Como os tipos de acrômio causam a síndrome do impacto

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Como os tipos de acrômio causam a
síndrome do impacto
 5 de julho de 2017  Janaína Cintas  Pilates
Os problemas no ombro são muito comuns em nossos Studios de Pilates. Isso acontece porque o
ombro é uma articulação com grande liberdade de movimento e pouca estabilidade. Um dos
problemas bem presentes é a síndrome do impacto.
Tenho certeza que você conhece essa síndroma, talvez já tenha até tratado alguns pacientes com
ela. Mas você sabia que o tipo de acrômio está entre um dos fatores causadores? Nesse artigo
entenderemos um pouco mais sobre a relação entre síndrome do impacto e acrômios.
Também observaremos alguns exercícios e manobras para tratar esses pacientes com Pilates.
Anatomia e biomecânica do ombro
A cintura escapular é formada por um conjunto complexo de cinco articulações que devem
trabalhar sincronicamente para que não comecem a se desequilibrar:
A esterno clavicular que liga o esterno a parte medial da clavícula;
A articulação acrômio clavicular que une o acrômio a parte lateral da clavícula; 
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A articulação costo vertebral que liga as costelas em sua parte posterior a escápula em sua
face interna (na verdade é um apoio que se dá)
A articulação gleno umeral que une a cabeça do úmero a escápula.
Essas articulações devem estar em completa harmonia para que o ombro e a caixa torácica
funcionem bem.
Sabemos que até 90 graus os movimentos são executados puramente pela gleno umeral. Os
problemas começam a aparecer quando elevamos, seja em �exão ou abdução, o úmero além de
90 graus. Podemos a�rmar que isso acontece porque a gleno umeral é uma articulação
extremamente móvel e muito instável devido a falta de profundidade da glenoide.
Sua mobilidade faz com que seja impossível que esses movimentos acima de 90 graus aconteçam
sem uma boa �xação das escápulas, costelas, externo e clavícula. A gleno umeral facilmente luxaria
sem esse auxílio por ser uma articulação esférica, e conforme citei extremamente móvel.
Movimentos do ombro
O ombro é capaz de realizar os seguintes movimentos:
Flexão;
Extensão;
Rotação interna;
Rotação externa;
Circundução da gleno umeral.
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Também realiza os seguintes movimentos, que acontecem a partir do tórax:
Elevação do ombro;
Abaixamento do ombro;
Adução da escápula;
Abdução da escápula;
Rotação medial da escápula;
Rotação lateral da escápula.
O principal músculo da articulação costo vertebral é o serrátil e é ele que �xa a escápula às dez
primeiras costelas. Sua função é permitir um bom funcionamento das outras articulações.
Para todo movimento que precise de uma boa �xação escapular o serrátil deverá estar acionado.
Outro músculo que atua em antagonismo ao conjunto é o trapézio �bras médias, que como já
sabemos é potente.
O serrátil e o trapézio �xam a escápula em oposição, enquanto o serrátil abduz, o trapézio, além do
romboide, aduz as escápulas. Sabemos que o trapézio, sendo um músculo forte e potente,
facilmente vence essa disputa com o serrátil. Isso causa um desequilíbrio de todo esse conjunto.
Por isso a importância da ativação do serrátil.
Além dessa questão, temos mais uma situação a contornar na articulação costo vertebral, que é a
diferença da força dos músculos responsáveis pela elevação e depressão do ombro:
Músculos da elevação:
Parte superior do trapézio, extremamente forte;
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Elevador da escápula, extremamente tenso
Romboides, trabalham sempre contra a gravidade por sua linha de tração por isso tornam-se
mais potentes.
Músculos responsáveis pela depressão do ombro:
Parte inferior do trapézio e serrátil.
Antes do questionamento que o trapézio funciona nas duas ações, tanto na elevação, quanto no
abaixamento escapular, logo os digo que não podemos nos esquecer de um pequeno detalhe. As
�bras superiores do trapézio, romboides, além de intercostais, escalenos, esternocleidomastoideo,
auxiliam o diafragma na inspiração.
Por serem músculos acessórios da respiração eles se tornam mais fortes e tensos. Por essa
questão a tendência é a elevação dos ombros.
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Além desses movimentos, a articulação costo vertebral ainda é capaz de realizar a rotação lateral
das escápulas através dos seguintes músculos:
Serrátil que a abduz;
Parte superior do trapézio que eleva o acrômio no sentido da cervical,
Trapézio inferior que traciona a espinha escapular em direção a coluna torácica.
