Resumo de Obstetricia

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Obstetricia
Toda consulta obstetrica: AFU, P.A, Peso, Edema, Ausculta cardiaca Fetal, movimento Fetal.
Exame físico da gestante: altura de fundo de úteto: como que mede? Coloca em decúbito dorsal, vai apoiar em cima da sínfise a ponta da fita métrica e coloca a outra ponta da fita entre o dedo indicador e o dedo médio. Não coloca justa ao fundo do útero. Se a mulher tiver gordura, avental, coloca mais para o lado a fita. Com 10 semanas o útero sai da sínfise púbica, então dá pra palpar e com 16 semanas o útero vai estar mais ou menos 12cm depois da sínfise púbica. A partir da 20 semana o útero está no umbigo e a partir dai começa o útero cresce 1cm por semana. Da sínfise púbica até o fundo do útero; 
Falou 2x Ausculta Cardiáca Fetal: pinar: ausculta a partir de em média 18 a 20 semanas; Sonar: 10 a 14 semanas, depende da posição fetal, se o bb está dorso dorso com a mãe não consegue auscultar. USG: 7 semanas eu escuto BCF.
Aferir pressão: Como aferir a pressão da gestante? sentada, com os dois pés apoiados no chão, em repouso a 20 mim, no braço direito, as costas apoiadas; O digital é mais sensível, dá mais alteração. Não fumou, bebeu café, bebida alcoolica, não fez exercício físico. Se der alta ou não tenho certeza: fazer no outro braço tbm. Hipotensão postural: mede, depois coloca em pé e depois mede, se cair mais > de 15% a pessoa tem hipotensão postural; Se chega uma gravida com pressão 17x10 é muito alta deita em decúbito lateral esquerdo e medir no braço direito, para descomprimir a veia cava e melhorar o fluxo para o bb e vai fazendo aferições seria faz dose de ataque de hidralazina;
Pressão boa: sistolica < 160 e diastolica < 100; 
Acima de qto começa a preocupar? Sístole acima de 30 do normal e 15 acima do normal, levando em conta as primeiras consultas dela. 12x8 é o máximo. 13x8 na 1 consulta: provalmente é hipertensa cronica. 125x90: faz um mapa domiciliar da pressão, pode ser nervosismo.
Peso da gestante: Qtos quilos a gravida deve ganhar até as 20 semanas? Qto era o IMC dela antes de engravidar. Se era adequado antes de engravidar: o ideal é 7-12kg, sobrepeso: 6-7kg; Obesa: não ganhe peso ou no máximo 3kg; baixo peso: 15kg para ter reserva. A gravida pode emagrecer? Pode, mas o ideal que perca peso até os 3 meses, que ai ela não vai consumir nada do bb. O normal é a gravida ganhar 1kg em cada mês, então 9kg por mês; Qdo é consideravel saudavel a gravida perder peso? 10% do seu peso inicial; Pacientes que tem hipotireoidismo pode ter perda de peso acentuada, colelitíase, paciente que não aceita a gravidez. Quem tem pancreatite: qdo dá comida a pessoa começa a vomitar depois que come. 
Hiperêmese gravidica, paciente que vômita muito, é preocupante; Que tipo de medicação para o vômito? Plasil: metoclopramida é contra- indicado, principalmente em crianças, risco de síndrome extra piramidal: sensação de taquicardia, visão turva escurecida, síncope, sensação de morte iminente. Bromoprida tbm desencadeia, só que menos frequencia, mas pode tomar, porque é barata e facil de ser tomada. Buscopan na veia tbm dá as mesmas reações; Alternativa pra diminuir: diluir, fazer devagar na veia. Tramol tbm faz; Pode passar: dramin, bromoprida se a paciente não tiver esses efeitos e vonau, efeitos colaterais: abstinência intestinal, só que ele é caro. 
Edema: Se tiver em uma perna e na outra não é o perigo de trombose, existe venosa: quando a perna fica quente, roxa; Arterial: dor, parestesia, hipotermia, palidez ( branco) sem pulso; A taxa de trombose na gravidez: 300 a 600 a cada 100 mil mulheres; Edema da eclâmpsia: as duas pernas iguais, só que rápido instalação e volumoso e qdo vai agravando vai se tornando generalizado ( anasarca) e quando aperta fica a marca de cacife, tem um ganho ponderal rápido, parece que a pele vai esticar. Edema benigno: edema de fim de dia, que vem no fim da gravidez pela compressão da cava. Maligno: ela dorme e acorda com edema.
Falou 2x Movimentação Fetal: A partir de qtas semanas consegue identificar os movimentos fetais efetivos?a partir de 18 semanas, mas se é o primeiro bb vai detectar depois das 20 semanas; com menos que isso não é movimento do bb, porque tem muito líquido, O útero é grosso. Passa gases em torno do útero, então fica confuso. < 16 semanas é impossível a mãe sentir o bb, porque o útero está muito espesso e ainda tem muito líquido e ele tá muito pequeno mas ele mexe muito. E os movimentos fetais no início da gravidez é de gases;
Sonar na barriga: dá pra ouvir o movimento fetal, por causa do movimento dos líquidos que mexe junto.
Qtas vezes o bb saudável tem que mexer em uma hora? 6 mexidas em 1 hora;
Qtas horas por dia o bb dorme na barriga da mãe? Umas 23 horas, ele acorda qdo a mãe come;
Agente fala pra ela: almoça, deita de barriga de lado, o bb tem que mexer 6 mexidas em 1 hora; Mexe mais com 28 a 31 semanas, porque vai ficar cefálico; com 36 semanas diminui as mexidas, porque diminui o espaço.
