AULA cancer de pulmao

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Cirurgia-Torácica
NEOPLASIA DE PULMÃO
1º Aula ministrada pelo Prof. Dr. André Luís no dia 20/04/2012
Epidemiologia
É responsável por 31% das mortes por câncer em homem e 25% nas mulheres.
Sobrevida de 5 anos em 14% dos pacientes, ou seja só 14% dos pacientes estarão vivos após o diagnóstico de câncer de pulmão.
Principal fator sem dúvida nenhuma é o TABAGISMO. Em 1912 em estudos com autópsias comprovaram 0.5 % das pessoas morriam por câncer de pulmão e em 1950, 96% das pessoas morriam por câncer de pulmão.
O número de cigarros e o tempo de tabagismo influenciam diretamente na evolução do câncer.Então a carga tabágica e o tempo são de fundamental importância quando se avalia um paciente.
50 agentes carcinogênicos em cada cigarro.
Tabagismo passivo aumenta em 30% o risco de CA.
Existem outras doenças relacionadas com o CA :
Fibrose Pulmonar 
Agentes Ocupacionais: Arsênio, Asbesto, Cerâmica, Bromo, Agentes radioativos.
Apresentação Clínica
Somente 27% dos pacientes tem sintomas locais do tumor primário
32% tem sintomas da metástase.
34% sintomas inespecíficos. Isso torna o diagnóstico difícil, principalmente o diagnóstico precoce.
Sintomas Locais
Tosse: Porque com a presença do tumor na via respiratória,causa irritação das vias aéreas.
Hemoptise:O CA de pulmão poder cursar com hemoptise apesar de ser a principal causa. Normalmente o sangramento é de pequeno volume diferente de outras doenças como a tuberculose que causa sangramento importante. 6% a 57% dos pacientes.
Estridor ou Sibilos: A presença do tumor pode causar obstrução , causando estreitamento do calibre do brônquio.
Dispnéia: Pode ocorrer por dois motivos, ou por obstrução do brônquio,que faz com você perca a função daquela parte do pulmão ou quando o volume do tumor é muito grande em que ele ocupa a parte do parênquima.
Sintomas Infecciosos pós-obstrução: Toda vez que você tem uma obstrução proximal fica um espaço morto, com presença desse espaço aumenta o risco de infecção e o acúmulo de secreção, as vezes pode causar uma pneumonia, abscesso, bronquiectasia.
Dor Torácica: Ocorre por um processo inflamatório devido a pneumonia obstrutiva, ou invasão direta do tumor na parede torácica. A maioria das doenças só dá sintoma quando encosta em local com bastante sensibilidade.
Disfagia: Compressão do esôfago.
Derrame Pleural: Quais as tres possibilidades de se fazer derrame pleural em paciente com neoplasia?Aumento da permeabilidade capilar, diminuição da pressão e o paciente evoluir com hipoproteinemia. Ex: paciente q tem Ca de pulmão e evolui com derrame pleural, qual a conduta? Faz toracocentese, citologia oncótica,faz toracocentese e verifica que é um transudato, mas no tem Ca, era para ser exsudato, mas na verdade é porque o paciente está desnutrido,consumido, então aquele derrame é por transudação. E a outra causa é por obstrução linfática, tem metástase para linfonodo, diminui a capacidade de absorção então acumula líquido. Vai ter célula neoplásica nesse líquido? Não, mas ele é em função de um doença oncológica.
Derrame Periicárdico:O CA de pulmão é a causa mais comum de derrame pericárdico. Este pode se manifestar em neoplasias tendo o mesmo princípio do derrame pleural, assim como doenças inflamatórias (tuberculose). Aluno pergunta, faz tamponamento? Faz tamponamento, não é o volume propriamente dito, pois na literatura diz que qualquer 50 ml faz tamponamento, é a velocidade de acúmulo de líquido , pois o saco pericárico não boa expansibilidade, se o encher muito rápido causa tamponamento, porém os de causa oncológica são de evolução mais lenta do que aqueles por trauma. O derrame pericárdico é mais tardio na neo de pulmão e o tamponamento é o estágio final do derrame pericárdico., você não deve deixar que o paciente faça tamponamento. Técnica: a drenagem pode ser feita por punção ou por janela pericárdica ( subxifóide tem menor morbidade porque não abre o tórax ou por janela pleuropericárdica- esta última caso tenha derrame pleural mas derrame pericárdico.
