AULA 6 anemias hemoliticas

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Questões referentes à aula 5: 
 5.1. Quais as principais causas envolvidas na instalação 
da anemia? 
5.2. O que caracteriza uma anemia verdadeira e uma 
anemia relativa? 
5.3. Qual o princípio da “Teoria do Bloqueio Mucoso”, 
em relação à absorção de ferro pelo organismo? 
5.4. O que é Apotransferrina e onde é sintetizada? 
5.5. Qual patologia está associada ao acúmulo de ferro 
nos tecidos e qual sua etiologia? 
5.6. Como é caracterizada a anemia megaloblástica? 
5.7. Qual o principal fator para o desencadeamento da 
anemia perniciosa? 
 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
 
Profº Barone 
Anemias hemolíticas 
Introdução 
• Caracterizadas pelo aumento na destruição dos 
eritrócitos (hemólise); 
 
• Classificam-se em: 
1. Hereditárias, apresentando defeitos intrínsecos 
celulares; 
2. Adquiridas, apresentando alterações 
extracorpusculares ou mesmo ambientais. 
Anemias hemolíticas 
Características clínicas e laboratoriais 
• Palidez cutâneomucosa, icterícia, 
esplenomegalia, cálculos vesiculares; 
 
• Laboratorialmente: aumento da bilirrubina 
sérica, reticulocitose, poiquilocitose com 
presença de eliptócitos, drepanócitos, 
fragmentos celulares, aumento da fragilidade 
osmótica. 
Anemias hemolíticas 
Classificação 
HEREDITÁRIA 
 
• DEFEITO DE MEMBRANA 
• DEFEITO NO METABOLISMO CELULAR 
• DEFEITO NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
ADQUIRIDA 
 
• IMUNOLÓGICAS 
• INFECCIOSAS 
• POR AGENTES QUÍMICOS 
• HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA 
Anemias hemolíticas 
Classificação 
HEREDITÁRIA 
 
• DEFEITO DE MEMBRANA: 
1. Esferocitose hereditária 
 
• DEFEITO NO METABOLISMO CELULAR: 
1. Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD) 
2. Anemia sideroblástica 
 
• DEFEITO NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA: 
1. Talassemias 
 1.1. Síndromes α-talassêmicas 
 1.2. Síndromes β-talassêmicas 
2. Síndromes falcêmicas 
Transcrição gênica 
Anemias hemolíticas 
Classificação 
ADQUIRIDA 
 
• IMUNOLÓGICAS 
1. Auto-imunes 
2. Reações hemolíticas transfusionais 
3. Doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) 
 
• INFECCIOSAS 
1. Malária 
 
• POR AGENTES QUÍMICOS 
1. Drogas 
 
• HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA 
Esferocitose hereditária 
• Caracterizada pela diminuição da interação entre a 
membrana da hemácia e o citoesqueleto, por perda 
de porções lipídicas da membrana; 
 
• As células são produzidas normalmente, mas 
gradativamente perdem sua forma bicôncava e 
tomam a forma esférica; 
 
• São sequestrados prematuramente e destruídos 
pelo sistema monocítico-fagocitário. 
DEFEITOS DA MEMBRANA 
Esferocitose hereditária 
• Herança autossômica dominante; 
 
• Comum nos caucasianos; 
 
• Clinicamente a esplenomegalia é comum, bem como a 
formação de cálculos vesiculares; 
 
• Citologicamente, encontra-se esferócitos e também pode 
ocorrer a presença de reticulócitos; 
 
• Ocorre o aumento da fragilidade osmótica; 
 
• Em casos severos, pode ser indicada e esplenectomia. 
DEFEITOS DA MEMBRANA 
Esfregaço de amostra de paciente com 
Esferocitose Hereditária 
Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase 
(G-6-PD) 
 
• Torna a hemácia suscetível ao estresse oxidante; 
 
• Forma descritas 400 variantes, com diferentes 
manifestações citológicas; 
 
• Herança ligada ao sexo. 
 
DEFEITOS NO METABOLISMO CELULAR 
Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase 
(G-6-PD) 
• Clinicamente, pode ser assintomática; 
 
• O quadro hemolítico pode ser desencadeado por 
alguns fármacos (sulfas, antibióticos, analgésicos); 
 
• Citologicamente, observa-se a presença de 
Corpúsculo de Heinz; 
 
• Laboratorialmente, pode ocorrer hemoglobinúria. 
 
