caneca cheia de ração de adulto tem 280 Kcal. Já a ração de filhotes uma caneca cheia tem cerca de 600 Kcal. A partir da necessidade calórica de cada paciente é feita a escolha mais adequada, em alguns pacientes caquéticos o oferecimento de ração de filhotes é muito utilizado. 
Tritura-se a ração com água ou sachê de alimento úmido e oferece pela sonda.
Colocação da sonda pela técnica de esofagostomia.
Em decúbito lateral direito. Mensurar a sonda: no gato vai até o 7º EIC e no cão vai até o 9º EIC. Tem que ultrapassar o coração e para saber se está no local correto precisa de exame radiográfico. Evitar danos à veia jugular externa.
Precisa de anestesia geral com propofol ou cetamina.
Sonda de Foley de tamanho 16 a 18.
Orifício lúmen esofágico.
Região cervical média.
Fácil e rápida.
Não interfere com a ingestão voluntária da dieta.
Fazer sutura tipo dedo chinês e depois sutura com fita adesiva para poder fixar bem, a fita adesiva também é suturada com pontos simples.
Período de tempo: semanas a meses.
Complicações:
Infecções
Edema de face
Esofagite
Aspiração do alimento
Obstrução das vias superiores
Disfagia
Vômito e saída da sonda.
Dietas: dieta de recuperação, maior consistência e conteúdo calórico.
A ração de filhotes é mais calórica e podem ser dadas trituradas com solução salina ou água. Dar em temperatura ambiente.
Evitar refluxo alimentar ou aspiração de ar. Entre as refeições as sonda deve ser ocluída. 
Evitar acúmulo de conteúdo na sonda.
A cicatrização da incisão pra passagem da sonda é por segunda intenção.
Caso 1: Felino Alicia
Ela tinha Osteomielite e ela não conseguia abrir a boca.
Clindamicina: 10 mg/kg a cada 12 horas. 
Intubação Nasoesofágica
Administração de nutrientes na porção distal do esôfago
Período de tempo inferior a uma semana.
Baixo custo
Fácil
Boa aceitação.
A quantidade calórica administrada por essa sonda é menor.
Material necessário: A disponibilidade de sondas de alimentação de pequeno calibre, de borracha macia (cloreto de polivinila) e de sondas Silastic® (i.e., de 5 Fr), e de formulações de dietas líquidas nutricionalmente completas, de baixa viscosidade.
Fixar a sonda nasogástrica na pele sobre o osso frontal, uso do colar elisabetano – sonda ocluída. 
Manutenção
Sonda ocluída entre as refeições para evita refluxo alimentar e ar.
Dieta
Rações de recuperação
Trituradas com solução salina ou água.
Formulações caseiras ricas em proteínas e alimento para bebê somente por 2 dias.
Remoção
Após uma, retira a fixação da sona e retira lentamente.
Colocação da Sonda pela Técnica de Gastrostomia
Forma mais efetiva.
Via segura
Estômago: mistura.
Digestão, estocagem.
Diâmetro maior de sonda.
Indicações: doenças orofarígneas
Colocação
Laparotomia: sondas Foley tamanho 18 a 22 French ou tipocogumelo – Pezzer de 16 a 20 French.
Laparotomia pré-retroumbilical – laparotomia paracostal esquerda. 
Vantagens das sondas de gastrotomia incluem facilidade de colocação, tolerância do paciente, disponibilidade de sondas de alimentação de maior calibre e facilidade no fornecimento da alimentação e no cuidado com a sonda, e o fato de a alimentação pela via oral poder ser iniciada ou continuada enquanto a sonda está instalada. Desvantagens incluem necessidade de equipamento especializado (p. ex., um endoscópio) e anestesia geral, invasão da cavidade peritoneal e impossibilidade de remover a sonda durante pelo menos 7 a 14 dias (necessários para a formação de adesão entre o estômago e a parede abdominal). Remoção prematura coloca o animal em risco de peritonite por vazamento de conteúdo gástrico no abdome.
Métodos de colocação da sonda incluem: gastrotomia percutânea às cegas (não endoscópica), gastrotomia endoscópica percutânea (GEP) ou colocação cirúrgica, por meio de abordagem pelo flanco esquerdo ou laparotomia na linha média.
Alimentação de início 12 horas depois por causa da sutura que pode se romper e liberar a sonda e conteúdo gástrico para a cavidade.