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* CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA Interpretação de Exames Laboratoriais Fernando Gomes Figueredo CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Paciente internado apresentou “parâmetro de pânico” nos seus exames hematológicos da rotina hospitalar. Qual a conduta médica ...ou, Paciente internado apresentou clínica sugestiva de alterações sanguíneas: Quais os exames hematológicos de urgência para diagnóstico complementar? * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Mdicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Mdicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Como se apresenta o resultado de um hemograma de um paciente com perda aguda de sangue? (série vermelha, índices hematimétricos, série branca e plaquetas). CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Como se apresenta o resultado de um hemograma de um paciente com perda aguda de sangue? (série vermelha, índices hematimétricos, série branca e plaquetas). COMO ABORDAR O PACIENTE COM SANGRAMENTO? Como em qualquer doença, os sinais para o diagnóstico são obtidos a partir da história. Ao fazer a história no que se refere ao sangramento, prestar atenção às seguintes características: Ocorrência do sangramento – indica a severidade. O sangramento é espontâneo ou ocorre associado a trauma ou ferimento? Em geral, deficiências severas de fatores de coagulação estão associadas a hemorragia espontânea. Em algumas deficiências, sangramento após trauma leve ocorre tardiamente. Outras deficiências severas, como de fator XIII ou defeitos no sistema fibrinolítico apresentam sangramento após lesões (p.ex., cirurgia), mas não sangramento espontâneo. Localização do sangramento – indica o tipo de doença, p.ex., sangramento do tipo hemofilia ou deficiência plaquetária (doença de von Willebrand) – deficiência de proteínas pró-coagulantes como fator VIII ou IX resulta em sangramento intra-articular ou intramuscular. Deficiência de fatores associados à hemostasia primária, como o fator de von Willebrand (vWF) ou anomalias de plaquetas, está associada a sangramento de mucosas (trato gastrintestinal, vagina). CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. Realizou-se o hemograma de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados: GV: 1.50 milhões/mm3 ↓ GB = 6500/mm3 ↓ Hb = 6mg/dL ↓ Ht = 11% ↓ Plaquetas = 450.000/mm3 ↑ Neutrófilo = 57% - normal Linfócitos = 38% - normal Monócitos = 1% ↓ Eosinófilos = 4% - normal Basófilos = 0% - normal Qual a conduta do plantonista de enfermaria/hospitalar? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. Realizou-se o hemograma de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados: VCM = HT X 10 Nº. GV VCM = 11 x 10 1,50 VCM = 73,33 fL↓ HCM = HB x 10 N° GV HCM = 6 x 10 1,5 HCM = 40 pg ↑ CHCM = Hb x 100 HT CHCM = 6 x 100 11 CHCM = 54,54 %↑ CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. Realizou-se o hemograma de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados: - No esfregaço presença de Corpúsculo de Heinz e na eletroforese de Hemoglobina (Hb) encontrou-se 35% de Hb H. Qual a possível hipótese diagnóstica? α Talassemia. De acordo com o quadro clínico do paciente de hepatoesplenomegalia e icterícia já apontam para um quadro de talassemia. No exame laboratorial pudemos detectar Corpúsculo de Heinz – globinas faltantes promovem uma instabilidade na molécula formando tetrâmeros, precipitando as moléculas globinas β normais no interior da célula dando origem a uma hemoglobina instável determinada HbH. A eletroforese de Hb nos aponta outro índice característico da α Talassemia que é a presença de HbH elevada. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Sangue periférico de paciente com talassemia alfa (doença de Hb H, com três genes alfa afetados). Nesta patologia há profusão de eritrócitos com precipitados de Hb H, que se parecem com bolas de golfe Microscopia eletrônica de varredura de eritrócito com precipitado de Hb H. A deformação do eritrócito é muito intensa, provocando sua retirada precoce pelos macrófagos do SRE. A ocorrência de precipitados de Hb H está associada a talassemias alfa hereditária e adquirida. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituais Entendimento do Henry by Frederick… Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM – CHBPM II - Exames hematológicos de urgência Entendimento p/Lima Filho, J e cols. Pactuação Hospitalar/Laboratório – HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc. Menu com listagem dos exames III – Logística laboratorial para exames hematológicos de urgência Pactuação Hospitalar/Laboratório – HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc Tempo de liberação de laudo IV – Intrepretação de exames hematológicos de urgência CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituais Entendimento de Davey, FR e cols in Henry, JB. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais, ed. 20, Manole, NY/USA, 2008. -Exame Básico de sangue .Hemograma # - Hb/Ht, contagem de células sanguíneas, exame de extensão sanguínea # - VHS -Exames para Distúrbios Eritrocitários -Exames para Distúrbios Leucocitários -Exames para Distúrbios Plaquetários -Exames para avaliar Coagulação, fibrinólise e hipercoagulação -Exames da Imuno-hematologia -Exames para Medicina Transfusional CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituais Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM + ANS/MS - CHBPM – Classificação Hierarquizada Brasileira de Procedimentos Médicos – 2010 ROL DE EXAMES - 126 exames: ADENOGRAMA (NAO INCLUI HEMOGRAMA) ANTI-COAGULANTE CIRCULANTE, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS, DETERMINACAO DE ANTICORPOS A e/ou B,PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO, PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO,PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRR.C/ PAINEL HEMACIAS,IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES,PESQUISA DE ANTITROMBINA III,DOSAGEM DE CARBOXIHEMOGLOBINA,DETERM. DE CELULAS LE, PESQUISA DE CITOQUIMICA P/CLASSIFICAR LEUCEMIA(ESTERASE,PAS,ETC)CD REAC. COAGULOGRAMA(TS,TC,PROVA DO LACO RETRACAO DO COAGULO,CONT.) CONSUMO DE PROTROMBINA COOMBS DIRETO ENZIMAS ERITROCITARIAS,DETERMINACAO DE (CADA) ENZIMAS ERITROCITARIAS,RASTREIO P/DEFICIENCIA DE ERITROGRAMA(ERITROCITOS,HEMOGLOBINA, HEMATROCRITO) FALCIZACAO, TESTE DE [...] 126 – Ristocetina, co-Fator Exames pactuados como “urgentes“ -Hemograma -Coagulograma -D-dímero -Fibrinogênio sérico (?) -outros “não-hematológicos” CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituais Lima Filho, JLC e cols. Exames laboratoriais em unidade de atendimento de emergência hospitalar de grande porte. (2010) [http://www.abramede.com.br/1102/501/] Objetivo: Conhecer os exames laboratoriais mais solicitados pelo corpo clínico do Setor de Emergência de um hospital de grande porte e a influência desse conhecimento na agilidade e eficiência deste setor. Resultados: De um total de 210.645 solicitações ao laboratório sujeito da pesquisa, 171.535 (81,4%) vieram a partir do setor de emergência, sendo os principais exames solicitados: : hematócrito (o mais solicitado), hemoglobina, plaqueta, sódio, potássio, gasometria (Grupo 1); glicemia, amilase, bilirrubinas, cálcio, CKMB, CPK, creatinina, fibrinogênio, lactato, lipase, magnésio, TAP, TTPA, uréia (Grupo 2); troponina e mioglobina (Grupo 3). Através de um protocolo de solicitação, esses são divididos em 3 grupos de acordo com o tempo máximo de liberação de laudo, Grupo 1=20minutos (min), Grupo 2=30min e Grupo 3=45min CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Logística Laboratorial * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Henry, JB e cols(2008) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Logística Laboratorial * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Henry, JB e cols(2008) CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Princípios de interpretação de exames * * Abraham, Jr. e cols(2008) * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * A - HEMOGRAMA 1.Distúrbios eritrocitários Quantitativos 2.Distúrbios leucocitários e/ou 3.Distúrbios plaquetários Qualitativos B – COAGULOGRAMA 4. TS, TAP, TTPA 5. Fatores da coagulação: -Fy, FVIII/Inibidor, FvW (?) 6. D-dímero C – Outros 7. Tromboelastometria(?) Interpretação de Principais Exames CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Interpretação do Hemograma * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * INTERPRETAÇÃO CLÍNICA DO HEMOGRAMA Adaptado de Melo, NS (2010) * O HEMOGRAMA NA CLÍNICA MÉDICA ANEMIA ? LEUCOCITOSE ? LEUCOPENIA ? NEUTROFILIA ? NEUTROPENIA ? LINFOCITOSE ? LINFOCITOPENIA ? EOSINOFILIA ? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * HEMOGRAMA MANUAL AUTOMATIZADO EQUIPAMENTOS PRIMEIRA GERAÇÃO 3 PARÂMETROS SEGUNDA GERAÇÃO 5 PARÂMETROS TERCEIRA GERAÇÃO 18 A 24 PARÂMETROS * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CONTADORES ELETRÔNICOS DE CÉLULAS COULTER ABBOTT ABX ROCHE SYSMEX BAYER Outros * CONTADORES ELETRÔNICOS DE CÉLULAS Cell-Dyn 3500, Abbott CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * HEMOGRAMA VALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOS ERITROGRAMA Eritrócitos 4,00 - 5,00 milhões/mm3 Mulher 4,50 - 6,00 milhões/mm3 Homem Hemoglobina 12,0 - 16,0 g/dL Mulher 14,0 - 18,0 g/dL Homem Hematócrito 36,0 - 45,0 % Mulher 41,0 - 50,0 % Homem VCM 80,0 - 100,0 fL HCM 26,0 - 34,0 pg CHCM 31,0 - 36,0 % RDW ≤ 15,0 % * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * LEUCOGRAMA Leucócitos 3.500 - 11.000/uL Bastonetes 40 - 500/uL Segmentados 1.500 - 7.000/uL Eosinófilos 40 - 500/uL Basófilos 0 - 100/uL Linfócitos 800 - 4.000/uL Monócitos 80 - 1.000/uL * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * LEUCÓCITOS FAGÓCITOS GRANULÓCITOS NEUTRÓFILOS EOSINÓFILOS BASÓFILOS MONÓCITOS IMUNÓCITOS LINFÓCITOS PLASMÓCITOS * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * NEUTRÓFILOS NEUTROFILIA > 7.000/uL Infecções Bacterianas Meningite Pneumonia Apendicite Peritonite Amigdalite Endocardite Artrite Outras * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * NEUTRÓFILOS NEUTROFILIA > 7.000/uL Intoxicações Exógenas Intoxicações Endógenas Colagenoses Descarga Adrenérgica Corticosteróides * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * NEUTRÓFILOS NEUTROPENIA < 1.500/uL Neutropenia crônica benigna Neutropenia cíclica Medicamentos, produtos químicos, radiações Mielodisplasias Febre tifóide Febre paratifóide Infecções Intestinais por Salmonelas, Coli-invasora, Yersínia, Campilobacter Viroses * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * NEUTRÓFILOS ALTERAÇÕES QUALITATIVAS Granulações Tóxicas Corpúsculos de Dohle Hipersegmentação nuclear Anomalias de Pelger-Huet, Reilly, Chediak-Higashi, May-Hegglin * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * LINFÓCITOS LINFOCITOSE > 3.500/uL Infecções Virais Mononucleose Rubéola Hepatite CMV HIV * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * LINFÓCITOS LINFOCITOSE Infecções Bacterianas Coqueluche Sífilis Tuberculose * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * LINFÓCITOS LINFOCITOSE Infecções por Protozoários Toxoplasmose aguda Doença Linfoproliferativa * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * LINFÓCITOS LINFOCITOPENIA < 800/uL Irradiação Hodgkin Lupus AIDS * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * EOSINÓFILOS EOSINOFILIA > 500/uL Parasitoses Alergias Radioterapia Colagenoses Sindrome de Loeffler Doenças Mieloproliferativas * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * EOSINÓFILOS EOSINOPENIA < 40/uL Estresse Infecções Agudas Corticosteroides ACTH * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * BASÓFILOS BASOFILIA > 100/uL Doenças Mieloproliferativas LMC POLICITEMIA VERA BASOFILOPENIA Sem interesse clínico * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * MONÓCITOS MONOCITOSE > 800/uL Acompanha a neutrofilia nos processos inflamatórios (mais tardia e persiste na convalescença). Endocardite Bacteriana Subaguda Tuberculose Brucelose Leishmaniose Mielodisplasia * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * MONÓCITOS MONOCITOPENIA < 80/uL Incomum Tricoleucemia * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * PLAQUETAS – 150 a 450.000/uL TROMBOCITOPENIA < 150.000/uL Púrpuras trombocitopênicas Mieloaplasias Leucemias Grandes Hemorragias Viroses Esplenomegalia Septicemias * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * PLAQUETAS TROMBOCITOSE > 600.000/uL Sindromes Mieloproliferativas Pós-Hemorragia Doenças Inflamatórias Crônicas Pós-Esplenectomia Anemia Ferropriva * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * ERITROGRAMA HEMATOSCOPIA/Morfologia ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS Anisocitose Microcitose Macrocitose Poiquilocitose Esferocitose Eliptocitose