DEFEITOS NO METABOLISMO CELULAR 
Esfregaço de amostra de paciente com 
Deficiência de G-6-PD 
Anemia sideroblástica 
 
• Pode ser congênita (ligada ao sexo) ou 
adquirida (drogas, intoxicação, idiopática); 
 
• Ocorre alteração na síntese do grupo heme, 
por desordens enzimáticas na mitocôndria dos 
precursores eritróides. 
 
 
DEFEITOS NO METABOLISMO CELULAR 
Anemia sideroblástica 
 
• Laboratorialmente: microcitose, hipocromia, 
policromasia, poiquilocitose, sideroblastos . 
 
• Tratamento: nas adquiridas, cessar o estímulo. 
Transfusões de sangue. 
 
 
DEFEITOS NO METABOLISMO CELULAR 
Amostra de medula óssea de 
pacientes com anemia sideroblástica 
Talassemias 
• Agrupa as patologias decorrentes da redução ou 
ausência de síntese das cadeias peptídicas da 
molécula de hemoglobina; 
• As principais alterações são: 
1. α-talassemias: com redução (α+) ou ausência (α0) 
das cadeias alfa; 
2. β-talassemias: com redução (β+) ou ausência (β0) 
das cadeias beta; 
3. δβ-talassemias: mais raras, podendo haver redução 
ou ausência de síntese das cadeias δou β. 
 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
Estrutura da molécula de Hb 
Hemoglobina (Hb) 
Hb normais do indivíduo adulto 
(3-6 meses pós nascimento): 
 
• Hb A: α2β2 (98,0%) 
 
• Hb A2: α2δ2 (1,5%) 
 
• Hb F (fetal): α2γ2 (0,5%) 
 
Todas as moléculas de Hb são constituídas por 1 par de 
cadeias alfa e um par de cadeias não-alfa. 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
Talassemias 
Incidência: 
• Alfa: ásia, áfrica 
• Beta: oriente médio, mediterrâneo, índia 
 
A deficiência na produção das cadeias ocaiona: 
• Diminuição na síntese da molécula de Hb; 
• Aumento relativo da cadeia predominante, 
causando alterações na vida média das hemácias; 
• São anemias com hemácias hipocrômicas. 
 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
Talassemias 
Classificação: quanto a gravidade clínica 
 
• Maior ou Major 
 
• Menor ou Minor (traço talassêmico) 
 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
α-Talassemias 
 
• Células diplóides possuem 4 genes que codificam 
a cadeia alfa (α2α1/α2α1); 
 
• Nas talassemias um ou mais genes podem estar 
comprometidos, resultando assim em formas 
variadas da doença: 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
α-Talassemias 
1. Todos os genes comprometidos, com ausência 
da síntese de cadeias alfa. Ocorre então a 
formação do tetrâmero γ4, chamada de Hb Bart. 
Esta condição é incompatível com a vida, causando 
morte intra-uterina por hidropsia fetal. Pode-se 
encontrar pequenas quantidades do tetrâmero β4 
(HbH) no sangue. 
 
Hb de Bart: alta afinidade pelo oxigênio 
 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
α-Talassemias 
2. Pode ocorrer a ausência de 3 genes, 
comprometendo a formação da HbA e excesso de Hb 
com cadeias beta – HbH. Pequena quantidade de Hb 
de Bart é encontrada; 
 
3. Nas formas heterozigóticas, as cadeias alfa se 
formam, mas com quantidade reduzida. A forma é 
silenciosa, sendo os indivíduos praticamente normais, 
podendo apresentar hemácias microcíticas e 
hipocrômicas. 
 
 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
β-Talassemias 
• β0 talassemia – ausência total da síntese da cadeias beta; 
• β+ talassemia – diminuição na síntese de cadeias beta. 
 
• Nos indivíduos homozigóticos (β0β0) ocorre ausência de 
cadeias beta. Após o nascimento, não há formação da 
HbA. A doença é conhecida como Talassemia major ou 
Doença de Cooley; 
 
• Nos indivíduos heterozigóticos (β+β0) ocorre produção 
reduzida de cadeias beta. A doença é conhecida como 
Talassemia minor. 
 
