Insuficiência Coronariana

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INSUFICIÊNCIA CORONARIANA INSUFICIÊNCIA CORONARIANA 
Paula Schmidt Azevedo Paula Schmidt Azevedo GaiollaGaiolla
Disciplina de Clínica Médica e Emergência ClínicaDisciplina de Clínica Médica e Emergência Clínica
Depto Clínica Médica Depto Clínica Médica –– FMB FMB -- UnespUnesp
DefiniçãoDefinição
Síndrome coronarianaSíndrome coronariana
aporte insuficiente de sangue ao músculo aporte insuficiente de sangue ao músculo 
cardíaco, conseqüente a alterações em qualquer cardíaco, conseqüente a alterações em qualquer 
ponto da circulação coronariana, levando à dor ponto da circulação coronariana, levando à dor 
ou desconforto torácico.ou desconforto torácico.
EpidemiologiaEpidemiologia
EUA: 12,4 EUA: 12,4 milhõesmilhões de de pessoaspessoas com com doençadoença arterial arterial 
coronarianacoronariana
BrasilBrasil: : marçomarço 2006: 2006: causascausas cardiovascularescardiovasculares
93.000 93.000 internaçõesinternações
9.000 9.000 óbitosóbitos
ÓbitosÓbitos geralgeral :32%:32%-- causascausas cardiovascularescardiovasculares
EtiologiaEtiologia
Principal: Principal: AteroscleroseAterosclerose
Alteração do tônus vascular (angina de Alteração do tônus vascular (angina de 
PrinzmetalPrinzmetal))
Alterações da Alterações da microcirculaçãomicrocirculação
(Hipertrofia ventricular e Síndrome X (Hipertrofia ventricular e Síndrome X 
cardíaca)cardíaca)
Anomalias anatômicasAnomalias anatômicas
ArteritesArterites
Síndromes coronarianasSíndromes coronarianas
Crônicas:Crônicas:
Angina Estável (AE)Angina Estável (AE)
AgudasAgudas: : 
Angina Instável (AI)Angina Instável (AI)
Infarto Agudo do Miocárdio sem supra de ST Infarto Agudo do Miocárdio sem supra de ST 
(IAM sem supra ST)(IAM sem supra ST)
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
ECG 
normal
Infra - desnivelamento de STSupra - desnivelamento de ST 
Fisiopatologia: doença arterial Fisiopatologia: doença arterial 
coronariana (DAC)coronariana (DAC)
Formação da placa de aterosclerose:Formação da placa de aterosclerose:
–– Processo Processo multifatorialmultifatorial::
LipídiosLipídios
InflamaçãoInflamação
InfecçãoInfecção
OstruçãoOstrução PARCIALPARCIAL da luz do vasoda luz do vaso
↓↓fluxo fluxo ↑↑ConsumoConsumo
↓↓Oferta OOferta O2 2 (FC,contratilidade,tensão)(FC,contratilidade,tensão)
ANGINA ESTÁVEL
OstruçãoOstrução PARCIALPARCIAL da luz do vaso + da luz do vaso + 
ruptura da placa + agregação ruptura da placa + agregação plaquetáriaplaquetária
e formação de fibrinae formação de fibrina
Angina Instável (AI) ou Infarto agudo do 
miocárdio (IAM) sem supra de ST
OsbtruçãoOsbtrução TOTALTOTAL da luz do vaso + da luz do vaso + 
ruptura da placa + agregação ruptura da placa + agregação plaquetáriaplaquetária
e formação de fibrina + morte de e formação de fibrina + morte de 
miócitosmiócitos extensa (extensa (transmuraltransmural))
IAM com supra de 
ST
Angina InstávelAngina Instável
–– Ausência de morte de Ausência de morte de miócitosmiócitos ou mínimaou mínima
–– Placa instávelPlaca instável
–– Mínimos esforços ou repousoMínimos esforços ou repouso
–– Pode alterar enzimas cardíacasPode alterar enzimas cardíacas
–– Risco de IAM ou óbitoRisco de IAM ou óbito
Baixo Baixo 
Intermediário Intermediário 
