c3 c tor 4 Derrame parapneumonico

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SBCM C 3 - Cirurgia Toracica 
 Rafaela Alves 
Derrame parapneumonico 
/ Empiema 
Definicao 
u Derrame pleural secundário a uma pneumonia viral, fúngica ou 
bacteriana 
u Qual a importância? 
o 40% dos pacientes com pneumonia apresentam derrame 
pleural; 
o 5-20% evoluem para derrame parapneumônico 
complicado ou empiema. 
 
Derrame parapneumonico simples 
u É estéril, não tem microrganismos ou bactérias e é livre 
u Resolução espontânea 
u Presença de exsudato 
u Pode tratar com ATB e resolve 
u É por conta de ima inflamação dos capilares da pleura parietal 
que leva ao extravasamento de liquido no espaço pleural 
 
Derrame parapneumonico complicado 
u Derrame que foi infectado com bactérias ou outros MO 
u Necessidade de intervenção a parir desta fase (apenas o ATB 
não resolve) 
u Evolui para empiema em praticamente 100% dos casos 
 
Empiema 
u Pus na cavidade pleural 
u Causa mais comum é a pneumonia (60%) 
u Pneumonia adjacente ou inoculação direta (ex.: trauma) 
u Ouras causas: 
o PO de cirurgia torácica (p. ex. abertura do esôfago / 
brônquios, fístulas, etc...) 
o Traumas (p. ex. trauma penetrante, hemotórax, ruptura 
esofágica) 
o Procedimentos diagnósticos (p. ex. toracocentese, 
drenagem) 
o Ruptura espontânea esofágica 
o Abcesso subfrênico 
 
Epidemiologia 
u Crianças e idosos 
u Baixa renda 
u Debilitados (DM, desnutridos, quimioterapia, usuário de drogas, 
etilista, imunossupressão, neoplasias...) 
u Mortalidade: 
o 1 a 24% 
o > 40% em imunossuprimidos 
 
Quadro clinico 
u Inespecífico! 
u É difícil distinguir daqueles da pneumonia ou do abcesso 
pulmonar 
 
 
 
u Sintomas: 
o Febre persistente depois de 48h do início de ATB 
o Dor torácica ventilatória dependente (líquido no espaço 
pleural irrita a pleura parietal e causa a dor) 
o Dispneia (dependendo do grau de comprometimento 
pulmonar) 
o Tosse seca devido irritação da pleura parietal 
o Tosse produtiva decorrente da pneumonia 
§ Principalmente em crianças 
§ A concavidade fica virada pro lado onde está o 
derrame 
 
u Exame físico 
o Ausculta reduzida ou abolida (dependendo do tamanho do 
derrame) 
o Macicez / submacicez à percussão 
o FTV reduzido 
o Diminuição da expansibilidade torácica 
o Escoliose 
 
Exames laboratoriais 
u Hemograma 
o Leucocitose com desvio a esquerda 
o > 15.000 – 20.000 mm3 
u Outros 
o PCR aumentado 
o Hemocultura positiva (até 12%) 
§ Baixa sensibilidade 
§ Geralmente vem negativo pois o paciente já está 
fazendo uso de ATB antes da coleta 
 
Exames de imagem 
Radiografia de tórax 
 
- Consolidação do terço médio e do terço inferior do hemitórax 
direito 
- Seio costofrênico obliterado / apagado (geralmente associado a 
um derrame pleural pequeno) 
 
 
- Pseudotumor = líquido entre as fissuras – derrame intracissural 
- Derrame lamelar (imagem paralela à parede do tórax) – 
consolidação do lado direito 
 
 SBCM C 3 - Cirurgia Toracica 
 Rafaela Alves 
 
- Derrame pleural loculado 
- Consolidação e derrame no lado direito 
 
Tomografia de tórax 
- Solicita quando tem dúvida 
- Além de conseguirmos visualizar o parênquima pulmonar vemos 
também o mediastino e a parede do tórax 
- Formação de traves de fibrina = multilobulações 
o Esse caso não resolve se só drenar o tórax 
 
 
 
 
- 1ª foto: derrame moderado e um leve a direita: 
- 2ª foto: um derrame multiloculado à direita 
- 3ª foto: consolidação extensa do pulmão direito, uma lesão 
cavitada e um derrame pequeno à direita 
- 4ª foto: derrame pleural multiloculado à esquerda. 
- 
- As septações ocorrem por conta da ativação do sistema da 
coagulação no líquido pleural devido as células inflamatórias 
 
Ultrassonografia 
- Melhor e mais barato 
- Examinador dependente 
- Usado em crianças 
- Faz quando não tem 
tomo disponível 
 
 
 
 
 
 
 
Fases 
Fase 1 
- Fase aguda / exsudativa 
- Dura até 7 dias 
- DPP simples 
- Líquido: 
o Livre 
o Ausência de bactérias 
o Líquido estéril (exsudato) 
o Cor amarelo citrino 
- Mobilidade pleural e pulmonar preservadas 
o Só drenar e o pulmão volta 
- Bioquímica 
o pH > 7,2 
o Glicose > 60mg/dL 
o DHL < 1000 UI/L 
 
