Anestésicos Gerais Inalatórios

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Definição: Gás ou líquido (com grande pressão de vapor) capaz de produzir anestesia geral quando respirado: Éter, Clorofórmio, Halotano, Isofluorano, Metoxiflurano, Enfluorano, Sevofluorano, Desfluorano, Óxido nitroso. Para que ocorra a anestesia é necessária a presença dos seguintes fatores:
 2. Hipnose, em que há perda de consciência, que facilita procedimentos cirúrgicos como intubação e ventilação. 
3. Analgesia, que é essencial para o procedimento cirúrgico. 
4. Ausência de respostas reflexas autonômicas frente a estímulos nociceptivos. 
5. Relaxamento muscular, nem sempre presente, porém facilita os procedimentos por reduzir o tônus muscular.
Até o momento não existe um anestésico geral que apresente os quatro requisitos acima, e é pouco provável que se encontre uma substância que induza eficaz anestesia geral sem promover depressão cardiovascular e respiratórias importantes. Estágios Clínicos da Anestesia Geral 
São sinais que refletem a profundidade da anestesia geral. Em 1920, Guedel dividiu a anestesia em quatro estágios e o terceiro deles em quatro planos. 
Estágio I - Analgesia:  Esta fase inicia com a administração do anestésico geral e termina com a perda de consciência. O paciente perde progressivamente a sensação da dor, porém a atividade motora e os reflexos estão presentes. Estágio II - Delírio: respiração irregular e espástica, acabando com o retorno a respiração regular. O animal pode apresentar aumento da atividade motora, agitação, movimentos oculares erráticos, náuseas e vomito. Esta fase apresenta risco para os animais tanto na indução quanto na recuperação. Uma das funções da medicação pre anestésica é evitar ou minimizar esta fase. Estágio III - Anestesia cirúrgica: vai desde o fim do estágio II, quando cessam os movimentos espontâneos e a respiração torna-se automática e regular, e termina com o aparecimento de movimentos erráticos do globo ocular. Ocorre relaxamento muscular completo e a respiração torna-se pouco a pouco mais superficial. Esta fase foi dividida em quatro planos diferenciados pelo tipo de respiração, movimento do globo ocular, presença ou ausência de reflexos e tamanho das pupilas.1° Plano: respiração regular e automática, associada a movimentos errantes do globo ocular (nistagmo). No equino observa-se desaparecimento dos reflexos laringotraqueal e interdigital, e também lacrimejamento.2° Plano: a respiração se torna gradativamente menos profunda e cessam os movimentos do globo ocular. O reflexo palpebral se torna ausente no final deste plano, assim como o laringotraqueal em gatos.3° Plano: a respiração se torna preferencialmente abdominal, com esforço inspiratório torácico. O reflexo corneal torna-se ausente neste plano.4° Plano: respiração exclusivamente abdominal, pupilas dilatadas, sem reação a luz e total flacidez muscular. Estágio IV - Paralisia respiratória: esta fase se inicia com a parada respiratória e termina com a insuficiência respiratória. Poderá ocorrer colapso vasomotor, as pupilas ficam dilatadas, podendo sobrevir a morte caso a respiração não seja assistida. Estes sinais variam para cada anestésico. O emprego de apenas um anestésico não é usual na clínica, pois já se observou  que tanto a indução quanto a recuperação são mais rápidas quando se faz associações com mais de um fármaco. 
Anestésico Inalatório Ideal ?  Infelizmente, até o momento, não se encontrou um agente que apresente todas estas qualidades. Verifica-se que muitas substancias apresentam as propriedades requeridas para serem consideradas bons anestésicos, mas por outro lado também exibem características que as tornam inadequadas para tal procedimento.ClassificaçãoOs anestésicos inalatórios podem ser divididos, do ponto de vista físico em gasosos e voláteis, e quimicamente em orgânicos e inorgânicos. 
