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TERAPIA NUTRICIONAL Introdução Doença causada pela falta, absoluta ou relativa, de insulina no organismo. DM: insulina pouca ou ausente = aumento da glicose no sangue (hiperglicemia) = Diabetes Mellitus DM: Como acontece? A falta da insulina impede a glicose de entrar nas células, o que tem por efeito elevar seu nível no sangue (hiperglicemia). Insulina A insulina é um hormônio produzido pelas células beta das ilhotas de Langerhans do pâncreas. A molécula de insulina é uma proteína formada por duas cadeias interligadas de aminoácidos, não tendo ação quando administrado por via oral. Os efeitos da insulina consistem em reduzir os níveis sanguíneos de glicose, ácido graxos e aminoácidos e estimular a conversão destes para compostos de armazenamento que são o glicogênio, os triglicerídeos e as proteínas. DM: Classificação Tipo 1: Ocorre uma destruição de células β, usualmente levando à deficiência absoluta de insulina. Tipo 2: Há pouca produção de insulina, a doença pode ficar controlada com dieta e exercícios, podendo necessitar medicação oral (antidiabéticos orais). Não descarta a possibilidade de uso ocasional de insulina injetável. Ocorre principalmente em adultos, após os 40 anos de idade. DM: Fatores de Risco Caso de DM na família; Obesidade; Idade (maior que 40 anos); Fatores ambientais/comportamentais; HAS Problemas cardiovasculares; Sintomas da DM Os primeiros sintomas do diabetes estão relacionados aos efeitos diretos da concentração sérica alta de glicose: O indivíduo com diabetes elimina grandes volumes de urina (poliúria) O que acarreta uma sede anormal (polidipsia). Como ocorre uma perda excessiva de calorias pela urina. Para compensar o individuo frequentemente sente uma fome excessiva (polifagia). Sinais ou sintomas relacionados às complicações de DM: Proteinúria; Neuropatia periférica, retinopatia; Ulcerações crônicas nos pés; Doença vascular aterosclerótica, Impotência sexual Paralisia oculomotora Infecções urinárias ou cutâneas de repetição. Fármacos que promovem hiperglicemia Glicocorticóides (efeito muito importante) Tiazídicos (efeito muito leve) Fenitoína Estrógenos Beta-bloqueadores Rastreamento O rastreamento pode ser feito com glicemia capilar ( a ser confirmado posteriormente com glicemia plasmática de jejum de 8 horas ) TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE (TOTG): O TOTG é realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos após a ingestão de 75 g de glicose anidra ( ou dose equivalente de 82,5 g de dextrosol). INDICAÇÕES: Glicemia plasmática de jejum maior que 110 mg/dl e menor que 126. Glicemia plasmática de jejum menor que 110 mg/dl na presença de dois ou mais fatores de risco para DM nos indivíduos com idade superior a 45 anos; Interpretação dos resultados do teste de A1C Quando a A1C é utilizada para avaliação do controle glicêmico em pessoas com diabetes: A1C entre 4% a 6% = faixa de resultados normais; A1C entre 6% a 7% = diabetes moderadamente controlado; A1C maior que 7% = diabetes mal controlado. Quando a A1C é utilizada para diagnóstico do diabetes: A1C abaixo de 5,7% = ausência de diabetes; A1C entre 5,7% e 6,4% = presença de pré-diabetes; A1C maior ou igual a 6,5% = diabetes mal controlado. AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR: Definido o diagnóstico de Diabetes Mellitus, o paciente deverá ser submetido a propedêutica para investigação de lesões em órgãos-alvo ou condições concomitantes que necessitem abordagem: Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia. Creatinina - Potássio sérico Perfil lipídico Eletrocardiograma Avaliação oftalmológica Microalbuminúria (identificação de estágios muito precoces de doença renal) Cetoacidose Diabética É o resultado de deficiência acentuada de insulina associada a aumento absolutos ou relativos do glucagon. A deficiência de insulina causa degradação excessiva das reservas adiposas, resultando em aumento dos níveis de ácidos graxos livres => corpos cetônicos; DM: Cuidados Básicos