Capitulo 7

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Capitulo 7
O exame do estado mental do paciente Silvio A. Erné 
O tema do exame do estado mental, em nosso meio, já é antigo, mas, lamentavelmente, pouco divulgado, em consequência da avassaladora bibliografia estrangeira, principalmente norte-americana, cuja apresentação dispensa qualquer citação, devido à sua enorme divulgação e excelente qualidade técnica. Reproduzi-la seria, portanto, reeditar ou profetizar o óbvio. Qual é a importância que este tema tem para a atividade profissional? Varia de acordo com os objetivos e propósitos do exame que será realizado. Assume grande importância o acurado exame do estado mental nos feitos periciais judiciais e/ou administrativos, quando a formulação de um diagnóstico nosológico deve ser provada, em meio às diversas contestações, geralmente oriundas do conflito de interesses entre os que buscam o sistema adversarial para defenderem o que julgam ser seus inalienáveis e legítimos direitos. O assunto também assume importância relevante nas decisões terapêuticas que se utilizam de psicofármacos, junto com outras abordagens terapêuticas ou isoladamente, desde que o diagnóstico clínico nosológico seja considerado algo importante pelo examinador ou terapeuta. Na atualidade, face às disposições previstas em nossa Constituição Federal, em seu artigo 5o, inciso V (Brasil, 1988), e também devido às disposições do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor (Brasil, 1997), o mais prudente é ter provas documentais, registros, do real estado mental das pessoas que buscam nossos préstimos de profissionais. A área de Saúde é, particularmente, visada, porque lida com o maior patrimônio humano – a vida alheia. Não há como reparar o dano produzido se este for letal, deformante ou prejudicial de alguma forma. Não há como doar, alugar ou fazer empréstimo de condições ou dias de vida. Conseqüentemente, a responsabilidade é fundada em comportamentos omissivos ou comissivos, em que o ato de fazer, ou não fazer, um exame acurado poderá ter conseqüências inimagináveis para a vida econômica e a imagem social do profissional liberal. Além desses aspectos legais, que passaram a vigorar mais intensamente, no Brasil, desde a Constituição Federal de 1988, o Código de Proteção do Consumidor de 1990 e a criação do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor (Programa de Defesa do Consumidor – PROCON), há também uma cultura de acirrada disputa narcísica e de disputa pela sobrevivência econômica como profissional liberal, na área da Saúde, que nos leva a pensar no ditado de um renomado advogado norte-americano, Sholem Aleichem, que diz: “Lawyers are just like physicians: what one says, the other contradicts”* (’Lectric Law Library, 2000). Independentemente de qualquer dispositivo legal sobre a responsabilidade civil ou da legislação referente a serviços prestados, prevalecerá, para alguns, o princípio de que é impossível cientificidade sem apreensão e fixação de alguns conceitos que disciplinem e organizem as nossas observações. Para os que endossarem essa tese, o exame detalhado do estado mental do examinando, ou do paciente, será sempre importante, independentemente dos riscos jurídicos. No que diz respeito à ordenação metodológica do exame do estado mental, há um consenso de que as principais alterações envolvem sinais e/ou sintomas nas seguintes áreas da conduta humana: atenção, senso percepção, memória, orientação, consciência, pensamento, linguagem, inteligência, afetividade e conduta. A atenção é um processo psíquico que permite concentrar a atividade mental sobre um fato determinado. No exame da atenção, é importante considerar: a capacidade de concentração; quanto tempo é mantida a atenção (persistência/fatigabilidade); em quantos objetos é capaz de estar focada simultaneamente (distribuição); quanto tempo demora para começar a efetiva atenção (excitabilidade). São habitualmente deferidas como transtornos de atenção: a) aprosexia (ausência de atenção; p.ex., demências graves); b) hipoprosexia (diminuição da atenção; p.ex., demência), c) hiperprosexia (atenção