A rotação medial é feita pelos romboides, que por sua distribuição de �bras oblíquas, roda a
escápula, e o levantador da escápula que tem sua inserção na borda superior interna da escápula a
traciona em direção a cervical.
Na articulação gleno umeral, o peitoral maior, quando seu ponto �xo está no úmero, as �bras
superiores abaixam a clavícula enquanto as �bras inferiores são inspiratórias.
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O grande dorsal, com sua porção �brosa, é o grande elo de ligação entre as duas cinturas. Por ser
um músculo que contém �bras em várias direções e poliarticular, devemos estar sempre atentos as
suas compensações que podem ser as mais diversas.
Compensações essas que podem ser tanto limitantes da �exão dos ombros em sua completa
amplitude de movimento, como para o favorecimento da hiperlordose. Ainda existe a possibilidade
de existirem as compensações juntas quando em encurtamento em forma de arco. Sendo um
musculo que pertence a porção tendinosa deve estar sempre liberado de suas tensões.
Tipos de acrômio e biomecânica
Estudos sobre a morfologia do acrômio ganharam importância desde o trabalho de Neer. Com
base na análise de cadáveres humanos, Neer entendeu a síndrome do impacto (IS).
Através do estudo chegou a uma associação entre a morfologia do acrômio e a alteração da
biomecânica gerada por uma �siopatologia caracterizada por choques mecânicos repetidos
causados pelo manguito rotador no compartimento subacromial.
Posteriormente, outros autores con�rmaram a associação entre a forma do acrômio e as lesões do
manguito rotador (RCIs).
Há uma grande variedade de formas do acrômio na população. Bigliani et ai., propuseram um
sistema de classi�cação para o acrômio de um estudo em 140 ombros de cadáveres
humanos. Identi�caram três tipos de acromio: reto (tipo I), curvo (tipo II) e enganchado (tipo III).
Quanto mais curvo for o acrômio, maior será a probabilidade de diminuição do espaço
subacromial, com consequentemente desenvolvimento de IS e RCIs.
Embora muito utilizada, a classi�cação do acrômio em tipos retos, curvos e enganchados é um
conceito subjetivo, especialmente no que se refere à distinção dos tipos II e III do acrômio, e há
margem para ampla variabilidade diante de quem avalia.
Apesar dessa subjetividade a síndrome de impacto subacromial está diretamente relacionada ao
grau de inclinação do acrômio. A este respeito, Bigliani et al. apresentou um esquema para a
classi�cação do acrômio de acordo com a curvatura de sua superfície inferior.
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O tipoenganchado foi visto como tendo uma estreita relação com IS e RCIs. Estudos subsequentes
con�rmaram esta correlação.
Outros autores reconheceram a importância dessa classi�cação e a utilizaram para estabelecer a
freqüência de cada tipo de acrômio em diferentes populações. Na descrição original, Bigliani et al.
encontraram as seguintes proporções para cada tipo de acrômio:
Reto, 17%;
Curvo, 43%;
Enganchado, 39%.
Classi�cação por tipo de acrômio
O sistema de classi�cação de Bigliani et al. é amplamente utilizado, apesar de sua subjetividade
visual, uma vez que a interpretação é guiada apenas pelos signi�cados das palavras �at, curved e
hooked.
Assim, vários autores formularam de forma independente modi�cações diferentes ao esquema
original e propuseram análises de maior precisão para a curvatura acromial.
Epstein et ai. Fizeram sua proposta também com base na classi�cação visual. De acordo com o
autor o acrômio deve ser classi�cado como:
Tipo II se a curvatura ocorreu no terço médio;
Tipo III se ocorreu no terço anterior.
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Toivonen et al. Fizeram uma proposta de forma mais objetiva que esses autores. Eles realizaram
uma revisão radiográ�ca para determinar um método objetivo para classi�car a forma do acrômio.
Eles compararam o “ângulo objetivo” (chamado ângulo acromial) com os tipos acromiais da
classi�cação de Bigliani et al. e concluíram que o acrômio tipo I tinha um ângulo acromial de 0 ° a
12 °; Tipo II, 13 ° a 27 °; E tipo III, superior a 27 °.
Vários parâmetros foram propostos por outros autores para analisar a in�uência da morfologia do
acrômio como fator etiológico para RCIs.
Um se destaca dentre eles. A in�uência da espessura do terço anterior do acrômio foi citada como
fator etiológico relacionado às condições patológicas subacromiárias.
