TNE no paciente crítico 2016

Prévia do material em texto

28/05/2016
1
Necessidades nutricionais dos pacientes graves 
Gasto energético do obeso crítico 
(Ajuste calórico, de macro e micronutrientes no 
paciente crítico)
Profa. Ms. Priscila Paiva Dias
Necessidades nutricionais dos pacientes graves
A doença grave tem como ponto em comum a
inflamação sistêmica, que promove alterações
metabólicas previsíveis que interferem em todo o
suporte nutricional.
Fases do estresse metabólico de pacientes críticos
Necessidades nutricionais dos 
pacientes graves 
A precocidade no início do suporte nutricional
através do tubo digestório dos pacientes com
risco e/ou desnutrição e o cuidado em
aguardar a estabilidade hemodinâmica e
metabólica do paciente grave, antes de
perseguir suas metas calóricas, tornaram o
suporte nutricional mais seguro e eficiente.
Ferramentas para avaliação e quantificação do
estado nutricional no paciente grave
• Antes do início da alimentação, a avaliação deve incluir a história
de perda de peso, anamnese alimentar anterior à internação,
nível da gravidade da doença, comorbidades e funcionalidade do
trato gastrointestinal;
• Dificuldades de utilização dos outros métodos no paciente
obeso;
• À medida que o paciente supera a fase aguda da doença e o
quadro clínico se estabiliza, se inicia a fase de recuperação e a
avaliação nutricional convencional passa a ser útil e desejável.
Início da TNE no paciente crítico
• A via preferencial de oferta nutricional para o paciente
grave é a via enteral, à semelhança de qualquer outro
enfermo;
• deve ser iniciada precocemente no paciente grave (entre
24 e 48 horas após a admissão), desde que o doente
esteja hemodinamicamente estável;
• Iniciar a dieta enteral com fórmula polimérica, no
paciente crítico a dieta padrão é uma escolha adequada
(densidade calórica 1.0 a 1.5kcal/mL). ASPEN, 2016
28/05/2016
2
Resposta Imunológica Normal a
Lesões e Doenças
Mediadores Anti-
inflamatórios
Mediadores Pró -
inflamatórios
Resposta Imunológica Normal a
Lesões e Doenças
Mediadores Anti-
inflamatórios
Mediadores Pró -
inflamatórios
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
(SIRS), Sepse severa
SIRS, 
Sepse 
severa
Supressão Imunológica
Mediadores Anti-
inflamatórios
Mediadores Pró -
inflamatórios
Supressão 
Imunológica 
Severa
1992: Definição de SIRS, Sepse, Sepse grave e Choque séptico
pelo “American College of Chest Physicians” e “Society of
Critical Care Medicine” (ACCP/SCCM)
• Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) = 
Presença de pelo menos dois dos seguintes itens:
- Temperatura central > 38,3°C ou < 36°C
- Frequência cardíaca > 90 bpm
- Frequência respiratória > 20 IRPM ou PaCO2 < 32 mmHg ou necessidade de VM
- Leucócitos totais > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou > 10% de formas jovens
• Sepse = SIRS secundária a infecção confirmada ou presumida (não é necessária
hemocultura positiva)
• Sepse Grave = presença de critérios de sepse associada a hipoperfusão ou
disfunção de pelo menos um órgão (ex.: hipoxemia, oligúria, insuficiência renal,
coagulopatia, etc.)
• Choque séptico = sepse grave associada a hipotensão arterial não responsiva à
adequada reposição volêmica, sendo necessário o uso de drogas vasoativas
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The 
ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992.
Necessidades calóricas e proteicas no 
paciente crítico
Necessidades calóricas no paciente crítico
• O método mais preciso para determinação das necessidades
calóricas do paciente grave é a calorimetria indireta.
Fórmulas podem ser utilizadas.
• Na fase aguda, 20 a 25 kcal/kg/dia parecem ser adequadas.
Alcançar alvo energético em 48-72h e 50 a 65% do VET em
até 1 semana.
• Na fase de recuperação, após 7 a 10 dias deve-se atingir 25 a
30 kcal/kg/dia, podendo atender 100% das necessidades
nutricionais.
ESPEN, 2006, ASPEN, 2016
28/05/2016
3
Necessidades proteicas no paciente crítico
• O aporte proteico é de 1,2 a 1,5 g/kg/dia quando o
catabolismo é moderado; e 1,5 a 2,0 g/kg/dia nos pacientes
hipercatabólicos, podendo ser >2 g/kg/dia em alguns casos
(métodos dialíticos, queimados, fístulas).