SD da Veia Cava Superior:Todos são importantes, mais esse é mais importante! O tumor comprime aVCS e causa estase, edema de face, turgência jugular e circulação colateral no terço superior, quando isso acontece paciente pode morrer.
Sintomas da doença Metastática
Quais são os locais de metástases mais comuns do CA de pulmão? Osso,fígado, cérebro e suprarrenais.
Óssea: Dor, fratura patológica-osteolítica
Cérebro: Aumento da pressão intracraniana – Dor, diplopia e confusão mental, convulsão. Prof pede TC quando tem lesões grandes de CA de pulmão.
Suprarrenal. Assintomática
Hepática: Assintomática.
SdParaneoplásica: 2%, síntese da secreção inapropriada do hormônio antidiurético, hipercalcemia que deve ser dosada, baquitiamento digital, Sd de Cushing.
Exames Complementares
Radiografia de tórax:
Avaliação radiológica de CA de pulmão: principal característica de benignidade é uma lesão estável. Pedir sempre se paciente tiver radiografia anterior para fazer comparação com a atual para avaliar crescimento do nódulo,se depois de 2, 3 anos a doença estiver ali,ou seja, não progredir, não é maligno, tem que crescer para ser maligno. Ao Rx a menor lesão visível corresponde a 7mm(pouco impt, só para ilustração).
Sintomas radiológicos precoces: aumento da densidade do parênquima, massa cavitada, consolidação segmnetar, alargamento hilar, atelectasia(Porque dá atelectasia segmenta? Compressão de brônquio que fecha um segmento, é sinal precoce, porque as vezes você tem um tumor pequeno, não vê a lesão mas vê a atelectasia.(tem no livro-tabela)
Influência do tipo histológico: (Vale a pena Guardar!!!)
Epidermóide: Tendência a fazer pneumonia obstrutiva, ou seja compressão e colapso pulmonar, localização mais comum é CENTRAL em 65% dos casos. Cavitação é mais comum no epidermóide, é raro ver cavitação no adenocarcinoma.
Adenocarcinoma: Localização é mais PERIFÉRICA. Cavitação é rara. Bordo mais definido do que o Epidermóide que as dá invasão para o parênquima e não consegue definir precisamente o limite dele.
Tomografia Computadorizada:
Melhor visualização do tumor
Diferenciação do “T”- Estadiamento TNM, na radiofrafia no tem como avaliar isso
Avaliação de linfonodomegaliamediastinal
Principal exame para avaliação inicial de doença metastática
Localização da lesão: Radiografia em perfil, a lesão é anterior, significa que ela está nolobo médio ,em PA você vê a lesão posterior a localização é o lobo superior -vai da frente a atrás- ou segmento 6 no superior do inferior.
Ressonância magnética
Consegue ver melhor invasão de parede.
É raro solicitar.
Na radiografia você não consegue visualizar invasão de parede a não ser que haja acometimento de costela.
T1,T2
T3: Invasão da parede torácica(Pancoust)
T4: Alargamento hilar ,Invasão Mediastinal.Exm próximo:Biópsia por Broncoscopia.Tumor não cirúrgico. Isso é IMP!
N1: Envolvimentolinfonodo hilar
N2: Paratraqueal ou subcarinal
N3: Contra lateral ou supraclavicular
Mo: Não tem metástase
M1: Tem metástase
Cintilografia
Serve para ver metástase
Suprarrenal : Adenoma e massa de suprarrenal diferenciam-se pela densidade mensurada, porque densidade muito baixa não é tumor, tumor tem densidade de partes moles
Diagnóstico de CA de Pulmão
Citologia do Escarro: 
Doentes com tumor escavado com muita secreção.
Nenhuma morbidade
Na presença de lesão central
Com Hemoptise: Porque só dá hemoptise se o tumor estiver em contato com o brônquio, para poder o sangue sair, se não ele sangra para o parênquima.
Broncoscopia
É o mais IMP
Realiza biópsia endobrônquica
Lavado
Biópsia Transbrônquica: é quando passamos a agulha quando tem algum abaulamento.
Faz diagnóstico em 70% das lesões não visualizadas e 100% das visualizadas.
Punção Transtorácica por agulha fina
Procedimento ideal para diagnóstico em lesão periférica.
O resultado negativo não exclui a possibilidade de ser CA pois pode não ter acertado o tumoe e quando dá positivo faz o diagnóstico
Complicação
mais comum: Sangramento e Pneumotórax.