De acordo com Edelson e Taitz, um ângulo especí�co de inclinação do acrômio está relacionado a
alterações degenerativas. Portanto, quanto mais horizontal fosse o acrômio maior seria a
degeneração.
Na biomecânica um acrômio do tipo II ou III levará a uma diminuição do espaço na articulação
gleno umeral em quaisquer dos movimentos que necessitem da articulação costo vertebral, acima
de 90 graus.
Independentemente dessa classi�cação médica, nós, pro�ssionais do movimento, devemos estar
atentos. Quaisquer alterações do tipo II ou III nos acrômios gerarão alterações biomecânicas muito
grandes.
Alterações biomecânicas do ombro na síndrome do
impacto
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Um estudo analisou as alterações biomecânicas do ombro em participantes com e sem síndrome
do impacto do ombro. Dentre os participantes do estudo:
29 participantes com síndrome do Impacto sofreram de dor unilateral do ombro no
braço dominante por mais de seis semanas
37 eram do grupo controle saudáveis
A cinemática escapular foi medida através de rastreamento eletromagnético durante a elevação
do ombro no plano sagital. Dados para orientação escapular bilateral foram analisados a 30 °, 60 °,
90 ° e 120 ° de elevação e abaixamento umerotorácico. O ângulo de simetria foi calculado para
quanti�car a assimetria escapular durante a elevação do ombro.
Nas conclusões obtidas com bases em comparações estatísticas o estudo observou algumas
características similares em pacientes com a síndrome. Uma delas, as escápulas foram
rotacionadas para baixo (p <0,001) e inclinadas para a frente (p = 0,005). Em controles saudáveis
essa alteração não fora observada.
Algumas diferenças de lado a lado nos dois grupos existiam, mas o cálculo do ângulo de simetria
mostrou algumas revelações. O movimento escapular foi mais assimétrico para a rotação escapular
interna e para cima nesses indivíduos (p <0,05).
Os achados deste estudo aumentam nosso conhecimento e compreensão das alterações
escapulares em populações sintomáticas e assintomáticas. A partir dele, criam-
se considerações biomecânicas para a avaliação, reabilitação e fortalecimento do ombro.
Tais considerações vão de encontro às diferenças mecânicas de força citadas no começo desse
texto.
Fica muito claro que acrômios do tipo III são cirúrgicos. Já os acrômios do tipo I e II na Síndrome do
Impacto podem ser tratados com Pilates para resultados de níveis satisfatórios.
Cuidados com a síndrome do impacto no Pilates
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Existem alguns aspectos a serem ressaltados e discutidos antes de falarmos do tratamento da
Síndrome do Impacto em si. Vou descrever a seguir a manobra de recentragem da cabeça do
úmero dentro da cavidade glenoide.
O que fazer quando o aluno sente dor?
Essa manobra pode ser feita todas as vezes que seu aluno ou paciente apresentar dor na aula.
Atenção! A manobra pode ser um pouco desconfortável no início.
Posicione-o em decúbito ventral com o ombro em 180 graus de extensão.
Solicite a partir daí uma leve maior extensão do ombro, eu disse com muito pouca força. É
somente para ele descolar a mão e o braço da maca.
Mantenha essa força por uns 10 segundos aproximadamente e relaxe, tente repetir a
manobra no mínimo três vezes.
Algumas vezes o indivíduo relata muita dor no posicionamento que descrevi acima. Nesse caso,
podemos adotar essas alterações:
Comece com ele em pé de frente para uma parede de forma bem próxima a ela;
Posicione o membro superior dele a cento e oitenta graus de �exão de ombro.
Se a dor aguda continuar, afaste-o um pouco da parede diminuindo assim sua angulação para
a �exão do ombro.
Peça da mesma forma para ele solicitar uma pequena força para extensão a ponto de retirar
a mão da parede. 
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Mantenha essa leve contração por aproximadamente 10 segundos e tente repetir por 3
vezes.
Conforme a dor for diminuindo aproxime-o mais da parede. Essa manobra pode ser feita sempre
que nosso aluno referir dor na articulação do ombro. Ela serve para o reposicionamento da cabeça
do úmero, abaixando-a dentro da articulação reduzindo a pressão sobre as partes moles.
Fatores a serem observados
Vimos anteriormente que os indivíduos com Síndrome do Impacto, apresentam uma tendência a
elevação e rotação interna da escápula. Ao combinarmos essa tendência com o tipo de acrômio
surge outro agravante.