• O cálculo das necessidades proteicas pode ser feito por
fórmulas de bolso (1,2 a 2,0 g/kg de peso/dia).
• Se necessário alcançar as necessidades proteicas por módulo,
a o módulo de proteína ideal para o paciente crítico é do tipo
proteína 100% hidrolisada.
Obesidade no paciente crônico
• Obesidade é doença crônica,
inflamatória, endócrino metabólica,
heterogênea, multifatorial e
caracterizada pelo excesso de gordura
corporal.
• Os efeitos adversos da obesidade estão
associados ao aumento da mortalidade
de obesos hospitalizados.
• 26,7% dos pacientes internados em
UTIs apresentam obesidade e 6,8% são
obesos extremos.
Objetivos nutricionais no paciente obeso 
crônico
Os objetivos da terapia nutricional nos pacientes obesos extremos
hospitalizados são:
• diminuir as complicações relacionadas à hiperalimentação,
• reduzir as comorbidades,
• diminuir o catabolismo proteico,
• restaurar as funções orgânicas e metabólicas,
• aumentar a expectativa e a qualidade de vida.
Necessidades calóricas do paciente grave obeso
• Pacientes graves com IMC >30 kg/m2 são beneficiados com
oferta hipocalórica (60% a 70% das metas convencionais ou
12 a 20 kcal/kg/dia).
• O cálculo do aporte diário de energia para IMC ≥ 30 deve
variar entre 11 a 14 kcal/kg de peso atual/dia (ou 22-25
kcal/kg de peso ideal/dia), para minimizar o catabolismo
presente nestes pacientes
ASPEN, 2016
DITEN, 2011, ASPEN, 2016
Necessidades proteicas do paciente obeso 
crônico extremo
• A ingestão proteica deve ser mantida entre 2 a 2,5 g/kg de peso ideal
ajustado/dia, para minimizar o catabolismo presente nestes
pacientes
• Para pacientes com IMC entre 30 e 40, o aporte proteico deve ser >
2,0 g/kg de peso ideal ajustado/dia e para IMC > 40 deve ser ≥ a 2,5
g/kg de peso ideal ajustado/dia
• A oferta calórica deve ser acompanhada de uma composição
hiperproteica (2,5 g/kg peso ideal/dia e 3,0 g/kg peso ideal/dia para
IMC entre 30 e 40 e >40 kg/m2, respectivamente.
DITEN, 2011
ASPEN, 2016
ASPEN, 2016
Fórmulas Enterais para Pacientes Em Estado Grave
Orientações:
• Fórmulas imunomoduladoras com arginina, EPA, DHA,
glutamina e ácido nucleico não devem ser usadas
rotineiramente em pacientes críticos. Essas formulações
devem ser reservadas para pacientes com trauma e pacientes
perioperatórios na UTI.
• Usar com cautela fórmula com óleo de peixe e antioxidantes
em pacientes com lesão pulmonar aguda e síndrome de
angústia respiratória aguda (dados conflitantes).
ASPEN, 2016
28/05/2016
4
Fórmulas Enterais para Pacientes Em Estado Grave
Orientações:
• Fibra solúvel, fórmula contendo mix de fibra ou uma fórmula
semielementar com pequenos peptídeos podem ser
benéficas para pacientes críticos hemodinamicamente
estáveis, recebendo NE, que desenvolvem diarreia.
• Fibras insolúveis devem ser evitadas em todos os pacientes
críticos. Tanto a fibra solúvel quanto a insolúvel devem ser
evitadas em pacientes com alto risco de isquemia intestinal
ou dismotilidade grave.
ASPEN, 2016
Há indicação para suporte nutricional enteral com soluções
enriquecidas com arginina, glutamina, ácido nucleico, ácidos
graxos ômega-3 e antioxidantes em pacientes graves?
• Há subgrupos de pacientes graves que se beneficiam do uso
de soluções enriquecidas com arginina, glutamina, ácido
nucleico, ácidos graxos ômega-3 e antioxidantes.
• Pacientes em pós-operatório de grandes cirurgias,
abdominais eletivas, trauma abdominal com trauma,queimados com superfície corpórea > 30%, pós-operatório
de câncer de cabeça e pescoço e pacientes graves sob
ventilação mecânica, desde que não estejam sépticos.
DITEN, 2011
Há indicação para suporte nutricional enteral com soluções
enriquecidas com arginina, glutamina, ácido nucleico, ácidos
graxos ômega-3 e antioxidantes em pacientes graves?
