apostila de bases e fundamentos A2

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Apostila de Bases Fundamentais – Roberta Kele Matéria da A2 Dessa Reis 2014 
PROCESSO DE ENFERMAGEM 
 Implantar na prática profissional, uma teoria de enfermagem. 
 Método científico para que os conceitos da teoria sejam aplicados e implantados. 
 Fornece estrutura para a tomada de decisão durante a assistência de enfermagem, tornando-a mais 
científica e menos intuitiva. 
 Ajuda o enfermeiro a tomar decisões e a prever e avaliar as consequências. 
 
O Processo de Enfermagem se operacionaliza em etapas ou fases. 
 
 1ª Investigação 
 2ª Diagnóstico de Enfermagem 
 3ª Planejamento 
 4ª Implementação 
 5ª Avaliação 
 
ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS 
 
 Lei 7498/86 (Artigo 11, Inciso I) que define como privativas do Enfermeiro o “planejamento, 
organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de Enfermagem”, “consulta 
de Enfermagem” e “prescrição da assistência de Enfermagem”, confirmada no Decreto 94.406/87, 
regulamentador da Lei. 
 A Resolução COFEn nº 272/2002 – Determina que a implementação da sistematização da assistência de 
enfermagem deve ocorrer em toda instituição de saúde pública e privada e que os passos dessa 
sistematização sejam formalmente registrada no prontuário do cliente. 
 
ARTIGOS DA RESOLUÇÃO COFEN 272/2002 e 358/2009 
 
 Artigo 1º - a implementação, planejamento, execução e avaliação do processo de Enfermagem é 
privativo do profissional Enfermeiro. 
 Artigo 2º - a sistematização da Assistência de Enfermagem deverá ocorrer em toda instituição de saúde, 
pública e privada. 
 
ARTIGOS DA RESOLUÇÃO COFEN 272/2002 e 358/2009 
 
 Artigo 3º - a sistematização da Assistência de Enfermagem deverá ser registrada formalmente no 
prontuário do cliente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1ª INVESTIGAÇÃO: DETERMINAR O ESTADO DE SAÚDE DO CLIENTE 
 A investigação (histórico de enfermagem) é a primeira fase do processo de enfermagem. 
 Consiste na informação referentes ao estado de saúde do cliente, família e da comunidade. 
 A organização dos dados é essencial para a interpretação dos mesmos. 
 Uma avaliação insuficiente ou incorreta nessa fase poderia levar a um diagnóstico de enfermagem 
também incorreto, resultando em prescrições e evoluções errôneas, o que pode comprometer o 
cliente. 
 No momento da investigação, o relacionamento enfermeiro-cliente é fundamental para o sucesso do 
trabalho. 
 O enfermeiro tem que possuir conhecimento científico, a fim de que os dados objetivos e subjetivos 
sejam coletados de modo fidedigno. 
 Os dados deverão ser coletados a partir de um referencial teórico. 
 O enfermeiro seguirá então uma metodologia de trabalho pré-estabelecida. 
 
OBJETIVOS: 
 
 Identificar as necessidades 
 Os problemas 
 As preocupações 
 As reações humanas 
 
IMPORTÂNCIA: 
 
 As informações coletadas sejam precisas fidedignas, para que o perfil de saúde ou de doença seja 
estabelecido. 
 Na investigação você realiza a coleta de dados e examina informações sobre a situação de saúde, 
buscando evidências de funcionamento anormal ou fatores de risco que possam estar contribuindo para 
os problemas de saúde. 
 
COLETA DE DADOS: 
 
 Coletados de forma direta ou indireta. 
 Dados diretos são coletados diretamente com o cliente ou através do exame físico. 
 Dados indiretos são obtidos através dos familiares, amigos, prontuários, registros de outros 
profissionais da equipe multidisciplinar, resultados de exame, entre outros. 
 
