AVALIAÇÃO CLÍNICA 2015 1

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AVALIAÇÃO CLÍNICA 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
EXAME FÍSICO 
 Conceito: exame direto e prático da avaliação 
do estado nutricional do indivíduo ou da 
comunidade, fundamentado na interpretação 
dos sinais e sintomas característicos de 
carência nutricional. 
 
Importância: 
Menos complicações; 
Menor tempo de internação; 
Melhor qualidade de vida. 
 
 
 
 
Sintomas clínicos Testes bioquímicos 
Histórias dietéticas 
Deficiências nutricionais específicas 
Vantagens do método: 
 Baixo custo; 
 Não exige equipamento; 
 Possível de ser realizado por pessoal paramédico 
e leigo, desde que devidamente treinados e 
profissional ligado a saúde pública 
 
Desvantagem do método: 
 Baixa especificidade. 
 
ANEMIA 
 Palidez detectada na coloração da pele, inclusive 
regiões palmoplantares e mucosas (conjuntiva e 
labial). 
 
Causas: 
 Primárias: doenças hematológicas (leucemias, 
linfomas, aplasia de medula óssea). 
 Causas secundárias: deficiência de ferro, de 
vitamina B12, ácido fólico, hemorragias, 
hipotireoidismo, cirrose hepática, insuficiência 
renal crônica, desnutrição. 
DESIDRATAÇÃO 
Síndrome de múltiplas causas: 
 Ingestão de água menor que a necessidade (idosos, 
dependentes de terceiros); 
 Perda excessiva (cutânea, urinária e digestiva); 
 Ambas as causas. 
 
Perda excessiva: 
 Vômitos; 
 Diarréias; 
 Fístulas digestivas; 
 Sudorese; 
 Poliúria (volume miccional maior que o normal em 24 horas) 
 
Sinais e sintomas: 
 Sede intensa 
 Apatia 
 Agitação psicomotora 
 Astenia 
 Sonolência 
 Convulsões 
 Fraqueza 
 
Formas para se investigar desidratação: 
1- Solicitar ao paciente que produza salivação; 
2- Verificar o brilho dos olhos; 
3- A tensão ocular – olhos encovados; 
4- A umidade das mucosas (gengival e conjuntiva) – na cavidade oral, 
examinar a umidade da língua por sua parte inferior; 
5- Examinar o turgor pinçando com o polegar e o indicador 
uma prega de pele que engloba tecido subcutâneo. 
Sensação de pele suculenta e, quando solta, a prega é 
rapidamente desfeita são sinais de pele hidratada. 
Sensação de pele murcha e uma prega que se desfaz 
lentamente indica desidratação; 
 6- Verificar a elasticidade: pinçar uma prega cutânea com 
o polegar e o indicador, fazendo, a seguir, uma leve 
tração e, posteriormente, soltar a pele. Na desidratação 
e na desnutrição a prega cutânea volta lentamente para 
sua forma original, isto é, elasticidade diminuída. 
ICTERÍCIA 
 ATENÇÃO: não confundir 
coloração amarelada da pele 
em pessoas normais, pelo uso 
exagerado de certos alimentos 
(cenoura, mamão) e drogas 
como antimaláricos. Nestes 
casos a esclerótica é NORMAL. 
 
 Pesquisa de icterícia: deve ser 
realizada sob a luz natural 
evitando-se a luz fria artificial 
que pode mascará-la. 
 
 
 É a impregnação de pigmentos biliares (bilirrubina e 
biliverdina) na pele, nas mucosas (principalmente esclerótica e 
sublingual) e líquidos, conferindo uma coloração amarelada 
característica. 
 
Tipos: 
 Hemolíticas (por bilirrubina não conjugada ou 
indireta) 
 Colestáticas ou obstrutivas (por bilirrubina 
conjugada ou direta) 
 
Causas: 
 Icterícias hemolíticas: maior destruição dos 
eritrócitos; 
 Icterícias colestáticas ou obstrutivas: obstrução 
dos dutos biliares ou lesão das células hepáticas. 
 
FORMAÇÃO DA BILIRRUBINA 
 
 
 
Eritrócitos 
(sobrevida de 
120 dias) 
Rotura de membrana 
Hemoglobina 
Macrófagos teciduais 
(sistema retículo endotelial) 
Heme Globina 
Ferro livre Transferrina Biliverdina 
Bilirrubina 
No plasma combina-se 
com albumina 
Células hepáticas 
Bilirrubina-glicuronídio – 80% 
Sulfato de bilirrubina – 10% 
Outros conjugados – 10% 
 
Sais biliares, colesterol, lecitina 
Bile 
Alimento no duodeno: liberação da 
bile pela vesícula biliar 
Ação bacteriana 
Urobilinogênio Fígado 
Reabsorção 
Urina (5 %) - urobilina / Fezes - estercobilina 
 
Excretado 
 Icterícias hemolíticas: a função excretora do fígado 
não está afetada. Caracterizada por elevadas 
concentrações plamáticas de bilirrubina livre ou 
não conjugada – sem grande importância 
nutricional. 
 
 Icterícias colestáticas ou obstrutivas: causada por 
obstrução dos dutos biliares (extra hepáticas – 
cálculos, tumores) ou por lesão das células 
hepáticas (intra hepáticas – hepatites, cirrose). 
 
Sintomas: 
 Prurido devido ao depósito dos sais biliares na 
pele; 
 Irritação nervosa 
 
Icterícias colestáticas ou obstrutivas tem grande 
importância no estudo nutricional: 
 Alterações na digestão e absorção de gorduras; 
 Alterações na absorção de vitaminas lipossolúveis; 
 Perda de sódio pela urina. 
 
