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ED   INFLAMAÇÃO E REPARO TECIDUAL

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(fáscias, aponeuroses etc.) e se coleciona em local distante de sua origem; a forma mais comum é o abscesso frio do mediastino posterior, originado da tuberculose dos corpos vertebrais (mal de Pott), na qual o material caseoso formado nas vértebras cervicais desce através da faringe e do esôfago e se coleciona no mediastino posterior. Se a tuberculose compromete vértebras lombares, o material necrótico segue a bainha do ileopsoas ou se infiltra no espaço subseroso entre esse músculo e o peritônio, indo acumular-se na fossa ilíaca ou na região do pequeno trocanter. Furúnculo é um abscesso da derme e, às vezes, do subcutâ neo, geralmente causado por estafilococos que penetram nos folículos pilosos e nas glândulas sebáceas. Em pequenos furúnculos, a cura se processa com restituição da integridade; nas formas extensas e graves, com cicatrização. Fleimão é a inflamação purulenta dfusa na i qual o pus se infiltra no tecido conjuntivo, mas sem formar a membrana piogênica. O fleimão pútrido é produzido por associações bacterianas (com germes da putrefação); fleimão enfisematoso, por germes gasógenos. Fleimão duro indica inflamação purulenta dfusa, i com pouca liquefação, na qual o exsudato se infiltra nos tecidos e os torna duros. O fleimão recebe também a denominação de antraz. Não se deve confundir com anthrax, que é a infecção pelo Bacillus anthracis, que, na pele, produz uma pústula especial denominada carbúnculo, contendo uma crosta negra (daí o nome, derivado do latim: carbunculum = carvão pequeno). Coleção de pus nas cavidades naturais é designada por nomes diversos: empiema, quando se refere à cavidade pleural; pioperitônio, para o acúmulo de pus na cavidade peritoneal; piartro, a coleção purulenta nas cavidades articulares; piocele, a inflamação purulenta na vaginal do testículo com coleção de pus na cavidade vaginal; piossalpinge, a coleção de pus na tuba uterina, e assim por diante.
O que vai determinar que a inflamação seja aguda ou crônica?
é a natureza do estímulo que originou a inflamação que irá determinar o curso de sua evolução, agudo ou crônico, bem como o tipo de exsudato inflamatório agudo, se purulento, hemorrágico, fibrinoso, mucoso, seroso, ou misto. E, muito embora a reação inflamatória se manifeste localmente, ela envolve o organismo como um todo, com a participação dos sistemas nervoso e endócrino na regulação do processo e o aparecimento de manifestações gerais, dentre outras a febre, leucocitose, taquicardia, fibrinólise, alterações na bioquímica do sangue.
O que são inflamações granulomatosas?
Inflamações granulomatosas caracterizam-se por modificações nas células do exsudato, que se organizam e formam agregados circunscritos, denominados granulomas. Embora macrófagos representem o componente comum em todo granuloma, outras células tomam parte na sua formação. Granuloma, portanto, pode ser entendido de forma smplifi i cada como um conjunto organizado de células inflamatórias. 
Granuloma é um foco de inflamação crônica consistindo de agregados microscópicos de macrófagos transformados em células semelhantes a células epiteliais cercadas por um colar de leucócitos mononucleares, especialmente linfócitos e ocasionalmente, plasmócitos. Os granulomas mais velhos desenvolvem uma cápsula de fibroblastos e tecido conjuntivo.
*Outra característica importante dos granulomas é o aparecimento de células gigantes multinucleadas que resultam da fusão de macrófagos; in vitro, GM-CSF e IL-6 são importantes nesse processo.
*Além de macrófagos típicos, células epitelioides e células gigantes, os granulomas podem conter outros tipos celulares de acordo com o agente inflamatório. Uma coroa periférica de linfócitos, macrófagos e outras células é componente comum em granulomas epitelioides.
 Quais os dois tipos de granuloma?