CLASSIFICAÇÃO DOS DADOS: 
 
 Objetivos: o que você pode observar. 
 Exemplo: Alterações de sinais vitais, sudorese 
 Subjetivos: O que a pessoa afirma. 
 Exemplo: Queixa de dor 
 
 
 
 
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VALIDAÇÃO DOS DADOS: 
 Os dados deverão ser validados para comprovar se estão corretos. No intuito de evitar erros na 
identificação dos problemas ou deixar de coletar dados importantes. 
AGRUPAMENTO DOS DADOS: 
 Devem ser agrupados em conjuntos de informações relacionadas. 
 Realização de julgamentos baseados em evidências. 
 Pode-se utilizar instrumentos investigativos para o registro e organização das informações. 
 Tal instrumento deverá ser elaborado de forma holística assegurando uma visão do SER como 
BIOPSIQUICO-SOCIAL. 
IDENTIFICAÇÃO DE PADRÕES: 
 
 Identificar impressões dos padrões de funcionamento humano. 
 Elencar o deverá ser relevante. 
 
COMUNICAÇÃO E REGISTRO DE DADOS: 
 
 Os dados significativos (anormais) devem ser comunicados. 
 O registro dos dados promove a continuidade da assistência. 
 Aprofundar seus conhecimentos. 
 
2ª DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 
 
 1860 – Advento da Enfermagem Moderna – Florence Nightingale diagnosticou problemas de saúde nos 
soldados durante a guerra da Criméia. 
 1950 – O termo diagnóstico surge na literatura norte-americana com Mc Manus. 
 1953 – Vera Fry, acrescentou a palavra “enfermagem” ao termo diagnóstico e propôs uma abordagem 
profissional com a formulação de diagnósticos de enfermagem e o desenvolvimento de planos de 
cuidados individualizados. 
 1973 – I Conferência Nacional sobre classificação de Diagnósticos de Enfermagem – um grupo de 
enfermeiras norte-americanas reconheceram a necessidade de se desenvolver uma terminologia para 
descrever problemas de saúde diagnosticados e tratados com maior frequência por profissionais de 
enfermagem. 
 1982 – O grupo adotou um Regimento Interno e criou a NANDA. 
 1960 – No Brasil a expressão Diagnóstico de Enfermagem foi introduzido por Wanda de Aguiar Horta no 
final dos anos 60. 
 
CONCEITOS 
 Segundo o dicionário Webster (1991), o vocábulo diagnóstico deriva dos termos gregos dia (através) + 
gignoskein (conhecimento) e tem dois significados, um relativo ao processo e outro ao resultado ou 
produto. 
 Os diagnósticos de Enfermagem são julgamentos clínicos sobre as respostas do indivíduo, da família ou 
da comunidade a problemas de saúde reais ou potenciais, e proporcionam as bases para as seleções de 
intervenções de enfermagem para alcançar resultados pelos quais o Enfermeiro é responsável (NANDA). 
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DA NANDA 
 
Linguagem Padronizada 
 
 
 
 
 
A prática reflexiva habilita o enfermeiro a rever seus conceitos, seus julgamentos e suas ações, levando-o a 
mudanças na atividade clinica. 
 
COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM (NANDA) 
 
TÍTULO 
 
 Títulos diagnósticos são descritores concisos de um grupamento de sinais e sintomas (CARPENITO, 
1997). 
 O título inclui a reação da pessoa avaliada e determina os resultados esperados quanto a prevenção, 
minimização ou alívio do problema de saúde do cliente (IYER, 1993). 
 
FATORES RELACIONADOS 
 
 É a etiologia do problema e podem ser de natureza fisiológica, psicológica, sociocultural, ambiental e 
espiritual. 
 Podem ser descritos como “relacionados a”, ou “associados a”. 
CARACTERISTICAS DEFINIDORAS 
 
 São os sinais e os sintomas, ou melhor, são as manifestações clínicas, as evidencias que levaram o 
profissional a concluir que o problemaexiste. 
 Podem ser descritas como “evidenciados por” ou “caracterizadas por”. 
 
FATORES DE RISCO 
 
 São fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químico que aumentam a 
vulnerabilidade do indivíduo / família / comunidade a um evento insalubre. 
 