espontânea exagerada; p.ex., mania), d) distraibilidade (atenção excitável, inconstante; p.ex., síndrome hipercinética). A expressão distração pode ser utilizada em sentidos opostos. Pode ser entendida como a impossibilidade de manter constante atenção, mas também pode ser empregada para identificar aquela situação onde o indivíduo está tão concentrado que não se dá conta do que se passa ao seu redor. Nesse caso, é habitual utilizar-se a expressão desatenção seletiva. A sensopercepção é a capacidade de captar as sensações, através dos receptores sensoriais, e transformá-las em imagens ou sensações no sistema nervoso central. Os transtornos mais freqüentes são: as ilusões (do latim illusionem; engano) e as alucinações (do latim alucinare; etimologicamente, privado da razão, enlouquecido). Fenomenologica e clinicamente, entendese por ilusão a percepção deformada de um objeto. As ilusões podem ser causadas pelos seguintes fatores: a) peculiaridades do sistema de refração: por exemplo, aberrações cromáticas, deforma- ções da imagem de objetos em decorrência do meio em que se encontram (meio líquido, meio aéreo); b) limitações naturais dos órgãos do sentido: por exemplo, ilusões de ótica, como o paralaxe binocular, ocorrendo também na simultaneidade de sensações, notadamente se forem rítmicas e monótonas, na medida em que podem provocar um equívoco da síntese perceptiva; c) alterações da consciência: por exemplo, nos estados onde há uma turvação ou obnubilação da consciência; são as ilusões denominadas metamorfósicas (macroscopia, microscopia e porropsia); d) falta de atenção: tanto nos casos de relaxamento normal da atenção, como nas manifestações patológicas que ocorrem nos quadros maníacos ou em outros estados de agita- ção; e) catatimias (denomina-se catatimia a influência exercida pela afetividade, na percep- ção, na atenção, no julgamento e na memó- ria): no caso da afetividade manifestar a sua influência sobre a percepção da realidade, por exemplo, quando o indivíduo está envolvido em desejos intensos, como a paixão, ou está atemorizado, a percepção da realidade pode resultar deformada, e tal deformidade se manifestar por ilusões dos objetos que o cercam; no caso da paixão, a deformação ocorre devido ao mecanismo denominado idealização; f) erros de julgamento: os erros de julgamento auto ou heteroinduzidos, normais ou patológicos (delírios) mobilizam a sugestibilidade e podem resultar em ilusões perceptivas; g) reconhecimento deficiente: um reconhecimento equivocado de um objeto pode originar ilusões perceptivas. Já as alucinações são definidas, simplisticamente, como a percepção sem objeto, podendo ser produzidas em relação a qualquer qualidade sensorial. Utilizando-se como referência a qualidade sensorial, podemos classificar as alucinações em visuais, auditivas, gustativas, olfativas, tá- teis, térmicas, cenestésicas (sensibilidade dos órgãos viscerais) e cinestésicas ou motoras (falsa percepção de movimentos). Costuma-se também utilizar as expressões alucinose e pseudoalucinações. A primeira é utilizada para caracterizar aqueles quadros em que há todas as características da imagem alucinató- ria, menos a convicção da realidade ou participação da pessoa no processo. Tem sido empregada, cada vez mais freqüentemente, para designar delirium alucinatório (causa orgânica). Nas pseudoalucinações (alucinações psíquicas), falta também a grande convicção que caracteriza as alucinações, mas não há uma patologia orgânica comprovada (p.ex., visão do duplo, a própria imagem do corpo projetada no mundo exterior). A memória é a função psicológica que garante o elo temporal da vida psíquica, pois reflete o passado no presente e permite a perspectiva do futuro. Costuma-se analisar a memória em três dimensões: a fixação, a evocação e o reconhecimento. A fixação é a capacidade de gravar os dados. A qualidade da fixação depende de uma série de fatores, como interesse, atenção, compreensão, conhecimento prévio, quantidade de informação (volume),via sensorial envolvida na percepção, condições físicas e emocionais, semelhança e diferença dos dados, número de repetições no tempo e tempo