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11/09/2017 1 Emanuelle Santiago CHEMIN; MURA, 2011. Não modificáveis • Sexo masculino • Idade avançada: H ≥ 45 anos e M ≥ 55 anos • História familiar precoce DAC: parentes de 1º grau e idade inferior a 55 anos para H e inferior a 65 anos para M. • Menopausa prematura sem reposição hormonal Modificáveis • Tabagismo • HAS, DM e dislipidemia • Obesidade • Sedentarismo 11/09/2017 2 � Principal causa (90%) � ATEROSCLEROSE MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2010; CHEMIN; MURA, 2008 Fluxo de sangue prejudicado para rede de vasos que circundam o coração Doença Arterial Coronariana (DAC) Alterações na composição e estrutura da íntima da parede das artérias que produzem fluxo sanguíneo inadequado. 11/09/2017 3 � Atero (gordura) esclerose (fibrose) � É uma resposta inflamatória e proliferativa em resposta às lesões da parede arterial (lesão endotelial), acometendo principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande calibres V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose, 2013; CHEMIN; MURA, 2011. � Fatores que produzem lesão ao endotélio: �Hiperlipidemia �LDL-C oxidado � Hipertensão (HAS) �Tabagismo: forma radicais livres �Diabetes mellitus (DM) �Obesidade (inflamação, RI, hiperglicemia,↑ PA) �Homocisteína �Dietas ricas em gorduras e colesterol �Bactérias/Vírus V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose, 2013; CHEMIN; MURA, 2011. 11/09/2017 4 AGENTES AGRESSORES AGENTES AGRESSORES LESÂO ENDOTELIALLESÂO ENDOTELIAL LDL Monócitos LDL oxidada MacrófagosCÉLULAS ESPUMOSAS (Macrófagos repletos de LIPs) CÉLULAS ESPUMOSAS (Macrófagos repletos de LIPs) ESTRIAS GORDUROSASESTRIAS GORDUROSAS Mecanismo Inicial da Aterogênese MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2010. 11/09/2017 5 MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2010; CHEMIN; MURA, 2008 A T E R O SC LE R O SE CORONÁRIAS Infarto e Angina AORTA Aneurismas CÉREBRO AVC CIRCULAÇÃO PERIFÉRICA Claudicação intermitente e gangrena Angina estável • É uma síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regiões: tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores. • Causa: estreitamento do lúmen coronariano devido arterosclerose. • Comumente acompanhada de dispneia, fadiga, tonturas, náuseas, vômitos e sudorese. Diretrizes Basileiras da Doença Coronária Estável, 2014; CUPPARI, 2009. 11/09/2017 6 Isquemia silenciosa • Quando o fluxo normal de sangue carregado de oxigênio não pode chegar a um determinado momento em uma parte do corpo, ocorre uma isquemia. • Às vezes, isso causa dor (angina). Em outras ocasiões não apresenta sintomas (isquemia silenciosa ou em silêncio) • Parcela considerável dos pacientes com DAC não apresentam angina. Diretrizes Basileiras da Doença Coronária Estável, 2014 11/09/2017 7 Reduzir o risco de infarto Antiagregantes plaquetários Hipolipemiantes (estatinas) IECA ou BRA Reduzir os sintomas de isquemia miocárdica Betabloqueadores Nitratos Antagonistas de Cálcio Trimetazidina Ivabadina Diretrizes Basileiras da Doença Coronária Estável, 2014 � Revascularização do miocárdio (ponte de safena) 11/09/2017 8 �Angioplastia 11/09/2017 9 � Um dos principais fatores de risco modificáveis para DAC. � Distúrbio nos níveis de lipídios e/ou lipoproteínas no sangue. CUPPARI, 2009. • ⬆ isolado do LDL-C (≥ 160 mg/dl); Hipercolesterolemia isolada • ⬆ isolado dos TGs (≥ 150 mg/dl ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum). Hipertrigliceridemia isolada • ⬆ LDL-C (≥ 160 mg/dl) e TG (≥ 150 mg/dl). Hiperlipidemia mista • ⬇ do HDL-C (homens < 40 mg/ dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou em associação a ⬆ de LDL-C ou de TG HDL-C baixo ATUALIZAÇÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE – 2017 11/09/2017 10 V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE, 2013. ⬆COLESTEROL E TG ⬆ Consumo de colesterol alimentar ⬆ Consumo de AGS e AGT ⬆ Consumo de carboidratos ⬆ Consumo de calorias 11/09/2017 11 http://www.isaudebahia.com.br/noticias/detalhe/noticia/afinal-oleos-e-gorduras-sao-prejudiciais-a-saude-ou-nao/ � Principal causa de ⬆ de colesterol plasmático (> LDL). � Substituição de AGS e CHOs na alimentação por ácidos graxos poli-insaturados está associada ao baixo risco cardiovascular. �A substituição por gorduras monoinsaturadas, como azeite de oliva e frutas oleaginosas, pode estar associada à redução do risco cardiovascular, porém as evidências são menos robustas do que em relação às poli-insaturadas. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. 11/09/2017 12 � Associada a alteração no perfil lipídico: � ⬆ colesterolemia por ⬇ receptores celulares B-E, inibindo a remoção plasmática das partículas de LDL. � Permite ⬆ entrada de colesterol nas partículas LDL, em função de sua estrutura retilínea. � Promove ⬆ da secreção hepática da apo B-100, que eleva a trigliceridemia. MAHAN; SCOTT STUMP 2010; CHEMIN; MURA, 2011; CUPPARI, 2009. 11/09/2017 13 I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular, 2013. � Importantes fontes de gorduras saturadas (ácido láurico). � Gorduras sólidas saturadas ricas em ácido láurico resultam em perfil lipídico mais favorável do que uma gordura sólida rica em ácidos graxos trans. � Em relação aos demais tipos de gorduras saturadas, especialmente ácido mirístico e palmítico, o ácido láurico apresenta maior poder em elevar LDL-C, bem como HDL-C. I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular, 2013. 11/09/2017 14 � Estudos experimentais comprovam o efeito hipercolesterolêmico do coco e seus subprodutos. I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular, 2013. I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular, 2013. 11/09/2017 15 � Produzidos a partir de AGI pelo processo de hidrogenação catalítica. � A cadeia possui estrutura semelhante a dos AGS (retilínea), por isso especula-se que tenha mecanismo de ação parecido. �Risco cardiovascular: ⬆ cc de colesterol, LDL e inflamação ⬇ concentrações de HDL. �Principal fonte: gordura vegetal hidrogenada. CUPPARI, 2009; MAHAN; ESCOTT- STUMP, 2010. �Indústria passou utilizar gorduras interesterificadas como alternativa � Embora as gorduras interesterificadas sejam isentas de trans, observa-se: � ⬆ Quantidade de AGS � Modificação na distribuição de ácidos graxos nas posições 1, 2 e 3 da molécula de glicerol, cujas alterações podem induzir aumento do risco de desenvolver DCVs. I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular, 2013. 11/09/2017 16 Ingestão de gordura trans < menor que 1% das calorias totais da dieta (IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose , 2007) Ingestão de gordura trans < menor que 1% das calorias totais da dieta (IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose , 2007) AGI AGP essenciais AGM: Ácido oléico (ômega 9) Ácido linoléico (ômega 6) Ácido α-linolênico (ômega 3) WAITZBERG, 2009. Oléos vegetais, exceto os de coco, cacau e palma (dendê) Óleo de oliva, óleo de canola, azeitona, abacate e oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amêndoas) 11/09/2017 17 (óleos de peixe, soja, semente de linhaça) (óleos soja, girassol e milho) ω6 ω3 Os Ácidos Graxos Polinsaturados W-6 aumentam níveis de citocinas e prostaglandinas pró-inflamatórias enquanto os Ácidos Graxos Polinsaturados diminuem os níveis dessas substâncias.O uso de suplementos lipídicos contendo ω-3 com objetivo de competir com o ácido araquidônico e prevenir a cascata inflamatória. BIESEK, 2015. A necessidade de diminuir a razão n-6/ n-3 nas dietas modernas também tem sido sugerida pelos resultados de alguns estudos clínicos realizados na última década. 11/09/2017 18 �⬆Ingestão de W-3 confere proteção contra DCV. � Não existem evidências convincentes de que ⬇do consumo de W-6, por si só, faça o mesmo. Pelo contrário, pode até ⬆ o risco cardiovascular. � As recomendações dietéticas atualmente devem ser feitas com base no consumo total de cada PUFA e não somente com base na relação W-6/W-3. I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular, 2013. 11/09/2017 19 I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular, 2013. 11/09/2017 20 I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular, 2013. Mais consumidos: -Alfa-linolênico: castanhas e óleos vegetais (soja, canola, linhaça). -Eicosapentanóico (EPA) e docosahexanóico (DHA): peixes de água fria. - � Tg -Aumenta fluidez de membranas -� Agregação plaquetária - > Relaxamento do endotélio -Efeitos anti-arrítmicos. -Promovem discreta elevação do LDL, com ⬇ das LDL pequenas e densas e torna as LDL menos suscetíveis a oxidação. • Antiarrítmico • ⬇Agregação plaquetária •⬇ Pressão arterial • Melhora da função endotelial (anti-inflamatório) • Estabilização da placa de ateroma • ⬇Triglicérides : através redução da síntese de APO-B e aumento do seu catabolismo, simultaneamente pode acelerar o catabolismo dos quilomícrons por estimular a atividade da enzima lipoproteína lípase. I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular, 2013. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. 11/09/2017 21 �Suplementação com 2 a 4 g de EPA/DHA ao dia pode: � ⬇Níveis de TG em até 25% a 30% � ⬆Níveis de HDL colesterol (1% a 3%) � ⬆Níveis de LDL-colesterol em até 5% a 10% em razão de reduzir os receptores de LDL, também chamados de receptores B/E. I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular, 2013. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. 11/09/2017 22 Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. Em altas doses (4 a 10g ao dia) reduzem os TGs e aumentam discretamente o HDL-C, podendo, entretanto, aumentar o LDL-C. Em um estudo inicial, a suplementação com ω-3 foi relacionada com benefício clínico, mas recentes metanálises não confirmam o benefício dessa terapia na redução de eventos CVs, coronarianos, cerebrovasculares, arritmias ou mortalidade global. Assim, sua indicação na terapia de prevenção CV não está recomendada. V DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE, 2013. 11/09/2017 23 ANVISA. Informe Técnico n. 63, de 3 de outubro de 2014. � Composto vital para o organismo sendo essencial: � Na formação das membranas das células � Na produção de hormônios sexuais, da vitamina D e de sucos digestivos � Desempenha papel importante nos tecidos nervosos � Origina sais biliares. � Principais fontes: gema de ovo, leite e derivados, camarão, carne bovina, pele de aves e vísceras. 11/09/2017 24 � Em razão da controvérsia sobre efeito colesterolemizante do colesterol alimentar, diversas diretrizes internacionais recomendam a restrição de gorduras totais e do colesterol da dieta, objetivando redução e controle do colesterol e LDL-c plasmáticos � Baixo custo e uma excelente fonte de vários nutrientes, tais como folato, riboflavina, selênio, colina e vitaminas A, D, E, K e B12, além de sais minerais (Fe, P, Ca, Mg, Na, K, Cl, I, Mn, S, Cu e Zn) � PTN de alta qualidade e lipídeo, que tornam biodisponíveis importantes nutrientes, como luteína e zeaxantina: prevenção da degeneração macular. � Os LIPSs, minerais e vitaminas estão presentes quase que totalmente na gema, sendo a clara constituída especialmente pelas proteínas. I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular. 11/09/2017 25 Atenção: DLP e Aterosclerose < 200mg I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular, 2013. � Componente estruturais das células dos tecidos vegetais. � Estrutura semelhante a do colesterol. � Suplementação inibe progressão de placas ateroscleróticas pré-formadas e seu uso combinado com estatinas oferece benefício adicional ao tratamento. � Fitoesteróis mais comuns: betassitosterol, campesterol e estigmasterol. CUPPARI, 2009. 11/09/2017 26 � Fontes alimentares: frutos secos, sementes, frutas, verduras e legumes, óleos vegetais, cereais, grãos, margarinas e castanhas. CUPPARI, 2009. Desloca col para fora das micelas ⬇ eficiência da sua absorção intestinal ⬇ cc plasmáticas de colesterol � Uso indicados para: • Indivíduos com colesterol elevado e que estejam sob risco cardiovascular baixo ou intermediário, que não se qualifiquem para tratamento farmacológico • Como medida adjunta ao tratamento farmacológico em pacientes que não atingem as metas de LDL-c em tratamento com estatinas ou sejam intolerantes a estas • Adultos ou crianças (a partir dos 5 anos) com HF Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. 