Conhecimentos técnicos 
científicos atualizados 
Pensamento crítico Responsabilidade pelo 
cuidado através da prescrição 
de enfermagem 
 
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COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DA NANDA 
 
Problema de Saúde / Título / Reação Humana 
+ 
Fatores relacionados ou fatores de risco 
+ 
Características definidoras / Sinais e sintomas 
= 
Diagnóstico de Enfermagem 
Exemplo: 
 Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada evidenciada por 
ferida com área de solatamento (8 cm) na região trocanteriana direita. 
EXEMPLO DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM NA TAXONOMIA NANDA 
 
 
 
 
 
 
 
 
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA 
 
 
COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS SIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM REAIS (OU ATUAIS) 
 
 
 Ex.: Desobstrução ineficaz das vias aéreas relacionada a secreções retidas evidenciadas por roncos 
bilaterais difusos e expectoração de secreção traqueal de aspectos purulento. 
 
 Título diagnóstico: eliminação urinária prejudicada 
 Definição: distúrbio na eliminação de urina 
 
 
 
 
 
Fatores relacionados 
• Infecção no trato urinário 
• Obstrução anatômica 
• Múltiplas causas 
• Danos sensorio-motor 
 
Características definidoras 
• Incontinência 
• Urgência 
• Nictúria 
• Hesitação 
• Freqüência 
• Disúria 
• Retenção 
 
Diagnósticos reais 
ou atuais 
 
Diagnósticos de Riscos 
ou potenciais 
 
Diagnósticos de 
Bem-estar 
 
Título Diagnóstico 
Definição 
 
Fator 
relacionado 
 
Características 
definidoras 
 
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COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DE RISCO 
 + 
 Exemplo: 
 Risco de lesão relacionado a hipoxia tecidual, mobilidade altera, má nutrição. 
 
COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DE BEM-ESTAR 
 
 
 Exemplo: 
 Comportamento de busca de saúde, relacionado a auto-estima elevada evidenciada por desejo expresso 
de buscar um nível mais elevado de bem-estar. 
 
TAXONOMIAS 
 
 Em 1982 com a criação de NANDA (na Conferência Nacional sobre Classificação de Diagnóstico de 
Enfermagem), foi proposta a primeira classificação de Diagnósticos de Enfermagem, denominada 
Taxonomia I. 
 Taxonomias ou sistemas de classificação são conhecimentos estruturados nos quais os elementos 
substantivos de uma disciplina são organizados em grupos ou classes com base em suas semelhanças. 
 Na 14° Conferência da NANDA, ocorrida em abril de 2000, houve modificações na maneira de organizar 
e apresentar os diagnósticos de enfermagem, e foi proposta a Taxonomia II. 
 
ESTRUTURA DE NANDA 
 A estrutura atual contém sete eixos que de vem ser levados em conta no processo diagnósticos. (ver 
figura 5.1) 
 Nessa estrutura multiaxial são organizados e aprovados diagnósticos de enfermagem distribuídos em 13 
domínios, 47 classes e 201 DE. 
 
3ª PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA 
 
O planejamento da assistência constitui a terceira etapa do Processo de Enfermagem. Consiste nos seguintes 
passos: 
 Estabelecimento de prioridades 
 Fixação dos resultados com o cliente 
 Registro escrito do planejamento de modo organizado 
OBJETIVOS: 
 Promover a comunicação entre os cuidadores; 
 Direcionar o cuidado e a documentação; 
 Criar um registro que pode ser usado mais tarde em avaliações, em pesquisas e em situações legais; 
 Fornecer a documentação das necessidades de saúde para fins judiciais. 
Título diagnóstico 
Definição 
 
Fator de Risco 
ou relacionado 
 
Título Diagnóstico 
Definição 
 
Fator 
relacionado 
 
Características 
definidoras 
 
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 O planejamento inicia-se pela priorização dos diagnósticos de enfermagem estabelecidos para a situação 
clínica do cliente. 
 O enfermeiro analisa e determina quais os problemas ou necessidades são urgentes e precisam de 
atendimento imediato, médio ou longo prazo. 
 Os resultados esperados constituem um componente essencial na fase de planejamento, uma vez, ao 
avaliar o alcance dos resultados o enfermeiro poderá definir posteriormente se o diagnóstico de enfermagem 
foi minimizado ou solucionado. 
 Os resultados esperados devem estar relacionados com a reação humana identificada no enunciado do 
diagnóstico; ser centrados no cliente, não no enfermeiro; ser claros e concisos; descrever um comportamento 
mensurável; ser realistas (atingíveis) e determinados junto com o cliente (quando possível) e apresentar limite 
de tempo. 
 
