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1 DIANÓSTICO DE PARASITOS SANGUÍNEOS LEISHMANIOSES LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) VEISHMANIOSE VISCERAL (LV) Profa. Vlaudia Costa PROMASTIGOTA AMASTIGOTA LEISHMANIOSES RESPOSTA IMUNE C3b LPG Th1Th1 IFN- TNF- DIFERENCIADIFERENCIAÇÇÃO PARA TH1 OU TH2ÃO PARA TH1 OU TH2 IL-4 T CD4 NK1.1CD4 MASTÓCITO Th2 Th2 IL-4 IL-4 IL-10 IL-5 IL-13 IL-15 IL-12 IL-18 IFN- NKNK IFN , M ThTh 00 ThTh 0 0 IL-2 2 M RNIROI REGULAREGULAÇÇÃO POSITIVA E NEGATIVA SOBRE A ÃO POSITIVA E NEGATIVA SOBRE A ATIVAATIVAÇÇÃO DE MACRÃO DE MACRÓÓFAGOSFAGOS IFN- TNF- Th1Th1 Th2Th2 IL-4 IL-13 IL-10 TGF- Formas Clínicas da Leishmaniose Tegumentar Mucocutânea Cutânea Leishmaniose Tegumentar Localizada Disseminada Difusa Formas Clínicas da LTA Lesões Cutâneas: Forma Localizada Lesão geralmente única Úlceras com bordas elevadas Fundo granuloso Formas Clínicas da LTA Lesões Cutâneas: Forma Disseminada Lesões ulceradas pequenas Distribuídas por todo o corpo 3 Formas Clínicas da LTA Forma Muco-Cutânea: Lesões infiltrativas, multilantes das membranas mucosas da região nasofaríngea, laringe e cavidade oral; LEISHMANIOSE MUCOCUTÂNEA LESÃO DESTRUTIVA DE CARTILAGEM AFETANDO O PAVILHÃO DA ORELHA Formas Clínicas da LTA Lesões Cutâneas: Forma Difusa Lesões nodulares ou papulosas Distribuídas por toda superfície corporal; É a forma anérgica da doença; LEISHMANIOSE CUTÂNEA DIFUSA 4 Diagnóstico Clínico Epidemiológico Exames Parasitológicos: Pesquisa direta Cultivo (in vitro) Inoculação em animais (Hamster)/( in vivo) Histopatologia Punção Aspirativa Biópsia Punção aspirativa PESQUISA DE PARASITOS Estiraço sanguíneo Coloca-se pequena gota de sangue em uma extremidade de uma lâmina e com outra lâmina puxa-se a gota com movimento regular homogêneo, dando-se uma inclinação de aproximadamente 45° à lâmina que executa a preparação; Gota espessa Coloca-se uma ou duas gotas de sangue no centro da lâmina e com o canto de outra lâmina ou da lanceta que foi usada na punção, espalha-se o sangue com movimento circular, até se obter uma área de cerca de 1 cm de diâmetro (Malária), ou movimento de estiramento até se obter um retângulo de bordas bem delimitadas(Filariose). 5 Gota espessa- desemoglobinização Uma vez seca, cobre-se a preparação com água destilada ou mergulha-se a lâmina em um recipiente contendo-se água destilada. 10 min A água destilada tem por finalidade desemoglobinizar a preparação. Coloração giemsa Após secagem: Fixa-se pelo álcool metílico, durante 3 minutos. Decorrido este tempo, vira-se o restante do álcool e põe-se a lâmina em posição vertical para enxugar. Faz-se a coloração deixando o corante agir durante 20 minutos Após este período, lava-se com água corrente, enxuga- se e a lâmina está pronta para ser examinada. Coloração pelo Giemsa Preparar a solução de Giemsa a partir da solução estoque. Para cada 1 ml de água destilada, pingar duas gotas de corante estoque; e Cobrir toda a preparação com a solução do corante Coloca-se pequena gota de sangue em uma extremidade de uma lâmina e com outra lâmina puxa-se a gota com movimento regular homogênio, dando-se uma inclinação de aproximadamente 45° à lâmina que executa a preparação; b) - Seca-se a preparação por agitação da