Indicação: Não é maligno, ou mais importante se o paciente se nega a cirurgia ou ele não é candidato a cirurgia para tentar fazer quimioterapia ou radioterapia. Em paciente cirúrgico não se faz puçãotranstorácica pelo fato de ter complicações como pneumotórax, sangramento,implante de células na cavidade.
Cirurgia torácica Video assistida
Indicação: Lesão periférica. A diferença de Cirurgia Aberta para a assistida é que na aberta palpa-se o tumor , na assistida vê-se o tumor, então se ele está central dificilmente é visualizado mas na lesão periférica é 100% de diagnóstico.
Toracotomia
Biópsia Incisional
Estadiamento
Tumor com qualquer das seguintes características de tamanho ou extensão.
T1: Tumor <3cm, circundado por parênquima ou pleura sem evidência de invasão proximal de brônquio.
T2: Tumor >3cm ou que envolva um brônquio principal > 2cm da carina ou invade a pleura visceral ou tem atelectasia ou pneumonia obstrutiva.
T3: Tumor de qualquer tamanho que invada diretamente qualquer das estruturas seguintes: parede torácica incluindo tumores do sulco (Pancoust) ; Diafragma; Pleura mediastinal; Pericárdio e esteja a < 2cm da Carina.
T4: Tumor de qualquer tamanho que invada mediastino; coração; grandes vasos; esôfago; traqueia; coluna vertebral; Carina
N1: Peribrônquio, todo interlobar até o hilar.
N2: Subcarinal ou mediastinal do mesmo lado (paratraqueais)
N3: Contra lateral e supraclavicular, escaleno
M0: Sem metástase
M1: Metástase a distância .
(Tabela!!!!! No livro)
Os sítios mais comuns de metástase são:
Cérebro -10% dos pacientes no momento do diagnóstico
Ossos- se apresenta como dor ou fratura patológica,aumento da FA e Ca.Boa avaliação pela cintilografia
Fígado e suprarrenal - evidenciado na Tc abdome superior que deve ser realizado durante Tc Tórax
Tratamento cirúrgico do Câncer não pequenas células (PROVA)
O tratamento cirúrgico é indicado principalmente para os estágios I e II
Os estágios IIIa e IIIb devem ser avaliados de forma multidisciplinar
O estágio IV serão operados somente em casos excepcionais(no estágio IV se houver uma metástase em outro órgão poderá ser levado à cirurgia)
A cirurgia será indicada após estadiamento completo do pacienta (de acordo com cada caso)
O tratamento cirúrgico com ressecção completa do tumor é a melhor forma de tratamento
Cirurgia em pacientes com metástase entra em caso de exceção (paciente com metástase não é cirúrgico)
Considerações fisiológicas
Idade não é critério de exclusão de cirurgia
PFR (prova de função respiratória boa)
Teste da caminhada e subir escadas
Se capacidade de difusão do monóxido de carbono e FEV1 forem maior 60% predito – paciente baixo risco
Toda cirurgia de câncer de pulmão possui 3 estágios: (PROVA)
Confirmação do diagnóstico e do estadiamento intratorácico
Realizar biópsia de congelação caso ainda não se tenha o diagnóstico
Avaliar invasão tumoral do mediastino
Avaliar derrame pleural com citologia peroperatória
 2. Ressecção completa do tumor
 - Lobectomia
Cirurgia ideal para o tumor confinado ao parênquima pulmonar de um único lobo
Bem tolerada pelo paciente
 - Pneumonectomia
Indicada quando a lobectomia não é suficiente para ressecção completa do tumor
Quando invade mais de 1 lobo
Indicada mais comumente em tumor central,tumor com violação da fissura,ou invasão de vaso interlobar
A mortalidade da pneumonectomia é 2 vezes maior do que a lobectomia
 - Segmentectomia
Indicada quando paciente possui pouca reserva pulmonar
Tumor pequeno e periférico deve estar confinado a um segmento anatômico
 - Ressecção em cunha
Ressecção não anatômica
Utilizada em pacientes de alto risco
Maior risco de recorrência local
Realização sistemática de amostragem ou dissecção completa de toda estação linfonodal que potencialmente drena o tumor primário
PROVA: 3 ESTÁGIOS DA CIRURGIA DE CA DE PULMÃO:
Confirmação do diagnóstico e estadiamento
A cirurgia correta
Dissecção completa de toda a estação linfonodal
PROVA: PACIENTE COM TUMOR DE LOBO SUPERIOR T1N0 QUAL A CIRURGIA QUE DEVO FAZER PARA ELE?
 - Lobectomia
ANNA OLIVEIRA