Aula Artrite Reumatóide

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Artrite Reumatóide - AR 
Dra. Adriana Netto Parentoni 
Definição 
• “Doença sistêmica do tecido conjuntivo, 
com alterações articulares, peri-
articulares e tendinosas, acometendo 
principalmente a membrana sinovial 
e manifestando-se através de 
inflamação.” 
Definição da AR 
• Doença inflamatória sistêmica crônica (insidiosa e progressiva) 
• Articulações diartrodiais e vários órgãos 
• Mulheres são mais acometidas – 3:1 
• Maior incidência de 40 a 70 anos (aumenta com a idade) 
• Etiologia desconhecida 
• Pesquisas mais promissoras: fatores genéticos, anormalidades 
imunorreguladoras e auto-imunes, infecção microbiana 
desencadeante ou persistente 
Definição da AR 
• Proliferação da membrana sinovial (pano) e crescimento 
excessivo decorrente da erosão da cartilagem e do osso 
subcondral 
 
• Destruição das estruturas intra e peri- articulares 
 
Diferenciação entre AR e OA 
Definição 
Doença sistêmica do tecido conjuntivo 
Afeta principalmente as articulações sinoviais e periferia 
articular 
Caracterizada por processo inflamatório crônico e 
multissistêmica 
Conhecida muitas vezes por Doença Reumática 
Quais são as diferenças da AR para a OA? 
Definição 
Quais são as diferenças da AR para a OA? 
Evolução mais rápida 
Sistêmica e não localizada 
Característica auto-imune exacerbada 
Presente mesmo em crianças 
Menos frequente que OA 
Acomete inicialmente pequenas articulações e muitas vezes bilateralmente 
Deformidades frequentes, pp. nas mãos 
Incidência 
1% da população adulta 
4% isolando a população idosa (55 aos 75 anos) 
10% possuem parentes de 1o grau com AR 
Relação de 3:1 entre mulheres e homens 
Incidência 
75% das pacientes apresentam melhoras durante gravidez 
Aumento dos casos durante amamentação 
Sem estudos confiáveis sobre AR e hormônios femininos 
Mesmo com tto adequado - 7% desenvolvem incapacidades 
nos primeiros 5 anos 
30% a 50% - impossibilitados de trabalhar após 10 anos de 
AR 
Etiologia 
Causa desconhecida 
Origem multifatorial 
Alguma contribuição genética 
Pesquisas - Possível ligação com Marcador para Tipificação 
de Tecidos - HLA-DR4 - 60 a 80% dos pacientes 
Presença de vírus ou bactérias desencadeantes estão sendo 
estudadas 
Fisiopatologia 
Predisposição genética (gene do HLA2: responsável pelo 
reconhecimento do antígeno que inicia a doença) 
Ativação 
Desequilíbrio neuroendócrino e imunológico 
Fatores Externos 
Sintomas da AR 
• Dor incidiosa e/ ou rigidez articular por várias semanas 
• Mãos, punhos, ombros e joelhos 
• Mal estar, fadiga e febre baixa 
• Edema,hipersensibilidade e pigmentação avermelhada 
• Comprometimento poliarticular e simétrico 
• Perda da função 
 
Linfócitos CD4 reconhecem antígenos articulares 
 Estimulam células plasmáticas: produção de 
mediadores inflamatórios (interleucina) 
 Estimulam fibroblastos à sintetizar colagenase, à 
reabsorver osso e a manter o processo antigênico. 
Fisiopatologia 
Agentes artritogênicos que podem desencadear a resposta 
imune em indivíduos geneticamente predispostos: 
Infecciosos: 
Proteínas alteradas: 
Traumas 
Fatores endócrinos: Remissões na gravidez e exacerbações 
na menopausa 
 
