ROTEIRO EXAME DO ABDOME

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ROTEIRO EXAME DO ABDOME
PLANEJAMENTO:
Preparar o ambiente
Preparar material: balança antropométrica, estetoscópio, fita métrica, relógio com marcador de segundos, régua (20cm), caneta marcadora, travesseiros pequenos e luvas para procedimentos.
Preparar o paciente: em decúbito dorsal, colocando um travesseiro pequeno sob a cabeça e os joelhos, expor o abdome e cobrir as demais regiões. 
ENTREVISTA
QUEIXAS ATUAIS: inicio duração e intensidade dos sintomas
HÁBITO ALIMENTAR: número de refeições diárias, tipos de alimentos ingeridos, preferências e aversões alimentares, intolerância, restrições alimentares culturais ou orientadas por tratamento clínico, uso de suplementos alimentares, anorexia ou alterações no apetite, ingestão habitual de líquido ao dia.
ALTERAÇÕES DE PESO: Habitual, ganho, perda.
SIALORREIA OU PTIALISMO: freqüência e fatores desencadeantes da produção excessiva de saliva.
SOLUÇO: inicio e evolução.
DISFAGIA: dificuldade de deglutição
PIROSE OU AZIA: sensação de queimação retroesternal
NÁUSEAS: intensidade, freqüência, fatores desencadeantes (odores, ingestão determinados alimentos) e períodos. 
VÔMITOS: freqüência, quantidade, características, fatores desencadeantes, presença de sangue vivo ou digerido. 
ERUCTAÇÃO: regurgitação de ar.
DISPEPSIA: sensação de plenitude gástrica 
HÁBITO INTESTINAL: freqüência e consistência das evacuações habituais.
DOR: contínua ou intermitente, superficial ou profunda, intensidade e característica, propagação para outras regiões, sinais e sintomas associados.
ANTECEDENTES PESSOAIS: presença de úlceras, doenças vesiculares, apendicite, hérnias e/ou cirurgias anteriores, hipertensão, alcoolismo, uso de medicamentos que alteram o funcionamento gastrointestinal, como antibióticos e antiinflamatórios. 
ANTECENDENTES FAMILIARES: presença de antecendentes familiares de doenças gastrintestinais, como câncer.
SINAIS E SINTOMAS: ex: icterícia, prurido, febre, adinamia, caqueixa e descolação de mucosas.
TOPOGRAFIA
DIVISÃO DO ABDOME EM QUADRO QUADRANTES: os quadrantes são obtidos traçando-se duas linhas imaginárias ou dois planos perpendiculares entre si, que se cruzam ao nível da cicatriz umbilical. A linha vertical é o plano sagital mediano; a horizontal é o plano transversal ou transumbilical. Os quadrantes resultantes são: quadrante superior direito (encontra-se o lobo direito do fígado, a vesícula biliar, o piloro, cabeça do pâncreas, a flexura hepática do colos ascendentes e transverso); quadrante superior esquerdo (estão o lobo esquerdo do fígado, o estômago, o corpo do pâncreas, a flexura esplênica do (situa-se o ceco, o apêndice vermiforme e parte do colo ascendente) e quadrante inferior esquerdo ( encontra-se o colo descendente e parte do colo sigmoide).
DIVISÃO DO ABDOME EM NOVE REGIÕES: essas regiões são estabelecidas ou limitadas por dois planos ou duas linhas horizontais (plano subcostal ou transpilórico e plano transtubercular) e dois verticais, que se cruzam (plano medioclavicular direito e esquerdo ou pontos médios dos SPEàs partes mais caudais do rebordo costal; e a inferior, ás mais craniais das cristas ilíacas, dividindo o abdome em três andares (epigástrico, mesogástrico e hipogástrico). As linhas verticais direita e esquerda, que passam pelos pontos médios dos ligamentos inguinais, subdividar epigástrico, a regiões do hipocôndrio direito, do epigástrico e do hipocôndrio esquerdo; no andar mesogástrico, os flocos ou regiões laterais do abdome (direita e esquerda) e a região umbilical; no andar hipogástrico, as regiões inguinais ou ilíacas (direita e esquerda) e a suprapúbica.
Os ogãos abdominais relacionados às nove regiões do abdome estão assim distribuídos: na região do hipocôndrio direito ( parte do fígado e flexura hepática do colo); no epigastro (a cárdia, o estômago, o piloro, parte do fígado, o colo trasverso e o pâncreas); no hipocôndrio esquerdo (o baço e a flexura esplênica do colo). No flanco ou na região lateral do abdome à direita ( parte do apêndice vermiforme, o ceco e o colo ascendente); na umbilical (o grande epíplon, o intestino delgado, o íleo e os gânglios mesentéricos); no flanco ou lateral do abdome, à esquerda (o colo descendente); na região inguinal direita (parte do apêndice vermiforme).
TÉCNICAS DE EXAME
INSPEÇÃO
AUSCUTA
PERCUSSÃO
PALPAÇÃO
INSPEÇÃO
A inspeção do abdome inclui a observação de sua superfície quando à forma e ao contorno, à simetria, a presença de circulação colateral, às características da pele e à ocorrência de movimentos visíveis na parede.