Granuloma epitelioide, ou granuloma imunogênico, em que os macrófagos agrupam-se e formam pregas interdigitantes entre si, unindo-os de modo semelhante a células epiteliais, inclusive com diferenciação de áreas de adesão mais íntimas; por essa razão, são denominados células epitelioides; estas não mais fagocitam, embora permaneçam com capacidade de pnoc i itar e de transportar vesículas endocíticas no citoplasma. As células epitelioides tendem a organizar-se em camadas concêntricas em torno do agente inflamatório, com disposição em paliçada, e são mais ou menos características de acordo com os estímulos imunogênicos que recebem. Granulomas epitelioides são provocados por agentes inflamatórios imunogênicos, particulados ou insolú veis, como ovo de Schistosoma mansoni, M. tuberculosis, Paracoccidioides brasiliensis etc. Os granulomas epitelioides são pouco vascularizados; especialmente na sua periferia, no entanto, células endoteliais formam pequenos capilares. Os granulomas epitelioides evoluem para cura por fibrose. Suas células produzem citocinas que induzem a síntese de proteínas da matriz extracelular, de modo que há deposição de colágeno, algumas fibras elásticas e componentes amorfos da matriz extracelular de forma centrípeta, produzindo cicatrizes que, às vezes, tomam aspecto de bulbo de cebola. Granulomas da tuberculose são mais organizados e com fibrose mais rápida se a resposta Thl ao bacilo for mais intensa. Quanto menor a produção de IFN-y e de IL-12 (menor resposta Thl), menos organza i dos ficam os granulomas, os quais apresentam menos fibrose e maior tendência a caseificação.
 Granuloma do tipo corpo estranho, provocado por agentes particulados inertes, não imunogênicos. Este tipo de granuloma é mais frouxo. Se formam em torno de partículas não imunogênicas, são muito comuns ao redor de fios de sutura e de partículas de talco em estruturas submetidas a intervenção cirúrgica (talco de luvas) ou em pulmões de usuários de drogas ilícitas (talco misturado a drogas de uso intravenoso). Os fenômenos irritativos dos corpos estranhos dependem da adsorção de proteínas do plasma e da matriz extracelular que servem de sítios de ligação para outras proteínas, principalmente do complemento, que inicam i a produção de moléculas sinalizadoras. Como são partículas geralmente insolúveis e de difícil degradação, os macrófagos as envolvem ou tentam envolvê-las, formando células gigantes do tipo corpo estranho. Nesses granulomas, que são geralmente menores, frouxos e com menor número de linfócitos e outros leucócitos, os macrófagos sofrem pouca transformação epitelioide; os granulomas curam-se por fibrose, e o tecido cicatricial, geralmente formado com pouca neoformação vascular, tende a encarcerar o corpo estranho caso este não possa ser digerido. Quanto mais inerte for o corpo estranho, menor será a adsorção de proteínas e menor a indução de inflamação granulomatosa. As próteses valvares ou vasculares são fabricadas com materiais cada vez mais nertes, i exatamente para evitar que nduzam i inflamação e fibrose. Os dispositivos endovasculares para dilatação de vasos, embora revestidos com material inerte, promovem reação tecidual em artérias, provavelmente por estímulos mecânicos que ativam mecanorreceptores que induzem, em células da parede arterial, liberação de mediadores inflamatórios com pouco exsudato celular mas com intensa neoformação conjuntiva, o que pode levar a estenose do vaso. Corpos estranhos absolutamente inertes induzem reação inflamatória mínima, que resulta em fibrose discreta; é o que acontece com partículas de carvão que se depositam nos tecidos e neles permanecem por longo tempo sem provocar inflamação, pois não geram moléculas sinalizadoras de perigo. Embora a maioria dos granulomas apresente macrófagos agrupados, organizados, com aparente estado de ativação no início do processo, há casos em que o agente inflamatório induz migração de macrófagos que se agrupam mas sem se organizarem nem apresentarem sinais de ativação; tais macrófagos tornam-se vacuolados e formam agregados grandes e frouxos. Nesses granulomas, a exsudação de linfócitos é pequena ou ausente. 
*Células gigantes com núcleos na periferia,