Mudanças de hábitos alimentares: Plano alimentar adequado - idade, sexo, atividade física, doenças, hábitos socioculturais, situação econômica e disponibilidade dos alimentos; Fracionamento das refeições: Distribuição harmônica dos alimentos, evitando concentrações de carboidratos em cada refeição, reduzindo, assim, o risco de hipo e hiperglicemia; Consumo de fibras alimentares: frutas, verduras, legumes, leguminosas e cereais integrais) – tornam a absorção do açúcar mais lenta e gradual; Objetivos da Terapia Nutricional no Diabetes Manter os níveis glicêmicos em padrões aceitáveis; Proporcionar controle do metabolismo lipídico; Boa oferta calórica para evitar hipoglicemia e cetoacidose; Atingir e manter o peso adequado; (até 12% da energia ingerida) Carboidratos RDA = 14 g/1000 kcal Fibra 2000 kcal/dia 28 g de fibras/dia Fibra (g/porção) 2,5 a 3,4 Goiaba, laranja, mamão, manga, uva, maçã 3,0 a 3,3 Ervilha, feijão, lentilha, grão-de-bico 1,1 a 1,7 Acelga, brocolis, espinhafre, quiabo, chuchu, beterraba 1,1 a 2,2 Pão integral, aveia, granola Controle glicêmico Controle da pressão arterial Objetivos do tratamento Redução do risco cardiovascular Retardo da progressão da DRC Controle de distúrbios nutricionais Controle de distúrbios metabólicos carboidratos sódio lipídios proteínas fósforo, potássio energia Edulcorantes Acesulfame K Aspartame Sucralose Contém potássio Sacarina Contém sódio Recomendados na DRD Stevia Ciclamato Não aprovado pelo FDA contém sódio Ácidos graxos Principais fontes Saturados Carnes, laticínios, gordura do coco Trans Biscoitos, bolos, salgadinhos “fast food”, margarina Monoinsaturados Óleo de oliva, canola, oleaginosas Polinsaturados ômega-3 Óleo de soja, milho, girassol Óleo de canola, gordura de peixes, amêndoa Lipídios Valor Energético Valor energético total a ser fornecido com a terapia nutricional deve ser sempre superior a 800 kcal/dia. 20 a 25 kcal/kg de peso atual. A redução moderada de peso e a restrição energética melhoram a sensibilidade à insulina nestes pacientes não devem ultrapassar 35 kcal/kg/dia, Podem-se utilizar as formulações-padrão em que os carboidratos preencham 50% do valor calórico total (VCT) da formulação; Ou especializadas, onde os carboidratos contribuem com 33% a 40% do VCT; Fórmulas Novasource GC Informação Nutricional: Densidade calórica: 200kcal / embalagem 200ml Proteínas: 18% (84% caseinato de cálcio e sódio obtido do leite da vaca, 16% proteína de soja); Carboidratos: 34% (49% amido de tapioca, 35% maltodextrina, 16% frutose) Gorduras: 48% (78% óleo de canola, 19% óleo de girassol e 3% lecitina) Fibras: 15g/litro (42% goma guar parcialmente hidrolizada, 34% ibra de soja e 24% inulina) Glucerna 1.5 KCAL Distribuição calórica: 1.5 calorias/ml - proteína 20%; - gordura 45% - carboidratos 35% ( maltodextrina, isomaltulose, frutose, poliol, FOS, fibra de aveia, polissacarídeo de soja) - fibras: 17gr/litro ( fibra de aveia, polissacarídeo de soja) Glucerna Densidade Calórica 0,93 kcal/ml - 213,90 kcal / 230ml Distribuição Calórica Proteína: 20% Carboidrato: 47% Lipídeo: 33% Micronutrientes Magnésio Modula o transporte do glicose através das membranas; * Envolvida em diversas ações enzimáticas que influem na oxidação da glicose ; Sua deficiência contribui para resistência à insulina. Fontes: couve, espinafre, beterraba;grão de bico, lentilha; farelo de trigo; nozes e sementes, amêndoas, castanhas, camarão, ostras ADA 2011 Cromo • Potencializa a ação da insulina por estímulo no receptor da insulina ; • Fonte brócolis, feijão verde, batata, banana, maça, carnes, peixes, queijos, cogumelos; Potássio • Aumentar o consumo apenas naqueles que fazem uso de diuréticos espoliadores de potássio; • Fonte: ameixa seca, nozes, castanha, damasco seco, feijão, banana, lentilha grão de bico, uva passa. ADA 2011 Micronutrientes Contagem de carboidratos Método chave no tratamento nutricional do DM1 (American Dietetic Association); Estratégia para individualizar e flexibilizar a ingestão alimentar para obter bom controle glicêmico ; Método: Contabilizar os carboidratos da dieta para ajuste das doses de insulina; Conversão dos nutrientes à glicose (GLC) Carboidratos Quase 100% convertida à GLC Tempo: 15 min a 2h Proteínas 35% a 60% convertido á GLC Tempo: 3 a 4 h Lipídeos 10% convertido à GLC Tempo: 5h ou mais Quantidade de CHO que determina a resposta glicêmica pós-prandial Como funciona na prática • Prioridade do planejamento dietético deve ser a quantidade total de CHO; • Método 1: Usar lista de equivalentes – um substituto de carboidratos corresponde a 15g de carboidratos contidos em um alimento; • Método 2: Usar lista de contagem em gramas de CHO- somar os gramas de carboidratos de cada alimento por refeição obtendo-se informações em tabelas e rótulos dos alimentos; • Método1: simples, mas não tão preciso. • Método 2: para bom ajuste é necessário a pesagem dos alimentos. Preciso, mas trabalhoso. Qual o melhor método ? SBD 2009b Exemplo * Considerando a distribuição de 60% de CHO nessa dieta , temos 1080 calorias para esse nutriente. Logo, 270g de CHO a serem distribuídos ao longo do dia. A partir da anamnese define-se a quantidade de carboidrato/refeição. Segue a distribuição do café da manhã no próximo slide Considerando uma pessoa com DM tipo 2 com necessidade calórica diária de 1800 Kcal, como realizamos a contagem de carboidratos? Exemplo de café da manhã: Métodos 1 e 2 Alimentos Lista de equivalentes - Substituição de Carboidrato (Cada equivalente corresponde a 15 gramas de CHO) Lista de contagem em gramas de Carboidratos (g) 1 copo (240 ml) de leite desnatado 1 12 1 pão de Francês 2 28 2 colheres de chá de margarina 0 0 ½ Mamão Papaia 1 11 1 xícara de café com adoçante 0 0 Exemplo do café da manhã No método 1 o total é de 60g. Relativos a 4 substituições x 15 No método 2, o total é de 51g. Esta variação não implica erros, mas deverá ser considerada na prescrição do tratamento. Sendo a monitoração primordial para o sucesso da terapia. A partir das gramas de carboidrato estabelecidas por refeição, define-se a quantidade de insulina a ser aplicada. Pacientes em terapia intensiva com múltiplas doses de insulina É possível definir a quantidade de insulina rápida em função da quantidade de carboidratos por refeição; Algumas regras para estabelecer a razão carboidrato versus insulina: Adultos: 1UI de insulina rápida ou ultra-rápida cobre 15g ou uma substituição de CHO. Crianças e adolescentes: 1UI de insulina para 20-30g de CHO. Orientação Nutricional Grau de Recomendaçã o Incentivar o consumo de carboidratos presentes em hortaliças, leguminosas, grãos integrais, frutas e leite desnatado A Como para todas as pessoas o consumo de fibras alimentares deve ser encorajado, mas não há razão para recomendar às pessoas com DM maior consumo de fibras A Adoçantes não nutritivos (sem calorias) são seguros quando consumidos até o nível diário aceitável de ingestão estabelecida pelo FDA A Ácido graxo saturado (presentes, principalmente, em alimentos de origem animal – carne, leite integral, banha, manteiga): atingir menos de 7% do total de calorias A O método de contagem de carboidratos é considerado a chave do tratamento nutricional do DM A SBD, 2009 Orientação Nutricional Grau de Recomendaçã o Não há evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação de vitaminas e minerais em pessoas com DM que não possuem deficiência desses nutrientes A Não se verificam evidências suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo índice glicêmico como estratégia primária B Consumo de 2 ou mais porções de peixe por semana B Os ácidos graxos trans (presentes em biscoitos industrializados, margarinas, pratos congelados) devem ter seu consumo reduzido D A ingestão do colesterol alimentar é inferior a 200 mg D Recomenda-se que o total de sacarose não ultrapasse 10% do valor calórico total D Limitar o consumo de sal: 6g por dia D As necessidades nutricionais na gestação/lactação e para crianças/adolescentes são similares de outros D SBD, 2009
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