Propriedades Físicas 1) Potencia: Para a comparação das potencias dos anestésicos gerais inalatórios introduziu-se a unidade denominada CAM, que significa concentração alveolar mínima. A CAM é definida como a concentração alveolar mínima de anestésico capaz de produzir imobilidade em 50% dos pacientes submetidos a um estímulo doloroso. A CAM reflete a concentração alveolar do anestésico e não a concentração inspirada ou aquela demonstrada pelo vaporizador. A CAM é definida em laboratório para cada anestésico, além disso esta unidade varia entre as diferentes espécies de animais. Conhecendo-se a CAM de cada anestésico pode-se estimar a concentração anestésica necessária tanto para a indução como para a manutenção da anestesia. Normalmente para que se alcance anestesia cirúrgica adequada, utilizam-se valores de 1,2 a 1,4 maiores que 1 CAM.Volume%: concentração do agente (ml/dl), porcentagem do anestésico em relação ao diluente. EX: Halotano 2V%, significa que 2% do fluxo corresponde ao anestésico, então se tivermos um fluxo de 10L de O2, 9800ml serão O2 e 200ml será halotano. (200ml = 2% de 10L). V% / CAM= Dividir o volume% pela CAM serve para sabermos quanto esta sendo administrado no paciente, ou seja saber quantas CAM's estão sendo utilizadas. 
EX: A CAM do isofluorano é de 1,28, digamos que o volume% utilizado seja 3, então 
3/ 1,28  = 2,34 CAM estão sendo administradas. 
Fatores que podem ou não alterar a CAM: 2) Concentração: No ar ambiente 21% é O2, 78% é N2, 0,9% é CO2 e 0,1% outros gases. A fração inspirada de O2 (FiO2) no ambiente em qualquer altitude é 0,21, já na anestia a FiO2 é de 100%. 3) Pressão Parcial: é a pressão individual de cada gás na mistura gasosa.A pressão parcial de O2 no sangue arterial depende da FiO2 e da pressão atmosférica (Pat), sendo que a Pat é a somatória das pressões parciais dos gases constituintes. Cada gás então exerce sua própria pressão parcial. 4) Pressão de Vapor: os anestésicos inalatórios são administrados pela via pulmonar, onde o ar alveolar, saturado com o anestésico, entra em contato com o sangue alveolar, sendo assim captado, distribuído e levado ao sistema nervoso central por difusão passiva. Para que isso seja possível o anestésico deve possuir pressão de vapor suficiente para fornecer um número adequado de moléculas no estado de vapor para promover anestesia. Quanto mais alta a pressão de vapor, maior a concentração do anestésico administrado. Vaporização máxima do anestésico é calculada pela seguinte fórmula:                  Pressão de vapor do anestésico / Pat x 100 EX:                  Pat = 760 mmHg                        Pressão de Vapor do Isofluorano = 240 mmHg
240/760x100 = 31,5% 
5) Ponto de ebulição: quanto mais baixo o ponto de ebulição de um anestésico inalatório, maior a facilidade com que ele se vaporiza e maior a pressão de vapor.  6) Solubilidade: o coeficiente de partição ou solubilidade em um dado meio influencia tanto a captação, a distribuição, como a eliminação destes agente no organismo. Esse coeficiente reflete a proporção do anestésico que é encontrada em dois meios distintos após ter ocorrido o equilíbrio. No estado de equilíbrio a pressão de vapor é igual nos dois meios mas a concentração pode variar bastante. São dois os coeficientes de partição que mais influenciam a dinâmica dos anestésicos inalatórios: 6.1) Coeficiente de partição sangue / gás: indica a solubilidade de um anestésico no sangue. Por exemplo, se o coeficiente de partição sangue / gás de um fármaco for 1,4 isso significa que é necessário 1,4 moléculas a mais no sangue do que no pulmão para que o anestésico de solubilize. Assim, quanto mais alto este coeficiente, maior o tempo de indução da anestesia, pois o anestésico se dissolve