11/09/2017 27 � Devem ser ingeridos preferencialmente nas refeições, podendo ou não ser fracionados em várias tomadas � Efeitos observados a partir de 3 a 4 semanas. � Ingestão de 2g/dia � � 10-15% do LDL-C � Adjuvante ao tratamento hipolipemiante: 3 a 4 g/dia de fitosteróis (IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose , 2007) Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. � No entanto, é importante perceber que tem efeitos positivos sobre um fator de risco para a doença, mas não pode garantir a prevenção da doença real. � Paradoxalmente, os fitosteróis podem aumentar o risco de doença cardiovascular (aumentariam o acúmulo de placas nas artérias), apesar de reduzir o colesterol. RESULTADOS DE ESTUDOS CONTROVERSOS 11/09/2017 28 �Formam um gel que se liga aos ácidos biliares no lúmen intestinal, aumentando sua excreção nas fezes e diminuindo sua reabsorção durante o ciclo entero-hepático. Essa redução induz a síntese de novos ácidos biliares, diminuindo o colesterol disponível para incorporação em lipoproteínas. � Fibras solúveis e o amido resistente➡ AGCC ➡⬇níveis de colesterol Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. � A ingestão recomendada mínima de fibras por dia é de 25 g, a fim de proteger contra DCV e câncer Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. Psyllium: 7 a 15 g ao dia estão associadas com uma ⬇ de 5,7% a 20,2% de LDL-c e ⬇ de 2 a 14,8% de CT Aveia: ⬇ LDL-c, sem efeitos significativos sobre o HDL-c e os TG Sugere-se o consumo de aproximadamente 3 g ao dia de betaglucanas. 11/09/2017 29 � Fontes: - pectina: frutas - gomas: aveia, cevada e leguminosas: feijão, grão de bico, lentilha e ervilha. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. � Consumo diário de 15 a 30 g de proteína de soja, está associado à ⬇5% de LDL-c, ao ⬆ de 3% de HDL-c e à ⬇ de 11% na concentração de TG. � Isolflavona: efeitos antioxidantes e antiproliferativos sobre as células musculares lisas e efeitos sobre a formação do trombo e na manutenção da reatividade vascular normal. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose , 2007 Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017.11/09/2017 30 � Podem estar envolvidos na prevenção da aterosclerose por inibirem a oxidação das LDL, diminuindo sua aterogenicidade � �risco de DAC � Não há evidência de que suplementos de vitaminas antioxidantes previnam manifestações clínicas da aterosclerose, portanto esses não são recomendados. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose , 2007. I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular, 2013. 11/09/2017 31 � Antioxidantes polifenólicos � Fontes: verduras, frutas (cereja, amora, uva, morango, jabuticaba), grãos, sementes, castanhas, condimentos e ervas e também em bebidas como vinho, suco de uva e chá. � Estudos demonstram relação inversa entre ingestão de flavonoides e risco de DAC : ⬇ PA, inibição da oxidação do LDL � Hipótese = Vinho tinto efeito adicional relacionado ao teor de álcool (consumo moderado) � Não há recomendação para indicar o consumo de vinho tinto para prevenção de DAC. � Seguro: 2 taças de 150 ml ou 1 taça de 300 ml de vinho 11/09/2017 32 �O consumo de bebida alcoólica não érecomendado para indivíduos com hipertrigliceridemia. � A inibição da lipase das lipoproteínas pelo excesso de etanol e a consequente ⬇ na hidrólise de quilomícrons parecem justificar a lipemia induzida pelo etanol. � Além disso, o produto da metabolização do álcool é a acetil-CoA, principal precursora da síntese de ácidos graxos. � OMS passou a recomendar, a partir de 2015, o consumo máximo de 5% em Kcal do VET da dieta na forma de açucares de adição nos quais se incluem a sacarose e o xarope de milho. �O guia alimentar americano publicado naquele ano incluiu ainda como açúcares de adição os sucos de frutas concentrados, mesmo que não adoçados. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. 11/09/2017 33 � Frutose gera Ags mais rapidamente do que a glicose, aumentando tanto o depósito de gordura hepática, como o ⬆da produção de VLDL. � Consumo >50 g de frutose/ dia eleva o TG pós-prandial. ⬆ Ingestão de CHOs Insulinemia Ativa os fatores de transcrição que promovem a síntese de ácidos graxos e TG Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. 11/09/2017 34 Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. 