EXEMPLO: 
 Diagnóstico de Enfermagem: Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e 
circulação alterada evidenciada por ferida em região trocânter direita. 
 
RESOLUÇÃO: 
 O enfermeiro deverá observar o título do Diagnóstico de Enfermagem. Integridade tissular prejudicada 
 Após pergunta-se: que resultado se espera que o cliente alcance? 
 A resposta seria: O cliente irá ter melhora da integridade tissular da região trocânter direita em até 30 
dias. 
É importante salientar que para cada diagnóstico de enfermagem deverá haver um resultado esperado, ou 
seja, para cada problema detectado espera-se algo para aquele cliente. 
 
 
4ª IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA 
 
 A implementação constitui a quarta etapa do Processo de Enfermagem. São ações prescritas e necessárias à 
obtenção dos resultados esperados, definidos durante o estágio de planejamento. 
As prescrições de enfermagem são ações realizadas e documentadas pelo enfermeiro. 
 
OBJETIVOS: 
 
 Monitorar o estado de saúde; 
 Minimizar riscos; 
 Resolver ou controlar um problema levantado do cliente; 
 Auxiliar nas atividades diárias; 
 Promover a saúde. 
 As prescrições de enfermagem baseiam-se no fator relacionado e nas características definidoras 
identificados no enunciado do diagnóstico de enfermagem; portanto, as atividades de enfermagem definirão os 
cuidados necessários para se eliminaremos fatores que irão contribuir para o aparecimento da reação humana. 
 
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As prescrições de enfermagem devem incluir: 
 Data 
 Ação ser realizada (verbo no infinitivo) 
 Quem deverá realizá-la 
 Conter frases descritivas (o que, como, quando, onde, com que frequência, por quanto tempo) 
 Assinatura do enfermeiro responsável 
 Os enfermeiros não prescrevem nem tratam as condições médicas e sim prescrevem cuidados para as 
reações das condições clínicas que correspondem a complicações fisiológicas. 
 Os enfermeiros devem centrar sua atenção na prescrição de cuidados. 
 A expectativa é de que o cuidado prescrito beneficiará o cliente ou a família de maneira previsível. Essas 
prescrições tem a intenção de individualizar o cuidado pelo atendimento da necessidade específica do cliente e, 
sempre que possível, devem incorporar os potenciais identificados do cliente.Sendo assim, a enfermagem geralmente pode vir a realizar as atividades para o cliente ou a família quando 
estes demonstram déficit total em realizá-las, auxiliá-los quando tem dificuldade de cumpri-las sozinhos, ensiná-
los e aconselhá-los, ajudando-os a obter novos conhecimentos. 
 
É importante ressaltar que para cada diagnóstico de enfermagem deve haver um resultado esperado e para 
alcançar cada resultado o enfermeiro deverá prescrever cuidados de enfermagem. 
 
 O enfermeiro ao colocar em prática as prescrições de enfermagem, deverá estar constantemente investigando 
e reinvestigando tanto as respostas do cliente quanto seu próprio desempenho, pois o ser humano é 
imprevisível e precisa ser monitorado cuidadosamente. 
 As prescrições devem ser redigidas de forma completa e clara, a fim de evitar que quem as leia fique com 
dúvidas a respeito da atividade a executar. 
 
5ª AVALIAÇÃO/EVOLUÇÃO 
 
 A evolução de enfermagem consiste na ação de acompanhar as repostas do cliente aos cuidados prescritos, 
por meio de anotações no prontuário ou em locais próprios, da observação direta da resposta do cliente à 
terapia proposta bem como do relato deste. 
 
