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Casos Clínicos AISF II – Saúde da Mulher “Da mesma maneira que diferentes populações estão expostas a variados tipos e graus de risco, mulheres e homens, em função da organização social das relações de gênero, também estão expostos a padrões distintos de sofrimento, adoecimento e morte. Partindo-se desse pressuposto, é imprescindível a incorporação da perspectiva de gênero na análise do perfil epidemiológico e no planejamento de ações de saúde, que tenham como objetivo promover a melhoria das condições de vida, a igualdade e os direitos de cidadania da mulher.” Caso Clínico 2A Jenifer tem 15 anos, é moradora da Comunidade do Fallet em Santa Teresa, está cursando o primeiro ano do ensino médio. Vive em uma casa simples, de 4 cômodos, com o pai, Jorge, que tem 45 anos e é pedreiro; a avó paterna, Dona Conceição, de 68 anos, costureira; a irmã mais velha Joyce, de 19 anos; seu sobrinho Davi de 1 ano e meio (filho de Joyce) e seu irmãozinho Júnior de 5 anos. A mãe de Jenifer, Maria, faleceu há apenas 2 anos, aos 42 anos, por conta de um câncer de mama. A família morava em Irajá e se mudou para Santa Teresa logo após o falecimento de Maria, para que D. Conceição ajudasse no cuidado dos netos e bisneto, já que Jorge trabalha durante todo o dia e pouco fica em casa. Jenifer não conheceu sua avó materna, que também faleceu por complicações decorrentes de um CA de mama aos 46 anos. Jenifer tem boa relação com a avó, e uma relação mais distante do pai, que sempre chega muito cansado do trabalho. É um pai rigoroso e considerado bravo pelas filhas. Jenifer é vaidosa, faz aula de teatro e balé em um projeto social próximo à sua casa, tem poucas amigas no bairro porque mudou-se há pouco tempo pra essa Comunidade. Tem aprendido a costurar com a avó e ajuda muito no cuidado de seu irmão Júnior, desde o falecimento de sua mãe. A irmã Joyce está sempre muito ocupada com o filho Davi. É boa aluna, gosta muito de ouvir música e sonha ser bailarina, ter sua família e seus filhos. Em uma manhã de muito movimento no posto de saúde, Jenifer chega cedo ao CMS Ernani Agrícola relatando ao ACS que a recebe que precisava de uma consulta de urgência com a médica ginecologista. Ele pergunta seu endereço, confirma que ela mora em uma região de cobertura da Equipe Fallet da ESF e a encaminha ao acolhimento realizado pela enfermeira da equipe. Esta ainda não conhecia a adolescente, porém percebe a mesma bastante ansiosa e angustiada. A enfermeira pergunta o que está acontecendo com Jenifer, que não consegue responder. Parece muito preocupada e envergonhada em falar e insiste que precisa da consulta na Ginecologia. A enfermeira pergunta também se há algum corrimento ou coceira vaginal e quando foi a última menstruação de Jenifer. Ela nega tais sintomas e diz que seu ciclo menstrual é bastante irregular, porém menstruou há pouco tempo atrás (não sabe precisar). Mesmo sem o relato de sintomas/sinais clínicos que demandem claramente uma consulta de urgência, a enfermeira a encaminha para consulta com a médica de família daquela equipe por identificar tamanha angústia da adolescente como um possível sinal de alerta. Na consulta, Jenifer diz que veio ao CMS por estar com “muito medo de estar grávida ou com alguma doença”. Ela relata que na noite anterior, transou com o namorado e não usou preservativo. Nega o uso de anticoncepcionais orais. Conta que este é seu primeiro namorado e único parceiro sexual, que sabia que deveria usar camisinha, porém não o fez porque o namorado diz que não gosta de usar. Certa vez, ele ficou agressivo quando ela insistiu no uso, ameaçou terminar o namoro e disse que transar sem camisinha era uma “prova de amor” e que não precisaria se ela fosse fiel a ele. Jenifer disse que gosta muito dele, que ele “é carinhoso” apesar de “ficar bravo e gritar” com ela às vezes, quando “não faz suas vontades” ou quando a vê conversando com o vizinho, amigo das aulas de teatro. Já a chamou de “oferecida, mulher fácil” por conta disso. Ela diz que também está muito preocupada porque na campanha de vacinação contra o HPV realizada em sua escola há pouco tempo, ela não pôde se vacinar por conta de sua idade e que disseram que quem transasse sem camisinha teria câncer. Pede para fazer o exame “preventivo”, que nunca fez, para “saber se precisa usar algum creme” vaginal para