Acantocitose Hemácias em alvo Hemácias falciformes, drepanócitos Hipocromia Policromatofilia * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * ERITROGRAMA HEMATOSCOPIA/Morfologia INCLUSÕES Eritroblastos Reticulócitos Howell-Jolly, DNA Pontilhado basófilo, RNA Heinz bodies Parasitas * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * ERITROGRAMA MICROCITOSE E MACROCITOSE * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * ERITROGRAMA ANEMIA FERROPRIVA (E) ANEMIA SIDEROBLÁSTICA (D) * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * ERITROGRAMA ANEMIA FERROPRIVA TRATADA (E) ANEMIA PERNICIOSA PÓS-TRANSFUSÃO (D) * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Avaliação da hemostasia * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Objetivos Conceituar hemostasia Conhecer os elementos envolvidos e respectivos papéis Descrever os mecanismos da hemostasia Conhecer os principais exames usados na avaliação laboratorial da hemostasia Conflito de interesse - nihil * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Interação vaso-plaquetas CÉLULAS ENDOTELIAIS PLAQUETAS FOSFOLÍPIDES AC ARAQUIDÔNICO ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2 PROSTACICLINA FOSFOLÍPIDES AC ARAQUIDÔNICO ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2 TROMBOXANE A2 FOSFOLIPASE CICLO-OXIGENASE PROSTACICLINA SINTETASE FOSFOLIPASE CICLO-OXIGENASE TX SINTETASE ATP cAMP Ca++ + - ADENILATO CICLASE FOSFODIESTERASE AMP + - * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Hemostasia Conceito Componentes Vasos Plaquetas Fatores da coagulação Inibidores da coagulação Sistema fibrinolítico SRE * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * HEMOSTASIA EVOLUÇÃO CONCEITUAL Evoluiu do clássico modelo de cascata para um sistema (em rede*) onde a participação celular é fundamental e envolve conhecimentos moleculares... Endotélio, Plaquetas Hemác/Leuc - Monócitos-CD14, Interleuc:IL1,IL6,IL8,IL4,IL10,FNT... Proteína C ativada, Proteína Z, LPS-A, FATOR VII ativado,... *Interconectividade multissistêmica * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * MONÓCITOS DA CAMADA ÍNTIMA DO VASO Modelo Celular da Hemostasia * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Coagulação Hemostasia Vasodilatação Agregação Anticoagulação Antiagregação Fagocitose Antifibrinólise Fibrinólise Vasoconstrição * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Hemostasia Primária Vasos sangüíneos Plaquetas/Monócitos Secundária Fatores de coagulação (pró & anti) Fatores da fibrinólise (pró & anti) * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Vasos sangüíneos Endotélio íntegro Atividade Anticoagulante Antiplaquetária Fibrinolítica Endotélio lesado Atividade Protrombótica Hemostática * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Células endoteliais SUB-ENDOTÉLIO CÉLULAS EDOTELIAIS SANGUE FUNÇÃO COLÁGENO: III, IV MEMBRANA BASAL MICROFIBRILAS ELASTINA NUCOPOLISSACÁRIDES FIBRONECTINA PROSTACICLINA Inibe a agregação plaquetária FATOR TISSULAR Ativa a coagulação F VON WILLEBRAND Adesão plaquetária Transporta FVIII ANTITROMBINA III Inibe a coagulação ATIVAÇÃO DA PROTEINA C Inibe a coagulação tPA Ativa a fibrinólise TROMBOMODULINA: * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Resposta vascular EXPOSIÇÃO DO COLÁGENO ADESÃO PLAQUETÁRIA TROMBOXANE, ADP AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA PLUG HEMOSTÁTICO PRIMÁRIO FUSÃO PLAQUETÁRIA PLUG HEMOSTÁTICO SECUNDÁRIO LESÃO TISSULAR FATOR TISSULAR COAGULAÇÃO TROMBINA FIBRINA VASOCONSTRICÇÃO FLUXO REDUZIDO SEROTONINA FPP * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Megacariócito * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Plaquetogênese * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * MONÓCITO * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Plaqueta: ultraestrutura * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Plaqueta: ultraestrutura * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Plaquetas: funções Adesão Secreção Agregação Fusão Procoagulante * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Plaquetas: funções Endotélio normal Lesão endotelial Adesão e secreção Agregação, fusão e coagulação * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Plaqueta: receptores * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Fatores