 Executada diariamente. 
 Constar os problemas prioritários. 
 Se for o caso, consultar a evolução anterior para possíveis esclarecimento. 
 Toda resolução de problemas detectados deve constar na evolução. 
 
Início: 
 
 Adequação dos recursos (físicos e materiais). 
 Centralizado nas atividades da equipe de enfermagem. 
 Instituir medidas corretivas (avaliação do progresso). 
 
 
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 Para um registro de enfermagem devemos respeitar um padrão de coerência entre os relatos a 
serem descritos. Um roteiro coeso deverá ser dividido em 3 etapas: 
 Cabeçalho 
 Observação dos dados subjetivos (estado geral do cliente) 
 Condutas de Enfermagem 
 
1ª ETAPA: CABEÇALHO 
 
 
 
 
 
 
 
 
2ª ETAPA: OBSERVAÇÃO SUBJETIVA 
 
 Nível de Consciência 
 Avaliação pupilar 
 Coloração da pele 
 Preenchimento capilar, aquecimento e edemas de membros 
 Integridade da pele 
 Sistema Ventilatório 
 Sistema Cardiovascular 
 Sistema Digestório 
 Sistema Renal 
 Hemodinâmica 
 Acessos venosos 
 
3ª ETAPA: CONDUTAS DE ENFEMAGEM 
 
 Relatar todas as condutas que foram prestadas ao paciente, discriminando todas as assistência de 
enfermagem. 
 
 
 
 
 
 
 
Data e hora 
Dia de internação 
Diagnóstico médico da internação 
Diagnóstico médico secundário 
Dia de antibioticoterapia 
Dia de dripping 
 
Dia de TOT ou TQT 
Dia de cateter venoso 
(profundo/periférico) 
Dia de sondas (SNE, SNG, CVD) 
Dia de drenos 
Precaução (tipo) 
Escala de Braden 
 
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MODELO DE EVOLUÇÃO 
 
CABEÇALHO: 
 1. Data e Hora: 22/10/2013 – 08:00 hs 
 2. Dia de Internação: D1 
 3. Diagnóstico da Internação: Pneumonia 
 4. Diagnóstico Secundário: Sepse Pulmonar 
 5. Dia de Dripping: D1 – MDZ e FNT 
 6. Dia de TOT ou TQT: D1 - TOT 
 7. Dia de Cateter Profundo: D1 - Subclávia 
 8. Dia de sonda: D1 – CNE e CVD 
 9. Precaução: Contato – MARSA 
 10. Escala de Braden: 12 
 Nível de Consciência: Sedado, Ramsay V. 
 Avaliação Pupilar: Pupilas mióticas e reagente ao feixe de luz. 
 Coloração da Pele: Normocorado, acianótico, anictérico e hidratado. 
 Preenchimento capilar, aquecimento e edemas de membros: Bom preenchimento capilar, 
extremidades aquecidas, edemas de MMSS e MMII. 
 Integridade Cutânea: Integridade cutânea preservada. 
 Sistema Ventilatório: TOT 8,0; CL: 20cm; acoplado ao VM; em PCV; FiO2: 50%; PEEP: 7. AP: 
MVUA sem presença de ruídos adventícios. Aspirado pequena quantidade de secreção espessa. 
 Sistema Cardiovascular: RCR, BNF em 2T. 
 Sistema Digestório: SNE fluindo dieta enteral em BI, RG: 30ml, função intestinal presente, 
abdome flácido, peristáltico, timpânico e maciço e indolor a palpação profunda. 
 Sistema Renal: CVD, coloração cítrica, sem presença de grumos e bom débito urinário. 
 Hemodinâmica: Normotenso, normocárdico e afebril. 
 Acessos Venosos: Acesso venoso profundo em subclávia direita fluindo Midazolan, Fentanil, 
Soroterapia. 
 Condutas de Enfermagem: Realizado banho no leito, higiene ocular e oral. Hidratado a pele. 
Aspirado secreção traqueal. Realizado curativo em acesso venoso profundo, apresenta óstio 
sem sinais flogísticos. Utilizado álcool a 70º. Mantido aquecimento de extremidades. Realizado 
mudança de decúbito.