tratar alguma doença. Refere menarca aos 11 anos, com ciclos menstruais bastante irregulares (não anota no calendário suas menstruações), dismenorréia importante e sexarca aos 15 anos, com o atual namorado. Refere vacinações em dia, porém perdeu seu cartão de vacinas na mudança para Santa Teresa. Algumas considerações sobre direitos sexuais e reprodutivos: Direitos sexuais e direitos reprodutivos são Direitos Humanos já reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais. Direitos reprodutivos Direito das pessoas de decidirem, de forma livre e responsável, se querem ou não ter filhos,quantos filhos desejam ter e em que momento de suas vidas. Direito a informações, meios, métodos e técnicas para ter ou não ter filhos. Direito de exercer a sexualidade e a reprodução livre de discriminação, imposição e violência. Direitos sexuais Direito de viver e expressar livremente a sexualidade sem violência, discriminações e imposições e com respeito pleno pelo corpo do(a) parceiro(a). Direito de escolher o(a) parceiro(a) sexual. Direito de viver plenamente a sexualidade sem medo, vergonha, culpa e falsas crenças. Direito de viver a sexualidade independentemente de estado civil, idade ou condição física. Direito de escolher se quer ou não quer ter relação sexual. Direito de expressar livremente sua orientação sexual: heterossexualidade, homossexualidade, bissexualidade, entre outras. Direito de ter relação sexual independente da reprodução. Direito ao sexo seguro para prevenção da gravidez indesejada e de DST/HIV/AIDS. Direito a serviços de saúde que garantam privacidade, sigilo e atendimento de qualidade e sem discriminação. Direito à informação e à educação sexual e reprodutiva.” “Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos de adolescentes e jovens”: Os(as) adolescentes e os(as) jovens têm direito de ter acesso a informações e educação em saúde sexual e saúde reprodutiva e de ter acesso a meios e métodos que os auxiliem a evitar uma gravidez não planejada e a prevenir-se contra as doenças sexualmente transmissíveis/HIV/AIDS, respeitando-se a sua liberdade de escolha. A primeira relação sexual está acontecendo cada vez mais cedo. É muito importante que adolescentes e jovens estejam informados sobre sexo seguro, incentivando-se o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as relações sexuais. Os serviços de saúde devem garantir atendimento aos(às) adolescentes e aos(às) jovens, antes mesmo do início de sua atividade sexual e reprodutiva, para ajudá-los a lidarem com a sua sexualidade de forma positiva e responsável, incentivando comportamentos de prevenção e de autocuidado. Adolescentes e jovens têm direito a ter atendimento sem discriminação de qualquer tipo, com garantia de privacidade e segredo.” Direitos sexuais, direitos reprodutivos e métodos anticoncepcionais / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 52 p. – (Série F. Comunicação e Educação em Saúde) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos ; caderno n. 2) “Na adolescência, a sexualidade tem uma dimensão especial que é o aparecimento da capacidade reprodutiva no ser humano, concomitante à reestruturação do seu psiquismo. Ocorre ainda a incorporação de novos valores éticos e morais à personalidade que se delineia (ETAPA DE FORMAÇÃO DE IDENTIDADES – grifo nosso) bem como a incorporação de novos comportamentos e atitudes frente a uma estrutura de padrões sociais e sexuais, fortemente influenciados pelas relações de gênero, estabelecidos social e culturalmente. Nessa etapa,são importantes as ações educativas e de redução da vulnerabilidade das adolescentes aos agravos à saúde sexual e reprodutiva. Assim, cabe aos serviços de saúde a prestação de uma assistência adequada e o desenvolvimento de ações educativas que abordem a sexualidade com informações claras e científicas, introduzindo gênero, classe social e as diferenças culturais de iniciação da vida sexual e reprodutiva, de modo que a informação aporte maiores conhecimentos e seja mais resolutiva. Deve, ainda, buscar a integração das ações com outros setores, para que a resposta social dê conta de apoiar as adolescentes em suas decisões de autocuidado.” Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher : Princípios e Diretrizes / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 1. ed., 2. reimpr. Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2011. 