da coagulação Fator Peso Atividade Meia-Vida Produção VKDep Conc Fibrinogênio 340.000 * 90 h Fígado Não 300 mg/dL Protrombina 72.000 Serina protease 60 h Fígado Sim 10-15 mg/dL Fator V 330.000 Cofator 12-36 h Fígado Não 0,5-1,0 mg/dL Fator VII 48.000 Serina protease 4-6 h Fígado Sim 0,1 mg/dL Fator VIII:C 70-240.000 Cofator 12 h Fígado ? Não 1-2 mg/dL Fator IX 57.000 Serina protease 20 h Fígado Sim 4 mcg/mL Fator X 58.000 Serina protease 24 h Fígado Sim 0,75 mg/dL Fator XI 160.000 Serina protease 40 h Fígado Não 1-2 mg/dL Fator XII 80.000 Serina protease 48-52 h Fígado Não 0,4 mg/dL Precalicreina 80.000 Serina protease 48-52 h Fígado Não 0,30 mg/dL HMWK 120.000 Cofator 6,5 d Fígado Não 0,70 mg/dL Fator XIII 320.000 Transglutaminase 3-5 d Fígado Não 2,5 mg/dL Proteína C 62.000 Serina protease 8-12 h Fígado Sim 4-5 mcg/mL Proteína S 84.000 Cofator * Fígado Sim 25 mg/L * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Coagulação:cascata/REDE VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA XII XI IX VIII X V II I VII III(FT) CONTATO LESÃO TISSULAR Kk Ca++ FP Ca++ FIBRINA MONÓCITOOS * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Formação e estabilização da fibrina FIBRINOGÊNIO MONÔMEROS DE FIBRINA POLÍMEROS DE FIBRINA FIBRINA ESTÁVEL XIIIa XIII TROMBINA * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Inibidores da coagulação Ka XIIa XIa VIIIa Va IXa Xa IIa ATIII PROTEINA C PROTEINA S * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Inibidores da coagulação * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Fibrinólise PLASMINOGÊNIO PLASMINA FIBRINA FRAGMENTO X FRAGMENTOS Y+D FRAGMENTOS E+D SRE SK tPA XIIa KK a2-ANTIPLASMINA a2-MACROGLOBULINA VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Hemostasia: resumo MODELO CELULAR A N T I C O A G U L A N T E S A T I V A D O R E S P L A S M I N O G Ê N I O P L A S M I N A FIBRINA PDF/pdf I N I B I D O R E S SRE XII XI IX VIII X V II I III VII Ca++ FP Ca++ Kk PLAQUETAS MONÓCITOS CÉLULA ENDOTELIAL * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Avaliação laboratorial Triagem Diagnóstico Controle terapêutico * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Testes para triagem TP TTPA TT* Fibrinogênio* Plaquetas, contagem * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * TP, TTPA e TT XII XI IX VIII X V II I III VII Ca++ FP Ca++ Kk TTPA=35s TT=5s TP=12s * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Testes para diagnóstico Dosagem de fatores* I(Fibrinogênio), II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ... Fibrinólise* Dímero D (pdf) Pesquisa de PDF/pdf Viscoelastrometria: tromboelastometria? * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Testes para diagnóstico Agregação plaquetária* ADP Acido Araquidônico Colágeno Ristocetina Adrenalina Trombina * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Agregação plaquetária * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Agregação plaquetária * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Agregação plaquetária * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Agregação plaquetária * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Agregação plaquetária * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Testes para diagnóstico Trombofilia* Proteína C Resistência a PCA Proteína S – L/T Antitrombina III Fator V de Leiden (DNA) Gene da Protrombina (DNA) Homocisteína Ac anti-Cardiolipina G/M Inibidor Lúpico Outras mutações? MTHF-r, Fosfatidilserina * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Testes para controle terapêutico Anticoagulantes orais TP com RNI RNI = (TPP/TPN) ISI Heparina TCA TTPA Heparina de baixo peso* Fator Xa Anti-agregantes* Agregação plaquetária (ADP, AAQ e Colágeno) PN=12s PP=24s P/N=2,0 RNI=2,4 PN=35s PP=70s PN=2,0 ISI=1,2 * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CASO CLÍNICO – Distúrbio da coagulação TAP alargado TTPa alargado Plaquetopenia * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * História e exame físico Paciente: sexo masculino, 72 anos de idade QP/HDA: o paciente apresentava febre baixa, que já durava 2 dias e diminuição na freqüência urinária progressiva, com disuria. Achados importantes no exame físico inicial incluem uma massa abdominal palpável na linha