O espaço subacromial, por onde passa o tendão do bíceps e do supra espinhoso, tem sua aérea de
deslize durante a contração muscular diminuída devido a esses dois fatores associados.
Músculos importantes
Portanto devemos ter olhos muito atentos na pratica do Pilates nos trabalhos de fortalecimento
dos músculos:
Bíceps;
Peitoral menor;
Trapézio �bras inferiores;
Serrátil.
O Bíceps em sua porção longa tem origem no Tubérculo supra glenoidal e em sua porção curta tem
origem no processo coracoide. As duas porções seguem pelo sulco biciptal inserindo-se na
Tuberosidade do rádio.
Junto ao Supra Espinhal, esses dois músculos têm seus tendões mais acometidos diante do
exposto.
O Supra Espinhal origina-se na fossa supra espinhal da escápula e se insere no Tubérculo maior do
úmero. Ele é um musculo participante durante a abdução do ombro. 
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Devemos nos atentar aos músculos que diante de um acrômio do tipo II ou III, podem alterar toda a
biomecânica do ombro. Alteração esta que favorece mecanismo de formação da Síndrome do
Impacto e rupturasdos tendões bicipitais e do supra espinhal.
Importância do Bíceps
Já o Bíceps é um musculo que realiza a �exão e pronação do cotovelo, movimentos extremamente
funcionais. Ele se contrai constantemente em vários exercícios realizados no Pilates e no nosso dia-
a-dia, sendo muito claro para nos pro�ssionais do movimento, o quanto esse musculo e importante
e funcional.
A biomecânica desse músculo é importante, especialmente estando diante de um indivíduo já
sintomatológico. Se o bíceps realizar �exão do cotovelo com seu ponto �xo no úmero ele trará o
antebraço em direção ao braço.
O problema é quando ele inverte seu ponto �xo para o cotovelo, quando isso acontece devemos
estar atentos. Ele trará o acrômio em direção ao antebraço, enrolando o ombro e diminuindo mais
o espaço subacromial.
Esse movimento também aciona a cadeia muscular cruzada de fechamento da unidade tronco.
Tensões musculares
Se o processo descrito anteriormente acontecer no ombro direito, a cadeia muscular seguirá
anteriormente pelo tronco até o quadril esquerdo. Um dos resultados possíveis são tensões do
ombro até o quadril.
As tensões são muito comuns em nossos alunos ou pacientes que apresentam qualquer alteração
em ombros. A médio ou longo prazo é possível apresentarem também alterações biomecânicas no
quadril contralateral.
A solução para essa alteração mecânica é relaxarmos a Cadeia Muscular Cruzada Anterior ou de
Fechamento na unidade tronco. Sobretudo na porção metade superior do tronco.
Nessa porção encontra-se o músculo peitoral menor. O mesmo tem origem no processo coracóide
seguindo até as terceiras, quartas e quinta costelas onde se insere. O músculo realiza a depressão
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do ombro e rotação inferior da escápula trazendo o processo coracóide mais ainda a frente e para
baixo.
Sua ação hiperativada ou o musculo estando em encurtamento, aumenta consideravelmente a
chance do Impacto. Ao contrário, em sua ação inspiratória, eleva a terceira, quarta e quinta costela:
ação inerente ao ato respiratório sob esforço.
Logo, é imprescindível o relaxamento desse músculo. Podemos fazer isso através de pompagem,
crochetagem, liberação miofascial dentre outras técnicas de relaxamento.
Além disso, na nossa estratégia de aula deve estar presente o fortalecimento do Trapézio. O
músculo sai da linha nucal e se insere nos processos espinhosos de C7 a T12. Ele pode realizar a
elevação ou depressão do ombro, em suas �bras inferiores que deprimem o ombro para
objetivarmos a descompressão dos tendões que estão em sofrimento.
Porém nosso musculo principal e alvo de todas as nossas atenções será o Serrátil que se divide em
três porções:
Em sua porção superior segue o trajeto desde o ângulo superior da Escápula até a face
externa das primeiras e segundas costelas.
Em sua porção média tem origem na borda medial da escapula até a face externa das
segundas, terceiras e quarta costelas.
Em sua porção inferior origina-se no ângulo inferior da escapula e segue até as quintas,
sextas, sétimas, oitavas e nona costelas.