durante o qual se pretende fixar. A evocação é a capacidade de atualizar os dados já fixados. Esquecimento é a designa- ção dada à impossibilidade de evocar. O reconhecimento é a capacidade de recordar uma imagem (engrama). As alterações da memória quanto à fixação e à evocação são: a) amnésia (abolição da memória); b) hipomnésia (enfraquecimento da memória); c) hipermnésia (exagero patológico da evocação); d) dismnésia (designação geral das perturbações da fixação e/ou evocação). É freqüente o uso de expressões hipomné- sia anterógrada, hipomnésia retrógrada e hipomnésia retroanterógrada. Tais expressões dizem respeito ao déficit de memória para os fatos ocorridos antes, depois ou antes e após o fator desencadeante do quadro. Amnésia lacunar ocorre nos estados crepusculares epilépticos (amnésia lacunar anterógrada). As amnésias lacunares histéricas, quando ocorrem, são geralmente do tipo retrógrado e são explicadas pela repressão. As disfunções do reconhecimento mais habituais são as seguintes: a) agnosias (transtorno do reconhecimento da imagem, sem que haja defeitos sensoriais e quando o objeto é familiar ao paciente); b) paramnésias (também denominadas de alucinações da memória, porque nestas se trata de imagens criadas pela fantasia e, equivocadamente, aceitas como recordação de acontecimentos reais). Um exemplo comum de paramnésia são os fenômenos de já visto (déjà vu) e nunca visto (jamais vu). A orientação é uma das expressões da lucidez psíquica, que depende, fundamentalmente, da integridade do estado de consciência, por meio da qual se identifica a capacidade de consciência temporo-espacial. Examinam-se a orientação autopsíquica, que permite avaliar a completa identidade pessoal e as relações com o grupo social, e a orientação alopsíquica, que se refere à avaliação da consciência do lugar, do tempo e quanto à situação. Na patologia da orientação, geralmente se fala em desorientação autopsíquica e/ou desorientação alopsíquica. Segundo a perturbação elementar, as desorientações são classificadas, geralmente, em seis tipos: a) apática (falta de interesse); b) amnésica (alterações da memória); c) confusional (turvação da consciência); d) delirante (ajuizamento patológico da realidade); e) his- triônica (desorientação temporo-espacial limitada); f) oligofrênica (dificuldade de aprender ou entender). Quanto à consciência, o termo significa a capacidade de o indivíduo se dar conta do que está ocorrendo dentro e ao redor de si, ao alcance de seu sensório. É apenas neste sentido de consciência-vigilância de processo psíquico integrador dos demais que essa função do ego é valorizada clinicamente. Não se refere, portanto, a valores éticos, como, por exemplo, a chamada consciência moral, nem tampouco à capacidade da pessoa saber o porquê das coisas. O estado de consciência, em conjunto, é suscetível de alterar-se de várias maneiras, quanto à sua continuidade, amplitude e claridade. Os mais freqüentes são os estados de obnubilação (ou turvação), os estados de coma, os estados de estreitamento da consciência (casos de epilépticos) e os estados de dissociação da consciência (casos de histeria). O pensamento traduz a aptidão do indiví- duo para elaborar conceitos, articular esses conceitos em juízos e, com base nisso, construir raciocínios, de modo a solucionar com algum êxito os problemas com que se depara. São características gerais do pensamento: a) as capacidades de generalização; b) a capacidade de identificar e distinguir nos fenômenos e objetos da natureza o que é o essencial e o que é o acessório; c) a capacidade de utilizar o cabedal de conhecimentos acumulado para elaborar conceitos e fazer raciocínios. As denominadas manifestações qualitativas do pensamento incluem os conceitos, os juí- zos e os raciocínios. Por conceitos entendemos a aptidão de relacionar a palavra com o seu significado e a aptidão de relacionar entre si os significados das palavras. Constituem o ní- vel mais elementar das unidades estruturais do pensamento. Os juízos representam a possibilidade de relacionar conceitos entre si. Através do juízo, afirma-se ou se nega algum atributo ou