mediana e próstata firme e aumentada, ao toque retal. Após internação: um cateter foi introduzido e 2000 ml de urina turva e mal-cheirosa foram eliminados, com resolução da massa abdominal. Cultura de urina foi realizada. O paciente começou a receber ampicilina empiricamente, para combater uma presumível infecção do trato urinário, com o projeto de se realizar prostatectomia transuretral após a cura da infecção. Na noite da internação, o paciente desenvolveu picos de febre com tremores. Foi feita cultura de sangue. No dia seguinte, múltiplas petéquias foram notadas nas pernas e ele começou a perder sangue dos pontos onde veias foram puncionadas e em torno do cateter. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * História e exame físico Os resultados de cultura de urina e sangue revelaram E.coli resistente à ampicilina. O antibiótico foi substituído por cefalosporina. Com a administração do antibiótico correto, o sangramento parou e os padrões de coagulação se normalizaram. O paciente fez prostatectomia na semana seguinte, sem complicações. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Resultados laboratoriais Testes de avaliação da hemostasia, tipo “Screening” Tempo de protrombina Paciente Normal Internação 12 segundos 10-12 segundos Dia seguinte 18 segundos TTPa Paciente Normal Internação 41 segundos 34-42 segundos Dia seguinte 80 segundos Contagem de Plaquetas Paciente Normal Internação 120.000/uL 200.000-400.000/uL Dia seguinte 27.000/uL CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Resultados laboratoriais A. Testes de avaliação da hemostasia, tipo “Confirmatórios” Tempo de Trombina Paciente Normal Dia seguinte 30 segundos 12 segundos T.De Sangramento Paciente Normal Dia seguinte 09 minutos 2-8 minutos Fibrinogênio Paciente Normal Dia seguinte 110 mg/dL 170-400 mg/Dl PDF Paciente Normal Dia seguinte >40ug/mL <10 ug/mL Dímero D Paciente Normal Dia seguinte 973ng/mL 208-318 ng/mL AT III Paciente Normal Dia seguinte 55% 80-120% CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Perguntas ... -Os sintomas clínicos na apresentação inicial e durante os dias seguintes sugerem qual problema clínico? -Testes laboratoriais de coagulação deveriam ter sido pedidos no momento da internação? Caso afirmativo, quais? -No dia seguinte, quando o paciente apresentou sangramento e petéquias, de que doença se poderia suspeitar? Explique porque. -Que exames laboratoriais deveriam ser pedidos no dia seguinte e em que ordem de prioridade? Discuta os possíveis resultados. -Fibrinogênio é um reagente de fase aguda. Quando estaria alto e quando, baixo? -Que é fibrinólise primária devido a deficiência hereditária de 2-antiplasmina e como pode ser diagnosticada? -O que disparou o sangramento neste paciente? -Qual o tratamento primário para este paciente? CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Respostas possíveis... 1.Não havia problema de sangramento quando o paciente chegou ao hospital. Coagulação intravascular disseminada (DIC) ou coagulopatia com consumo de fatores foi observada à noite. DIC está associada a alterações tanto de sangramento como de coagulação. 2.Por ocasião da internação, não se suspeitou de nenhuma anomalia hemostática. Portanto, só testes de rotina pré-cirúrgica seriam solicitados (p.ex., PT, aPTT e contagem de plaquetas). 3.No dia seguinte, quando sangramento começou a ocorrer de múltiplos pontos, petéquias foram encontradas e o paciente tinha uma infecção, suspeita-se de coagulação intravascular disseminada (DIC). As petéquias são causadas pelo consumo de plaquetas. 4.Para ajudar no diagnóstico da doença desse paciente, PT, aPTT e contagem de plaquetas são necessários como prioridade 1. Os resultados podem ser muito variáveis na DIC e nem sempre dão clara indicação da doença. Portanto, as observações clínicas são muito importantes. As fases crônica e aguda da DIC apresentam-se de formas diferentes. Tipicamente, PT, aPTT, contagem de plaquetas, produtos de degradação de fibrina e tempo de sangramento estão anormais na DIC. Entretanto, casos menos severos (subagudos) de DIC podem apresentar ensaios de coagulação normais. Com prioridade 2, aparece a seguinte bateria de testes: tempo de sangramento, fibrinogênio, AT III, produtos de degradação de fibrina e dímero D (um produto de degradação