CTG ou cardiotopografia: liga deixa por 20 min em decubito lateral, vai fazer um tracejato do coração do bb. Cardiotopografia: em linha reta é ruim; 
Agente quer que o ritmo do coração bata no ritmo regular? Não, ele tem que ter um ritmo instavél, porque ele consegue ter uma boa resposta ao stress ( contrações), é um padrão tranquilizador, então bater em 140, 140 sempre não é bom. O bb tem que ter uma variabilidade cardiaca: o ideal é uns 10 batimentos; Aceleração: subiu mais que 15 pontos e durou 30 segundos de aceleração; Desacelerar rápido, se for isolado não é preocupante, mas se for repetidas é sim e ver qto tempo demorar para voltar. Linha de base: 110 e 160bpm; abaixo de 110: eminência de morte; Pode fazer glicose na veia, que pode aumentar a FC. O que pode estar causando essa baixa? Descolamento prematura de placenta.
A partir de qtas semanas de gravidez pode fazer? A partir de 34 semanas. Anteparto: ver vitalidade fetal/ Intraparto: avaliar o trabalho de parto: medir as contrações e tônus cervical; Taquicardico e Bradicardico são sinais de sofrimento fetal;
A placenta vai funcionar como pulmão do bb, o bb respira na barriga da mãe? Sim, o movimento respiratorio ele realiza, entra no pulmão liquido amniotico, ele ajuda na maturação, bb que nasce de parto normal te mto menos chante de desconforto respiratório. A placenta tem 4 estruturas : uruco: traz as excretas do bb, veia umbilicar : leva sangue oxigenado e 2 artérias umbilicais: trazem sangue venoso; A veia umbilical chega no corpo atraves do umbico vai para o ducto venoso, 1 chunt ( mistura do sangue no fígado cai na veia cava inferior entra no atrio direito com sangue misturado, vai passar para o lado esquerdo do coração pelo forame oval, 2 chante e o 3 chunt no ducto arterioso: liga arteria pulmonar para a aorta; O bb não tem troca gasosa, mas tem respiração.
Insuficiência placentária: dificuldade nas trocas gasosas, então a placenta não se desenvolve corretamente; Se ocorrer precose e insidioso é pior, vai ter hipoxia crônica, então vai reduzir o aporte nutricional e oxigênio; Paciente tabagista a paciente fica cheia de calcificação, pelotinhas, pequena de volume, sinais de insuficiência, então no fim da gravidez, o bb vai ter restrição de crescimento fetal CIUR: simétrico e assimetrico. Qual desses 2 é pior? Simétrico, porque o assimétrico porque a cabeça está maior que o corpo, então desenvolveu melhor, está mais maduro.
Macrossomico costitucional: é simétrico; bb com Síndrome metabólica geralmente associado a diabetes: aumento de circunferência abdominal;
Mais facil matar um bb gordinho que o magrelo? Sim, porque a perda pode ser o suficiente para causar morte fetal, pela falta de adaptação; 
Medida da espessura placentária: tem que ter mais ou menos a idade da gestação de medida. A Diabete aumenta a placenta. Tabagismo e pré eclâmpsia
Cotiledoles? Gemelar: 3 tipos: monomono: 1 placenta com 2 cordões saindo: o liquido amniotico é o mesmo: essa placenta não dá placenta, o problema é o cordão enrolar neles. Placenta monodi: ocorre shumt vascular: passagemde sangue da artéria e da veia, então um bb fica doador e o outro receptor: gravidez monodi: síndrome de transfusão feto-fetal. 2 cordões e 1 septo separando os bb: funciona como 2, tem problema: síndrome de transfusão feto-fetal, shunt arterio-venoso: a tendencia que um bb seja doador de sangue, então 1 eu vou ter policitemia vai ter macrossomia e o outro anemia ( CIUR) e produz pouca urina, então tem pouco líquido amniotico ( oligodramio) qdo esses 2 bb tiverem > 300mg de diferença, pode saber que o que tem anemia vai morrer. TTO: obliterar a arterias e veia umbilical do que tem anemia para deixar o outro bb conduzir a gravidez, não é legal, tem que fazer solicitação judicial, mas é a única forma de salvar um bb, qdo o qdo é mais tardio é mais chance de sobreviver os 2.
3; Gemelar didi: Cada uma forma uma placenta e cada um forma bolsa, mas as vezes, os dois quer colocar a placenta no mesmo lugar, tem uma placenta dominante e a outra fica pequena, essa o bb desenvolve uma insuficiência placentária em CIUR;
Acretismo placentário: a placenta fica anomala, mas geralmente não dá anormalias no bb; é a invasão da placenta na estrutura uterina: qdo atravessa o endometrio: placenta acredula, quando atraveso o miometrio: increta. qdo atravesso a serosa: percreta taxa de mortalidade: 17%, a paciente faz sangramento volumoso. Placenta acreta: mais leve. Fator de risco: cicatriz uterina previa: ex: cesariana, miomectomia. 
Infecções: Infecção de urina: sempre preocupa porque: aumenta a chance de aborto e trabalho prematura de parto: EAS e urocultura; Bacteriúria positiva deve fazer o tratamento, mesmo assintomatica.
Corrimentos da gestante: 
Vaginose: corrimento branco-amarelado, cheiro forte, com bolhas pequenas, usa cefalosporinas, por menor risco de malformação fetal.