muito no sangue  e o tempo necessário para ocorrer o equilíbrio do anestésico entre o sangue e o ar alveolar é portanto, muito maior, da mesma forma a recuperação também irá demorar mais. 6.2) Coeficiente de partição óleo / gás: está relacionado com a potencia dos anestésicos inalatórios, bem como com o tempo de recuperação da anestesia. Os anestésicos que são bastante solúveis em gordura são lentamente liberados para a corrente circulatória e portanto eliminados mais vagarosamente pelo sistemarespiratório. quando comparados aos agentes menos solúveis. Inversamente proporcional a CAM e diretamente proporcional a potência. Fatores que alteram a absorção, distribuição e eliminação:- Concentração inspirada- Circuito anestésico- Ventilação alveolar (se a ventilação for inadequada diminui a captação do anestésico).- Débito cardíaco (se for baixo diminui o fluxo sanguíneo nos alvéolos prejudicando a transferência do anestésico do ar alveolar para o sangue).- Tempo de anestesia (se demora muito é porque ocorreu dificuldade de absorção e eliminação do anestésico).- Fluxo sanguíneo tecidual (interfere na distribuição para os tecidos).  Mecanismo de AçãoO mecanismo pelo qual os agentes anestésicos inalatórios produzem anestesia é, até os dias de hoje, controverso e não totalmente definido. Acredita-se que eles atuem com mais propriedade no córtex cerebral e hipocampo, além disso também diminuem a transmissão do estímulo ascendente da medula espinhal para o cérebro e  neste deprimem o fluxo sanguíneo e o metabolismo da glicose.Ação molecular: Interagem com proteínas globulares. Os canais iônicos são proteínas que regulam o fluxo de íons para membrana citoplasmática, portanto a ação dos anestésicos nestes canais bloqueia a despolarização. Alguns destes canais iônicos são sensíveis a vários anestésicos inalatórios. Os anestésicos inalatórios atuam tanto em receptores inibitórios (glicinérgicos, GABA) quanto em excitatórios (glutamato, serotoninérgicos, nicotínicos). De acordo com o tipo de receptor atuam de forma distinta:- Se for um receptor inibitório o anestésico aumenta sua atividade inibitória pós sináptica.- Se for um receptor excitatório o anestésico diminui a atividade excitatória pré sináptica. Principais Anestésicos Inalatórios 1) Óxido NitrosoSegundo gás, utilizado junto ao O2, comercializado em cilindros azuis. É sinérgico aos anestésicos inalatórios, mas utilizado apenas  em medicina humana pois em veterinária não teve o mesmo efeito. CAM = 188% - é muito alta portanto sua potência é baixa, não promove anestesia geral.Coeficiente de Partição Sg/Gás = 0,46 - rápida indução, recuperação e mudança de plano anestésico.Ponto de Ebulição = -88°C -  não é volatizado facilmente. Principais Características e Efeitos: Gás inorgânico não explosivo (junto com O2 pode provocar combustão). Pode provocar hipoxemia pois se acumula. Normalmente são usadas concentrações de 50 a 60%. Tem efeito analgésico. Se difunde facilmente pelas cavidades e aí se deposita ficando acumulado. Se a administração de O2 for interrompida abruptamente pode causar hipóxia. Eliminado pela respiração e uma parte mínima pela pele. Estimula a atividade simpática e a liberação de catecolaminas (pode ocorrer arritmia cardíaca por estimulação do miocárdio, frequência irregular, devido a isso o débito cardíaco diminui e ocorre difusão inadequada). Poucas alterações respiratórias. Diminui o fluxo sanguíneo renal. Depressão da medula óssea, neuropatias periféricas, teratogenicidade (passa da mãe para o feto e pode causar problemas genéticos), imunossupressão. 