Hemostasia secundária

Prévia do material em texto

HEMOSTASIA
HEMOSTASIA
Mecanismo utilizado pelo organismo 
para prevenir a perda de sangue
Deve-se contrapor à perda excessiva de 
sangue e evitar a formação de trombos 
intravasculars
COMPONENTES DA HEMOSTASIA
Plaquetas
Vasos
Proteínas da coagulação
Anticoagulantes naturais
Sistema fibrinolítico
ETAPAS DA HEMOSTASIA
Formação dos tampões hemostáticos primários
Formação dos tampões hemostáticos secundários
Estabilização do coágulo de fibrina
ETAPAS DA HEMOSTASIA
Formação dos tampões hemostáticos primários
Constricção 
vascular Adesão plaquetária
MECANISMOS DA HEMOSTASIA 
Espasmos vasculares
Formação de tampão plaquetário
Formação de coágulo sanguíneo
Crescimento de tecido fibroso
Fibrinólise
MECANISMOS DA HEMOSTASIA 
Espasmos vasculares
Espasmo miogênico local
Reflexos nervosos (dor)
Fatores humorais locais
Quanto maior o trauma maior o espasmo
ENDOTÉLIO VASCULAR 
Endotélio apresenta 
várias camadas
Camada íntima	
Camada média	
Camada adventícia
ENDOTÉLIO VASCULAR 
Função procoagulante
• Fator de von Willebrand	
• Inibidor da ativação do 
plasminogênio	
• Fator de ativação das plaquetas
Função anticoagulante
• Heparan sulfato	
• Trombomodulina	
• Prostaciclina	
• Ativadores de plasminogênio	
• Inibidor do fator tecidual
ENDOTÉLIO VASCULAR 
Substâncias 
prohemostáticos
Bradicinina	
Serotonina	
Trombina	
Histamina
Exposição a 	
fibrina
Endotélio
FvW
Fator de ativação das plaquetas
ENDOTÉLIO VASCULAR 
Função anticoagulante
Célula endotelial
Fosfolípides
Ác. aracdônico
Endoperóxidos 
cíclicos
Prostaciclina
Fosfolipase
Cicloxigenase
Prostaciclina sintetase
!
!
Vasodilatador	
!
Inibidor da agregação plaquetária	
!
Inibe a atividade do fator plaquetário 3	
!
Inibe o aparecimento de receptores 
plaquetários para o fibrinogênio e vWF	
!
ENDOTÉLIO VASCULAR 
Função anticoagulante
Ativador do plasminogênio	
Expressão da trombomodulina !
!
Inibe a trombina	
Ativação de proteína C	
!
Trombomodulina
FUNÇÃO DAS CÉLULAS EPITELIAIS
Funções Plaquetárias 
Liberam substâncias que:
Ativam a agregação plaquetária
Ativam fatores da coagulação
Diminuem a permeabilidade vascular
Mantem o tônus da rede vascular
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E QUÍMICAS DAS 
PLAQUETAS
⦿ Formadas a partir de 
megacariócitos; 
⦿ Valores normais de 150 a 400 mil/
mm3; 
⦿ Fragmentos celulares com 
diâmetro de 1 a 4 µm; 
⦿ Meia vida de 8 a 12 dias; 
⦿ Remoção por macrófagos teciduais.
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E QUÍMICAS DAS 
PLAQUETAS
Glicoproteínas na superfície das plaquetas
Gp Ib
Gp IIb-IIIa
Função biológica
Receptor de fibrinogênio e FvW
Receptor de trombina e FvW
Gp Ia-IIa Receptor de colágeno
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E QUÍMICAS DAS 
PLAQUETAS
Adesão plaquetária Mudança da forma discoide para esferas espinhosas
Secreção plaquetária
Corpúsculos densos
Grânulos alfa
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E QUÍMICAS DAS 
PLAQUETAS
Adesão plaquetária
Associada a moléculas de 
superfície nas plaquetas
GpIb GpIIb-IIIa
Bernard-Soulier
FORMAÇÃO DO TAMPÃO PLAQUETÁRIO
⦿ Plaquetas entram em contato com o endotélio lesado; 
⦿ Adesão plaquetária ao colágeno e fator de von 
Willebrand; 
⦿ As plaquetas vão apresentar aumento de volume, 
emissão de pseudódopes e contrações
Tampão plaquetário ≠ Coágulo sanguíneo
FUNÇÃO PLAQUETÁRIA
Adesão
Ativação
Agregação
FvW – Colágeno – Trombina - 
adrenalina
Tromboxana - ADP
Fibrinogênio
FUNÇÃO PLAQUETÁRIA
INIBIÇÃO PLAQUETÁRIA
Clopidogrel 
Aspirina
Anti-agregantes plaquetários
DISTÚRBIOS PLAQUETÁRIOS
⦿ Trombastenia de Glanzmann 
• Doença autossômica recessiva 	
• Deficiência quantitativa ou qualitativa de GpIIb-IIIa 
!