Porque a gestante tem mais problema de saúde? Imunomodulação, predispoe a ter h1n1, guadros mais graves./ Candidiase: branco, leitoso, grumos;
Conotação de gestação:
Eu engravidei 1x, fiz 1 parto cesariana: G1 P1c A0. Eu engravidei 3x, 2 parto, 1 normal e 1 cesaria e 1 aborto: G3, P1 ( 1n e 1c) A1;
Eu engravidei 3x tive 2 parto, 1 normal e 1 cesário e 1 aborto por curetagem: G3 P1 ( 1n e 1c) A1. Engravidei de gêmeos: abortei 1 e o outro seguiu adiante, como vou conotar? G1 P1 A1 gemelar.
Quanto tempo é arriscado o bb ficar na vagina no período expulsivo? Se for prematuro é 30 minutos, se for normal é 1 hora, se passar disso o médico tem que fazer conduta ativa, que o Cristeler, forcipez, pelo perigo de ter hipóxia no cérebro, e no prematuro tem mais perigo por ser o cérebro mais imaturo e hemorragias cerebrais e intestinais, por isso período prolongado é arriscado, pode causar seguelas; Tem essa conduta ativa no parto normal e no parto cesária.
Gravidez gemelar e durante ao parto dei a luz a 2 bbs, mas 1 já estava morto, então vou pensar se ele morreu com < de 20 semanas foi aborto, se foi depois é parto. Nasceu vivo depois morreu: 1 neomorto: bb que morre até 28 dias; Natimorto: já nasce morto.
Se a mulher engravidou e fez uma gravidez ectópica? G1 P0 A1 ( ectópica);
Mola: Doença trofobrastica gestacional: é uma gravidez em que o trofoblasto tinha uma anomalia e não desenvolveu, pode ser completa e incompleta, a incompleta pode vingar; Então a mola é contata como um aborto, e coloca mola no final.
Primeira consulta: tipagem sanguínea, comorbidades pessoais e familiares: anemia; familiar: gemelaridade: vinda do pai, trombose, diabetes, hipertensão e pré- eclampsia e malformação. A causa dos abortos. Paciente com mais de 3 abortos: gravidez de alto risco é chamada de abortadora de repetição, pra essa mulher tem que descartar a doença SAF: síndrome do anticorpo fosfolipídio, faz várias tromboses. Precisa saber se esses abortos foram tardios ou precoses, espontâneos ou induzidos e se realizou curetagem, pq qto mais curetagem faz, maior chance de fazer sinéquias e atrapalha a gravidez, favorece o aborto. 
mamentação: vc amamentou o seu filho? Por qto tempo? Para saber se o filho vai ser bem nutrido e pra mãe é fator de proteção para o c.a de mama, por 6 meses.
Avaliar infecção pós parto: mamarias: mais comum em mulheres que estão amamentando pela primeira vez: porque faz fissura e vem a bacteria: machite. 
Tipagem sanguínea ( é importante porque se a mãe for negativo pode causar doença hemolítica no recém nascido e icterícia neonatal por incompatibilidade ABO, essa ictericia é pior que por RH, deve fazer o exame COObs indireto (coobs indireto -, ok, se hemolisar der + houve hemolise, é preocupante, então deve fazer o exame dopplerfluxometria: para ver qual a velocidade do fluxo sanguineo dentro das arterias do bb, no bb com hemolise vai ter um sangue mais fluido e aumenta a velicidade de fluxo, se tem > de 32 semanas faz parto, se tem < 32 faz transfusão sanguinea.
Quando a mulher tem cesariana, qual o motivo da cesariana? Cesariana sem indicação, porque ela teve pré- eclampsia. Se ela fez cesária é importantissimo perguntar: Se não teve Infecção de urina (ITU), Diabetes mellitus gestacional (DMG) e pré- eclampsia e tipagem sanguinea; Se teve infecção na outra gravidez; Quanto mais precose se instala a sífilis na gravidez pior pra gravidez. 
Dilatação: tá dilatando o colo do útero, o orifício; Na primeira gravidez o colo do útero vai ficando fininho, até 3 cm a mulher não está no trabalho de parto ativo, está no trabalho de parto latente. Depois dos 3cm, começa a dilatar 1cm por hora a média até chegar aos 10 centimetros. Vai colocando os dedos para medir o órificio do útero. O colo do útero quando vai dilatando vai afinando. 
Quando a agente toca de mulher não gravida: textura de nariz enão gravida tá mais mole e o fundo de saco de douglas mais arredondada. Sinais de probabilidade: Toque vaginal em mulher grávida: 
0.Sinal de Hegar: com 6 a 8 semanas de gravidez, o útero adquire consistência elástica e amolecida, principalmente na região do seu istmo, o que permite seja ele fletido sobre o colo uterino quando examinado simultaneamente pela palpação abdominal e pelo toque vaginal. Tem-se a sensação de que o corpo do útero está separado do cérvice.
 
1.Sinal de Piskacek: a implantação ovular faz com que o útero cresça de forma assimétrica e adquirida, nessa região, consistência amolecida e forma abaulada, se comparada ao restante do órgão.
 
2.Sinal de Nobile-Budin: quando o toque bidigital examina os fundos-de-saco vaginais, pode-se perceber que eles estão preenchidos pelo útero gravídico que assumiu forma globosa.
 
3.Sinal de Osiander: também pelo toque vaginal, pode-se sentir a pulsação arterial no fundo-de-saco, achado característico de crescimento uterino rápido.
 
4.Sinal de Jacquemier ou Chewick: por volta de 8 semanas de gravidez, a vulva, congesta, assume coloração violácea, facilmente observável à inspeção.
 
5.Sinal de Kluge: aqui, a cor violácea pode ser visualizada na mucosa vaginal, também resultado da congestão do órgão.
