Terapia Nutricional Enteral

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TERAPIA NUTRICIONAL 
ENTERAL 
Fisiopatologia e Dietoterapia I 
 
Nutrição Enteral (NE) 
 Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada 
de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de 
composição definida ou estimada, especialmente 
formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, 
industrializada ou não, utilizada exclusiva ou 
parcialmente para substituir ou completar a alimentação 
oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas 
necessidades nutricionais, em regime hospitalar, 
ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou 
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. 
 RDC nº 63, 2000 
Terapia Nutricional Enteral 
 É um conjunto de procedimentos terapêuticos 
empregados para a manutenção ou recuperação do 
estado nutricional por meio de nutrição enteral. 
 Waitzberg, 2000 
 
 
Método de prover nutrientes no trato gastrointestinal 
através de um tubo 
 
Melhora nos 
procedimentos de 
passagem da 
sonda 
Variedade de 
produtos 
No Brasil… 
• Inicialmente 
 alimentos in natura 
 
• Início dietas leite, albumina de ovo, açúcar e óleo 
de soja. 
• Posteriormente dietas de soja 
 
A partir dos anos 80… 
• Dieta enteral industrializada - usada de rotina 
 
Mattar, 1999 
Oliveira MA, Pinotti HW, 1981 
Terapia Nutricional Enteral 
• Avanço Tecnológico 
• Sondas, Cateteres, Bolsas, Bombas de 
infusão, Agulhas e conectores 
• Redução de complicações 
• Alimentação por sonda mais fácil e 
aceitável 
• Previsão das interações entre 
medicamentos e nutrientes 
Se o trato gastrointestinal 
funciona, mesmo que 
parcialmente, use-o ! 
Terapia Nutricional Enteral (TNE) 
Vantagens: 
• Trofismo intestinal (ajuda a preservar as vilosidades 
intestinais e a diminuir as complicações sépticas) 
• Sistema imunológico intestinal 
• Previne translocação bacteriana (atrofia da mucosa) 
• Resposta inflamatória 
• Custo e praticidade 
Waitzberg, 2000 
NE favorece a manutenção da integridade da mucosa 
do TGI mesmo que a quantidade administrada nao 
seja capaz de alcançar as necessidades diárias. 
Indicações de TNE 
Deve-se considerar: 
Waitzberg, 2000 
Avaliação da ingestão VO 
• Dados prospectivos: 
Anotações feitas após refeições – 3 a 7 dias 
• Dados Retrospectivos: 
Avaliação da frequência alimentar (inquérito) 
Recordatório de 24h 
 Análise geral da alimentação e não de nutrientes 
específicos é importante quando aplicada antes e depois de 
uma doença para que as alterações dietéticas possam ser 
detectadas. 
 
DeHoog S, 1996 
 
Indicação de TNE 
Indicações de TNE 
• Ingestão Alimentar inadequada para atingir NC e NP; 
• Ingestão VO inferior a 60-75% das NC; 
• Redução da ingestão VO; 
• Anorexia 
• Aumento das necessidades calóricas e proteicas 
• hipercatabolismo 
• Alterações na digestão e absorção dos Nutrientes 
 
Indicações de TNE 
Indicações Absolutas 
• Distúrbios 
neurológicos/psiquicos 
• Obstrução mecanica 
boca/esôfago 
• Pré e/ou pós operatório 
• Deglutição comprometida 
• Insuficiencia hepática, renal 
• Insuficiencia cardíaca 
Outras indicações 
• Paciente desnutrido  
incapaz de se 
Alimentar VO / 
período maior que 5 a 
7 dias 
• Eutrófico  incapaz 
de se alimentar VO 
por mais de 7 a 9 dias 
 
Contra-Indicações 
Cuppari,2014 
Vias de Acesso 
• Oral 
• Por sonda 
• Naso/orogástrica 
• Naso/oroenteral: duodeno ou jejuno 
• Ostomias 
• Esofagostomia cervical 
• Gastrostomia 
• Gastrostomia com avanço até o jejuno 
• Jejunostomia com cateter ou com sonda 
 