2) HalotanoSeu uso diminuiu com o passar dos anos, mas apresenta um valor acessível e pode ser utilizado tanto em pequenos quanto em grandes animais. CAM = 0,87%  - portanto é considerado potente.Coeficiente de partição Sg/gás = 2,5 - indução, recuperação e mudança do plano anestésico de médias a demoradas.Pressão de Vapor (20°C) = 244 mmHg - volatiza rapidamente. Principais Características e Efeitos: Líquido incolor não inflamável. Instável, portanto se descompõe por efeito da luz (comercializado em frasco âmbar para proteção). É corrosivo no aparelho de inalação. por ser instável possui o conservante timol mas este também tem efeito corrosivo. Tem baixo custo portanto é muito utilizado. Não reage com a cal sodada. Solúvel na borracha. Odor agradável. Indução e recuperação tranquilas. Não irrita as vias aéreas. Biotransformado no fígado, seu principal e maior metabólito é o ácido trifluroacético que é eliminado pela urina. Há relatos de hepatite e necrose hepática, Não tem efeito analgésico portanto causa dor na recuperação. Os efeitos dependem da dose administrada. Em sistema cardiovascular causa depressão cardíaca, aumenta sensibilidade do miocárdio às catecolaminas (pode ocorrer arritmia, menos frequente em equinos, ter cautela ao usar em cardiopatas). Deprime o barroreflexo, estes receptores no coração são responsáveis por compensar a hipotensão, a depressão do barroreflexo prejudica esta função. Diminui pressão arterial e débito cardíaco. A resistência vascular periférica não varia ou amenta levemente. Em sistema respiratório causa depressão dependente da dose, aumento da PaCO2 devido a depressão respiratória e queda na frequência respiratória, aumento do grau de depressão respiratória em equinos, apneia – 2,4% ou 2,6 CAM.Outros efeitos: depressão da função hepática (piora com a diminuição do fluxo sanguíneo), diminui ao fluxo sanguíneo renal, filtração glomerular e portanto a produção de urina, inibe a metabolização hepática, lesões com 3 ou mais horas de anestesia. Pode causar hipertermia maligna, doença congênita que se manifesta durante a anestesia, é mais frequente em humanos e suínos. Ocorre rigidez muscular, aumento da temperatura corporal e pode levar a óbito, parar de administrar o anestésico não reverte o quadro. 3) IsofluoranoAtualmente é bastante utilizado. É o agente de eleição nos pacientes de alto risco, principalmente nos portadores de nefro ou hepatopatias. Alta margem de segurança, efeitos rápidos.CAM = 1,28 - é considerado potente, mas em relação ao halotano sua potencia é menor.Coeficiente de partição Sg/gás= 1,46 - indução, recuperação e mudança de plano anestésico rápidas.Pressão de Vapor (20°C) = 240 mmHg - volatiza rapidamente. Principais Características e Efeitos: Em sistema cardiovascular tem efeitos similares aos do halotano. 1,2 CAM não altera de forma acentuada a função cardiovascular. Aparentemente mais hipotensor que o halotano. Não induz arritmias pois não causa sensibilização do miocárdio às catecolaminas. Depressão respiratória levemente maior à do halotano, ocasiona broncodilatação.Aparentemente não produz lesão hepática. Diminui o fluxo sanguíneo renal e a produção de urinaMenos de 0,17% é biotransformado no fígado, a maior parte é eliminado pela respiração. Tem sido relatado casos de recuperação agitada (por ser rápida), sobretudo após indução com cetamina. Causa irritação das mucosas e possui odo desagradável. 4) Sevofluorano *Tem custo mais elevado, o que diminui seu uso em medicina veterinária. Como tem efeito rápido é utilizado na indução anestésica principalmente naqueles pacientes nos quais o uso de anestésico intravenoso é por algum motivo desaconselhável.  *CAM = 2,3 % - é menos potente que o halotano e o isofluorano.Coeficiente de partição Sg/gás = 0,6 - Indução, recuperação e mudança de plano anestésico muito rápidas.Pressão de Vapor (20°C) = 160 mmHg - é rapidamente volatizado.