11/09/2017 35 � PA = pressão exercida pelo sangue contra a parede das artérias Pressão Arterial = Débito cardíaco X Resistência Periférica � CURTO PRAZO: barorreceptores e renina ⬇ PA Barorreceptores irão enviar menos sinais inibitórios centrais ⬆Atividade simpática, da freqüência cardíaca, vasoconstrição periférica ⬆PA 11/09/2017 36 A renina promove liberação de angiotensina II (vasoconstrictor) e aumenta secreção de aldosterona. � LONGO PRAZO: • Outro efeito da angiotensina II muito importante é estimular o córtex da adrenal secretar aldosterona: reabsorção de sódio e água no túbulo contornado distal. Aldosterona • Aumentar a expressão de aquaporinas, canais de água, estimulando a reabsorção de água livre, tendendo a diluir o plasma e reequilibrar a osmolaridade. Hormônio antidiurético (ADH) ou vasopressina 11/09/2017 37 • A osmolaridade, junto à angiotensina II, produz a sensação de sede. • O principal mecanismo responsável pela sensação de sede é a hiperosmolaridade. • Normalmente, numa situação dessas, todas as pessoas sentem vontade de tomar água Fatores desencadeantes do mecanismo da sede Excesso de Na ⬆Volemia ⬆DC ⬆Resistência vascular Manutenção de níveis elevados de PA 11/09/2017 38 � Condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de PA. �Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. �Um dos mais importantes fatores de risco para desenvolvimento das doenças cardiovasculares. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010. 11/09/2017 39 Idade Gênero e etnia Excesso de peso e obesidade Ingestão de álcool Ingestão de sal Sedentarismo Fatores sócio econômicos Genética Outros fatores de risco CV 11/09/2017 40 � Acidente vascular cerebral � Infarto agudo do miocárdio � Hipertrofia cardíaca � Insuficiência renal VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2016. 11/09/2017 41 CONTROLE DE PESO �O aumento de peso está diretamente relacionado ao aumento da PA. �O aumento da gordura visceral também é considerado um fator de risco para HA VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2016. � 20-30% de diminuição da PA para cada 5% de perda ponderal. � Metas antropométricas: � Manter IMC < 25 kg/m2 até 65 anos. � Manter IMC < 27 kg/m2 após 65 anos. � Manter CA < 80 cm nas mulheres e < 94 cm nos homens VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2016. 11/09/2017 42 ESTILO ALIMENTAR: � A adoção do padrão dietético DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) ⬇ PA � Rico em frutas, hortaliças e laticínios com baixo teor de gordura; inclui a ingestão de cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas; preconiza a redução da ingestão de carne vermelha, doces e bebidas com açúcar. � Rica em K, Ca, MG e fibras, e contém quantidades reduzidas de Col, gordura total e saturada. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010. Composta por produtos com baixa qtd de gordura e produtos lácteos magros (normossódica)� ⬇ consumo de colesterol e gordura saturada e ⬆oferta de PTN e Ca CUPARRI, 2009. 11/09/2017 43 RESTRIÇÃO DE SÓDIO �A relação entre PA e a quantidade de Na ingerido é heterogênea = sensibilidade ao sal. �Apesar das diferenças individuais de sensibilidade, mesmo modestas reduções na quantidade de sal são, em geral, eficientes em reduzir a PA. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010. � O impacto do consumo de sódio na saúde CV é controverso. � Restringir consumo p/ 5 g de cloreto de sódio ou sal de cozinha (que corresponde a 2 g de sódio) � O consumo médio do brasileiro é de 11,4 g/dia de Na. VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2016. 11/09/2017 44 Fonte: Ministério da Saúde. 11/09/2017 45 • Ômega 3: Ingestão ≥ 2g/dia de EPA+DHA reduz a PA e doses menores (1 a 2 g/dia) reduzem apenas a PAS. • O consumo de AGM também tem sido associado à redução da PA. ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS • A ingestão de fibras promove discreta diminuição da PA, destacando- se o beta glucano proveniente da aveia e da cevada. FIBRAS VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2016. • Existem evidências que a ingestão de laticínios, em especial os com baixo teor de gordura ⬇PA. • O leite contém Ca, K e peptídeos bioativos que podem ⬇PA. • 2 ou + porções diárias de laticínios magros � � incidência de HAS. • Em alguns estudos, níveis séricos baixos de vitamina D se associaram com maior incidência de HA. • Entretanto, em estudos com suplementação dessa vitamina, não se observou redução da PA. LATICÍNIOS E VIT D VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010. VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2016. 