lâmina. c)- Fixa-se pelo álcool metílico, durante 3 minutos. d)- Decorrido este tempo, vira-se o restante do álcool e põe-se a lâmina em posiçãovertical para enxugar. e)- Faz-se a coloração deixando o corante agir durante 20 minutos( a lâmina não deve apresentar manchas de corante precipitado). f)- Após este período, lava-se com água corrente, enxuga-se e a lâmina está pronta para ser examinada. Coloração pelo Giemsa Preparar a solução de Giemsa a partir da solução estoque. Para cada 1 ml de água destilada, pingar duas gotas de corante estoque; e Cobrir toda a preparação com a solução do corante diluído, deixando-a corar durante vinte minutos. Filariose não requer imersão, basta examinar com objetiva 40X. Malária e Doença deChagas requerem exame com a objetiva de imersão (100 X), tendo-se a precaução de colocar uma gota de óleo de imersão sobre a preparação pronta. 2 - GOTA ESPESSA a) - Coloca-se uma ou duas gotas de sangue no centro da lâmina e com o canto de outra lâmina ou da lanceta que foi usada na punção, espalha-se o sangue com movimento circular, até se obter uma área de cerca de 1 cm de diâmetro (Malária), ou movimento de estiramento até se obter um retângulo de bordas bem delimitadas(Filariose). b)- Deixa-se secar, recobrindo-se a lâmina com placa de Petri. c)- Uma vez seca, cobre-se a preparação com água destilada ou mergulha-se a lâmina em um recipiente contendo-se água destilada. A água destilada tem por finalidade desemoglobinizar a preparação. d)- Decorridos 10 minutos, inclina-se com cuidado a lâmina para remover a água, sem retirar o preparado. e)- Depois da secagem, fixa-se com Metanol durante 3 minutos e, após, a lâmina volta a secar f)- Cora-se com o corante de GIEMSA ( ver acima) durante 20 minutos; g)- Lava-se a lâmina com água; h)- Seca-se e examina-se com as objetivas 10X e 40X ( para Filariose) ou imersão( para Malária) MÉTODOS IMUNOLÓGICO Teste de Montenegro 144hs 48hs Reação positiva: 5mm Reação negativa:<5mm LEISMANIOSE VISCERAL ANORMALI DADES DO SI STEMA I MUNE NA LEISHMANIOSE VISCERAL RESPOSTA IMUNE CELULAR INTENSAMENTE DEPRIMIDA COM ANERGIA NOS PACIENTES GRAVES IN VIVO: DIMINUIÇÃO ACENTUADA OU AUSÊNCIA DE TESTE DE HTT ESPECÍ FICO PARA LEISHMANINA ( TESTE DE MONTENEGRO) DIMINUIÇÃO DE TESTES GERAIS DE IMUNIDADE CELULAR ( CANDIDINA E PPD) 6 LEISHMANIOSE VISCERAL ANORMALIDADES DA RESPOSTA IMUNE HUMORAL HIPERATIVAÇÃO DE LINFÓCITOS B ATIVAÇÃO POLICLONAL E Ag- ESPECÍ FICA (LPG E GP 63) INTENSO INFILTRADO DE PLASMÓCITOS INTENSO AUMENTO DE GAMA-GLOBULINAS (ATÉ 8 %) ASSOCIADO À DIMINUIÇÃO DE ALBUMINA RESULTA EM INVERSÃO DA RELAÇÃO ALBUMINA / GLOBULINA HIPERATIVAÇÃO DE LINFÓCITOS B ATIVAÇÃO POLICLONAL E Ag-ESPECÍFICA (LPG E GP 63) INTENSO INFILTRADO DE PLASMÓCITOS INTENSO AUMENTO DE GAMA-GLOBULINAS (ATÉ8 %) ASSOCIADO À DIMINUIÇÃO DE ALBUMINA RESULTA EM INVERSÃO DA RELAÇÃO ALBUMINA / GLOBULINA. albumina globulina PATOGENIA Hepatoesplenomegalia- hiperplasia e hipertrofia do SMF; ALTERAÇÕES MEDULA ÓSSEA a)Hiperplasia histiocitária b)Hipoplasia do setor formador de sangue c)Aplasia Anemia normocítica normocrômica Leucopenia Plasmocitose Trombocitopenia ALTERAÇÕES PULMONARES Pneumonite intersticial 7 ALTERAÇÕES RENAIS glomerulonefrite proliferativa (mesangioproliferativas); albuminúria