Principais Características e Efeitos: Muito similar ao isofluorano. Potência média. Odor quase inexistente. Menos de 5% é biotransformado e eliminado pela urina. Decomposição em cal sodada. Mantém o fluxo sanguíneo hepático, mas reduz o renal. Baixa possibilidade de induzir disfunção renal ou hepática. Pode causar hipertermia maligna. Metabólitos podem ser nefrotóxicos. 5) Desfluorano *É relativamente novo. Tem alto custo e exige vaporizador especial para seu emprego, uma vez que se volatiza facilmente. *CAM = 7,2 %  - portanto tem baixa potência.Coeficiente de partição Sg/gás = 0,42 - indução, recuperação e mudança de plano anestésico muito rápidas. Pressão de Vapor (20°C) = 664mmHg  - volatiza rapidamente. Principais Características e Efeitos:  Muito similar ao isofluorano. Altíssima pressão de vapor (necessita de vaporizador pressurizado e termocompensado). Utilizado bastante em experimentos. Inflamável na concentração de 17%. Irritante para as vias respiratórias por isso não é indicado a indução com uso de máscara. Possui a mais rápida indução erecuperação anestésica. Baixíssima potência. Promove aumento da frequência cardíaca e força de contração, deprime a contratilidade do miocárdio, não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas, causa depressão respiratória. Mínimos efeitos renais e hepáticos. Cuidado com a recuperação, por ser muito rápida pode ocorrer agitação do animal. 6) Éter*Principais Características e Efeitos:* Um dos primeiros anestésicos utilizados. Por mais de 100 anos foi considerado o agente anestésico mais seguro. Permite rápida hipnose e recuperação. Pouco biotransformado. Poucas alterações cardiovasculares. Devido a presença de suas característicasindesejáveis e descoberta do halotano, entrou em desuso. Provoca muitos efeitos colaterais além de ser corrosivo, irritante às vias aéreas e mucosas e inflamável. Também é mais pesado que o ar e fica preso na sala de cirurgia pela difícil circulação do fármaco. 7) Enfluorano*Principais Características e Efeitos:* é semelhante ao halotano no que diz respeito a seus efeitos cardiovasculares. Entretanto sua ação arritmogênica é menor pois não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas, o risco de hepatotoxidade é praticamente inexistente e tanto a indução quanto a recuperação  são rápidas. É isômero do isofluorano, foi introduzido para substituição do halotano. Cerda de 2 a 5% é biotransformado no fígado, 80% pode ser recuperado inalterado no gás expirado. Efeito depressor mais acentuado. Não possui um bom relaxamento muscular, podendo haver fasciculações.
Depleção da Camada de Ozônio Compostos com cloro ou bromo, como halotano e isofluorano, podem esgotar a camada de ozônio, resultando em um aumento da radiação ultravioleta na terra. Isso ocorre porque os gases que estão destruindo a camada de ozônio são os CFC’s (gases clorofluorcarbonetos) usados nos sistemas de refrigeração, como solventes, espumas plásticas, embalagens de aerossóis e muitos outros. Eles são constituídos de carbono (C), cloro (Cl) e bromo (Br). Quando os CFC’s atingem altitudes superiores (entre 15 e 30 Km) são decompostos pela radiação ultravioleta, ou seja, passam por uma fotólise e liberam átomos de cloro, flúor e bromo. A catálise ocorre quando os átomos de cloro participam em ciclos das reações catalíticas que destroem ozônio (O3).Desfluorano e sevofluorano são desprovidos de cloro e bromo, portanto não causam a destruição da camada de ozônio.O óxido nitroso esta entre os seis maiores causadores do efeito estufa que consiste na deposição de gases na atmosfera, estes gases absorvem parte da radiação infravermelha refletida pela superfície terrestre, impedindo que a radiação escape para o espaço e causando assim aquecimento do planeta.TeratogenicidadeMulheres expostas à resíduos de gases anestésicos tinham maior propensão ao aborto espontâneo, infertilidade e anormalidades congênitas.Estudos recentes demonstram mutações genéticas em profissionais da área de anestesiologia.
Referência: SPINOSA, Helenice de Souza; GÓRNIAK, Silvana Lima; BERNARDI, Maria Martha. FARMACOLOGIA APLICADA A MEDICINA VETERINÁRIA. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 752 p.