Suplementação Oral 
indicações 
1. Benefícios: 
• IMC <20kg/m² 
• Crianças com défict de crescimento 
• IMC >20kg/m² + perda de peso 
2. Pouco valor 
• Peso estável com IMC 20-25kg/m² 
3. Monitorar o EN antes, durante e depois 
4. AN deve preceder a indicação 
5. Avaliar e corrigir deficiências nutricionais 
Adaptado de Stratton RJ e Marinos E, 2000 
Como escolher via de acesso?? 
• Tempo de dieta: 
• Curto período de tempo (< 6 semanas) nasoenteral 
• Baixo custo e fácil colocação 
• Longo período (> 6 semanas) gastrostomias e jejunostomia; 
 
ASPEN, 2010 
 
 
Técnica para acesso 
Cirurgia 
Endoscopia Radioscopia 
Laparoscopia 
Sempre confirmar a localização da sonda 
Raio X 
TIPOS DE SONDAS 
1. PVC 
Calibrosas 
Rígidaz 
Não radiopacas 
Curta duração 
 
2. Silicone /Poliuretano 
Pequeno calibre 
Maleáveis/ flexíveis 
Radiopacas 
Longa duração 
 
Posição 
GÁSTRICA 
ENTÉRICA 
Seleção de Fórmulas 
Apresentação - Sistema Fechado 
• Não há manipulação 
• Facilidade de distribuição 
• Não necessitam de área de preparo* 
• Controle microbiológico e bromatológico garantido 
• Equipos próprios e bomba de infusão 
 
Apresentação - Sistema Aberto 
• Dietas pó ou líquidas 
• Necessitam de algum tipo de manipulação ou contato 
• Necessitam de tempo e área de contato (pó) 
• Custo operacional diferente 
 
Infraestrutura física 
 
a) Área de armazenamento; 
b) Sala de recebimento de prescrições e dispensação de 
nutrição enteral (NE); 
c) Sala de limpeza e sanitização de insumos; 
d) Vestiário; 
e) Sala de preparo de alimentos in natura; 
f) Sala de manipulação e envase de NE; 
g) Sanitários de funcionários (masculino e feminino); 
h) Depósito de material de limpeza. 
 
Resolução no 63 - 6 de julho de 2000 - ANVISA 
Sistema Fechado 
Cuidados no Preparo da NE 
 As dietas enterais são excelente meio para crescimento de 
microorganismos pois são ricas em macro e micronutrientes, possuem 
pH por volta de 7,0 e elevada atividade de água. 
Waitzberg, 2001. 
 
•  complicações   hospitalização   risco de 
mortalidade. 
• O controle da estrutura física e dos processos de 
preparo, distribuição e administração devem garantir 
o nível de qualidade da dieta enteral. 
 
Seleção da Fórmula 
Composição das dietas 
• Carboidratos: 
- maltodextrina, 
sacarose, frutose, 
lactose,glicose, amido 
de milho 
• Fibras: 
- Polissacarídeo de 
soja, inulina, goma 
guar, goma acácia, 
celulose 
• Gorduras: 
- Óleo de canola, milho, 
açafrão, girassol, TCM 
• Proteínas: 
- Extrato e isolado 
proteico de soja, 
lactoalbumina, 
caseína, proteína do 
soro do leite, aa livres 
 