82 p. : il. – (Série C. Projetos, Programas e Relatórios) ISBN 978-85-334-0781-7 1. Saúde da mulher. 2. Serviços de saúde para mulheres. 3. Política de Saúde. I. Título. II. Série. “A anticoncepção de emergência (AE) é um importante método anticonceptivo para prevenção de gestação inoportuna ou indesejada decorrente de violência sexual, relação sexual eventualmente desprotegida ou falha na anticoncepção de rotina. Assim sendo, a AE e fundamental para a garantia da atenção integral a saúde das mulheres adolescentes, jovens e adultas, bem como do pleno exercício de seus direitos sexuais e direitos reprodutivos – direitos humanos reconhecidos em convenções das quais o Brasil e signatário”. Anticoncepcao de emergencia : perguntas e respostas para profissionais de saude / Ministerio da Saude, Secretaria de Atencao a Saude, Departamento de Acoes Programaticas Estrategicas. – 2. ed. Brasilia : Editora do Ministerio da Saude, 2011. 44 p. – (Serie F. Comunicacao e Educacao em Saude) – (Serie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – caderno ; 3) A partir do caso clínico descrito acima e das considerações feitas a seguir, responda as seguintes perguntas: Conceitue vulnerabilidade na adolescência, identificando fatores individuais, sociais e do atendimento em serviços públicos que a influenciam. Considera-se criança, para os fins da lei, a pessoa até doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade – ECA ; Art. 2, p. 3 A adolescência é uma etapa evolutiva peculiar do ser humano. Nela culmina todo processo de amadurecimento biopsicossocial do indivíduo, com a formação da sua identidade. Essa “construção de identidades” se inicia nas famílias e se consolida nas relações sociais estabelecidas pelos adolescentes: “Na adolescência ocorrem mudanças de ordem física que geram transformações emocionais e em decorrência disto o adolescente vive alguns lutos em consequência de perdas, tais como: do corpo infantil, dos pais da infância e da identidade infantil. Ele deverá elaborar estas perdas aprendendo a conviver com este novo corpo que será fonte de descobertas. Além disso, ocorrem transformações cognitivas. Gradativamente, o pensamento se transforma de maniqueísta, mágico, animista, artificialista e finalista para relativista, lógico, racional, abstrato com capacidade de relacionar variáveis diversas. Nesse emaranhado de transformações, os adolescentes vivenciam sentimentos conflituosos, às vezes, paradoxais como dúvidas e certezas se alternando. Em busca da satisfação dos seus desejos, muitas vezes, o adolescente age sem planejamento e irrefletidamente”. Menezes ES. Da informação à formação para a autonomia: o olhar do adolescente sobre a prevenção das DST/Aids [dissertação]. Belo Horizonte (MG): Escola de Enfermagem da UFMG; 2007 A vulnerabilidade é entendida como o conjunto de fatores de natureza biológica, epidemiológica, social ou cultural que amplia ou reduz o risco ou a proteção de uma pessoa a um determinado agravo. A desigualdade social, política e econômica praticadas no Brasil influenciam diretamente na dinâmica familiar e, consequentemente, no aumento do número de crianças e adolescentes em situação de risco social e pessoal. Experiências relacionadas a privações de ordem afetiva, socioeconômica ou cultural não favorecem o pleno desenvolvimento biopsicossocial dos adolescentes. A precariedade nos serviços de saúde para esta faixa etária também contribui para que os adolescentes, tanto a nível social, como individual, tornem-se altamente vulneráveis. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) algumas situações são consideradas prioridades na saúde mental na adolescência, entre elas a depressão, o suicídio e as psicoses, os transtornos de ansiedade, conduta, alimentares, o abuso de substâncias e as condições médicas associadas, como diabetes e epilepsias. Outras Situações de risco/vulnerabilidade: O abandono escolar A precocidade no ingresso ao mercado de trabalho O uso de drogas lícitas e ilícitas A violência A exploração sexual A gravidez e a maternidade indesejadas (a prática do aborto em adolescentes apresenta uma maior ocorrência quando comparadas com mulheres adultas). Faz-se necessário a implementação de trabalhos voltados para o fortalecimento da iniciativa do próprio indivíduo, para que ele elabore seus projetos de vida e acredite em seu desenvolvimento pessoal.