FEBRE 
É a temperatura corporal acima da faixa de normalidade. 
 
 Faixa normal de temperatura: 35,5 °C – 37,5 °C 
 
Locais de verificação: 
 Oco axilar ; 
 Boca; 
 Reto. 
 
Procedimentos: 
 Verificar se a coluna de mercúrio do termômetro está no limite inferior; 
 Secar o oco axilar; 
 Colocar o termômetro e deixá-lo por 3 a 5 minutos. 
 Verificar a temperatura pela corrida da coluna de mercúrio. 
 
 Causas da febre: infecções, neoplasias, doenças neurológicas, uso de drogas. 
 
Importância nutricional: 
 Aumento da taxa metabólica; 
 Possibilidade de desidratação; 
 Perda de apetite. 
ANÁLISE DA MUSCULATURA TEMPORAL E DA BOLA 
GORDUROSA DE BICHART – SINAL DA “ASA 
QUEBRADA” 
 
Atrofia bitemporal: 
 Paciente parou de mastigar; 
 Deixou de usar a mastigação como fonte principal 
de ingestão alimentar – dieta hipocalórica. 
 
 O grau de atrofia bitemporal tem relação com o 
grau de imunoincompetência do paciente. 
 
 Ocorrência: pacientes com hipo ou anorexia, 
pacientes com disfagia. 
Perda da bola gordurosa de Bichart: 
 Redução prolongada de reserva calórica. Normalmente 
ocorre após a atrofia da musculatura temporal. 
 
Alteração unilateral: paralisia facial ou perda da dentição 
 
Sinal da “Asa Quebrada”: refere-se a atrofia da 
musculatura bitemporal associada à perda da bola 
gordurosa de Bichart. 
 Indica perda prolongada protéico-calórica – analisar 
com o paciente de perfil. 
 
SINAL DA “ASA QUEBRADA” 
VERIFICAÇÃO DAS MASSAS MUSCULARES NO 
PESCOÇO, TÓRAX, DORSO E MEMBROS 
SUPERIORES 
Atrofia supraclavicular 
Atrofia infraclavicular 
Acentuação da fúrcula 
esternal 
Perda crônica de massa 
muscular – se relaciona 
com a perda da 
capacidade de formação 
adequada de anticorpos. 
TÓRAX 
 Atrofia da musculatura 
paravertebral: 
 Redução da força de 
sustentação corporal  
Cifose: diminuição da 
capacidade de expansão 
ventilatória pulmonar. 
 Menor mobilização das 
bases pulmonares; 
 Dificuldade de ficar 
sentados. 
 
- Retração intercostal: implica em menor força respiratória 
em situações de dispnéia. 
Consequências: 
 Hipoventilação pulmonar / pneumonia; 
 Dificuldade de aferição a temperatura corporal – oco 
axilar torna-se mais profundo. 
 
Membros superiores: 
 Atrofia da musculatura biciptal e triciptal; 
 Atrofia da musculatura de pinçamento do polegar. 
 
 Consequência: menor força de apreensão e menor 
competência para ingerir alimentos. 
 
VERIFICAÇÃO DO ABDOME 
 Distendido – insuficiência hepática, pancreatite, cancêr 
com metástase no peritônio, síndrome nefrótica, 
insuficiência cardíaca, esquistossomose - ascite; 
 Plano; 
 Escavado – perdeu sua reserva calórica – menor 
imunidade. 
 
 Pacientes Obesos: A perda de peso inicia-se na regiãosupra-umbilical. 
 Perda de peso  flacidez por perda do tônus do ânulo 
superior do umbigo  sinal do “umbigo em chapéu”. 
 
 Pessoas que fizeram 
tratamento para perder 
peso com ou sem 
atividade física; 
 Pós-operatório tardio de 
cirurgia bariátrica. 
 
→ Sinal do “umbigo em cálice”: 
• Intervenção cirúrgica; 
• Modificação do ânulo superior do umbigo. 
 
EXAME DOS MEMBROS INFERIORES 
 Atrofia da musculatura das coxas  formação de “vale” pela 
perda de massa muscular na porção medial, quando o 
paciente fecha as pernas, encostando os joelhos. 
 Atrofia da musculatura de panturrilha é a primeira a ocorrer 
quando se instala DPC. 
 
Consequências: 
 Menor força em adotar posição ortostática – fraqueza nas 
pernas; 
 Preferência pelo decúbito dorsal  infecções respiratórias 
 regurgitação 
 broncoaspiração 
 
PESQUISA DE EDEMA 
 Importante no diagnóstico de desnutrição 
protéico-calórica; 
 Relacionado a presença de hipoproteinemia, 
destacadamente a hipoalbuminemia. 
 
Proteínas totais  5 g/dL 
Albumina  2,5 g/dL 
Edema 
LEVAR EM CONSIDERAÇÃO O DECÚBITO PREFERENCIAL DO 
PACIENTE: 
POSIÇÃO ORTOSTÁTICA OU SENTADO  MEMBROS INFERIORES 
 Como proceder: 
 Após uma suave e contínua 
pressão sobre a face 
anterior da perna contra a 
estrutura óssea, procura-se 
a presença de depressão 
tecidual que demorará 
algum tempo até que volte 
ao normal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Edema de parede intersticial – ascite. 
 Como proceder: com a campânula do estetoscópio 
fazendo uma leve e contínua pressão, por alguns 
segundos (15-30’’). Constatando-se que a marca 
deixada pela campânula persistiu por período de 
tempo geralmente superior à 1’. 
 
Paciente acamado  região 
lombossacra ou onde houver 
maior declive.