ALTERAÇÕES NOS LINFONODOS Linfonodos aumentados cels. T plasmócitos COMPLICAÇÕES: pneumonia, tuberculose; otite; gengivite; estomatite e infecções concomitantes DIAGNÓSTICO PUNÇÃO DE MEDULA Exames Imunológicos: Intradermorreação de Montenegro (IDRM) Sorologia Imunofluorescência Indireta (IFI) ELISA WESTERN-BLOT Caracterização das espécies de Leishmania Anticorpos monoclonais e isoenzimas PCR (Polymerase Chain Reaction): amplificação do DNA HEMOGRAMA: Anemia Leucopenia Neutropenia Linfocitose relativa Trombocitopenia Plasmocitose SUMÁRIO DE URINA: Albuminúria ELETROFORESE DAS PROTEINAS SÉRICAS Inversão da relação albumina globulina ( albumina globulina) BIOQUÍMICA Elevação das aminotranferases (2 a 3x) Aumento das bilirrubinas, da uréia e da creatinina. Período inicial Febre com duração inferior a 4 semanas. Palidez cutâneo-mucosa. Hepatoesplenomegalia. Estado geral preservado. Podem ocorrer tosse (secaou pouco produtiva) e diarréia. 8 Hemograma revela anemia. Leucócitos sem alterações significativas e com predomínio de linfócitos. VHS elevado. Hiperglobulinemia. Sorologias são reativas. Teste de intradermorreação de Montenegro é negativa. Aspirado do baço e da medula óssea geralmente mostram as formas amastigotas do parasita. Febre irregular. Pode ocorrer febre diária com picos elevados. Emagrecimento progressivo. Palidez cutâneo-mucosa. Aumento da hepatoesplenomegalia. Baço pode atingir até a fossa ilíaca esquerda e/ou a cicatriz umbilical. Desconforto abdominal. Estado geral comprometido. Pancitopenia. Inversão da relação albumina/globulina, com hipergamaglobulinemia. Elevação das aminotranferases (2 a 3x) Aumento das bilirrubinas, da uréia e da creatinina. Níveis de anticorpos anti-Leishmania elevados. Intradermorreação de Montenegro negativa. Encontro de amastigotas em aspirado de medula óssea, de baço, de linfonodos e fígado. Em casos de não diagnóstico, há febre contínua e comprometimento mais intenso do estado geral. Pode se instalar quadro de desnutrição. Outras manifestações: hemorragias, icterícia e ascite. Infecções bacterianas secundárias. 9 Malária Febre tifóide: anemia mais leve, esplenomegalia menor e globulinas normais. Salmonelose Esquistossomose mansônica: Leucocitose com eosinofilia. Linfomas e leucemias agudas. INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DA INTRADERMORREAÇÃO DE MONTENEGRO E PARASITOLÓGICO Leishmania infantum; L. chagasi*; L. donovani. POSITIVO (++++) NEGATIVOInfecção no baço, fígado, linfonodos, Medula óssea LEISHMANIOSE VISCERAL Leishmania amazonensi s POSITIVO (++++)NEGATIVOInfecção na derme com nódulos disseminados LEISHMANIOSE CUTÂNEO DIFUSA Leishmania braziliensis NEGATIVOPOSITIVO (RESPOSTA EXAGERADA) Infecção na derme com metástase na mucosa e destruição de cartilagens LEISHMANIOSE CUTÂNEO MUCOSA Leishmania sp POSITIVOPOSITIVOInfecção confinada a derme e ulcerada LEISHMANIOSE CUTÂNEA ESPÉCIEPARASITOLÓGICOTESTE DE MONTENEGR O LOCALIZAÇÃOFORMA CLÍNICA Doença de Chagas TrypanosomaTrypanosoma cruzicruzi 10 TRIPOMASTIGOTATRIPOMASTIGOTA EPIMASTIGOTAEPIMASTIGOTA AMASTIGOTAAMASTIGOTA FORMAS DE TRANSMISSÃO VETORIALVETORIAL CONGÊNITACONGÊNITA TRANSFUSÃOTRANSFUSÃO TRANSPLANTETRANSPLANTE ACIDENTALACIDENTAL ORALORAL COITOCOITO TRANSMISSÃO VIA ORAL 