6.Sinal de Puzos: durante o toque vaginal, produz-se discreto impulso no útero, através do fundo-de-saco anterior, que deslocará o feto no líquido amniótico para longe do dedo do examinador. A tendência do retorno do concepto à sua posição primitiva fará com que ele seja novamente palpado, transmitindo ao examinador a sensação do rechaço fetal. É sinal que pode ser observado a partir de 14 semanas de gravidez.
 
 
7.Volume Uterino: o útero grávido é palpável no abdome materno, logo acima da sínfise púbica, com 12 semanas de gestação. Com 16 semanas, ele deve estar a meio caminho entre a sínfise e a cicatriz umbilical. Com 20 semanas, atinge a cicatriz umbilical e, em torno de 40 semanas, o apêndice xifoide.
8. imunologico: BGCG
Sinais de certeza: ausculta do BCF com pinar ou sonar, US, percepção dos movimentos fetais, nas multiparas sentem mais rápido os movimentos fetais. O bb de 20 semanas é a palma da sua mãe, muito pequeno. Menino de 16 semanas mexe o tempo todo, mas a mãe não sente, porque o útero ainda está muito espesso e está cheio de líquido.
Idade gestacional:2técnicas: uma baseada na DUM e outra US; Qual é melhor? Depende pra cada mulher; A conta faz pra 40 semanas de gestação pega a ultima dia da menstruação ( DUM) até o dia da consulta. E tem que saber qtos dias tem os meses. Fevereiro: 28 dias, abril, junho, setembro e novembro. Soma todos os dias e divide por 7; A altura do útero corresponde a IG. O outro IG é baseado na data da 1 US; A diferença entre a técnica da DUM e da US quando é maior que 1 semana eu levo em conta a US. Se a mulher não sabe a DUM não deve basear ele pela US, e colocar no cartão da paciente. Quando ela sabe o mês, vc vê se foi no ínicio, meio ou fim do mês e baseia no exame físico e faz uma probabilidade da IG: coloca mais ou menos; Mais ou menos no meio do mês: Se eu medir a barriga e dê menos: 2 hipóteses: o bb não tá crescendo ou ela deu a data da DUM errada, então pede a US. E se medir a barriga e dê mais que a Dum: pode estar errada a conta da IG, o bb pode ter crescido muito, por motivo principal é diabetes, gemeos;
Se eu tivesse a minha DUM no dia 28/12/2016 e minha US de 6 semanas em 05/02/2017; vai ser menos que uma semana, então a DUM deve ser considerada, mas o ideal é que a difereça seja de no máximo 4 dias.
Nunca baseie a IG pelas outras US sem ser a 1 US, porque pode ter um crescimento maior do bb ou menor do bb por vários fatores, então pode alterar, sempre vai considerar a 1 US. Só nos casos de que a paciente tá fazendo a 1 US tardia, então pode seguir, porque vc tem respaudo judicial.
0-12: semanas: aborto inicial ( espontâneo ou indusido); 12-19.6: aborto tardio/ 20-34: prematuro extremo; 34- 37: prematuro extremo/ 37- 40/41: termo; > 41 pós termo segundo o sus, nos livros considera 42.
Sus recomenda que agente faça 3 US na gravidez: 1 é a datação até 14 semanas, avalia a translucência nucal de 11 a 13 semanas, 2 US: 20- 24 semanas US morfologica, por que vai ver o bb os orgãos internos, avaliar se o cerebro está bem distribuido, se o diametro está adequado, vê a prega nucal, se é muito espessa, presença de osso nasal e se faz um sinal de igual com a pele, é um sinal bom de saúde do bb, se não vê é sinal de cromatopatia, consegue visualizar as duas orbitas e os 2 cristalinos, vê se o naril é sepatado, se a boca está bem formada, faz o US em cortes procurando descontinuidade do palato, no torax vê se a posição do coração está na posição adequada, se estão batendo em sintonia, faz o corte de 5 vasos, vê os 4 grandes vasos: arteria e veias pulmonares, vê se não tem transposição de grandes vasos, vê se a bolha gastrica é única.; 3 US: > 32 semanas: para avaliar como tá o crescimento do bb: pré – natal de baixo risco; De alto risco: tem mulher que faz todo mês;
DPP: Parto viável até: 41 semanas, então parto pode acontecer 3 semanas antes ou 1 semana depois.
Morte: morreu porque tinha pouco líquido, engoliu mercônio: em casos de pós termo.
Doenças infecciosas :
1,Sífilis: VDRL: não é específico, é triagem. Que situação o VDRL pode dar positivo sem ser sifilis? Cicatriz sorologica e doenças autoimunes, principalmente lúpus. Se o vdrl estiver baixo e o fta É colhido na primeira consulta, é uma das doenças do teste da mamãe. Vdrl< 1,8 alguns médicos não tratam, pode esperar 15 dias e repetir
Sífilis tem 3 fases: 1: indolor, 2: pintinhas vermelhas, principalmente palma da mão e palmas dos pés, 3: neurologica. 
TTO da gestante: Sempre tta com 3 doses de penicilina. Dosa de novo o vdrl, se o título tiver caido quer dizer que a pessoa está tratada, se aumentar a pessoa está inadequadamente tto, então deve aplicar de novo. E deve tratar o parceiro. Para o bb a sífilis vai depender da fase da gestação que está o bb: se for no início pode: retardo mental, sinal do Sabe, periosteo muito evidente, malformações graves, infecção crônica. Infecções tardias de sífilis: os bbs nascem pintadinhos, menos risco, infecção aguda. 