Quando seu ponto �xo está na escapula sua ação é inspiratória, já quando seu ponto �xo muda
para as costelas sua função é de rodar a escapula para cima, abduzi-la e deprimi-la no gradil costal.
Em nossa aula o Serrátil será acionado dentro de um complexo sistema organizacional do ombro.
Dessa maneira ele descreve o movimento fundamental dos membros superiores descrito por
Madame Piret e Madame Bezieres em seu livro Coordenação Motora.
Fatores agravantes
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Antes que eu descreva essa organização não posso deixar de falar da falta de mobilidade da coluna
torácica.
Essa de�ciência e suas alterações, sejam reti�cações, escolioses, ou hipercifoses, levarão a perda de
mobilidade do gradil costal. Este pode tornar-se um ponto importante de �xação escapular,
alterando assim, toda a estrutura biomecânica do complexo do ombro.
O trabalho de ombro deve ser precedido por um ganho de mobilidade torácica. Também
encontraremos a mobilidade do gradil costal diminuída nos casos de doenças respiratórias e ou
pulmonares.
Trabalho de ativação do Serrátil
Podemos realizar o seguinte procedimento para ativar o Serrátil:
Mantenha o aluno em pé de frente para uma parede, pés paralelos a linha media da patela
que também deve estar em alinhamento com as Espinhas Ilíacas Antero Superiores (EIAS)
Deixe os ombros a noventa graus de �exão com as mãos apoiadas na parede.
Solicite o acionamento do power house (PH) ou do Core.
Solicite que o aluno empurre a parede à frente com uma ligeira forca que deve partir dos seus
ombros decoaptando-os
Em seguida, peça que os olecranos internos do cotovelo estejam voltados uns para os outros,
sem que aja o desalinhamento das mãos.
Todo o conjunto de ações organizadoras partem do ombro. Além disso, nosso aluno ainda deve ser
capaz de manter uma contração efetiva nas axilas, parecida com aquela que fazemos para segurar
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um termômetro.
Evitamos a qualquer custo a hiperextensão dos cotovelos. Para isso, peça a contração do conjunto
bíceps e tríceps para que o cotovelo não se encontre relaxado a�m de não sobrecarregar as
articulações epicondilianas.
Nesse momento solicitamos que ele se projete com essa força que estará circulando de uma mão
até a outra, sem que saia do lugar para trás. Ele empurra o seu corpo para trás com as mãos e não
mais a parede, permitindo que apareça a sua cifose �siológica na coluna dorsal.
Devemos insistir para que o nosso aluno entenda bem essa mecânica de forças que envolvem a
complexa articulação do ombro. Obviamente estivermos trabalhando com um aluno hipercifotico
não permitiremos o aumento dessa cifose dorsal.
Paulatinamente, vamos exigindo essa contração e treinando nosso aluno ou paciente. Faremos isso
até podermos retirá-lo da referência da parede e ele seja capaz de manter todas essas forças em
qualquer posição espacial.
O cuidado principal desse movimento é justamente com os alunos hipercifoticos dorsais. Não
podemos permitir de forma alguma que sua cifose aumente, lembrem-se o movimento parte
sempre do ombro.
Movimento de pistão
Outro movimento importante que nosso aluno deve ser capaz de fazer e o que chamamos de
movimento de pistão.
Devemos orientá-lo a ser capaz de realizar com o ombro em 90 graus de abdução o abaixamento
do ombro. O movimento deve acontecer sem que aja abaixamento da angulação de 90 graus de
abdução do membro superior.
Ele é similar ao movimento de pistão de um carro, essa é a origem do nome. Ao realiza-lo, o
paciente ativa as �bras inferiores do Trapézio. Ele deve ser capaz de levar os braços longe
decoaptando a cabeça do úmero da glenoide.
Tudo deve ser realizado sem elevar os ombros, ou sem abaixar o braço mantendo os 90 graus de
abdução do mesmo. Ele deve realizar essa decoaptacao toda vez que estivermos trabalhando em
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abdução.
Conclusão
Somente depois desse alinhamento mecânico e que pensamos em fortalecer o os Musculos do
Manguito Rotador.
Em síntese, devemos relaxar a cadeia muscular cruzada anterior, por conta do peitoral menor,
fortalecer as �bras inferiores do Trapézio e ativar o Serrátil Anterior para evitar um possível
impacto, ou uma vez já instalado a Síndrome, seguirmos na mesma estratégia para evitar, ou
mesmo regredir sua evolução e possíveis sintomatologias.
Janaina CintasBibliogra�a
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