 Fatores psicológicos: início dos sintomas associado a 
 estresse emocional 
 
Fase de exsudação: edema na cartilagem articular e derrame 
 intra-articular. 
Fase de infiltração: migração de linfócitos T 
Fase crônica: hiperplasia e hipertrofia da membrana sinovial, 
 formando tecido de granulação (pannus) 
Sinovite: Fases 
+ formação de vilosidades (fazem protuberância para dentro 
da cartilagem articular, do osso, dos ligamentos e tendões) 
Produz enzimas destrutivas da cartilagem hialina 
Pode aderir, evoluindo para anquilose 
Fisiopatologia 
Inflamação na Membrana Sinovial (vírus? Bactéria?) 
Reação Antígeno-Anticorpo + Ativação Sist. 
Complemento (mediada por Linfócitos T que liberam 
Interleucinas) 
Proliferação vasos sinoviais + hipertrofia e hiperplasia 
do tec. sinovial + aumento liq. sinovial 
Crescimento de tec. granulomatoso entre a memb. 
sinovial e cartilagem - Pannus 
Invasão da cartilagem e osso subcondral pelo Pannus 
Erosão articular - Inflamação crônica auto perpetuante 
Fisiopatologia 
Diagnóstico da AR 
• Critérios de classificação e diagnóstico 
• Rigidez matinal 
• Edema de três ou mais articulações 
• Edema das IFP,MCF ou punhos 
• Edema simétrico 
• Nódulos 
• Fator reumatóide sérico 
• Erosões e/ ou osteopenia – mãos e punhos - Rx 
Quadro Clínico 
• Articulações acometidas: 
• mão (deformidade em pescoço de cisne), 
• punho (síndrome do túnel do carpo), 
• joelho (cistos sinoviais) 
• pé (deformidade em valgo); 
• cotovelo (contratura em Fl), ombro,quadril (dor referida 
anterior), tornozelo (pronação), cervical (atlantoaxial – C1-C2) e 
esternoclavicular; 
• ATM 
Quadro Clínico 
Início insidioso 
Maior incidência: IFP, MCF, MTF, Punho, Joelho, Cotovelo 
Dor e edema simétrico (sinovite) em múltiplas articulações - liq. sinovial 
Hipersensibilidade à palpação - hiperpressão intra articular 
Aumento temp. articular e eritema 
Rigidez matinal e dor > 30 min. 
Quadro Clínico 
• Articulações acometidas: 
• mão (deformidade em pescoço de cisne) 
• Dedos em martelo= flexão IF distais 
• Polegar em Z: flexão MCF e hiperextensão IF 
 
 
Quadro Clínico 
 Dedos em fuso: 
 tumefação das IF proximais 
 Dedos em pescoço de cisne: 
 hiperextensão das IF proximais 
 e flexão das IF distais. 
 Dedos em botoeira: 
 flexão das IF proximais e 
 hiperextensão das IF distais. 
 
Quadro Clínico 
 Dedos em fuso: 
 tumefação das IF proximais 
 Dedos em pescoço de cisne: 
 hiperextensão das IF proximais 
 e flexão das IF distais. 
 Dedos em botoeira: 
 flexão das IF proximais e 
 hiperextensão das IF distais. 
 
Quadro Clínico 
 Mãos em “dorso de camelo”: tumefação 
 das MCF e punhos, com atrofia 
 dos interósseos. 
 
 Semiflexão dos punhos com saliência 
 da cabeça da ulna e desvio ulnar dos 
 dedos; subluxação dasMCF e dos 
 tendões dos extensores dos dedos. 
 
Quadro Clínico 
Quadro Clínico 
Dedo em Pescoço de Cisne 
Dedo de Boutonniere 
Quadro Clínico 
 
 
 
 
 
 
Quadro Clínico 
• Articulações acometidas: 
• punho (síndrome do túnel do carpo), 
 
Quadro Clínico 
• cotovelo (contratura em Fl), 
• Cotovelos: semiflexão e semipronação do antebraço 
Quadro Clínico 
• Coluna cervical: subluxação atlas-axis = dor, rigidez e 
sinais neurológicos 
 
Quadro Clínico 
• ATM: dor e distúrbios mastigação 
• Cricoaritenóides: rodam cordas vocais para modular 
voz = rouquidão 
• Ombros: adução e rotação interna (compromete 
AVDs). Capsulite, tendinite, bursite e ruptura 
tendinosa 
 
Quadro Clínico de Joelho 
Joelhos (cistos sinoviais) : 
semiflexão (posição de alívio da dor) + 
relaxamento ligamentar 
= Instabilidade 
Coxo-femoral: semiflexão e adução (incapacita marcha e sexo) 
Quadro Clínico 
• pé (deformidade em valgo); 
Quadro Clínico 
Pés e tornozelos 
 
 
Pé plano Luxação MTF 
(calosidades) 
Hállux valgus 
 
 Hiperflexão IF 
proximais 
 de inversão e 
eversão 
Tendinite de Aquiles 
 
Quadro Clínico 
• Articulações acometidas:• mão (deformidade em pescoço de cisne), 
• punho (síndrome do túnel do carpo), 
• joelho (cistos sinoviais) 
• pé (deformidade em valgo); 
• cotovelo (contratura em Fl), ombro,quadril (dor referida 
anterior), tornozelo (pronação), cervical (atlantoaxial – C1-C2) e 
esternoclavicular; 
ATM 
Quadro Clínico 
Deformidade 
Erosão articular, edema afastando ligamentos e tendões, atrofia de capsula 
articular 
Quadro Clínico 
Quadro Clínico 
Quadro Clínico 
Tenossinovites: DeQuervain, gatilho dos dedos, 
 síndromedo túnel do carpo e do tarso 
Tumefações tendinosas 
Rupturas tendinosas 
Bursites 
Cistos sinoviais 
 