2,Toxoplasmose: contaminação a partir de fezes de gato e cão, transmissão oral-fecal, contaminação de alimentos, comida crua. Exame: sorologia de toxo para IgM e IgG; Se os 2 são positivos: infecção recente. IgM + e IgG -: aguda; Se o IgM é positivo pede o exame de titulação, para ver a ativação das células; se tiver maior que 60, grande a infecção será mais antiga, se for 30 será mais recente. Se o título for baixo eu tto essa mulher, se for alto não dá pra tratar. IgG + e IgM -: está imune. É uma das poucas que agente trata. TTO: No adulto: guase não tem sintomas. Prevenção: evitar contato com gato e cão. Malformação: principalmente microcefalia, porque aumenta as calcificações neurológicas, sequelas em olhos e ouvidos. 
3,Rubéola: IgG+/ IgM -: já foi vacinada; Se os dois são negativos: a mulher é suscetível a infecção. Não tem tto. Não pode fazer a vacina na gravidez, porque é de vírus atenuado. Adulto: manchas pelo corpo ( examtema), dor articular, e gradro gripal antes do exantema. Não entrar em contato com pessoas com doença examtematica, porque a transmissão é por gotículas.
4,CMV: citomegalovírus: IgG +/ IgM – a mulher é imune, se for os dois negativos: suscepitivel; IgM +: infecção recente ou aguda; Infecção aguda: faz nada. Sintoma no adulto: sintomas gripais;
2,3,4 dão as mesmas mão formações;
As infecções tratáveis no bb: só sífilis e toxoplasmose.
Outras doenças não infecciosas Chagas: pode ser transmitidos por via placentária. O bb não nasce com sintomas de chagas, vai desenvolvendo com tempo. Agente faz em goiás, porque é uma região endêmica, em outras regiões não fazem. Sorologia para chagas.
4 H: HIV: durante a gestação não causa nda na criança durante a gestação, a contaminação ocorre no parto, por contato com o sangue da mãe, o hiv não passa por via transplacentária. A mãe não amamenta. A criança assim que nasce vai enxaguar a criança, tirando o sague da mãe. Se a viremia está menor que 1000 pode fazer parto normal, se for maior que 1000 faz cesáriana. Se a mulher já rompeu a bolsa teve o contato com o colo do útero, entãoh não adianta mais, se a bolsa tiver íntegra ou viremia muito alta corre e faz cesariana, porque fica com menos exposição e faz dose de ataque antes do parto, e agora faz terapia antirretroviral desde o início que descobre que tem HIV na gestação.
HTLV: HTLV 1 e 2 vírus de imunodeficiência, causa leucemia, lesões neurologicas graves. É transmissivel para o bb, não pode amamentar. Não tem tto específico.
Hepatite B/C: anti HCV: se tiver positivo: vê se é agudo ou crônico/ anti- HBC: vê se é aguda ou cronica/ antihbs: vê se está imune ou não. Se for aguda tem tratamento, mas se for crônica não tem tto. Pode amamentar. Contaminação na hora do parto, então deve enxaguar o bb. 
Exames na primeira consulta no pré-natal: pede o teste da mamãe, pede o anti-hbs, pede hemograma( avaliar infecção e anemia, contagem de plaquetas, glicemia em jejum, porque a gravidez pode provocar plaquetopenia. E toda gravida tem uma anemia discreta, fisiologica, ocorre por diluição, porque ela tem mais 1 litro a 1 litro e meio de volume circulando na corrente sanguinea, normal vai > 11 tudo ok, > 10: usa complemento de ferro oral; 8 a 10: faz investigação complementar; < 8 alguma doença que deixou ela anêmica faz uma pesquisa com o hematologista. < 7 faz transfusão de sangue. Glicemia em jejum na gravida: se der igual ou > que 92 é diabetes gestacional, se ter acima de 126 era já era diabetica antes de engravidar; O sus recomenda se der de 85 e 91 o sus pede para fazer um 2 exame pq pode ser pré diabetica. Exame de tireoide: se tiver maior que 2.5 já é alterado, se der alterado pede 2x o exame
EAS e urocultura: triagem de infecção urinária, porque aumenta a chance de aborto antes das 20 semanas e > que 20 semanas trabalho prematuro. Mortalidade materna e fetal, porque a gravida é imunomodulada que é a mesma coisa de imunossupressão, está é fisiologica para aumentar a chance de segurar o bb, ela controla a imunidade para não rejeitar o bb. 
US: 1: 14 semanas, 2 20-24 e 3 após as 33 semanas para avaliar o peso do bb
Tipagem sanguinea: para ver se tem algum risco defazer hemolise ou não. A incompatibilidade RH: dá mais incompatibilidade, mas a ABO dá mais incompatibilidade após a gestação.
Altura de fundo de útero, Perfil lipídico, P.A, Edema de membros inferior, Colpocitologico, EPF;
Glicemia de jejum repete depois de 24 semanas de gravidez, o ideal entre 27 e 28 semanas, o TOTG: teste oral de tolerância glicose: com 75g e vai dosar a glicemia jejum: < , se der 92mg/dl já está alterado, a de 60 minutors menor que 180 e a de 120 minutos < 153, se tiver um valor alterado desses, já fecha o diagnóstico de diabetes gestacional, já entra com tto: metformina.
6 Causas de sangramento: 3 são do 1 e 3 do 2 semestre: Gravidez ectópica: pode ser que sagre muito ou pouco, geralmente muita dor, no exame físico o útero vai estar de tamanho normal, identifica uma massa anexal, mas nem toda gravidez ectopica vai ser anexal, os outros é dificil de ser diagnósticada e pode ser intracavitária, pode estar no istmo perto do colo do útero. Pode se tornar uma aborto e a mulher nem se der conta que abortou. Gravidez ectopica é sempre tirada, porque a mulher morre de hemorragia, mesmo se não for tirada. Existe tratamento clinico pra mola sem ser a cirurgia? Sim com metotrexate ( é um quimioterapico): qdo a ectopica tiver massa < que 5cm, < 10.000 BHCG e sem coração batendo. Qto tempo depois desse tratamento a gestação ectopica vai desaparecer? 60 dias. Então a mulher que toma o metotrexate agente vai pedir para usar anticocepcional durante esse período, para não engravidar denovo na outra trompa.