(RESILIÊNCIA). Ressalta-se ainda a importância da adoção de políticas integradas intersetoriais, envolvendo a saúde, a educação os Conselhos de Direitos, Conselhos Tutelares, Ministério Público, Varas da Infância e Juventude, Delegacias de Defesa, Organizações Não Governamentais... Desde 1989, quando o MS, pela Divisão de Saúde Materno-Infantil, oficializou o Programa de Saúde do Adolescente - O PROSAD - as ações preventivas ganharam destaque. Este programa tem como ações básicas a cobertura do crescimento e desenvolvimento, a sexualidade e saúde reprodutiva, a saúde mental, a prevenção de acidentes, violência e maus tratos, sendo estimulada a realização de ações fora das unidades de saúde, em parceria com outras instituições como as escolas, clubes, templos etc.. Referencia: A vulnerabilidade do adolescente numa perspectiva das políticas de saúde pública. Revista - Centro Universitário São Camilo - 2010;4(4):423-430 Trace um plano de cuidados para Jenifer (nesse momento e no acompanhamento da adolescente). A adolescente deve ter garantido seu direito de acesso ao atendimento de saúde, sendo acolhida pela equipe que deve proceder com a realização de: uma escuta humanizada, orientações sobre DSTs, aconselhamento e teste rápido HIV/sífilis/sorologia hepatite B/TIG (teste de gravidez), anticoncepção de emergência (AE). A AE pode ser feita com a administração de 1 comprimido de levonorgestrel de 0,75mg a cada 12 horas (2 comprimidos no total) ou, preferentemente, com 2 comprimidos de 0,75mg juntos, em dose única. As contra-indicações para o uso da AE em adolescentes são exatamente as mesmas estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde para o uso em mulheres adultas. É importante que se esclareça que não existem contra-indicações adicionais ou complementares para o uso da AE nesse grupo etário. Assim, o uso adequado da AE em adolescentes é tão seguro e eficaz quanto o uso em mulheres adultas (a única contra-indicação absoluta para a AE é a gravidez confirmada. Excetuando-se esta condição, todas as mulheres podem usar o método com segurança, mesmo aquelas que, habitualmente, tenham contra-indicações ao uso de anticoncepcionais hormonais combinados. Para mulheres com antecedentes de acidente vascular cerebral, tromboembolismo, enxaqueca severa ou diabetes com complicações vasculares recomenda-se o uso com precauções. Nesses casos, a AE deve ser realizada, preferentemente, pelo levonorgestrel). A AE está incluída pelo Ministério da Saúde nas normas técnicas de Planejamento Familiar (1996) e Violência Sexual (1998 e 2005). Além disso, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou a Resolução no 1.811, de 14 dedezembro de 2006, estabelecendo normas éticas para a utilização da AE e ratificando a responsabilidade de médicos por sua prescrição, como medida de prevenção, visando minimizar os impactos da gravidez não planejada e suas conseqüências na Saúde Publica. A Resolução ressalta, ainda, que a AE não provoca danos, tampouco interrompe a gravidez, podendo ser utilizada em todas as etapas da vida reprodutiva. Deve-se sempre realizar um aconselhamento quando se indica o uso da AE e este deve seguir a complexidade de fatores que atravessam a gravidez indesejada, desde o entendimento prévio sobre padrões culturais que atribuem valores naturalizados às relações entre os gêneros, situações de violências e agressões contra as mulheres, até orientações informativas e de aconselhamento para práticas sexuais seguras. Vários elementos de educação, informação e apoio devem ser colocados para as usuárias da AE, na forma de aconselhamento para o uso responsável e dentro das recomendações apropriadas. Nesse sentido, profissionais e provedores de saúde devem oferecer esclarecimentos para as usuárias da AE nos seguintes aspectos: a) direito a uma prática sexual segura, prazerosa e sem violência, na perspectiva dos direitos sexuais e direitos reprodutivos; b) o conceito básico de possibilidade de evitar a gravidez após a relação sexual; c) o prazo de tempo disponível para iniciar o método; d) o esclarecimento de que o método não induz a sangramento após o uso; portanto, não se aplica a situações de atraso menstrual; e) a informação sobre marcas comerciais disponíveis e forma de uso, em receita médica ou material educativo; f) a indicação de uma referência acessível para obter a prescrição