qualidade a um objeto ou fenômeno. Os interesses, desejos, sentimentos e necessidades de uma pessoa influem, marcadamente, sobre o seu julgamento, se ela não estiver atenta para isso e treinada para manter a neutralidade. Constituem o segundo nível de complexidade de estruturação qualitativa do pensamento. Já por raciocínio, entende-se a capacidade de concluir, podendo ser indutivo (do particular para o geral), dedutivo (do geral para o particular) e analógico (do conhecimento particular para o particular). No exame do pensamento, cabe analisar as denominadas operações racionais: a) análise e síntese; b) generalização e sistematização; c) abstração e concreção; d) comparação. Nas denominadas manifestações quantitativas do pensamento, avaliam-se a velocidade de associação das idéias ou o fluxo de idéias. De um modo geral, a análise do pensamento clinicamente é feita sob três aspectos: produção, curso e conteúdo. As principais patologias do pensamento, são, habitualmente, agrupadas em distúrbios da produção do pensamento, curso do pensamento e conteúdo do pensamento. Quanto à produção, costuma-se distinguir pensamento mágico e pensamento lógico. O primeiro é assim denominado por apresentar, na sua contextura, a predominância das idéias próprias do primitivo, do selvagem ou das crianças no nosso mundo civilizado, as quais, de um modo geral, possuem uma mentalidade pré-lógica, o que não quer dizer ilógico ou antilógico. No curso do pensamento, observa-se, na prática clínica, que ele se apresenta isoladamente, isto é, sem as alterações concomitantes de todo o pensamento. São exemplos principais de tais alterações: a) fuga de idéias (aceleração do pensamento com exuberância e incontinência verbal), comum nos quadros maníacos; b) inibição do pensamento, que é oposto do anterior, podendo atingir proporções de um verdadeiro mutismo, sendo uma anormalidade comum nos quadros depressivos; c) perseveração/verbigeração, ou seja, aderência involuntária, passiva, automática e obstinada do pensamento a determinados temas, locução, frases, palavras pronunciadas inúmeras vezes, sem qualquer propósito identificável com a realidade; d) desagregação, ou perda da capacidade de estabelecer relações conceituais; e) bloqueio/interceptação ou detenção, em que o pensamento é momentaneamente bloqueado, de forma abrupta, em seu curso. No exame do conteúdo do pensamento, encontra-se, historicamente, o maior acervo de estudos sobre essa função psíquica, sendo os principais transtornos nessa área os delírios, as idéias supervalorizadas e o delirium. Os delírios (do latim de, fora, e liros, sulco; sair da trilha arada, desviar o arado do sulco) podem ser classificados de diversas maneiras: a) conforme a sua temática (de desconfiança, de perseguição, de influência, de prejuízo, de referência, de autopreferência, de ciúme, de grandeza, de descendência ou de linhagem ilustre [genealógico], de invenção, de transforma- ção cósmica, de prestígio, de missão divina, de reforma social, de possessão diabólica ou divina, de natureza hipocondríaca, de negação e transformação, de culpa, de auto-acusação, de ruína e vários outros, de acordo com a plasticidade da trama delirante); b) conforme o grau de elaboração (sistematizados e não-sistematizados); c) conforme o curso evolutivo (agudos e crônicos). As idéias supervalorizadas são aquelas situações em que a alteração afetiva do paciente causa uma perturbação da capacidade de ajuizar, sem a gravidade e a convicção dos delírios. A esta tendência, determinada mais por fatores afetivos do que por fatores lógicos, denomina-se clinicamente de inclinação das idéias, e, quando tal idéia absorve a personalidade do indivíduo e passa a determinar sua conduta, temos o que se denomina de idéia sobrevalorizada oujuízo desviado. Quando tais manifestações se tornam irredutíveis, quando o indivíduo perde a capacidade de estabelecer o confronto entre o objetivo e o subjetivo, então já se fala em juí- zos delirantes. Quanto ao delirium, emprega-se esta forma latina para caracterizar uma alteração da consciência-vigilância de natureza orgânica, com a presença de delírios, por