11 DipetalogasterDipetalogaster maximusmaximus: : repasto sangurepasto sanguííneoneo 1. Passo: a infecção Rhodnius prolixus 2. Passo: A invasão de células (inicialmente macrófagos) célula fagocítica célula não fagocítica 3. Passo: a disseminação no hospedeiro vertebrado Infecção local Nódulos linfáticos Sistema nervoso central Coração Aparelho digestivo assintomática Fase CrônicaFase Aguda sintomática (indeterminada) pa ra sit e m ia tempo Pico de parasitemia Fase aguda Fase crônica TEORIAS SOBRE O DESENVOLVIMENTO DA DESTRUIÇÃO DE FIBRAS NA MIOCARDIOPATIA CHAGÁSICA 1. A m aior destruição celular ocorre na fase aguda devido à presença do parasito e à resposta inflamatória decorrente. 2 . A destruição celular progride na fase crônica devido à resposta im une e inflam atória intensa em resposta a relat ivam ente poucos m as persistentes focos de células parasitadas . CAUSA PARASITÁRIA 12 CAUSA AUTOIMUNE A evolução para crônico sintomático independeria da lesão tecidual inicial ou da carga parasitária. 30% dos indivíduos desenvolveriam um processo lento contínuo de destruição celular neuronal e muscular autoimune independente da presença do parasito. Células T anti-componentes de células normais por ex. Miosina TEORIAS SOBRE O DESENVOLVIMENTO DA DESTRUIÇÃO DE FIBRAS NA MIOCARDIOPATIA CHAGÁSICA Controle da parasitemia Resposta imune bem regulada /sem patologia resposta inflamatória/ patologia FASE AGUDA IMUNIDADEIMUNIDADE IFN TNF IL-10 Infecção das células in vitro com tripo: MHC classe II B7-1 - ligante CTLA4 IL-10 Humanos: MHC classe II e CD45RO CD28 - CTLA4 IL-10 IFN TNF IL-10 13 Fase Crônica (assintomática 70% casos) FASE INDETERMINADA Assintomática Ninhos de amastigotas nos tecidos Ausência de parasitemia Presença de anticorpos Fase Crônica (sintomática 25-30% casos) Cardiopatia Magassíndromes (megaesófago; megacólon, megaestômago, megaduodeno, megabexiga, megajejuno) Miocardite diâmetro das fibras musculares cardíacas; volume cardíaco, dilatação das cavidade; hipertrofia das paredes; taquicardia Comprometimento do SNA; arritmias sinusais, bloqueio da condução em um dos ramos do feixe de His, bloqueio atrioventricular, fibrilação insuficiência circulatória Destruição dos neurônios ganglionares; formação de granulomas, arterites necrosantes, destruição dos plexos nervosos. Hipertrofia muscular, dilatação e atonia levando a formação dos megas 14 IMUNOSSUPRIMIDOSIMUNOSSUPRIMIDOS REAGUDIZAÇÃO; MENINGOENCEFALITE OU ENCEFALITE AGUDA; MIOCARDITE AGUDA REAGUDIZAÇÃOFASE AGUDA FASE CRÔNICA DOENÇA DE CHAGAS CLÍNICO LABORATORIAL FASE AGUDA PARASITOLÓGICO Exame de sangue a fresco e em gota espessa Esfregaço sanguíneo (Giensa) Cultura de sangue ou material de biópsia(NNN ,LIT) Inoculação em camundongo IMUNOLÓGICO RIFI, ELISA(IgM), Hemaglutinação indireta DIAGNÓSTICO FASE CRÔNICA PARASITOLÓGICO Xenodiagnóstico, Hemocultura, Inoculação em camundongos IMUNOLÓGICO ELISA (IgG), RIFI (IgG), Hemaglutinação Indireta OUTROS LMCo (Lise mediada por complemento) PCR (Reação em cadeia da Polimerase) LABORATORIALLABORATORIAL 15 TOXOPLASMOSE Toxoplasma Toxoplasma gondiigondii CaracterizaCaracterizaçção do Parasitaão do Parasita Morfologia Taquizoítos Oocistos Cistos (bradizoítos) Toxoplasma - tachyzoites Toxoplasma Host