da fibrina) para confirmar o diagnóstico. CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * 5.Fibrinogênio pode estar elevado devido a reação de fase aguda e baixo devido ao consumo na DIC. 6.Deficiência de 2-antiplasmina é uma doença hereditária comum que leva a fibrinólise primária. Sem o inibidor natural da plasmina, a fibrinólise continua sem controle. O coágulo de fibrina é quebrado e sangramento ocorre. Os sintomas clínicos do paciente são semelhantes a DIC ou a deficiência hereditária de fatores. Testes laboratoriais demonstrariam fragmentos de fibrina aumentados, se um estado fibrinolítico primário existir, não DIC. O ensaio para 2-antiplasmina deve ser bem mais baixo que outros fatores. 7.Septicemia disparou DIC neste caso. Não há incidência aumentada de DIC em associação a nenhuma outra doença hemostática, mas pode ser disparada por um desequilíbrio entre fatores da coagulação como, por exemplo, depleção de AT III após trauma ou no câncer. 8.A primeira providência é remover a causa da DIC. A reposição dos fatores da coagulação e de plaquetas e a inibição da coagulação com heparina também podem ser feitas. Diagnóstico O paciente desenvolveu coagulação intravascular disseminada secundária à sepsis por Gram-negativos CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Equipamentos * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Coagulômetro semi-automático * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Coagulômetro automático * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Agregômetro de plaquetas * nsm * * * Tromboelastômetro CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Esqueçam !!! Tempo de sangramento (cardiopatas/AAS??) Tempo de coagulação (TCA & CEC??) Prova do laço (DENGUE/MS??) Retração do coágulo Coagulograma: TS, TC ... (completo??) Motivo: desconforto, falta de padronização, sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade. * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Testes da hemostasia não realizados no laboratório do HM -Estudo da Agregação plaquetária -Teste de Oclusão p/Analisador PFA-100 -Plaquetologia do Prof. Manrique -Viscoelastometria(Tromboelastometria) -Outros -Dosagem de fatores I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII . -Fibrinólise* Dímero D (pdf) Pesquisa de PDF/pdf -Anticoagulação (HBPM) Atividade anti-Fator Xa -Trombofilia* Proteína C Resistência a PCA Proteína S – L/T Antitrombina III Fator V de Leiden (DNA) Gene da Protrombina (DNA) Homocisteína Ac anti-Cardiolipina G/M Inibidor Lúpico MTHF-r, Fosfatidilserina * - Investigação * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * Referências Bibliográficas – -Colman, Hemostasis Clinical -Hemocárdio® -Transfusion Perioperative Medicine -Ambiomed-Device Support Circulation -Hemostasis Cardiothoracic Surgery -Blood Transfusion Medicine Cardiovasculary -Depoimento pessoal do Prof. Ricardo Manrique CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * Caritas&Sapiens * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * A.L.S., 31 anos, sexo masculino, jogador de futebol, sem contrato há 4 meses, residente na periferia de Arcoverde – PE, deu entrada no Hospital Municipal com quadro de parestesias em padrão “meia e luvas”, além de dor espontânea intensa, edema de membros inferiores, dores lombares, perda simétrica de força em mãos e pernas, paraparesia, arreflexia profunda e impossibilidade de de ambulação. Relata que, há 6 meses passou 2 semanas acamado com fortes dores no corpo todo, especialmente nas articulações, prostração, vermelhidão nos olhos, febre de média intensidade e rashes cutâneos nos braços, durante o curso desta doença, houve leucopenia, trombocitopenia e ligeira elevação da desidrogenase láctica sérica, gama glutamil transferase e de marcadores de atividade inflamatória (proteína C reativa, fibrinogênio e ferritina), o clínico solicitou RT-PCR e sorologia IgG e IgM para diagnosticar possíveis viroses . Desconfia que o quadro anterior tenha sido em virtude de alguma alergia a algum componente das novas bandagens que utilizou para tratar de uma dor muscular resultante de contusão numa partida na época que estava contratado. * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM * * * * * * * *
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