11/09/2017 46 • Alicina: atua na coagulação (⬇ tempo de sangramento) � ⬇ PA. • Discreta ⬇ da PA tem sido relatada com a suplementação de várias formas do alho ALHO • O café, apesar de rico em cafeína, substância com efeito pressor agudo, possui polifenóis que podem favorecer a redução da PA. • Estudos recentes sugerem que o consumo de café em doses habituais não está associado com maior incidência de HA nem com ⬆ da PA. • Recomenda-se que o consumonão exceda quantidades baixas a moderadas. CAFÉ VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2016. • O chá verde, além de ser rico em polifenóis, em especial as • catequinas, possui cafeína. • Ainda não há consenso, mas alguns estudos sugerem que esse chá possa reduzir a PA quando consumido em doses baixas, pois doses elevadas contêm maior teor de cafeína e podem elevar a PA. • Recomenda-se o consumo em doses baixas. CHÁ VERDE • O chocolate com pelo menos 70% de cacau pode promover discreta redução da PA, devido às altas concentrações de polifenóis. CHOCOLATE AMARGO VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2016. 11/09/2017 47 • O consumo habitual de álcool eleva a PA de forma linear e o consumo excessivo associa-se com aumento na incidência de HA. • A diminuição do consumo reduz a PA. • Recomenda-se moderação no consumo de álcool. • Máximo 2 doses (28 g de etanol) ao dia para homens e 1 dose (14g) para mulheres e pessoas com baixo peso. • 1 dose equivale a 350 ml de cerveja, 150 ml de vinho e 45 ml de bebida destilada. ÁLCOOL VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2016. 11/09/2017 48 Incapacidade do coração bombear quantidades adequadas de sangue para manter as demandas metabólicas dos tecidos, ou só consegue fazê-lo com pressões ou volumes diastólicos (de enchimento) anormalmente elevados. CUPPARI, 2009. � CLASSIFICAÇÃO DA IC: 1. Lado do coração afetado: IC esquerda: VE se contrai insuficientemente MERELE, 2007. IC direira: VD se contrai insuficientemente. 11/09/2017 49 CAUSAS DE ICE •Infarto do VE •HAS •Estenose das valvas aórtica ou mitral. Congestão pulmonar: Dispnéia Intolerância aos esforços Tosse não produtiva Edema Pulmonar ICD CAUSAS DE ICD • Infarto do VD • Hipertensão pulmonar • Embolia pulmonar • ICE. - Edema periférico - Ingurgitamento dos rins e de outros órgãos MERKLE, 2007. � CLASSIFICAÇÃO DA IC: 2. Parte do ciclo cardíaco envolvida Disfunção sistólica: o VE não consegue bombear sangue suficiente para a circulação sistêmica durante a sístole e o volume ejetado diminui. Disfunção diastólica: a capacidade do VE de relaxar e encher durante a diástole está reduzida e o volume ejetado diminui. MERKLE, 2007. 11/09/2017 50 Disfunção sistólica •Infarto do miocárdio •Miocardiopatia dilatada Fraqueza Fadiga Dispnéia Palidez cutâneo- mucosa MERKLE, 2007. Disfunção diastólica •Hipertrofia do VE •Hipertensão •Miocardipatia restritiva Congestão pulmonar: Dispnéia Intolerância aos esforços Tosse não produtiva Edema Pulmonar ICD MERKLE, 2007. 11/09/2017 51 BOCCHI et al. 2009. • Ausência de sintomas (dispnéia) durante atividades cotidianas. A limitação para esforços é semelhante à esperada em indivíduos normais; Classe I • Sintomas desencadeados por atividades cotidianas; Classe II • Sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou pequenos esforços; Classe III • Sintomas em repouso. Classe IV � Compressão gástrica � Sensação de plenitude gátrica pós-prandial. � Congestão hepática � Sensação de plenitude gátrica pós-prandial. � Edema de alças intestinais �� Capacidade absortiva, perdas protéicas e sensação de plenitude gástrica, náuseas. CUPPARI, 2009. 11/09/2017 52 � > consumo de oxigênio pelo miocárdio hipertrofiado. � Aumento do trabalho respiratório. � Hiperatividade do SNS na IC , especialmente em fase avançada. � Febre. CUPPARI, 2009. CAQUEXIA CARDÍACA Alterações GTI Hipermetabolis mo Fármacos Dispnéia Anorexia Ativação imunológica e neuroendócrina CUPPARI, 2009; WAITZERG, 2009. Caquexia cardíaca = perda de peso, em pacientes não edemaciados, de > 6% do peso atual. 11/09/2017 53 Caracterizada por perda progressiva de peso e depleção de massa corporal magra, tecido adiposo e ósseo, sendo reconhecida como sinal de prognóstico reservado na insuficiência cardíaca. I Diretriz Latino Americana para Avaliação e Conduta da Insuficiência Cardíaca Descompensada, 2005 Exame físico Exames bioquímicos História dietética e Ingestão alimentar Evolução clínica Antropometria CUPPARI, 2009. ASG - PTNs séricas - Contagem linfocitária - Índice creatinina-altura - Hemograma - Vitaminas e minerais séricos. 