cell/parasite interaction 16 Toxoplasma - bradizoitos O cisto é invisível à resposta imune. Parede: própria membrana da célula hospedeira contendo interiormente a membrana do vacúolo fagossomico forma a parede do cisto. A células hospedeira perde as organelas citoplasmáticas e não expressa nem ag do parasito nem MHC classe I. IMUNIDADEIMUNIDADE PAPEL DOS ANTICORPOS NO CONTROLE DA INFECÇÃO PELO T. gondii 1.Taquizoitas opsonizados por anticorpo perdem a capacidade de inibir fusão lisossoma-fagossoma 2. Anticorpos revestem o parasito e promovem a sua captação preferencial por macrófagos onde serão destruídos, isto é desviam o parasitismo de células não fagocíticas para células fagocíticas PatologiaPatologia Alterações conforme o período gestacional 1° trimestre de gestação - aborto 2º trimestre de gestação - aborto / nascimento prematuro 3° trimestre de gestação - nascimento normal Síndrome ou Tétrade de Sabin: Corrioretinite 90% dos casos; Calcificações cerebrais 69% dos casos; Perturbações neurológicas 60% dos casos; Alterações do volume craniano 50% dos casos; Toxoplasmose CongênitaToxoplasmose Congênita TOXOPLASMOSE NO ADULTO Ganglionar ou febril aguda: comprome timento ganglionar , generalizado ou não com febre alta, curso crônico e benigno. Ocular: re sponsáve l por ce rca de 60% dos casos de re tinocoroidite , podendo levar o paciente a cegueira total ou parcial TOXOPLASMOSE NO ADULTO Cutânea ou exantemática: le sões generalizadas na pe le , raramente encontrada. Ce rebral ou meningoence fálica: rara, freqüente em indivíduos imunodeprimidos. 17 DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO Pesquisa do Parasito;Cultura do Parasito; PCR Inoculação em camundongos Sorológicos: 1. Reação de Sabin Feldman; 2. Reação de fixação do complemento; 4. Reação de Imunofluorescência indireta; 5. Hemaglutinação; 6. ELISA; 7. Imunoblot 8. Avidez Diagnóstico - Interpretação Toxoplasmose no Adulto Imunocompetente: Sorologia: IgG, IgM e IgA, Avidez. Imunodeprimido: PCR, sorologia , radiologia BASE ATUAL DO DIAGNBASE ATUAL DO DIAGNÓÓSTICOSTICO ANTICORPO METODOLOGIA EMPREGADA IgM ELISA Testes de captura (ISAGA, VIDAS-IgM) Hemaglutinação IgG ELISA Imunofluorescência Hemaglutinação Avidez IgA ELISA IgE ELISA Pesquisa de anticorpos contra antígenos do parasita TÉCNICAS LABORATORIAIS Testes sorológicos TESTE DO CORANTE OU REAÇÃO DE SABIN-FELDMAN (1948) Suspensão de parasitas vivos (exsudato peritoneal de camundongos) Soro humano normal (livre de toxoplasma) Corante azul-de-metileno Soro do paciente (diluições seriadas em solução salina 0,85%) Incuba-se em tubo de ensaio a amostra + exsudato--soro humano Adiciona-se o corante e deposita-se uma gota de cada tubo em lâmina e observa-se a presença de parasitos corados e não-corados Alta sensibilidade Necessidade do parasito vivo Consumo de tempo TÉCNICAS LABORATORIAIS Testes sorológicos HEMAGLUTINAHEMAGLUTINAÇÇÃO INDIRETAÃO INDIRETA Não identifica o isótipo IgM ou IgG Competição pelos determinantes antigêncios IgG de baixa avidez com pouco poder aglutinante 18 TÉCNICAS LABORATORIAIS Testes sorológicos IMUNOFLUORESCÊNCIA IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETAINDIRETA TÉCNICAS LABORATORIAIS Testes sorológicos ELISA DE CAPTURAELISA DE CAPTURA