⦿ Doença de Von Willembrand 
!
⦿ Púrpura trombocitopênica imunológica 
!
⦿ Púrpura trombocitopênica trombótica
COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
⦿ Início: 	
• 15 a 20 minutos (traumas grandes)	
• 1 a 2 minutos (traumas pequenos)	
⦿ Substâncias ativadoras:	
• Originadas da parede vascular	
• Plaquetas	
• Proteínas sanguíneas	
⦿ Coágulo:	
• Invasão dos fibroblastos	
• Formação de tecido fibroso
COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
⦿ Fatores da coagulação: 	
• Íons cálcio	
• Fosfolípides das membranas e tecidos	
• 11 proteínas sintetizadas no fígado	
• Algumas dependentes da vitamina K	
• São pro-enzimas que quando ativadas se convertem em 
enzimas que vão ativar outra pró-enzima
FATORES DA COAGULAÇÃO
Nomeclatura numérica Sinônimos Via
Fator I Fibrinogênio Via comum
Fator II (vit. K) Protrombina Via comum
Fator III Tromboplastina tecidual Extrínseca
Fator IV Cálcio Via comum
Fator V Proacelerina Via comum
Fator VII (vit. K) Proconvertina Extrínseca
Fator VIII Fator anti hemofílico A Intrínseca
Fator IX (vit. K) Fator anti hemofílico B, fator de Christmas Intrínseca
Fator X (vit. K) Fator Stuart-Prower Via comum
Fator XI Antecedente tromboplástico do plasma Intrínseca
Fator XII Fator Hageman Intrínseca
Fator XIII Fator estabilizador da fibrina Intrínseca
Fator 3 plaquetário Fosfolípides Intrínseca
Fator 4 plaquetário Fator anti-heparina Intrínseca
FATORS DA COAGULAÇÃO
⦿ Fibrinogênio	
• Formado por três cadeias polipeptídicas	
• Concentração de 160 a 415 mg/dL	
• Meia vida de 3 a 5 dias	
!
⦿ Fatores dependentes da vitamina K	
• Fatores II, VII, IX e X	
• Proteínas C e S
FATORES DA COAGULAÇÃO
⦿ Protrombina 
• Concentração de 10 a 15 mg/dL	
• Meia vida de 8 horas	
!
⦿ Fator VII	
• Fator da via extrínseca, funcional com o fator tissular	
• Concentração média de 3 mg/dL	
• Meia vida de 6 horas
FATORES DA COAGULAÇÃO
⦿ Fator IX	
• Formado por uma cadeia polipeptídica	
• Concentração de 3 µg/dL	
• Meia vida de 24 horas	
!
⦿ Fator X	
• Via comum, sendo ativado por fatores das vias extrínsecas e intrínsecas	
• Proteínas C e S	
• Meia vida de 24 a 60 horas	
• Concentração de 1,2 mg/dL
FATORES DA COAGULAÇÃO
Fibrinogênio
Protrombina
Cálcio
Estes fatores 
estão livres 
no sangue
CASCATA DA COAGULAÇÃO	
Proposta em 1964 – Macfarlane e Davie & Ratnoff 
Via extrínseca
Via intrínseca
Via comum
CASCATA DA COAGULAÇÃO	
CASCATA DA COAGULAÇÃO	
Porque pacientes com deficiência de FXII, CAPM ou calicreína normalmente não 
apresentam sangramentos?
Porque a via extrínseca ou intrínseca não sustentam autonomamente a coagulação?
Porque normalmente ocorre sangramentos em hemofílicos ou em pacientes com 
deficiência de FVII?
CASCATA DA COAGULAÇÃO	
Novo modelo da cascata da coagulação baseada em 
superfícies celulares
Segundo esse modelo, as 
“vias extrínsecas e intrínsecas se 
interagem”
CASCATA DA COAGULAÇÃO	
Fases da coagulação baseada em superfícies celulares
Iniciação Amplificação Propagação Finalização
Lesão vascular e de 
células do sangue.	
!
Interação FVIIa e 
FT
Trombina formada 
ira ativar:	
Plaquetas	
FV	
FVIII	
 FXI
Grande produção de 
trombina.	
!
Formação de 
tampão estável
Limitação do 
processo de 
coagulação.	
!
Evita-se oclusão 
trombótica 
CASCATA DA COAGULAÇÃO	
Iniciação
FT FVII
FT/FVIIa
FX FXa
FT/FVIIa
FIX FIXa
FVa
FXa/FVa
FII
FIIa	
Trombina
Ca++
Interação 
entre as vias
CASCATA DA COAGULAÇÃO	
⦿ Esta fase não gera trombina 
suficiente para completar a 
formação do coágulo.	