11/09/2017 54 OBJETIVOS: � Preservar a composição corporal e/ou eliminar os efeitos do catabolismo � Manter o estado funcional e qualidade de vida; �Reconhecer o quadro de caquexia cardíaca, tentando parar ou reverter a perda de peso; � Contribuir para diminuição de medicação e redução da progressão da doença; � Contribuir para minimizar a descompensação e internações; � Evitar sobrecarga de fluidos e controlar edemas. WAITZBERG, 2009. 11/09/2017 55 Consistência Normal a pastosa Fácil digestão Fracionamento Aumentado (saciedade precoce e plenitude gástrica) WAITZBERG, 2009. �Cuidado com o excesso de energia para recuperação de peso: aumento as cc de insulina ➡estimula a reabsorção de água e sal pelo rim III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica (2009): 28kcal/kg de peso seco: estado nutricional adequado 32kcal/kg de peso seco: nutricionalmente depletados CUPPARI, 2009; BOCCHI et al. 2009. 11/09/2017 56 BOCCHI et al. 2009; CUPPARI, 2009. • 50 a 55% da ingestão energética • Priorizar os carboidratos integrais com baixa carga glicêmica, evitando os refinados (açúcar): resistência a insulina • 25-30 g fibras/dia (6g de fibra solúvel) – Evitar obstipação! CARBOIDRATOS BOCCHI et al. 2009; CUPPARI, 2009. • 30 a 35% • Ênfase às gorduras mono e polinssaturadas, em especial aos ácidos graxos da série ômega- 3, e níveis reduzidos de gorduras saturadas e trans. • Má absorção = 1/3 dos pacientes com caquexia cardíaca • Em caso de esteatorréia : ⬇TCL → Suplementação TCM • Diversos estudos epidemiológicos têm sugerido que o consumo de doses elevadas de Ômega 3 pode reduzir a incidência e a mortalidade por IC, LIPÍDEOS 11/09/2017 57 BOCCHI et al. 2009; CUPPARI, 2009. • De 15 a 20% do valor calórico total da dieta • Fase inicial da IC: 0,8 a 1,0g/kg/dia • Fase avançada: 1,5 a 2,0g/kg/dia • Priorizar as proteínas de alto valor biológico. PROTEÍNAS 11/09/2017 58 �Fluxo sanguíneo nos rins Aldosterona Reabsorção de Na ADH Conserva água nos túbulos distais do néfron MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2010. � SÓDIO � Além do sódio presente nos alimentos e água, lembrar dos medicamentos (Aspirina = 50 mg de Na/comprimido). • Baixo teor de Na (2g/dia): �ingestão de ptn, Fe, Zn, Se, vitB12, e � da ativação neuro-hormonal. • Restição de 3g/dia de Na: benefícios apenas para aqueles com IC avançada • Dieta com teor normal : melhor evolução. ⬇ Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica (2012): Dieta saudável com adição de até 6 g de sódio, individualizada conforme as características do paciente. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, 2012. 11/09/2017 59 CUPPARI, 209; WAITZBERG, 2009. Magnésio • Deficiência comum: uso de diuréticos. • Acarreta alterações nas concentrações de eletrólitos (Balanço + de Na e balanço – de K) e aumento de PCR. Potássio • Uso de diuréticos ➡ Hipocalemia • Deficiência� Anorexia, vômitos, desconforto abdominal, alucinações, depressão, sonolência e arritmias cardíacas. • 50 à 70 mEq (Cuppari, 2009) • 3500 mg/dia (90 mEq) – Waitzberg, 2009. CUPPARI, 209; WAITZBERG, 2009; III Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica, 2009 Fe, Mg, Se, Zn, Cu, tiamina• Adotar quantidades preconizadas para indivíduos sadios. Vitamina K • Pacientes em uso de anticoagulação oral com dicumarínicos devem evitar a variabilidade de ingestão alimentos ricos em vitamina K, a exemplo de folhosos (alface, brócolis, couve, dentre outros). 11/09/2017 60 � Necessidade de completa abstinência. � Álcool causa depressão miocárdica e precipitar arritmias. � Entretanto, quantidades limitadas diárias (20-30ml de álcool em vinho tinto) em pacientes estáveis, classes I-II, poderiam ser de benefício na presença de doença coronariana. BOCCHI et al. 2009. � A restrição deve ser de acordo com a condição clínica do paciente e deve ser considerada a dose de diuréticos. � Computar na restrição de líquidos: águas, chás, leite, sucos, refrigerantes, café, iogurtes, mingaus, sopas, caldos, gelatina e sorvetes. � Atenção para conteúdo hídrico das frutas!!! WAITZBER, 2009; BOCCHI et al. 2009. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica (2009): Em média a ingestão de líquidos sugerida é de 1.000 a 1.500 ml em pacientes sintomáticos com risco de hipervolemia 11/09/2017 61 � O paciente deverá ser instruído a verificar diariamente o seu peso. � Redução acima de 6% em 6 meses, não planejada, pode ser indicativa de caquexia cardíaca. I Diretriz Latino Americana para Avaliação e Conduta da Insuficiência Cardíaca Descompensada, 2005. �Aumento repentino e inesperado de 2kg ou mais em curto período (3 dias), pode indicar retenção hídrica. � Descompensação = Ganho de peso > 1,2Kg em 2 a 3 dias não respondendo a diuréticos em uso; �Aumento progressivo de peso > 300g/dia; �Edema de membros inferiores; �Ascite I Diretriz Latino Americana para Avaliação e Conduta da Insuficiência Cardíaca Descompensada, 2005. 11/09/2017 62 �É a insuficiência de sangue oxigenado na área do coração devido a obstrução de uma veia coronária. �Principal causa: evolução da placa aterosclerótica em placas complicadas e formação de trombos coronarianos. CUPARRI, 2009. 11/09/2017 63 � Repouso alimentar durante primeiras 24h após diagnóstico (não + 12h). � Considerar na reintrodução alimentar: Vômitos e náuseas são frequentes nas primeiras 24 h Necessidade de repouso absoluto no 1º dia após o evento e o repouso relativo (esquema leito-cadeira) durante 2 ou 3 dias após o evento; Estado clínico, metabólico e nutricional do paciente. CUPARRI, 2009. � Consistência das 1as refeições: líquida e/ou pastosa. �Volume reduzido. � Fracionamento: 5-6 refeições/dia. � Contra-indicado: alimentos que dificultem funcionamento intestinal e flatulentes (desconforto digestivo). CUPARRI, 2009. 11/09/2017 64 � No 4º ou 5º dia � consistência sólida, desde que deambulando. � Se hemodinamicamente estável, mas incapaz de se alimentar via oral � NE CUPARRI, 2009. 11/09/2017 65 � Estado nutricional pré-transplante = fator importante na evolução do pós-operatório. � Cuidado nutricional pós-transplante = efeitos metabólicos da terapia imunopressora � Primeiros dias de PO = hipercalórica = estado catabólico da cirurgia � Primeiro mês e, quando há necessidade de altas doses de corticóides = dieta hiperprotéica � Pós-transplante = maior tendência a hipertrigliceridemia e hiperglicemia = atenção aos CHO simples. 11/09/2017 66 11/09/2017 67 � Corticoides: catabolismo proteico acelerado, hiperlipidemia, hiperglicemia, ganho de peso, alterações no metabolismo de Ca e Vit. D, hipoalbuminemia e retenção de Na. � Micofenolato (mofetil): hemorragia gastrointestinal, diarréia, leucopenia, hipercalemia ou hipocalemia, hipercolesterolemia, hiperglicemia e hipofosfatemia. � Azatioprina: na ́useas, vômitos, anorexia, disfunções gastrintestinais, anemia, leucopenia e plaquetopenia. II Diretriz brasileira de transplante cardíaco,2010. � Ciclosporina: hiperglicemia, hiperlipidemia, hipercalemia, hipomagnesemia, hipertensão, disfunção renal e hepática, anemia e leucopenia. II Diretriz brasileira de transplante cardíaco,2010. 11/09/2017 68 � BOCCHI, E. A.; BRAGA, F. G. M.; FERREIRA, S. M. A. et al. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq. Bras. Cardiol., v.93, n.1, p. 3-70. 2009 . � CHEMIN S.M.S.S.; MURA J.D.P. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: Roca, 2008. � COSTA, R. P.; MENDONÇA, L. T. Avaliação Nutricional na Prática Clínica. In: Cuppari, L. (Org.). Nutrição nas doenças crônicas não- transmissíveis.São Paulo: Manole, 2009. p. 27-61. � CUPPARI, L. Nutrição nas doenças crônicas não transmissíveis. São Paulo: Manole, 2009. � XAVIER, H. T.; IZAR, M. C.; FARIA NETO, J. R. et al., Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. São Paulo, v. 101, n. 4, outubro 2013. � SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - SBC/ SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO - SBH / SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA - SBN. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol, v. 95, n. 1, p. 1- 51, 2010. Supl 1. � MAHAN, K.L.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13ed. São Paulo: Roca, 2010. � MERKLE, C. J. Manual de Fisiopatologia. 2. ed. São Paulo: Roca, 2007. � SPOSITO, A. C.; CARAMELLI, B.; FONSECA, F. H. Et al. IV Diretriz Brasileira de sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. 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