AltoAlto
Angina Estável Angina Estável 
–– Placa Placa –– obstrução (70%)obstrução (70%)
–– DesbalançoDesbalanço oferta X consumo de O2oferta X consumo de O2
–– EsforçosEsforços
–– Curta duraçãoCurta duração
–– Não altera enzimas cardíacasNão altera enzimas cardíacas
IAM IAM 
–– TransmuralTransmural : morte de : morte de miócitosmiócitos que acomete toda a que acomete toda a 
espessura da paredeespessura da parede
–– Dor prolongadaDor prolongada
–– ECG: Supra desnivelamento do segmento STECG: Supra desnivelamento do segmento ST
–– Altera enzimas cardíacasAltera enzimas cardíacas
IAM sem supra STIAM sem supra ST
–– SubendocárdicoSubendocárdico
–– Morte pequena de Morte pequena de miócitosmiócitos ––
não acomete toda a espessura da parede não acomete toda a espessura da parede 
–– Altera enzimas cardíacasAltera enzimas cardíacas
Fatores de riscoFatores de risco
Clássicos:Clássicos:
Sexo e IdadeSexo e Idade
TabagismoTabagismo
Hipertensão arterialHipertensão arterial
DislipidemiaDislipidemia
Diabetes Diabetes MellitusMellitus e resistência insulínicae resistência insulínica
SedentarismoSedentarismo
História Familiar principalmente <55 anos homens e < 65 História Familiar principalmente <55 anos homens e < 65 
anos mulheresanos mulheres
Fatores de riscoFatores de risco
Critérios de Framinghan
Baixo risco < 10% de chance de DAC em 10 anos
Intermediário 10 a 20% de chance de DAC em 10 anos
Alto risco> 20% de chance de DAC em 10 anos
Quadro ClínicoQuadro Clínico
Dor torácica isquêmicaDor torácica isquêmica
Tipo: Aperto, constrição, queimaçãoTipo: Aperto, constrição, queimação
Fator desencadeante: esforços, emoções, Fator desencadeante: esforços, emoções, 
repousorepouso
Fator de Melhora: repouso, uso de nitratoFator de Melhora: repouso, uso de nitrato
Local: Epigástrica, torácica, retroesternal, Local: Epigástrica, torácica, retroesternal, 
cervical, dorsalcervical, dorsal
Dor torácica isquêmicaDor torácica isquêmica
Irradiação: região cervical, mandíbula, dorso, Irradiação: região cervical, mandíbula, dorso, 
ombros ou membros superiores esquerdo ou ombros ou membros superiores esquerdo ou 
direitodireito
Duração: < 20 minutos (AE ou AI) ou >20 minutos Duração: < 20 minutos (AE ou AI) ou >20 minutos 
(AI ou IAM)(AI ou IAM)
Início:recente ou tardioInício:recente ou tardio
Quadro ClínicoQuadro Clínico
Isquemia silenciosaIsquemia silenciosa
Equivalente isquêmicoEquivalente isquêmico
Quadro ClínicoQuadro Clínico
Classificação da Angina Sociedade Classificação da Angina Sociedade 
Canadense de Cardiologia (CCS)Canadense de Cardiologia (CCS)
CCS I: Angina ao esforço intenso ou CCS I: Angina ao esforço intenso ou 
prolongadoprolongado
CCS II: Angina aos esforços moderadosCCS II: Angina aos esforços moderados
CCS III: Angina aos mínimos esforçosCCS III: Angina aos mínimos esforços
CCS IV: Angina ao repousoCCS IV: Angina ao repouso
Dor torácica:diagnóstico diferencialDor torácica:diagnóstico diferencial
Outras causas cardiovascularesOutras causas cardiovasculares
–– PericarditePericardite
–– DissecçãoDissecção de aortade aorta
–– TroboembolismoTroboembolismo pulmonarpulmonar
–– ArritmiasArritmias
–– Crise Crise hipertensivahipertensiva
–– Doença de ChagasDoença de Chagas
Causas não cardíacasCausas não cardíacas