Posicionamento: o examinador deve estar em pé direita do paciente, podendo sentar-se ou abaixa-se para melhor visualização da parede abdominal.
QUANTO AO CONTORNO, O ABDOME PODE APRESENTAR:
PLANO: em pessoas com bom tônus muscular e peso regular.
ARRENDODANDO: como na pessoa com musculatura flácida ou excesso de gordura.
PROTUBERANTE: em casos de obesidade, gestação, ascite ou distensão abdominal.
EM AVENTAL: nos casos de obesidade grave.
ESCAVADO: em indivíduos magros.
PODE SER OBSERVADO AINDA:
SUJIDADES, HERNIAÇÕES, RETRAÇÕES, ABAULAMENTOS, CICATRIZES, MARCAS ANORMAIS, ESTRIAS, TURGESCÊNCIA CUTÂNEA, MOVIMENTOS NA PAREDE ABDOMINA, E OUTROS.
AUSCUTA
Avaliação dos ruídos intestinais que ocorrem em conseqüência dos movimentos peristálticos e do deslocamento de ar e líquidos ao longo dos intestinos (daí a denominação de ruídos hidroaéreos) constitui a principal finalidade da ausculta abdominal.
OBSERVAÇÂO: Devido a sensibilidade do abdome ao toque, uma palpação antes da ausculta pode modificar os sons peristálticos, razão pala qual a ausculta pode modificar os sons peristálticos, razão pela qual a ausculta deve preceder a percussão e palpação. 
EXAME: utiliza-se um estetoscópio com o diafragma previamente aquecido, inicia-se a ausculta abdominal pelo quadrante inferior direito, aplicando leve pressão e identificando a presença e a quantidade dos ruídos intestinais. Pode ser necessário até 5 minutos de ausculta contínua antes que se possa determinar a ausência de ruídos hidroaéreos. Quando for difícil auscultá-los, deve-se prosseguir sistematicamente, repetindo a ausculta por 2 a 5 minutos em cada um dos demais quadrantes abdominais, em busca de atividade peristáltica. 
RUIDOS HIDROAÉREOS e HIPOATIVOS: devem ser descritos quanto à freqüência e à intensidade. Ocorrem em distúrbio eletrolítico, em pós-operatório de cirurgias abdominais, no íleo paralítico, na peritonite, na isquemia do colo e na obstrução intestinal avançada, podendo estar inaudíveis. 
HIPERATIVOS: são ruídos altos, sonoros, em gargarejo ou tinidos, que refletem hipermotilidade e acompanham quadros de diarréia, uso de laxantes ou manifestam-se na face inicial da obstrução intestinal.
PERISTALTISMO: prolongado ou intenso é sentido quando o estômago “ronca” é chamado de borborigmo.
SONS DO TIPO GARGAREJO OU BORBULHAR: são característicos, em uma freqüência irregular que pode variar de 5 a 35 por minuto, dependendo da face de digestão que se encontra o paciente.
PERCUSSÃO
A percussão direta ou indireta do abdome auxilia na determinação do tamanho da localização de vísceras sólidas e na avaliação da presença e distribuição de gases, líquidos e massas.
DIRETA: é realizada utilizando-se uma das mãos ou os dedos, a fim de estimular diretamente a parede abdominal pó meio de tapas.
INDIRETA: coloca-se uma a mão não dominante estendida sobre o abdome e, com o dedo médio da mão dominante flexionado e usado como se fosse um martelo, percute-se um dedo da outra mão.
*inicia-se levemente a percussão no quadrante inferior direito, prosseguindo-se pelos demais quadrantes, no sentido horário, até percorrer toda a área abdominal
SONS ENCONTRADOS:
TIMPÂNICO: definidos como sons claros e de timbre baixo, semelhantes a uma batida de tambor, devido ao conteúdo de gás das vísceras ocas do trato gastrintestinal. Esses sons são encontrados sobre o estômago vazio e sobre os intestinos. O grau de timpanismo depende da quantidade de ar e da intensidade ou submacicez,são percebidos sobre órgãos sólidos, como o fígado e o baço, ou sobre vísceras preenchidas por liquido ou fezes.
HIPERTIMPÂNICOS: difuso pode ser indicativo de uma obstrução intestinal.
MACIÇOS: áreas extensas pode ser sugestivas de massas ou órgãos aumentados, que irão dirigir a palpação subseqüente.
SUBMACIÇOS: em um abdome protuberante, a presença de submacicez em ambos os flancos sugere a presença de ascite, recomendando-se um procedimento adicional para confirmar o achado.
PALPAÇÃO
A palpação abdominal é realizada por meio das palpações superficial e profunda, que auxiliam na determinação do tamanho, da forma, da posição e da sensibilidade da maioria dos órgãos abdominais, bem como na identificação de massas e acúmulo de fluidos. Os quadro quadrantes devem ser palpados em sentido horário, reservando-se para o final do exame aquelas áreas previamente mencionadas como dolorosas ou sensíveis.