⦿ Trombina formada irá ativar 
outros fatores da coagulação
Iniciação
CASCATA DA COAGULAÇÃO	
Amplificação
FXI
FVIII+ 
FVw
FVIIIa
FV
FXIa
FVa
FIIa	
Trombina
Ativação de plaquetasCASCATA DA COAGULAÇÃO	
Propagação
FII
FXaFX
FIXa FVIIIa
FVa
FIIa	
Trombina
Fibrinogênio
Fibrina
Ca++
CASCATA DA COAGULAÇÃO	
Finalização
TFPI
Inativação de FT/FVIIa/
FXa
PCa
Inativação de 	
FVa e FVIIIa Trombomodulina
Local de ligação da 
trombinaTrombina ativa PC
PS	
Cofator
Antitrombina inibe
FIXa
FXa
FXIa
FXIIa
FIIa
CASCATA DA COAGULAÇÃO
Complexo tenase 
extrínseco
Complexo tenase 
intrínseco
Complexo protrombinase
Estes complexos se ligam 
a superfícies celulares
A cascata da coagulação proposta hoje envolve a formação 
de três componentes
Células vasculares	
Plaquetas	
Células inflamatórias
CASCATA DA COAGULAÇÃO
Complexo tenase 
extrínseco
Complexo tenase 
intrínseco Complexo protrombinase
!
FVIIa 
FT	
!
FVIIIa 
FIXa 
!
FIXa 
FXa 
!
FXa 
!
FXa 
FVa 
!
Trombina	
Ca Ca Ca
CASCATA DA COAGULAÇÃO
CASCATA DA COAGULAÇÃO
Importância do fator tecidual (FT)
Expresso normalmente em células que não tem contato com o sangue
Receptor para o fator VIIa 
Por estímulos específicos, pode ser expresso por monócitos e células 
endoteliais
Capacidade de auto-ativação
CASCATA DA COAGULAÇÃO
Importância da trombina
Ativação de fator V
Ativação do fator XIII (estabilizador do coágulo)
Ativação de fator VIII
Ativação do fibrinogênio
Trombina em excesso pode ativar via da PC
CASCATA DA COAGULAÇÃO
Visão atual da cascata da coagulação 
ESTABILIZAÇÃO DA FIBRINA
Trombina
Fator XIII
Fator XIIIa
Estabiliza os coágulos de 
fibrina
Coagulação do Sangue
REGULAÇAO DA COAGULAÇÃO
Importante etapa que tem por objetivos
Evitar a ativação excessiva
Evitar a formação inadequada de fibrina 
Evitar a oclusão vascular
REGULAÇAO DA COAGULAÇÃO
Inibidor do fator tecidual – TFPI 
Proteína C – PC 
Proteína S – PS 
Antitrombina – AT 
Fatores anticoagulantes
REGULAÇAO DA COAGULAÇÃO
Inibidor do fator tecidual – TFPI 
Produzido por 
células 
endoteliais
REGULAÇAO DA COAGULAÇÃO
Proteína C e proteína S
PS é cofator para PC
REGULAÇAO DA COAGULAÇÃO
Ação da anti-trombina
AVALIAÇÃO DA HEMOSTASIA
Tempo de Tromboplastina Parcial ativada TTPa
Permite avaliar
Fatores XII, XI, IX e VIII
Via intrínseca Via comum
Fatores V, X protrombina e fibrinogênio
AVALIAÇÃO DA HEMOSTASIA
Tempo de Tromboplastina Parcial ativada TTPa
Plasma + substituto plaquetário + cálcio
Maior sensibilidade a queda de fatores VIII e IX (15 
a 30% abaixo do normal)
AVALIAÇÃO DA HEMOSTASIA
Tempo de Protrombina - TP
Permite avaliar
Fator VII
Via Extrínseca Via comum
Fatores V, X protrombina e fibrinogênio
INTERPRETAÇÃO DO TTPa e TP
Testes laboratoriais Fator deficiente
TTPa prolongado	
TP normal
Dosagem de fator VIII VIII
Dosagem de fator IX IX
Dosagem de fator XI XI
Dosagem de fator XII XII
TTPa prolongado	
TP prolongado
Dosagem de protrombina II
Dosagem do fator V V
Dosagem do fator X X
Dosagem de fibrinogênio I
TTPa Normal	
TP prolongado
Dosagem do fator VII VII
TTPa normal	
TP nomal
Retração do coágulo XIII
Dosagem de FvW FvW
SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Responsável pela remoção da rede de 
fibrina formada no processo de hemostasia
Fatores 
envolvidos
Plasminogênio
Proteases leucocitárias
Macrófagos
PROTEÍNA C
TRATAMENTO DAS HEMOFILIAS
HEMOFILIA A
61
HEMOFILIA B
UI FVIII = PESO x Δ/2 UI FVII = PESO x Δ
Δ = % DE FATOR A SER 
ELEVADO