exemplo, delirium tremens, delirium febril. A linguagem falada é o meio de comunicação verbal entre as pessoas. A palavra é o envoltório material do pensamento e manifesta a dimensão perceptível das idéias. Na linguagem, estão contidos dois aspectos importantes: um, individual, a fala, e o outro, social, a linguagem ou idioma. No idioma, são destacados três componentes distintos, em constante evolução: a) a fonética (refere-se aos sons utilizados); b) a sintaxe (refere-se à articulação lógica entre as palavras); c) a semântica (refere-se à mudança do significado das palavras). Ninguém sabe exatamente quando as espécies humanas murmuraram as primeiras palavras. Arqueólogos sugerem que a humanidade adquiriu a linguagem há 500.000 anos e que a fala tenha cerca de 2.000.000 de anos. Diz-se que a linguagem é música tocada na flauta da voz humana. Esta escala musical é composta de mais de 200 sons vocais e cerca de 600 consoantes possíveis (Hotz, 2000). Primeiro, devem ter surgido as formas nãoverbais de expressão e, após, a linguagem falada. Logo depois, veio a necessidade social de criar o registro gráfico da linguagem. A escrita surgiu como resposta a essa necessidade, pois a transmissão do conhecimento só pela tradi- ção oral era algo extremamente limitado. A primeira forma escrita foi ideográfica, após sobreveio a escrita fonética. Ler é a capacidade de atribuir significado a símbolos desenhados sobre uma superfície. Em média, as pessoas conseguem produzir 150 palavras por minuto. Cada palavra é escolhida em milissegundos entre 50.000 possibilidades diferentes, organizadas num sofisticado manual, onde se entrelaçam fonética, sintaxe e semântica, obedecendo as diversas leis gramaticais de cada idioma. Os principais quadros patológicos da linguagem falada de causa orgânica são: a) disartria, ou dificuldade de articular palavras; em grau extremo, é anartria; b) disfasia, ou dificuldade ou perda da capacidade de compreender o significado das palavras e/ou a incapacidade de se utilizar dos símbolos verbais; em grau extremo, é afasia. Existem três tipos básicos de afasias: 1) afasia de Wernicke (afasia nominal), que é a afasia essencialmente de compreensão, resultante da incapacidade de entender os símbolos verbais, falados ou escritos. O paciente pode e emitir as palavras, mas a fala resulta totalmente incompreensível; 2) afasia de Broca (afasia mista), quando todas as modalidades de linguagem estão afetadas; 3) afasia motora pura, em que o paciente pode entender o que lhe é dito, pode ler e escrever, só não pode falar; c) disfonia, defeito da fala que resulta em alteração da sonoridade das palavras, de causa periférica (traquéia, aparelho respiratório) e não central (sistema nervoso central, como as disfasias e as disartrias); d) dislalia, quando a linguagem resulta defeituosa, sem que haja lesão central. Os principais quadros patológicos da linguagem falada de causa predominantemente psí- quica são: a) mutismo; b) logorréia: fluxo incessante, com comprometimento da coesão lógica; o estado mais grave é a chamada fuga de idéias, e ocorre porque a velocidade do fluxo do pensamento ultrapassa as possibilidades de expressão das idéias); c) jargonofasia: as palavras são pronunciadas corretamente, mas não combinam de forma lógica (“salada de palavras”); d) parafrasia: quando são inseridas, numa frase corretamente construída, uma ou várias palavras, sem o mínimo significado com as demais; e) neologismo: formação de uma palavra nova, que passa a ser utilizada em lugar de outra, e cujo significado somente o paciente sabe qual é; f) coprolalia: uso habitual e incontrolável de linguagem obscena e grosseira, fora do contexto adequado, devendo ser analisados a intencionalidade e o automatismo do ato; g) verbigeração ou estereotipia verbal: repetição de sílabas, vocábulos, palavras e até frases inteiras de forma incontrolável e monótona; h) pararrespostas: quando a resposta dada a uma pergunta não guarda a mínima relação com o que foi perguntado. A inteligência, a bem dizer, não constitui uma função, faculdade ou função psíquica, a priori. Tal designação é a resultante funcional das diversas