Mola: é benigna de comportamento maligno, é um tumor do trofoblasto; A mulher engravida? Sim, mas é um bb malformado, geralmente com tripordia, 2 espermatozoide 46 + 1 ovulo 23; Pode ser completa: qdo o bb não é formado, parcial ou incompleta: vai até o fim da gravidez ou até 12/13 semanas; qdo há formação de um bb, geralmente gemelar, consegue identificar partes fetais. Tem sangramento de borra intermitente e qdo dilata sai bolinha de água, cachinhos,durante o sangramento sai pelotinhas. Não doi, o útero fica crescido de tamanho. A menstruação atrasada 2 meses, mas a barriga está de 4 meses. Quando o altura de fundo de útrero está maior que a IG. TTO: remédio pra dilatar o colo do útero misoprostol, depois faz curetagem ou seringa de vacuo com amil, fica dosando BHCG para negativarmulher curada, se ele subir ou não diminuir é uma mola invasora, mas pode malignizar: policarcinoma. Observa o bhcg, se não caiu faz quimioterapia, com metotrexate intercalado com ácido folinico, este tem como função ser um estimulador, deixa a células mais suscetíveis ao metotrexate. Se cair respondeu bem a quimioterapia, se subir vai continuar fazendo. Não dá muitos efeitos colaterais.
3 causa: Aborto: precoce: até 12 semanas; Completo: eliminei tudo, incompleto não eliminei tudo, Pode ser espontâneo, induzido. Qdo a mulher chega com o colo do útero fechado e sangrando: tentativa de aborto, se o colo do útero está aberto.
2 semestre: 1. Placenta prévia: placenta de implantação baixa, proximo ao orificio do colo do útero ou cobrindo o colo do útero. Total ou parcial: Deixa a mulher queta em repouco, não pode tocar, se não pode descolar a placenta, é visto na US. Até 20 semanas pode tocar a gestante direto, depois disso se sangrou, eu faço o especulo ( vai ver onde está vindo o sangramento) primeiro para ver se pode tocar ou não, o toque vai ver a dilatação, então é necessario fazer. TTO: < 28 semanas: não faço nada só repouso, porque a placenta caminha dentro do útero, então pode mudar de local, migração placentária. E não pode ter relação sexual, pra não desencadear sangramento. A placenta pode subir. Se não migrou vai olhar se for centro total, o bb não vai nascer de parto normal, se for deslocada lateral pode sim. Pode sangrar muito, mas normalmente é progressivo.
Descolamento Prematuro da placenta DPP: útero duro e com sinal de sangramento, vai denpender onde a placenta está, soltou um pedaço da placenta e formou um hematoma. Sangramento oculto ou ativo. TTO: cesáriana o mais rápido possível para a saúde do bb e da mãe ( hemorragia) DPP pequeno: pode não ter o aumento do tônus do útero. No toque o útero está com a consistencia endurecida. Tem os graus 1: descolamento de 1cm com 24 semanas não tirou o bb, faz progesterona e monitora. Grau 2 e 3 é conduta ativa. Grau 3 geralmente sofre hipoxemia.
Vasa- Prévia: inserção velamentosa da placenta, quando cordão umbical fica parecendo um leque, então acaba rompendo um vaso, é a unica situação em que o sangramento é fetal. TTO: cesária rápida. 
Acretismo placentário: minoria sangra, qdo a massa placentaria invade a cavidade uterina. Dá mais hemorragia pós parto que pré parto.
Sinal da ampulheta: antes da rotura da placenta: fica uma silueta na barriga da mulher. Corre para fazer cirurgia, independente da semana.
Obstetrícia: Sinais da gestante: dupla auréola para queratinizar a aureola e melhorar a amamentação. Que cuidados a mulher tem que ter durante a gravidez: massagear, hidratar depende do tipo, porque o hidratante de alta concentração a tendência é que afine a pele do mamilo, o que pode piorar a amamentação. Pode tomar sol no mamilo, passar puxa no mamilo. Existe hidratante específico pra mama: milar; Usar concha, usar uns 15 dias antes do parto. Depois para proteger a mama após a alimentação a concha e o absorvente e bico de peito de silicone.1 cuidado para não ter nada na mama: amamentar, pra não deixar a mama encher, assim amamenta até sentir que o peito está vazio, porque se não amamenta pode empedrar a mama, pode causar fissura e vem a bactéria e se instala. Leite colostro, leite anterior: mais proteína e água, leite posterior: gordura. Ficando cheia mesmo amamentando: faz ordenha manual ou com aparelho, faz voltas, massagens distais para medial, para o mamilo depois faz expressão, fazendo um pouco de força pra sair. 
A mama tá ficando cheia mesmo assim, o que posso fazer? Pode fazer compressa fria e proteger com uma fralda. Em caso de aborto enfaixa a mama.
O bb pode amamentar na mama com mastite? Pode e deve, só não pode se tiver pus saindo pelo mamilo. Antibiótico para purperio: cefalosporinas porque não passa para o leite, pode ser associado a metronidazol em casos mais graves. Mastite só com flogismos superficiais: anti-inflamatorio, ordelha e compressa fria. Absesso pequeno/ imaturo: antibioticoterapia oral, se tiver absesso volumoso com sinais infecciosos mais acentuados: antibiotico venoso e entra com drenagem intrahospitalar.