Insoluveis( celulose, 
hemicelulose e lignina 
aumento do peso fecal, 
retem agua, acelera o 
tempo de transito no 
colon e aumenta o 
peristautismo 
Solúveis: pectina, 
mucilagem, 
polissacarídios de algas, 
goma(guar) aumento o 
peso fecal, pelo aumento 
da carga bacteriana, 
retarda o tempo de 
transito no colon, retarda 
o esvaziamento gástrico 
Classificação das dietas Enterais 
1. Natureza da fórmula: 
- Artesanais 
- Industriais 
2. Apresentação: 
- Pó (Aberto) 
- Líquida (Aberto e Fechado) 
3. Complexidade dos 
nutrientes: 
- Polimérica 
- Oligomérica 
- Elementar 
Classificação das dietas Enterais 
4. Grau de Especialização: 
- Especializada 
- Não Especializada 
5. Presença de elementos 
específicos: 
- Isenta de lactose 
- Com fibras 
6. Osmolaridade 
CATEGORIZAÇÃO DA DIETA 
•Quanto a Complexidade de Nutrientes 
• 
 
Características Físicas das Fórmulas 
• Osmolaridade: tamanho e quantidade de partículas 
iônicas e moleculares ( proteínas, CHO, eletrólitos, etc) 
em determinado volume; 
- Hipertônica (>450 mOsmol/L) 
- Moderadamente hipertônica: (350 a 450 mOsmol/L) 
- Isosmolar (<350 mOsmol/L) 
• pH: 
• Redução motilidade gástrica com soluções pH< 3,5 
• pH das maiorias das fórmulas é >3,5 
• Densidade calórica: 
• Taxa de esvaziamento gástrico pode ser menor para fórmulas com 
alta densidade calórica. 
 
 
Prescrição nutricional 
• Iniciar com fórmula isotônica 
• 1o dia- 1/3 do volume 
• 2o dia- 2/3 do volume 
• 3o ao 5o dia - aporte pleno 
 
Evolução de acordo com a tolerância 
gastrointestinal e cálculo das necessidades 
nutricionais 
Complicações da TNEDIARRÉIA PRINCIPAL CAUSA DE INTERRUPÇÃO DE DIETA 
Definição: 2 a 3 episódios de fezes líquidas ou > 250 g de fezes líquidas 
• Padronizar o conceito; 
• Checar a prescrição; 
• Se em uso de antibiótico, solicitar a pesquisa de Clostridium difficile; 
• Checar a história clínica e a condição abdominal por pseudo-diarreia 
(fecaloma). 
Complicações da TNE 
• Medicações (sorbitol; bloqueador H2; antiácidos com 
magnésio; betabloqueador/digoxina; suplementos com 
potássio e fósforo; laxantes; teofilina; antibióticos); 
• Atrofia da mucosa 
• Hipoalbuminemia edema de mucosa intestinal 
diminui a absorção. 
• Supercrescimento bacteriano 
• Atrofia da mucosa 
• Alta osmolaridade 
• Dieta sem fibra 
 
Métodos de Administração TNE 
• “BOLUS” ou Gavage 
• 100-350 mL de dieta no estômago com uso de seringa a cada 
2-6h 
• GRAVITACIONAL 
• Contínua: 25 a 150ml/h até 24h com uso de equipo de 
macrogotas, interrompida de 6-8h, para irrigação. 
• Intermitente: 50-500 mL a cada 3-6h 
 
Métodos de Administração TNE 
• BOMBA INFUSORA 
• Contínua: 24h (mL/h) com uso de equipo para bomba de infusão 
• Cíclica ou Intermitente: 16-18h (mL/h) com uso de equipo para bomba 
de infusão com período de descanso* 
• *A pausa noturna permite o processo fisiológico de acidificação gástrica, 
auxiliando no controle da população bacteriana no trato gastrointestinal. 
Além de permitir maior conforto ao paciente, que pode manter decúbito 
baixo durante a noite. 
 
Dose e velocidade de administração 
• Câmara gástrica 
• dose, velocidade e a tonicidade da infusão são variadas  
mecanismo de adaptação gástrica; 
Administração Intermitente: 
• Início 100ml, aumentado a cada 24 ou 48h até necessidades 
totais 
• Pode ser infundido: 500ml/ 3-4 horas; 
• Resíduo gástrico >150ml suspendida dieta; 
Administração contínua: 
• Início 25-30ml/h/dia velocidade máxima de 100-150ml/h. 
 