 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
δβ-Talassemias 
 
• (δβ)0 – ausência na síntese de cadeias δ e β; 
 
• (δβ)+ - redução na síntese de cadeias δ e β; 
 
• Hb Lepore – do tipo δβ, resultante da fusão dos 
cromossomos que codificam δ e β. 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
Talassemias 
Quadroclínico e laboratorial 
• Pode ser grave, intermediário e leve; 
 
• Retardo no crescimento, palidez, aumento do volume 
abdominal, icterícia, anormalidades esqueléticas; 
 
• Laboratorialmente: anisopoiquilocitose com anemia 
hipocrômica e microcítica, reticulócitos aumentados, 
corpúsculos de Heinz e/ou Howell-Jolly, hemácias em 
alvo, alterações na eletroforese de hemoglobina, ferro 
sérico e ferritina normais, aumento na saturação da 
transferrina, hemoglobinúria, hemoglobinemia. 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
Icterícia e hemoglobinúria 
Talassemias 
Tratamento 
 
• Transfusões de sangue; 
 
• Quelantes de ferro; 
 
• Esplenectomia; 
 
• Transplante de medula óssea. 
 
 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
β-talassemia major β-talassemia minor 
Síndromes falcêmicas 
Anemia Falciforme ou Drepanocítica 
• Comum na áfrica; 
• Principal causa: substituição do ácido glutâmico 
pela valina na posição 6 do segmento A da 
cadeia polipeptídica β; 
• A HbS é formada por cadeias α e β, com os genes 
β do tipo βS; 
• A condição pode ser de homozigose ou 
heterozigose. 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
Anemia Falciforme ou Drepanocítica 
• A HbS, em condições de baixas tensões de 
oxigênio, polimeriza-se formando estruturas 
filamentosas de desoxihemoglobina; 
 
• O fenômeno é irreversível, impedindo que a 
molécula transporte os gases; 
 
• Pode ocorrer ainda o fenômeno de vaso oclusão, 
principalmente no baço. 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
Anemia Falciforme ou Drepanocítica 
Clinicamente: 
• Tromboses; 
• Crises dolorosas (ósseas, musculares, abdominais); 
• Embolias; 
• Crises de hemólise aguda; 
• Crise de insuficiência renal; 
• Cálculos vesiculares; 
• Icterícia; 
• Esplenomegalia. 
 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
Anemia Falciforme ou Drepanocítica 
Laboratorialmente: 
 
• Eletroforese de hemoglobina; 
• Prova de solubilidade; 
• Policromasia, anisopoiquilocitose, drepanócitos, 
hemácias em alvo, corpúsculos de Howell-Jolly. 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
Anemia Falciforme ou Drepanocítica 
Tratamento: 
 
• Transfusões; 
• Hidratação; 
• Analgésicos; 
• Esplenectomia. 
 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
Presença de drepanócitos 
em sangue periférico 
Outras hemoglobinopatias 
• Hemoglobinopatia C: substituição do ácido glutâmico na posição 
6 da cadeia β pela lisina. Manifestações hemolíticas discretas; 
 
• Hemoglobinopatia D,E; 
 
• Alterações na afinidade pelo oxigênio (alterações na ligação com 
2-3-DPG); 
 
• Hb com alta afinidade pelo oxigênio (promovendo a policitemia); 
 
• Metemoglobinemia, podendo ser genética ou adquirida. 
DEFEITOS NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA 
Anemia hemolítica auto-imune 
(AHAI) 
• São extracorpusculares; 
 
• Ocorre a produção de anticorpos anti-eritrocitários 
em resposta a um agente estimulante, podendo ser 
de origem química, microbiana, celular; 
 
• Os anticorpos podem ser detectados circulando ou 
aderidos às hemácias; 
 
• Geralmente são da classe IgG ou IgM. 
Hemácias com anticorpos 
aderidos à membrana 
Anemia Hemolítica Adquirida 
Auto-imune 
1. Causada pela produção de auto-anticorpos; 
2. Detectada pelo teste direto antiglobulina (TDA) - Teste 
de Coombs Direto; 
3. Divididos em dois tipos, de acordo com a temperatura 
reativa: 
 4°C: anticorpos “frios” 
 37°C: anticorpos “quentes” 
1. AHAI a quente 
 - Primária 
 - Secundária: LES, LLC, Linfomas, Tumores 
 
2. AHAI a frio (Síndrome de aglutinina fria) 
 - Primária 
 - Secundária: Mycoplasma, Viroses, LLC 
 
3. AHAI tipo misto 
 
4. Hemoglobinúria paroxística a frio 
 
5. Anemia induzida por droga 
Anemia Hemolítica Adquirida 
Auto-imune 
Anticorpos “quentes” (IgG) 
• Hemácias revestidas com anticorpos (opsonização)são 
fagocitadas pelos macrófagos através do receptor para 
fração Fc. 
 