Apresentações do bb: Quando eu toco o bb eu vou sentir a sutura lambda/ fletida: eu vou sentir o bb na posição adequada. Se está para o lado : assincretismo.Defletidas: Bregma, Mento: quando toca a testa, Naso: toca o nariz. Nas posições defletidas pode ocorrer fratura.
O bb também pode estar pélvico: completo é típico, ele vai estar sentado com as pernas dobradas, quando toca senta a genitária do bb, qdo é pelve incompleta tipo nádega: toca nádega e vai estar com as pernas para cima, incompleta podada: um pé pra fora, tem que correr para o hospital, porque pode ter colapso do cordão umbilical. A posição pélvica sempre é risco para colapso do cordão umbilical, pela facilidade de descer ser maior. Pode ter lesões de vicios, sequelas da posição.
Apresentações Córnico: tudo o que não for pélvico e não cefálico. Quando toca e vê outras estruturas. Cheralmente são natimorto, neomorto. E quando sobrevivem fica com sequelas.
Curagem uterina: qdo enfia a mão no útero e retira algo, geralmente a placenta.
Assincretismo: malformações, deficiência do trajeto materno.
Sincretismo: 
Posição mais fácil de nascer: Dorso esquerdo da mãe e a face olhando para a pelve a direita da mulher
Manobras de Leopord : Avaliar a posição fetal
1 manobra: vai avaliar o fundo de útero, fazer a medida do AFU: como faz: coloca o 0 na sínfise púbica a fita metrica fica parada lá e sobe e sente o fundo de útero, coloca com a mão aberta e a fita entre o 2 dedo e 3 dedo.
2 manobra: Deslizamento lateral: avalia onde está o dorsodo bb, se está a direita, esquerda, se está em posição longitudinal, transverso ou obliqua.
3 manobra/4 manobra: se o bb está pélvico ou cefálico. E se o polo inferior está encaixado. Mobilidade.
Se a mobilidade do útero vai ficando menor é porque o bb está encaixado. Quando tem pouco líquido consegue ver certinho como o bb está. 
Se eu não conseguir sentir o que pode estar atrapalhando?útero que tem mioma muito grande, tumores, placenta grande ou formato anômalo, mulher gordinha ( abdome avental) útero tenso, muito líquido, tem nos casos de óbito fetal, por hidropsia fetal.
Trabalho de parto:1 período: 0 a 3 cm: trabalho de parto latente/ 2 período ativo: 3 a 10. A partir dos 10 cm período expulsivo; 3 período: período da descida da placenta: 10 minutos a 1 hora, faz a sinal do pescador; 4 período: puerperio imediato, hora após a placenta sair: se o útero ficou contraido e globoso.
Manobras do período expulsivo: Vácuo extrator e fórceps só no período expulsivo.
Nível de deli O bb na altura do osso crista ciática está em 0: Deli, saindo vai ser: +1, +2, +3/ depois do 0 para dentro do útero: -1,-2,-3 flutuando.
Bb encaixado: está em 0 do nível de deli.
Trabalho de parto ativo independe da descida do bb, depende da dilatação, só é trabalho de parto se tiver 3 cm dilatado. Ex: tem mulheres que tem 8 dilatação e o bb está em -1. 
Partograma:Trabalho de parto normal: 1cm por hora. Só abre partograma a partir de 3 cm de dilatação: a ponta do triangulo toca a dilatação : linha de alerta pula 1 pra frente/ 4 pra frente: linha de ação. Toca de hora em hora. Fase ativa: 3 contrações em 10 minutos.
Conduta ativa: Linha de alerta: o trabalho de parto está lento/ lentificado, pode colocar ela pra caminhar, colocar oxitocina, fazer exercício, bromoprida na veia que relaxa o colo do útero, banho quente. Se chegou na linha de ação: é obrigado a conduta ativa: fazer CTG pra ver se vai pra cesáriana, oxitocina, forcipez, epizio, cristeler, romper a bolsa da paciente.
Qual o trabalho de parto que tem problema? 3 horas na mesma posição. O ideal é de 30 em 30 minutos auscultar BCF.
Se a linha está com 45 graus está normal; se faz linha 60 graus: parto taquitoxico, comum na multipara, mulher que pariu 5,6.
Se faz linha horizontal 30 graus: parto ditoxico, pode ser funcional,qdo não tem problema mas pode ficar patologico, quando a dilatação para e o bb pode engolir mercônio: quando o bb é grande e a mulher é pequena.
Marca depois a Descida do bb: faz bolinha no meio do quadrado. Se ele dilatou 10 e o bb continua em 0: parada da descidua: se a mulher ainda tiver dilatando chama a atenção, mas se chegou a 10 cm é um período prolongado do trabalho de parto é preocupante, essa mulher não vai querer deixar passar o bb e pode entrar em sofrimento, a frequência cardiáca sobe no primeiro momento depois cai.
3 triangulos no mesmo: parada da dilatação
Triangulo pintado: é bolsa rota. 
Quanto tempo o período expulsivo demora? 1 hora no máximo. Se for prematuro? 30 minutos.