Dose e velocidade de administração 
Porções distais ao pilore ( duodeno ou jejuno) 
• Gotejamento acompanhado com atenção 
• Escoamento rápido ocasionar cólicas e diarreias; 
• Indicação: pacientes com gastroperresia, retardo no 
esvaziamento gástrico, alto risco de aspiração e no pós 
operatório imediato; 
• Confirmação do posicionamento da sonda; 
• Inicio: formula diluída 50ml/h 
• Início 25-30ml/h/dia velocidade máxima de 100-
150ml/h. 
 
Via Nasogástrica 
ou Orogástrica : 
A sonda é passada pelo nariz ou pela boca e se 
direciona até o estômago. 
Via Nasoentérica 
ou Oroentérica : 
A sonda é passada pelo nariz ou pela boca e se 
direciona até o intestino delgado. 
Gastrostomia : A sonda é implantada cirurgicamente ou 
via endoscópica e permanece em um orifício 
(estoma) diretamente no estômago. 
Jejunostomia : 
A sonda é implantada cirurgicamente ou 
via endoscópica e permanece em um orifício 
(estoma) diretamente no intestino delgado 
(jejuno). 
COMPOSIÇÃO DE FÓRMULAS ENTERAIS UTILIZADAS 
Padrão: fórmula polimérica (com nutrientes intactos, necessitando de 
digestão total), normoprotéica (10% a 15% do valor calórico total ou 
VCT são fornecidos por este nutriente), normocalórica (contendo 1,0 – 
1,3 kcal/ml), sem sacarose, com ou sem fibra e utilizada para a 
maioria dos pacientes, inclusive diabéticos. 
 
Oligomérica: é uma formulação com nutrientes parcialmente 
hidrolisados (ou “pré-digeridos”), indicada para pacientes com 
distúrbios de absorção. 
 
Nefropata: dieta especializada, hipoprotéicas (< 10% do VCT), rica em 
histidina, hipercalórica (> 1,3 kcal/ml), indicada para pacientes com 
insuficiência renal crônica ou aguda que não estejam em esquema de 
diálise. 
 A depleção de nutrientes na luz intestinal é 
acompanhada por alterações degenerativas na 
mucosa intestinal. 
Qual a importância? 
 
A mucosa intestinal depende dos nutrientes para 
fornecer suas necessidades nutricionais. 
COMPOSIÇÃO DE FÓRMULAS ENTERAIS UTILIZADAS 
Módulo de Proteína: utilizado quando, após cálculo das necessidades 
individuais, o paciente necessita que esse nutriente seja 
complementado na fórmula padrão ou hipercalórica. 
 
Módulo de Glutamina: a glutamina é o aminoácido mais abundante no 
organismo em indivíduos não hipermetabólicos. Em situações de 
stress metabólico, pode tornar-se um nutriente condicionalmente 
essencial. Deve ser utilizada com avaliação criteriosa do estado 
clínico e nutricional do paciente. Por ser instável em solução, a 
glutamina deve ser administrada o mais rapidamente possível 
após a sua diluição. 
 
Fibra solúvel: a fibra solúvel pode ser adicionada à NE ou aos 
alimentos, com a finalidade de regularizar o transito intestinal, 
controlando obstipação e diarréia, melhorar o controle glicêmico e o 
perfil lipídico. 
FLORA INTESTINAL 
Cuidados Gerais 
• Decubito Elevado 
• Avalição do Conteúdo Gástrico 
• Administração Lenta 
• Posicionamento da Sonda 
 
Em cada intervalo ou após cada infusão de dieta, 
infundir 30 a 50 ml de água filtrada 
Monitorização 
• Iniciar com fórmula isotônica 
• Administrar água após cada dieta 
• Checar resíduo gástrico 
• Avaliar o estado nutricional 
• Frequência e aspecto das evacuações 
Desmame da TNE 
Avalição Nutricional