da AE ou tratar eventuais reações adversas; g) a informação de que a AE não a protegerá nas relações sexuais posteriores, orientando abstinência ou método de barreira ate a próxima menstruação, quando deverá, se indicado, iniciar um método anticonceptivo de rotina; h) a advertência de que a AE não protege das DST/HIV; i) o estímulo ao uso do preservativo como dupla proteção; j) o esclarecimento de que o uso repetitivo da AE é menos eficiente que os métodos anticonceptivos de rotina para prevenir a gravidez; k) a informação de que a AE pode causar efeitos colaterais e como preceder em seu manejo; l) a informação de que a ausência de contra-indicações não se aplica para o uso repetitivo do método e que se utilizada com freqüência, a AE apresenta as mesmas contra-indicações de qualquer método anticonceptivo hormonal; e m) a ausência de efeito abortivo da AE. Essas informações, prestadas de maneira clara e acessível, são fundamentais para a inserção da AE na perspectiva dos direitos sexuais e reprodutivos. Anticoncepcao de emergencia : perguntas e respostas para profissionais de saude / Ministerio da Saude, Secretaria de Atencao a Saude, Departamento de Acoes Programaticas Estrategicas. – 2. ed. Brasilia : Editora do Ministerio da Saude, 2011. Assim, devemos enfatizar que Jenifer deve ser orientada a respeito da necessidade do uso de outro método anticoncepcional, associado ao uso do preservativo, sendo eleito em conjunto com a adolescente, implicada na prevenção de uma gravidez indesejada. Também devem ser trabalhadas pela equipe, sua auto-estima e a conscientização sobre seus direitos de exercitar uma vida sexual segura. Seria interessante incentivar a vinda do namorado de Jenifer ao serviço de saúde de modo a também implicá-lo nesses processos. Deve ser realizada sua vacinação de acordo com sua faixa etária (discutimos mais adiante), bem como seu acompanhamento de saúde (incluindo a adaptação ao método anticoncepcional e sua saúde ginecológica). Como deve ser o Rastreamento CA colo útero Jenifer e D.Conceição? A realização periódica do exame colpocitopatológico (Papanicolau) continua sendo a estratégia mais adotada para o rastreamento do câncer do colo do útero. Atingir alta cobertura da população definida como alvo é o componente mais importante no âmbito da atenção primária para que se obtenha significativa redução da incidência e da mortalidade por câncer do colo do útero. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual (A). O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual (A). Tal recomendação apóia-se na observação da história natural de evolução do câncer de colo uterino, que permite a detecção de lesões pré-neoplásicas e o seu tratamento oportuno, graças à lenta progressão que apresenta para doença mais grave. Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos (B). Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais (B). Essas recomendações não se aplicam a mulheres com história prévia de lesões precursoras do câncer do colo uterino. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas. Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. – Rio de Janeiro: INCA, 2011. Assim, segundo o protocolo de rastreamento acima, baseado na história natural de evolução do CA de colo uterino, bem como na sensibilidade do teste disponível para rastreio, Jenifer, com 15 anos, não tem indicação de realização de exame Papanicolau nesse momento, o que não exclui a necessidade de se realizar um exame ginecológico cuidadoso e o acompanhamento de saúde da adolescente estruturado longitudinalmente na APS. Em relação a D.Conceição, 68 anos, deve-se investigar se realizou esse tipo de exame previamente e os resultados obtidos e documentados, aplicando o protocolo acima para avaliar a necessidade de realização ou não. Como deve ser o Rastreio de CA de mama Jenifer e D. Conceição? No Brasil, a mamografia e o exame clínico das mamas (ECM) são os métodos preconizados para o rastreamento de CA de mama na rotina da atenção integral à saúde da mulher. A recomendação para as mulheres de 50 a 69 anos é a realização da mamografia a cada dois anos e do exame clínico das mamas anual. A mamografia nesta faixa etária e a periodicidade bienal é a rotina adotada na maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e baseia-se na evidência científica do benefício desta estratégia na redução da