–– Úlcera pépticaÚlcera péptica
–– Refluxo Refluxo 
gastroesofágicogastroesofágico
–– Espasmo esofagianoEspasmo esofagiano
–– PneumotóraxPneumotórax
–– PleurisiaPleurisia
–– PancreatitePancreatite
–– Abdome agudo Abdome agudo 
–– Dor muscularDor muscular
–– AnsiedadeAnsiedade
–– CostocondriteCostocondrite ((SdSd
TietzeTietze))
Dor torácica:diagnóstico diferencialDor torácica:diagnóstico diferencial
Angina EstávelAngina Estável
Desencadeada por esforçoDesencadeada por esforço
Duração < 20minutosDuração < 20minutos
Início dos sintomas > 2 meses ou < 2 meses Início dos sintomas > 2 meses ou < 2 meses 
até 15 dias até 15 dias -- CCS I ou IICCS I ou II
Melhora rápida com repouso ou nitratoMelhora rápida com repouso ou nitrato
Tipo, local, irradiaçãoTipo, local, irradiação
Características Clínicas
Dor típicaDor típica
Dor típica DefinitivaDor típica Definitiva
–– Desconforto ou dor torácicaDesconforto ou dor torácica
–– Desencadeada por esforço ou estresseDesencadeada por esforço ou estresse
–– Curta duraçãoCurtaduração
–– Alívio com repouso ou nitratoAlívio com repouso ou nitrato
Dor típica ProvávelDor típica Provável
–– Reúne 2 características acimaReúne 2 características acima
Dor torácica não cardíacaDor torácica não cardíaca
–– Reúne 1 ou nenhuma das características acimaReúne 1 ou nenhuma das características acima
Exame FísicoExame Físico
NormalNormal
↑↑ PA ou FCPA ou FC
CrepitaCrepitaçções pulmonares ões pulmonares ((disfundisfunçção ão diastdiast. . IsqIsq.).)
B4 B4 (contra(contraçção ão atrialatrial contra VE pouco complacentecontra VE pouco complacente))
Sopro Sopro mesosistmesosistóólicolico ou ou telessisttelessistóólicolico ––
regurgitaregurgitaçção mitral ão mitral (isquemia e disfun(isquemia e disfunçção do ão do 
mmúúsculo papilar)sculo papilar)
Sinais perifSinais perifééricos de aterosclerose ricos de aterosclerose –– pulsos pulsos 
diminudiminuíídos, lesões dos, lesões trtróóficasficas, sopros arteriais, sopros arteriais
DiagnósticoDiagnóstico
ClínicoClínico
Desconforto típico ou equivalenteDesconforto típico ou equivalente
Fatores de Risco
Exames complementares:Exames complementares:
ECG:ECG:
AlteraAlteraçções em 50ões em 50%%
AlteraAlteraççõesões
inespecinespecííficasficas
DiagnDiagnóósticostico
diferencialdiferencial
IsquemiaIsquemia silenciosasilenciosa
Teste de Esforço (TE)Teste de Esforço (TE)
Mais utilizadoMais utilizado
Sensibilidade 55 a 70%% e especificidade 85%Sensibilidade 55 a 70%% e especificidade 85%
Infra desnivelamento do ST ao esforçoInfra desnivelamento do ST ao esforço
Pacientes de alto risco: IAM ou óbito >20% em 1 Pacientes de alto risco: IAM ou óbito >20% em 1 
ano, quando teste alterado com baixa carga, ano, quando teste alterado com baixa carga, 
hipotensão ou congestão pulmonarhipotensão ou congestão pulmonar
Exames ComplementaresExames Complementares
CintilografiaCintilografia de perfusão de perfusão miocárdicamiocárdica
Maior custo que TEMaior custo que TE
90% de sensibilidade e 80% de especificidade90% de sensibilidade e 80% de especificidade
Útil para pacientes que não conseguem Útil para pacientes que não conseguem 
deambular, alterações prévias no ECG que deambular, alterações prévias no ECG que 
prejudiquem a interpretação do TE.prejudiquem a interpretação do TE.
