Anamnese e Exame Fisico

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Dados de Identificação do Paciente: 
Nome: ____________________________________
Naturalidade: ______________________________ 
Residência: ________________________________
Etnia: _____________________________________ 
Ocupação: _________________________________ 
Idade: _____________________________________
Gênero: ___________________________________ 
Estado civil: ________________________________
Queixa Principal (Q.P’s): 
Causa 1: _________________________________________________________
Associado:__________________________________________________
Historia da doença/moléstia atual (HDA/HMA):
Como se iniciou o problema: _________________________________________
Características da condição (tipo, localização, intensidade, duração,freqüência): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Melhora:_________________________________________________________
Piora:____________________________________________________________
Manifestações associadas: ___________________________________________
Tratamentos: _____________________________________________________
______________________________
Sintomatológico ou AE:
Além do que já foi conversado existe mais algum problema ou algo que ainda esta incomodando o/a Sr/Sra?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História Patológica Pregressa ( HPP ):
Cirurgias: _____________________________________________________
Traumatismos: _________________________________________________
Hospitalizações: ________________________________________________
Alergias: ______________________________________________________
Atendimentos recentes/recorrentes:________________________________
Doenças ou alterações: __________________________________________
Vacinação: ____________________________________________________
Doenças infantis: _______________________________________________
Medicamentos utilizados:_________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________
História social e familiar (HSF):
Histórico ocupacional: ______________________________________________
Condições de Habitação: ____________________________________________ _________________________________________________________________
Grau de instrução: _________________________________________________
Doenças/Problemas familiares: _______________________________________ _________________________________________________________________Pai:______________________________________________________________Mãe:____________________________________________________________
Alimentação: _____________________________________________________
Exame Físico:
Sinais vitais:_______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________
Inspeção geral:
Estado geral: _________________________________________
Nível de consciência e orientação: ________________________
Marcha: ___________________________________________
Fala e linguagem: _____________________________________
Estado de nutrição/Palidez: _____________________________
Estado de hidratação/ edema:____________________________
Fácies: ______________________________________________
Movimentos involuntários:_______________________________
Biótipo:______________________________________________ 
Pulsos:_______________________________________________
Icterícia e cianose:______________________________________
Peso e altura: _________________________________________
Desenvolvimento: _____________________________________
Musculatura e Pele: ____________________________________
Obs:____________________________________________________________________________________________________________
Cabeça e Pescoço:
Linfonodos: ___________________________________________
Olhos: _______________________________________________
Boca: ________________________________________________
Tireóide: _____________________________________________
Pelos e Pele: __________________________________________
Crânio: ______________________________________________
Respiratório:
Inspeção e Palpação:
Formato do tórax: _____________________________________
Abaulamentos e depressões: _____________________________
Tipo, ritmo e freqüência da respiração: ____________________
Tiragem: ____________________________________________
Expansibilidade e frêmitos: _____________________________
Linfonodos: __________________________________________
Percussão: _________________________________________________
Ausculta:
Traqueal: ___________________________________________
Bronco vesicular: ______________________________________
Pulmonar P:___________________________________________
Pulmonar A : __________________________________________
 : __________________________________________
Cardiovascular:
Inspeção e Palpação:
Turgência jugular: _____________________________________
Perfusão capilar: ______________________________________
Abaulamentos e depressões: _____________________________
Veias periféricas e varizes: _______________________________
Ictus cordis: __________________________________________
Frêmitos: ____________________________________________
Ausculta:
Aórtico: ______________________________________________
Pulmonar: ____________________________________________
Mitral: _______________________________________________
Tricúspide: ___________________________________________
Aórtica acessória: ______________________________________
Freqüência, ritmo e bulhas:______________________________
____________________________________________________
Digestores:
Inspeção:
Pele: ________________________________________________
Circulação superficial: __________________________________
Forma: ______________________________________________
Cicatriz umbilical e outras: _______________________________
Abaulamentos, Retrações, Massas e Cicatrizes:_______________ _____________________________________________________
Movimentos: _________________________________________
Ausculta: __________________________________________________
Percussão:
Abdome: ____________________________________________
Hepatimetria:_________________________________________
Espaço de Traube:______________________________________
Palpação:
Superficial (sensibilidade, dor, resistências, continuidade): _____
__________________________________________________________________________________________________________
Profunda:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Blumberg(apendicite): __________________________________
Gersuny (fecaloma): ____________________________________
Piparote (ascite): ______________________________________
Baço (posição de Schuster): ______________________________
Murphy (colecistite): ___________________________________
Fígado: ______________________________________________
Rins: ________________________________________________
Sinal de Giordano:______________________________________