Manobras pra poder ajudar o bb nascer?extração difícicl: Manobras do período expulsivo. Se o bb tem a cabeça com edema não faz vácuo estrator ou KIWI, pra fazer ele faz uma epizio ( é um corte no períneo para o lado lateral, melhor do lado direito porque é mais fácil saturar) Pode fazer epizio mediana, mas tem risco de laceração para o ânus. e faz a báscula: pra cima e pra baixo. Forcipez: pode fazer na cesária tbm, também faz o epizio, passa a primeira colher protegendo a cabeça do bb, passa a segunda colher protegendo a cabeça do bb, pegando as orelhas, depois cruza as duas colheres e trava, dai puxa o bb. Manobras não instrumentais: 1 manobra: Cristeller: compressão no fundo do útero, na cesáriana é sempre feita. Paciente muito gordinho usa 4 braços, coloca muita força. Compressão supra púbica. Nasceu: faz a blastula: coloca o bb inferior depois superior. Se tem uma distorcia de ombro o que faz? faz clavícula pra baixo: quebra a clavícula para tirar o ombro. Hiperflexão de colcha: melhora o ângulo do períneo, melhora a expulsão. Durante o parto normal a cabeça do bb pode ficar afunilado, principalmente quando a mulher fica fechando a perna, mas no dia seguinte vai ficando normal.
O que vc prefere um bb com fratura de crânio ou seguelado? Melhor fratura de crânio.
Quando agente fala que o menino não consegue nascer? Qdo o diâmetro passa dos 12cm; tranquilidade de parto até 3kg e meio. 
Revisão
Avaliar a vitalidade fetal: agente vai ver se o bb está tendo uma boa qualidade de vida. Mobilograma: pode ser avaliada em casa, manda a paciente comer, deitar do lado esquerdo, colocar a mão na barriga e vê se mexeu 6 vezes em 1 hora, pode ser vibração. Se for menos que isso vai para o hospital. 
Cardiotopografia: avalia 3 fatores de padrão de vitalidade: movimentos fetais, batimentos cardíacos fetais, tônus uterino.
Perfil biofisico fetal: faz 20 minutos e CTG + US fetal: 5 fatores: 1 Cardiotopografia ( CTG), Através da US: 2 avaliar líquido, 3 movimentos fetais, 4. movimentos respiratórios: ele respira, mas não faz troca gasosa, serve para maturação 5: tônus fetal: o bb tem que estar encolido, braço fletido, perna fletida. Cada um desses fatores vale 0 e 2. No minímo 0 e no máximo 10.
CTG: faz em 20 minutos, é um papel quadriculado, no primeiro quadriculado avalio a FCF. A linha não pode ficar reta. Quando olha as variabilidade: é bom que seja de mais ou menos 10 batimentos por minuto, na aceleração seja mais de 15 batimentos e que a duração seja mais de 30s. Qtas acelerações transitorias um bb saudavel tem que ter no CTG? 3 acelerações; 
1 fator/ 1 Ponto 1 nota é pela frequencia cardiaca basal: normal: 110 a 160 batimentos, é o valor que fica por mais tempo/ repeti por mais tempo.
2 Fator/ 2 Pontos presença de 3 acelerações transitorias ( AT)
3 Fator/ 1 Ponto: variabilidade do CTG: vai ver como vai ficar a linha, em linha reta, linear, zigue zague e o comprimido : variabilidade menor que 5 batimentos não é bom. O bom é padrão tranquilizador.
4 Fator/ 1 Ponto : Não ter desaceleração. A Frequência basal cai 20 e depois 30 s para recuperar.
Desacelerações: está no CTG tbm: DIP/ Toco: contração uterina. DIP 0: desaceleração da pessoa que não está no trabalho de parto, não tem contração. DIP 1 ( normal): tenho bcf uma desaceleração e uma contração que o pico da contração bate com o pico da desaceleração. Na DIP 2: tenho desaceleração após a contração, essa mostra que esse bb não tem uma capacidade cardíaca boa, porque ele não sabe responder bem ao stress, deve fazer cesáriana, é maligna. DIP 3: desaceleração independe da contração, pode ser antes, pode ser depois, pode ser junto, é contorção do cordão, é aceitável, vai acompanhando, pode não fazer cesária. 
TTO: pode hidratar, faz glicose e repete o exame daqui 10 minutos.
Quando eu faço CTG: 34/32 semanas; Perfil biofísico: 34 semanas.
Partograma: Período latente: até 3, período ativo: 3. Partograma só abre em fase ativa. Na coluna de cá: é a dilatação: sendo que cada linha bate com um número de 0 a 10. Se chegou com 4 de dilatação: a ponta do triangulo vai bater no 4, depois pula 1 triangulo e traça a linha de alerta, depois pula 4 quadrados e faz a linha de ação. Se a paciente dilata 1cm em cada 2 horas o bb está distoxico: lentificado. E qdo dilata muito rápido: taquitoxico; Qual o esperado? 1cm por hora. Qual o zero de deli? Quando chega na espinha ciática.
Do outro lado do partograma fica a descida do bb: alto -3 -2 -1 0 1 2 3. Na primeira hora meu bb tava -3, faz a bolinha, depois -2. Tem problema se chegar no mesmo do triangulo? Não. Mas pode ter uma parada da descida, Desproporção cervico pelvica. 
 Se o bb para numa posição mais baixa faz as manobras de expulsão, prova prática.
Pressunção: estão presentes de gravidez, mas pode não ser:Alteraçãoes no muco cervical, alterações de pele, dupla aureola, espinhas, amenorreia mais de 4 semanas, excesso de urina.
Probabilidade: aumento do volume uterino, sinal de Reger: amolecimento do útero, sinal de Budo, sinal depiskasec: útero maior de um lado, Nobagute: fundo de saco globoso, glossiander: presensa de pulso no toque. Gloq: avermelhidão na mucosa vaginal. BHCG, vai que tem uma mola ou cancer.
Certeza: auculta dos batimentos cardíacos fetais, percepção dos movimentos fetais, e US.
4 manobras de Leopold: útil para avaliar a posição do bb, se o polo é cefálico ou pélvico, se está longitudinal que é a maioria.