Exames ComplementaresExames Complementares
EcocardiografiaEcocardiografia de estressede estresse
Exames ComplementaresExames Complementares
CinecoronarioangiografiaCinecoronarioangiografia::
Angina CCS III ou IVAngina CCS III ou IV
RefratariedadeRefratariedade ao tratamento clínicoao tratamento clínico
Sugestão de isquemia em várias derivações Sugestão de isquemia em várias derivações 
no ECGno ECG
Função ventricular esquerda deprimida Função ventricular esquerda deprimida 
(<50%)(<50%)
TE de alto riscoTE de alto risco
CintilografiaCintilografia com área extensa de isquemiacom área extensa de isquemia
Exames complementaresExames complementares
EcocardiografiaEcocardiografia: função, áreas de isquemia ao : função, áreas de isquemia ao 
repouso (repouso (hipocontratilidadehipocontratilidade segmentar)segmentar)
RX de tóraxRX de tórax
HMG, função renal, glicemia, HMG, função renal, glicemia, 
eletrólitos,lipidograma, urina 1.eletrólitos,lipidograma, urina 1.
Fundo de olho (HAS ou DM)Fundo de olho (HAS ou DM)
TratamentoTratamento
AntiagreganteAntiagregante plaquetárioplaquetário::
–– AASAAS
–– ClopidogrelClopidogrel ou ou ticlopidinaticlopidina –– se alergia ao AASse alergia ao AAS
TratamentoTratamento
AntianginososAntianginosos ou antiou anti--isquêmicosisquêmicos
Nitrato:Nitrato:
–– VasodilataVasodilataççãoão venosa: venosa: ↓↓prpréé--cargacarga
–– VasodilataVasodilataççãoão arteriolararteriolar: : ↓↓ppóós cargas carga
–– VasodilataVasodilataççãoão artartééria ria epicepicáárdicardica: : ↑↑fluxo coronarianofluxo coronariano
Curta duraCurta duraçção: SL ou sprayão: SL ou spray
–– Auxilia no diagnAuxilia no diagnóósticostico
–– Contra indicaContra indicaçção: uso concomitante com ão: uso concomitante com sildenafilsildenafil, , 
hipotensãohipotensão
Longa duração : VO 
tolerância
TratamentoTratamento
AntianginososAntianginosos ou antiou anti--isquêmicosisquêmicos
–– BetaBeta--bloqueadores:bloqueadores:
Reduz o consumo de oxigênio (Reduz o consumo de oxigênio (↓↓PA e PA e 
↓↓FC)FC)
ContraContra--indicaindicaçção: ão: broncoespasmobroncoespasmo, , 
bradicardiabradicardia e e bradiarritmiasbradiarritmias,insuficiência ,insuficiência 
cardcardííaca aca agudizadaagudizada, hipotensão, hipotensão
Bloqueador de canal de cBloqueador de canal de cáálcio Reduz o lcio Reduz o 
consumo de oxigênio (consumo de oxigênio (↓↓contratilidade e contratilidade e ↓↓FC)FC)
Vasodilatador coronarianoVasodilatador coronariano
ÚÚtil contratil contra--indicaindicaçção ao beta bloqueador e angina ão ao beta bloqueador e angina 
de de PrinzmetalPrinzmetal
ContraContra--indicaindicaçção: ão: bradicardiasbradicardias e e bradiarritmiasbradiarritmias, , 
disfundisfunçção ão sistsistóólicalica, hipotensão, hipotensão
TratamentoTratamento
EstatinasEstatinas::
–– Inibidores da Inibidores da HMGHMG--CoACoA
–– Diminui formaDiminui formaçção do colesterolão do colesterol
–– Meta para ICO, DM ou alto risco pelos Meta para ICO, DM ou alto risco pelos 
critcritéérios de rios de framinghanframinghan
LDL <100mg/dLLDL <100mg/dL
–– Acima destes Acima destes →→ estatinaestatina + dieta+ dieta
TratamentoTratamento
Inibidores da enzima de conversão da Inibidores da enzima de conversão da 
angiotensinaangiotensina::
–– DoenDoençça vascular ou DM + 1 fator de risco a vascular ou DM + 1 fator de risco 
para doenpara doençça arterial coronarianaa arterial coronariana
–– PrevenPrevençção secundão secundáária pria póós IAM s IAM 
TratamentoTratamento