funções que integram os processos do psiquismo humano. Inteligência, assim como personalidade, é uma grande síntese de nosso psiquismo. Há uma definição clássica de inteligência, que é a capacidade de adaptar-se a novas situações, mediante o consciente emprego de meios ideativos (Melo, 1979). Depreende-se que a inteligência não é somente a posse de numerosos processos ideativos, mas também a capacidade de aplicá- los. Assim, portanto, resulta que um indiví- duo inteligente não é só o que pensa muito, mas, também, em determinadas circunstâncias, aquele que pensa pouco. A exigência fundamental para a caracterização da inteligência é sempre de ordem econômica, pois o que se espera da pessoa inteligente é obter o máximo de efeito com o menor dispêndio possível. Dessa maneira, não adianta apenas sermos eficientes (dedicados), pois devemos também ser eficazes na execução do que fazemos. Diz-se que um indivíduo será tanto mais inteligente: 1) quanto melhor, mais rápido e mais facilmente compreenda; 2) quanto maior, mais extenso e variado for o número de enlaces e associações que estabeleça entre os dados da compreensão; 3) quanto mais pronta e espontaneamente elabore novas e originais idéias que ampliem e enriqueçam o seu patrimônio representativo e ideativo; 4) quanto melhor saiba ajuizar com segurança e raciocinar com lógica; 5) quanto melhor se adapte às exigências das situações vitais. As patologias mais freqüentes são os estados deficitários, congênitos ou adquiridos da atividade intelectual. A exploração da capacidade intelectual e os métodos utilizados para aferição da inteligência são feitos, basicamente, por testes psicológicos específicos. A afetividade revela a sensibilidade interna da pessoa frente à satisfação ou à frustra- ção de suas necessidades. A necessidade, portanto, é o ponto de partida da afetividade. A necessidade, por sua vez, é definida fenomenologicamente como a tendência natural que impulsiona o indivíduo a praticar um ato ou a buscar uma categoria determinada de objetos. Em princípio, considera-se que toda ação de um indivíduo é determinada pelas suas necessidades conscientes e inconscientes. As necessidades, também denominadas de impulsos, manifestam-se como desejos conscientes ou como tendências inconscientes. As necessidades (impulsos) são consideradas como primárias quando se referem às motivações naturais, herdadas e incondicionadas. São também denominadas de biológicas, orgânicas ou primárias. Estão ligadas às satisfa- ções das necessidades fisiológicas. Podem ser exemplificadas pelas necessidades de alimento, água, oxigênio e satisfação sexual. As necessidades (impulsos) consideradas como secundárias (ou superiores) são determinadas pela prática histórico-social e assimiladas pelo indivíduo no curso de sua vida como um processo de aprendizado. Originam-se do trabalho do homem e do convívio familiar e social. São exemplos as necessidades de natureza estética, ética e moral. Os fenômenos afetivos mais elementares são as emoções e os sentimentos. Emoção é a resposta afetiva resultante da satisfação ou frustração das necessidades primárias (bioló- gicas ou orgânicas). Sentimentos são vivências relacionadas com a satisfação ou frustração das necessidades superiores. Fala-se em afeto para tipificar uma explosão incontida de emoções ou sentimentos, como medo, ira, alegria, angústia, paixão. Tais manifestações psíquicas são normais, desde que a pessoa que as experimente mantenha a lucidez de consciência, o controle de sua conduta e que a intensidadee a duração da resposta afetiva se situe nos limites da normalidade determinada pela contextura conjuntural. As alterações patológicas mais freqüentes do humor são: a) distimia: alteração do humor, tanto no sentido da exaltação como na inibi- ção. Existem vários graus, os mais comuns são: a distimia depressiva (hipotímica ou melancó- lica) e a distimia hipertímica (expansiva ou eufórica); b) disforia: tonalidade do humor amargo, “mau humor” (irritabilidade, desgosto e agressividade); c) hipotimia/hipertimia: tristeza patológica e alegria patológica (imotivada ou inadequada). As alterações mais