PALPAÇÃO SUPERFICIAL: é iniciada mantendo-se os dedos de uma das mãos estendidas, fechados e entre si, e com a palma da mão e o antebraço em plano horizontal; pressiona-se de forma delicada a superfície abdominal, aproximadamente 1 cm, com movimentos suaves e em sentido horário, evitando golpes súbitos. É possível observar as condições gerais da parede abdominal, identificando grosseiramente massas ou órgãos superficiais, áreas de sensibilidade dolorosa, além de reconhecer a contratura muscular reflexa. Quando percebida a resistência muscular, e necessário distinguir entre resistência voluntária, chamada de defesa, contratura muscular involuntária, característica da resposta inflamatória do peritônio, podendo ser utilizados algumas técnicas de relaxamento.
PALPAÇÃO PROFUNDA: delimita mais precisamente os órgãos abdominais e detecta massas menos evidentes. Com o paciente respirando pela boca, com a mandíbula entreaberta, a parede abdominal é deprimida em profundidades (aproximadamente 5 cm) a cada expiração. Com maios pressão dos dedos, verifica-se tamanho, forma, consistência, localização, sensibilidade, mobilidade e pulsações de órgãos ou massas. São considerados normais os achados de abmode liso, de consistência macia, não tenso, não doloroso e sem órgãos aumentados ou massas.
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
SINAL DE MCBURNEY: pode ser indicativo de apêndice aguda, sendo identificada pela descompressão brusca dolorosa, quando ocorre no ponto médio entre a cicatriz umbilical e crista ilíaca direita.
SINAL DE ROSVING: é identificado pela palpação profunda e contínua do quadrante inferior esquerdo, que produz dor intensa no quadrante inferior direito, mais especificamente na fossa ilíaca direita. Esse sinal também é sugestivo de apêndice aguda.
SINAL DE MURPHY: deve ser pesquisado quando a dor ou a sensibilidade no quadrante superior direito indicarem celecistite. Ao comprimir o ponto cístico, a solicita-se ao paciente que inspire profundamente. A resposta de dor intensa no ponto pressionado e a interrupção súbita da inspiração caracterizam o sinal de Murphy, indicativo de colecistite aguda. 
SINAL DE JOBERT: é encontrado quando a percussão da linha axilar média sobre a área hepática produz sons timpânicos, em vez de maciços. Isso indica ar livre na cavidade abdominal por perfuração de vísceras oca.
EXAME DO FIGADO E DO BAÇO: requer procedimentos especiais de percussão e palpação para se detectar alterações no tamanho, na superfície, na consistência e na sensibilidade, pelo fato de estarem localizados quase que totalmente sob as costelas. A percussão auxilia na delimitação do fígado, pela avaliação da área de macicez. Para tal procedimento, inicia-se percutindo suavemente a linha clavicular média à direita superior, a partir de um ponto de timpanismo no abdome, proóimo à cicatriz umbilical, até se perceber a mudança de som timpânico para maciço. Isso identifica a borda inferior do figado, em geral muito próxma ao rebordo costal direito. A seguir, a borda superior é identificada pelo mesmo procedimento, percutindo-se a mesma linha média clavicular em sentido contrário, desde a área de ressonância pulmonar até encontrara macicez hepática, em geral entre o quinto e o sétimo espaço intercostais. Os dois pontos são marcados, e a distância deve ser medida em centímetros, determinando-se a envergadura da macicez hepática. Na pessoa com o fígado normal, essa medida varia entre 6 e 12 cm, sendo superior em indivíduos com fígado aumentado.O fígado pode ser palpado de duas técnicas diferentes, a primeira conhecida como técnica bimanual, onde exige uma palpação com uma das mãos e pressão em sentido contrário com a outra mão. A outra forma de palpar o fígado, com a técnica da mão em garra, solicitando que o paciente inspire profundamente, ao mesmo tempo em que se pressiona a parede abdominal para dentro e para cima.
O baço normal raramente pode ser palpado, entretanto quando encontra-se aumentado,pode ser percebido pela parede abdominal. Podendo ser avaliado através das técnicas bimanual e piparote.
EXAMINANDO O RETO E O ÂNUS
O reto e o canal anal constituem os últimos segmentos do aparelho gastrintestinal e são os responsáveis pelos mecanismos de contenção e eliminação das fezes. O ânus é fechado por um esfíncter e contém pregas cutâneas. Pelas relações anatômicas com a glândula prostática, é possível a identificação da próstata através do reto. 
INSPEÇÃO
Realiza-se a inspeção nas regiões anal e perianal. Utilizado suas mãos enluvadas e afastar as nádegas com a mão esquerda. Podendo ser observadas alterações como edema, ulcerações, hemorróidas, abscessos, fissuras, fístulas, prolapsos ou deformações (cirurgias pregressas).
PALPAÇÃO
Deve-se observar a formação tumorais e hipersensibilidades.Após introduzir o dedo sobre o ânus é possível observar áreas endurecidas, nódulos e impactação fecal, além da presença de muco, sangue ou pus nos resíduos fecais.