• Pode-se considerar o uso de dietas enriquecidas com
arginina em alguns pacientes cirúrgicos, traumatizados e
queimados, desde que hemodinamicamente estáveis e sem
infecção.
• Dietas enriquecidas com ácidos graxos ômega- 3 estão
recomendadas para pacientes com SARA em ventilação
mecânica.
DITEN, 2011
Há indicação para suporte nutricional enteral com soluções
enriquecidas com arginina, glutamina, ácido nucleico, ácidos
graxos ômega-3 e antioxidantes em pacientes graves?
• Recomenda-se considerar o uso de antioxidantes em
quantidades maiores em traumatizados e queimados com
função renal preservada.
• Recomenda-se o uso de glutamina via enteral a pacientes
traumatizados ou queimados.
Os benefícios clínicos da farmaconutrição
são maiores quando 50% ou mais das 
metas nutricionais são alcançadas.
DITEN, 2011
OUTRAS RECOMENDAÇÕES
• Recomenda-se o uso dietas oligoméricas para pacientes
graves, quando houver intolerância a fórmulas poliméricas.
• Sempre que não se conseguir atingir as necessidades
nutricionais com nutrição enteral, a TNP está indicada, com
início precoce.
• Quando a TNP estiver indicada, considerar a suplementação
com glutamina.
• Recomenda-se a manutenção da glicemia abaixo de 180
mg/dL.
• Em pacientes críticos desnutridos utilizar a recomendação de
calorias de 25 a 30kcal/kg.
PRODUTOS NUTRICIONAIS PARA PACIENTES CRÍTICOS
28/05/2016
5
MÓDULOS PROTEICOS PARA PACIENTES CRÍTICOS EXERCÍCIOS
Paciente, A. L. M, sexo feminino, 58 anos, admitida por pneumonia
com infecção respiratória em VM e presença de sepse. Apresenta
pela avaliação nutricional AJ de 49cm e CB de 28cm. Com 24
horas de internação inicia dieta enteral por SNE em 7 etapas.
Prescreva dieta para o paciente crítico em questão e evolua para o
alcance das necessidades nutricionais em 72h.
Estatura (cm) = [84,88 – (0,24 x idade)] + (1,83 x altura do joelho 
em cm)
Estimativa de peso atual = (AJ x 1,01) + (CB x 2,81) – 66,04
EXERCÍCIOS
a) Calcule a altura e peso estimados;
b) Defina as necessidades nutricionais na fase aguda e de recuperação;
c) Defina a prescrição da dieta por SNE nas primeiras 72h;
d) Qual a fórmula enteral adequada e suas características?
e) Calcule o volume prescrito; kcal prescritas e PTN total nas 72h fase
aguda
f) Calcule a densidade calórica (DC);
g) Calcule as kcal/kg/dia e PTNg/kg/dia; fase aguda
h) Evolua a dieta e determine o volume de dieta e se necessário, módulo
nutricional para adequar às necessidades da paciente em 7 dias (fase de
manutenção) não esquecer de calcular itens e, f e g) para essa fase.
CÁLCULOS INICIAIS
• Estatura (cm) = [84,88 – 13,92] + 89,67 = 160,63cm = 1,61m
• Estimativa de peso atual = (49,49) + (78,68) – 66,04 = 62,13kg
• Kcal prescritas = 20 x 62,13 = 1242,6kcal
25 x 62,13 = 1553,25kcal
30 x 62,13 = 1863,9kcal
• PTN prescritas = 1,2 a 2,0g/kg/dia = 1,2 x 62,13 = 74,55g
2,0 x 62,13 = 124,26g
Volume prescrito: SNE 50mL 3/3h (24h) fase aguda
SNE 100mL 3/3h (48h) fase aguda
SNE 150mL 3/3h (72h) fase aguda
FÓRMULA PRESCRITA
Informação Nutricional
Qtde. 
por 100 
ml
% 
VD 
(*)
1000 ml
% 
VD 
(*)
Valor Energético
120 
kcal=50
4kJ
6%
1200 
kcal=50
40kJ
60%
Carboidratos 16 g 5% 157 g 52%
Dos quais: Açucares 0 g ** 0 g **
Polióis 0 g ** 0 g **
Amido
16 g ** 157 g **
Proteínas 5,3 g 7% 53 g 71%
Gorduras Totais 4,0 g 7% 40 g 73%
Gorduras Saturadas 2,3 g 10% 23 g
105
%
Gorduras Trans 0 g ** 0 g **
Fibra Alimentar 0 g 0% 0 g 0%
MÓDULO PROTEICO
1 medida de Nutri 
Protein HWP tem 6,5g