freqüentes das emoções e dos sentimentos são: a) ansiedade: é a tensão expectante, que varia da apreensão até a extrema aflição, relacionada com a sensação subjetiva de que algo vai acontecer, sendo este algo geralmente uma situação ou fato ruim. Há uma vivência de perigo iminente, porém, de origem indeterminada, e um sentimento de insegurança, de impotência diante do iminente perigo, que pode chegar à vivência de aniquilamento e gerar o pânico; b) angústia: quando as manifestações psíquicas da ansiedade se acompanham de sintomas físicos do tipo neurovegetativo (sudorese, hiper ou hipossaliva- ção, taquicardia, hipo ou hipertensão arterial, dores angustiantes, etc.); c) apatia: indiferen- ça afetiva; d) fobias: medo patológico, com objeto específico e definido conscientemente. Distingue-se da ansiedade pela especificidade do objeto amedrontador. Na fobia, a pessoa tem algo específico, faz crítica da inadequa- ção de seu comportamento e reações, mas não pode inibir, podendo, inclusive, chegar ao pâ- nico; e) ambivalência afetiva: foi um termo criado por Eugen Bleuler para designar a existência simultânea de sentimentos opostos em relação ao mesmo objeto; f) labilidade afetiva: mudança rápida e imotivada das emoções e dos sentimentos. Há várias formas de conceituar a conduta. Uma delas, de utilidade prática, é a que se refere à conduta como o padrão habitual de conduta num determinado contexto. Alguns autores classificam os transtornos da conduta em: a) Alterações patológicas das pulsões (tendências) instintivas, divididas, por sua vez, em: 1) perturbações das pulsões (tendências) naturais de conservação da vida (condutas suicidas, automutilações, auto-agressões); 2) perturbações da tendência natural do sono (insônia, hipersonia, cataplexia); 3) perturbações da tendência de alimenta- ção (anorexia, bulimia, polidipsia, dipsomania, coprofagia, mericismo, pica); 4) perturbações da tendência de expansão motora (impulso natural de poder, impulso agressivo). Particular destaque é dado às manifestações patológicas que se caracterizam pelo exagero do impulso agressivo. A palavra agressividade (do latim aggredi, aggredior) significa avançar decididamente, tomar a iniciativa de mover-se ativamente para um determinado objetivo, partir para a ação com a disposição de enfrentar os obstáculos em seu caminho. Este significado de força e de afirmação pessoal, de poder pessoal, não tinha um significado de violência, de hostilidade, de agressão física ou moral. Na língua inglesa, aggressiveness significa afrontar, combater as dificuldades, enquanto aggressivity é utilizada para caracterizar agressão despropositada. Existem modelos etiológicos, psicológicos e sociológicos para analisar o tema da agressividade. As alterações mais freqüentes da agressividade são a crueldade (infligir sofrimento ou se tornar indiferente diante do sofrimento alheio) e a agressividade disfarçada auto ou heterodirigida (geralmente, sob a forma de sintomas psicossomáticos). Uma forma particular de agressividade são as manifestações coléricas de pacientes epilépticos (furor epiléptico), as manifestações de pacientes catatônicos (furor catatônico) e as manifestações coléricas de pacientes maníacos (furor maníaco). Também são freqüentes esses estados de furor associados a episódios de agitação psicomotora em pacientes oligofrênicos, portadores de quadros demenciais e portadores de afecções do lobo frontal e temporal; 5) perturbações da tendência sexual (impotência, frigidez, ejaculação precoce, sadomasoquismo, promiscuidade); 6) perturbações da higiene corporal (incontinência fecal e/ou urinária; gatismo). b) Alterações patológicas das necessidades humanas ditas superiores (não-primárias), por exemplo, avareza, prodigalidade, cleptomania, hedonismo, colecionismo patológico, imediatismo sociopático, egoísmo, narcisismo. Finalmente, é necessário lembrar que nem todo exame psiquiátrico será, necessariamente, tão detalhado. Por esse motivo é que existem os chamados exames simplificados, sendo um deles o Mini-Exame do Estado Mental, proposto por Folstein e colegas, em 1975 (MacKinnon & Yudofsky, 1988a). (Vide Anexo A.)