Fase 2 
- Fase fibrinopurulenta 
- Dura de 7 a 21 dias 
- DPP complicado 
- Ocorre a formação de lobulações 
- Líquido: 
o Septado 
o Bactérias presentes 
o Turvo / purulento – pus 
- Deposição de fibrina sobre a 
- pleura visceral e parietal 
- Formação de septações ou loculações pleurais 
- Bioquímica 
o pH < 7,2 
§ Por conta da produção de ácido lático pelas células 
o Glicose < 60mg/dL 
§ Consumo de glicose pelas células inflamatórias 
o DHL > 1000 UI/L 
§ Enzima presente dentro de leucócitos 
o Bacterioscopia e Culturas podem ser positivas 
 
Fase 3 
- É a fase crônica 
- A partir de 21 dias 
- Organização 
- Bactérias presentes 
- ↑ Fibroblastos na pleura parietal e visceral 
- Encarceramento pulmonar (formação de uma capa de fibrina 
ao redor do pulmão impedindo a expansão) 
- Redução volumétrica do hemitórax 
- Purulento 
 
Conduta 
u 1º passo: Toracocentese 
o Derrame > 1 cm à punção pleural (paciente sentado; linha 
axilar anterior; 6 ou 7º EIC borda superior da costela inferior 
para não pegar no feixe vasculonervoso) 
o Derrame < 1 cm à raio-x à piorou em 48h? à sim? à 
punção 
 
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 Rafaela Alves 
 
 
u Exames do líquido pleural na suspeita de DPP 
o Dosagem de proteínas ** 
o DHL ** 
§ ** esses dois definem se é exsudato (DPP simples) ou 
transudato (DPP complicado) 
o pH *** 
o Glicose *** 
§ *** esses é pra definir se é simples ou complicado 
o Celularidade 
§ Eiologia aguda = predomínio de neutrófilos 
o Bacterioscopia 
o Culturas 
 
Tratamento 
u A conduta depende da fase do DPP, das características e da 
análise do líquido pleural conseguido através da toracocentese 
 
Fase 1 
- Estéril, livre de bactérias; 
- Trata com ATB + observação / acompanhamento 
- Caso o derrame seja volumoso (maior do que ½ do hemitórax) 
ou tenha dispneia à faz drenagem 
 
 
Fase 2 
- DPP complicado 
- ATB + drenagem ou decorticação/pleuroscopia 
o * pode usar fibrinoloticos também 
 
- Depende se o derrame é multilobulado ou unilobulado 
o Uni = condita ideal é fazer uma drenagem guiada (por 
tomo ou US) 
o Multi = decorticação/pleuroscopia 
- ** Fibrinolíticos ** 
o Indicação 
§ Tema ainda controverso 
§ Derrame complicado / loculado 
§ Pacientes sem condições cirúrgicas 
§ Idosos 
§ Locais sem cirurgiões habilitados 
o Vantagem 
§ Redução na necessidade de cirurgia 
o Desvantagem 
§ Custo 
§ Reação inflamatória 
§ Efeitos colaterais (ex.: sangramentos) 
§ Prolongamento da hospitalização 
§ Sem redução na mortalidade 
 
Fase 3) 
- ATB + decorticação/pleuroscopia (por vídeo ou aberta) ou 
pleurostomia ou toracoplastia/mioplastia 
 
- Pleurostomia = sutura a pele na pleura parietal criando um meio 
de drenagem; faz em pacientes debilitados e que já foram 
abordados em outras ocasiões 
- Toracoplastia/mioplastia: cirurgia para tentar preencher o 
espaço pleural com um retalho de músculo ou de omento 
(omentoplastia) 
 
Resumo da conduta 
u A conduta depende: 
o Da FASE do derrame parapneumônico 
o Das CARACTERÍSTICAS E DA ANÁLISE do líquido pleural 
(toracocentese) 
 
u Drenagem indicada se 
o DPP complicado à sinal indireto de infecção 
o Bacterioscopia positiva 
o Cultura positiva sinais diretos de infecção 
o Empiema (pus) 
 
u Critérios bioquímicos para diferenciar DP simples do complicado 
o Simples 
§ pH > 7,2 
§ Glicose > 60mg/dL 
§ DHL < 1000 UI/L 
§ Não necessitam de drenagem torácica 
§ Melhoram com ATB apenas 
§ Exceto se dispneia ou DP > 1⁄2 do hemitórax 
o Complicado 
§ pH < 7,2 
§ Glicose < 60mg/dL 
§ DHL > 1000 UI/L 
§ Evoluíam quase na totalidade para fases mais 
avançadas da doença com pus e necessidade de 
abordagem. 
 
u SEMPRE faz controle da infecção e da sepse através da 
antibioticoterapia adequada.