PARA PARA IgMIgM TÉCNICAS LABORATORIAIS Testes de avidez de Testes de avidez de IgGIgG Teste ELISA modificado (ELISA-Uréia) Avaliação da maior ou menor facilidade de dissociação da ligação antígeno- anticorpo Teste ELISA-IgG Etapa de ligação antígeno-anticorpo Lavagem com solução caotrópica de Uréia 6M Prossegue-se a reação pela adição do anticorpo conjugado à enzima e o substrato Baixa avidez: Acentuada diminuição do título em relação ao título original sem tratamento com Uréia Título após uréia / Título original X 100 Western Western blottingblotting Perfil sorológico da Toxoplasmose Imunocompetente e Gestantes Ausência de infecção IgG negativa IgM negativa Infecção passada IgG positiva IgM negativa IgA = positiva IgE = postiva Infecção aguda IgA = negativa IgE = negativa Falso positivo IgG negativa IgM positiva Colher nova amostra após uma semana IgG negativa IgM positiva Avidez < 30% infecção aguda Avidez > 30% e < 60% Indeterminado Avidez > 60% Infecção passada Teste de avidez IgG positiva IgM positiva Imunocompetente e Gestantes Perfil sorológico da Toxoplasmose Recém-nascidos Parasitológico do sangue venoso PCR 1ª semana até 1 mês após o parto IgM: teste de captura IgA: ELISA A partir da 2ª semana após o parto Reação positiva após cinco meses Elevação do título em testes sucessivos Título, maior que a mãe em duas diluições IgG Recém-nascido Perfil sorológico da Toxoplasmose Imunocomprometido Isolamento do parasita em cultura de células Reações imunológicas em liq. orgânicos (LCR) PCR Imunohistoquímica Imunocomprometido 19 Filariose Linfática Wuchereria bancrofti VetorVetor Culex quinquefasciatus Anopheles Verme adulto macho: 3,5 -4 cm fêmea: 7 - 10 cm Microfilária: bainha, cutícula e células somáticas MorfologiaMorfologia Ciclo BiolCiclo Biolóógicogico ASSINTOMÁTICOS SINTOMÁTICOS: AÇÃO IRRITATIVA / Manifestações agudas Linfangite Linfadenite AÇÃO MECÂNICA / Manifestações crônicas Estase linfática com linfagiectasia Derramamento linfático (edema, ascite, linfocele, linfotórax, quilúria) ELEFANTÍASE - fibrose, hipertrofia do tecido conjuntivo, dilatação dos vasos, edema EOSINOFILIA PULMONAR TROPICAL Patogenia e PatologiaPatogenia e Patologia ElefantElefantííasease 20 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS x PATOGÊNESES CRÔNICAS: Quiluria, Hematúria MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS x PATOGÊNESES Eosinofilia Pulmonar Tropical DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO Microfilária Gota espessa Filtração em membrana de policarbonato Knott Exame direto DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO Verme adulto Biópsia DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Verme adulto Ultra som DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Avaliação dos Vasos Linfáticos Linfocintigrafia 21 DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO Anticorpo IMF ELISA (IgG e IgG4) DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO Antígeno ELISA (Og4C3) ICT card (AD12) DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO Antígeno ELISA (Og4C3) ICT card (AD12) PositivoPositivo NegativoNegativo This document was created with Win2PDF available at http://www.daneprairie.com. 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