• Destruição total quando revestido também com C3d, 
fragmento de C3. 
 
Anemia Hemolítica Adquirida 
Auto-imune 
Fagocitose de hemácia 
Anemia hemolítica transfusional 
• Decorrente da incompatibilidade pelos 
antígenos eritrocitários; 
 
• Comuns em pacientes politransfundidos; 
 
• O painel de antígenos eritrocitários deve ser 
realizado. 
DEFINIÇÃO: 
 
Doença hemolítica neonatal é causada pela 
destruição precoce dos eritrócitos do neonato, 
consequente à passagem placentária de 
anticorpos maternos contra antígenos do fator Rh 
do neonato. 
Doença Hemolítica do Recém-Nascido 
Incompatibilidade do Rh: 
 
Desenvolve-se quando há uma diferença no tipo 
sangüíneo de Rh da gestante (Rh negativo) e do 
feto (Rh positivo); 
 
Como conseqüência, anticorpos anti-Rh positivos 
são formados. 
Doença Hemolítica do Recém-Nascido 
Sistema Rhesus (Rh) 
Esse sistema sanguíneo 
recebeu esse nome por ter 
sido o resultado de 
pesquisas feitas com uma 
espécie de macacos, a 
MACACA Rhesus. 
Diagnóstico 
1) Determinação do fator Rh e do grupo sangüíneo 
da mãe. 
 
2) Teste de Coombs indireto: 
• Inespecífico 
• Detecta presença de IgG materna anti-eritrócito. 
• Sensibilidade de 65% para prever o grau de 
comprometimento fetal. 
 
 
 
Teste de Coombs 
Indicações da imunização: 
 
 
• Pós-parto de mães Rh – , com 1º filho Rh +; 
 
• Síndromes hemorrágicas: abortamento, ameaça de 
abortamento, gestação ectópica, placenta prévia, 
descolamento prematuro de placenta, trauma 
abdominal ou uterino; 
 
• Procedimentos invasivos (amniocentese). 
 
 
 
Profilaxia pré-natal 
• Aplicação de Ig Rh na 28a semana de podendo ser 
repetida na 34a semana; 
 
• 0,7 – 1,9% dos casos de isoimunização ocorrem durante 
a gestação, pois o antígeno Rh está presente no feto a 
partir do 38° dia da concepção e pode passar para a 
circulação materna a partir da 6a semana; 
 
• Estudos demonstraram que houve uma redução de 
1,8% para 0,1% na taxa de isoimunização das pacientes 
acompanhadas. 
Profilaxia pós-parto 
• Realizar nas primeiras 72 horas após o parto de recém-
nascido Rh +; 
 
• A eficácia é maior nas primeiras 72 horas, mas em casos 
de não realização neste período, pode ser realizada até 
14 ou 28 dias; 
 
• Dose de 300mg. 
Hemoglobinúria Paroxística Noturna 
• É adquirida; 
 
• Ocorre um defeito intrínseco na membrana do 
eritrócito, com acentuada sensibilidade à ação 
do sistema complemento; 
 
• Caracterizada pela eliminação de urina escura 
pela manhã, pois ocorre elevada hemólise 
durante a noite. 
Hemoglobinúria Paroxística Noturna 
• As células surgem a partir de um clone 
anormal; 
 
• Efeitos extrínsecos (infecção, drogas, estresse, 
exercício físico, gravidez) influenciam no grau 
da hemólise; 
 
• Granulócitos e plaquetas também podem 
estar susceptíveis a ação do complemento. 
Hemoglobinúria Paroxística Noturna 
 
• Laboratorialmente: hemólise, ferropenia, 
neutropenia, plaquetas normais ou 
diminuídas; 
 
• Os pacientes são propensos a tromboses, 
infecções e hemorragias. 
Hemoglobinúria Paroxística Noturna 
O tratamento pode conter: 
 
• Administração de ferro; 
 
• Corticosteróides; 
 
• Medicação anticoagulante; 
 
• Transplante de medula óssea em casos graves.