Lesões em Tecidos Moles 
Lesões em Tecidos Moles 
Baker: hérnia da sinóvia entre gastrocnêmio e semi-membranoso 
– pode romper e o líquido sinovial invadir a panturrilha = DOR). 
Manifestações extra articulares 
• Pele – nódulos, eritema, equimose, fragilidade 
• Cardíacas – doença pericárdica 
• Pulmonares – derrame pleural, fibrose intersticial 
• Neurológicas – neuropatias periféricas – túnel do carpo e do tarso 
• Oftalmológicas – síndrome de Sjogren – lesão de córnea e 
ressecamento dos olhos 
• Síndrome de Felty – linfadenopatia, hepatomegalia, febre, perda 
de peso, anemia 
 
Manifestações extra articulares 
• Níveis de ferro estão baixos – anemia 
• Velocidade de hemossedimentação – VHS – aumentada 
• Presença do fator reumatóide 
• Leucócitos no líquido sinovial – 5.000 a 20.000/mm3 
 
Manifestações extra 
articulares podem ser fatais 
Sintomas gerais: astenia, mialgias, febre, emagrecimento. 
Pele: hipotrofia, eritema, Raynaud, vasculites, unhas quebradiças. 
Nódulos sub-cutâneos: tamanho variado, indoloros e móveis. 
Vasculites: pontos hemorrágicos até ulceração e gangrena 
Manifestações extra 
articulares podem ser fatais 
Neuropatia periférica - a vasculite da vasa vasorum ou compressão 
por deformidade articular ou proliferação 
sinovial). 
Arterite visceral: coração, pulmão (principalmente pleura), 
intestino, rins, fígado, baço, pancreas, linfonodos e testículos. 
Olhos: conjuntivite seca e outras alterações 
Quadro Clínico 
Hipotrofia muscular periarticular 
Dor - redução AM - Desuso - Hipotrofia - Perda Função 
Diminuição da AM 
Medo de movimentar - gastar articulação e dor 
Edema, Pannus, dor... 
Nódulos reumatóides - tecido conjuntivo - 20% casos 
Extra articulares: Depressão, Fadiga (esgotamento), Anemia (AINE), Osteoporose 
generalizada, acometimento de coração, pulmão, vasculites... 
Fenômeno de Raynaud 
Diagnóstico 
Exames Laboratoriais: 
Veloc. de Hemossedimentação e PCR - prova 
de ativ. inflamatória 
Fator reumatóide - 80% dos casos - ausência 
não exclui diagnóstico e presença isolada não 
diagnostica 
Rx: 
Aumento das partes moles, erosão articular, 
redução espaço articular, deformidades, cistos 
subcondrais, osteopenia 
Diagnóstico é clinico e mtas vezes tardio 
Diagnóstico Radiológico 
• Acometimento simétrico das articulações sinoviais 
• Osteopenia 
• Aumento de partes moles – por efusão 
• Redução do espaço articular – por degeneração da cartilagem 
• Erosões ósseas – por destruição da cartilagem 
• Cistos ósseos 
• Deformidades e instabilidades 
• IMPORTANTE O RX PARA AVALIAR EVOLUÇÃO 
• DOS SINTOMAS 
Critérios diagnósticos - ACR (American College of 
rheumatology) 
1- Rigidez matinal por mais de 1 hora. 
 
2- Edema em 3 ou mais articulações. 
 
3- Edema nas articulações das mãos: IFP, MCF ou punhos. 
 
4- Edema simétrico. 
 
5- Nódulos reumatóides. 
 
6- Fator reumatóide positivo. 
 
7- Erosões nas articulações das mãos evidenciadas por exames radiológicos. 
Os critérios de 1 a 4 devem ter uma duração mínima de 6 semanas. Diagnóstico de AR 
altamente sugestivo quando o paciente possui pelo menos 4 dos 7 critérios. 
Pelo menos 4 dos 7 critérios por pelo menos 6 
semanas 
Rigidez matinal com 
duração de pelo menos 60 minutos 
• Artrite de pelo menos 3 articulações 
simultaneamente 
• Artrite de pelo menos 1 articulação 
da mão 
• Envolvimento bilateral simétrico 
• Presença de nódulos subcutâneos 
• Demonstração do fator reumatóide 
• Alterações radiográficas. 
 
Tratamento Clínico 
Interdisciplinar 
• Suporte psicológico 
• Educação 
Repouso (geral e articular): orientaçào posicionamento 
articular + órtese 
Tratamento Clínico 
• Alívio da dor e rigidez 
• Redução da inflamação 
• Redução dos efeitos colaterais dos fámacos 
• Preservação de força muscular e função articular 
• Qualidade de vida 
• Terapia de fármacos agressiva e precoce para modificar a 
evolução dos “panos” em dois anos 
Tratamento Clínico 
Interdisciplinar 
Anti-inflamatórios não-esteróides (corticóides indicados nas 
erosões articulares e controles de manifestações 
sistêmicas). 
Medidas fisioterápicas 
• Reduzir períodos de exacerbação e prolongar remissão 
 Manter função e integridade articular: 
Tratamento Fisioterápico 
Objetivos: 
Diminuir hipotrofia muscular 
Prevenir perda de amplitude de movimento 
Controlar a dor 
Reduzir edema 
Oferecer repouso articular temporário 
Evitar posicionamento que leve à deformidades 
Otimizar a funcionalidade 
Tratamento Fisioterápico 
• Exercícios passivos e moderados 
• Calor 
• Hidroterapia 
• Exercícios de manutenção 
Tratamento Clínico 
Interdisciplinar 
Continuar anti-inflamatórios + drogas de ação lenta (inibem 
enzimas de destruição cartilaginosa e modelam a resposta 
imunológica) – methotrexate; antimaláricos, sulfasalazina, 
sais de ouro; azatioprina e ciclofosfamida, ciclosporina) 
Cinesioterapia: preservar mobilidade, comprimento e 
trofismo muscular. 
Tratamento Clínico Fase 
Aguda 
• Repouso 
• Prevenção de deformidades (extensão de joelhos e 
posição neutra de tornozelos) – órteses 
• Fisioterapia respiratória 
• Gelo 
• Hidroterapia 
• Tens: sinóvia e cápsula supridos por fibras tipo C 
(ótimo resultado) 
 
Tratamento Clínico Fase 
Crônica 
• Cinesioterapia:alongamento e fortalecimento = passivo – ativo-
assitido – ativo – isométrico – isotônico (uso de carga pode ser 
implementado se não exacerbar dor, preferencialmente sem 
suporte de peso) 
• Calor superficial ou profundo – ação colagenase? 
 relaxamento 
 analgesia 
Tratamento Clínico Fase 
Crônica 
• Condicionamento cardiorrespiratório 
• Órteses: repouso ou auxílios para marcha 
Programa domiciliar 
Tratamento Clínico Fase 
Crônica 
• Orientações de posicionamento, colchões, cadeiras e calçados. 
Adequação do vaso sanitário. 
• Orientaçòes de transferências e AVDs 
• Desdobrar atividades de suporte de peso e evitar movimentos 
de sustentação das pequenas articulações das mãos. Uso de 
dispositivos de adaptação. 
Tratamento Clínico Fase 
Crônica 
• TO 
• Associações de Auto-ajuda 
• Cirúrgico 
• Tração cervical: contra-indicada (risco de luxação atlanto-
axial e compressão medular). Se houver luxação: uso de colar 
cervical e evitar flexão 
Tratamento Clínico 
Medicação para sintomas 
AINE, AIE, Analgésicos 
Medicação modificadora do curso da doença 
Hidroxicloroquina, Metotrexato, Sulfasalazina, Leflunomide, 
Azatioprina e Ciclosporina 
Imunossupressores em casos graves 
Artroplastias 
Avaliação 
Dor 
Duração da RM 
Edema (simétrico) 
Palpação periarticular (hipersensibilidade e temp.) 
AM 
FM 
Deformidades e nódulos 
QV 
Tratamento Fisioterápico 
Considerações: 
Repouso - fase aguda - evitar repousoabsoluto 
Crioterapia - CI Fenômeno de Raynaud 
Calor superficial - pode ser usado se fase aguda estiver controlada - turbilhão 
TENS - posicionamento mãos 
US - estímulo celular - aumento do edema e resp. imunológica (ratos) 
FM e AM - cuidado com intensidade - lig. e tendões com risco de ruptura 
Condicionamento - Hidro - cuidado imunossuprimidos 
Educação em saúde - Depressão, uso controlado articular, controle da dor, fase aguda e remissiva, 
atividade física, repouso absoluto, posicionamento, etc. 
Tratamento Fisioterápico 
Tratamento Fisioterápico 
Tratamento Fisioterápico