mortalidade neste grupo . Para as mulheres de 40 a 49 anos, a recomendação é o exame clínico anual e a mamografia diagnóstica em caso de resultado alterado do ECM. A recomendação para o rastreamento de mulheres com risco elevado de câncer de mama deve se iniciar aos 35 anos, com exame clínico das mamas e mamografia anuais. Segundo o Consenso de Mama, risco elevado de câncer de mama inclui: história familiar de câncer de mama em parente de primeiro grau antes dos 50 anos ou de câncer bilateral ou de ovário em qualquer idade; história familiar de câncer de mama masculino; e diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular “in situ”. Jenifer pode ser entendida como tendo um risco elevado para CA de mama, por sua história familiar (falecimento de sua mãe por CA de mama aos 42 anos). Assim, de acordo com a recomendação atual devem ser realizados ECM e MMG a partir de 35 anos. Lembrar que o "rastreamento da mulher com alto risco não tem ainda suporte nas evidências científicas atuais e é variada a abordagem deste grupo nos programas nacionais de rastreamento. Recomenda-se que as mulheres com risco elevado de câncer de mama tenham acompanhamento clínico individualizado". Para D. Conceição, deveria ter sido feita ECM anual a partir de 40 anos e MMG bianual a partir de 50 anos A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer,sendo conhecida algumas vezes como down-staging. Nesta estratégia, destaca-se a importância da educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas do câncer de mama, bem como do acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde. Na década de 50, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu como estratégia para diminuir o diagnóstico de tumores de mama em fase avançada. Ao final da década de 90, ensaios clínicos mostraram que o autoexame das mamas não reduzia a mortalidade pelo câncer de mama. A partir de então, diversos países passaram a adotar a estratégia de breast awareness, que significa estar alerta para a saúde das mamas. De que forma a equipe de saúde pode trabalhar as ações para empoderamento de Jenifer em relação à violência verbal? A violência contra as mulheres não pode ser entendida sem se considerar a dimensão de gênero, ou seja, a construção social, política e cultural da(s)masculinidade(s) e da(s) feminilidade(s), assim como as relações entre homens e mulheres. A construção social dos sexos atribui diferentes espaços de poder para homens e mulheres, nos quais a mulher em geral ocupa lugares de menor empoderamento, de desvalorização e de subalternidade. Em 2011 0 Brasil lança uma Política Nacional de Enfrentamento à Violência contra as Mulheres. O conceito de enfrentamento, adotado pela Politica diz respeito à implementação de ações amplas e articuladas, que procurem dar conta complexidade da violência contra as mulheres em todas as suas expressões. O enfrentamento requer a ação conjunta dos diversos setores envolvidos com a questão (saúde, segurança pública, justiça, educação, assistência social, entre outros), no sentido de propor ações que: desconstruam as desigualdades e combatam as discriminações de gênero e a violência contra as mulheres; interfiram nos padrões sexistas/machistas ainda presentes na sociedade brasileira; promovam o empoderamento das mulheres; e garantam um atendimento qualificado e humanizado às mulheres em situação de violência. No âmbito preventivo, a Política Nacional buscará implementar ações que desconstruam os mitos e estereótipos de gênero e que modifiquem os padrões sexistas, perpetuadores das desigualdades de poder entre homens e mulheres e da violência contra as mulheres. A prevenção inclui não somente ações educativas, mas também culturais que disseminem atitudes igualitárias e valores éticos de irrestrito respeito às diversidades de gênero, raça/etnia, geracionais e de valorização da paz e a quebra do silencio. No que tange à assistência o Estado deverá garantir o atendimento humanizado e qualificado às mulheres em situação de violência com a constituição/fortalecimento de uma Rede articulada de Atendimento. A Política Nacional encontra-se, também, em consonância com a Lei 11.340/2006 (Lei Maria da Penha) e com convenções e tratados internacionais, Quais as vacinas seriam indicadas para Jenifer? Jenifer, sendo adolescente com 15 anos, deve ser vacinada com as seguintes vacinas: - dupla adulto (dT), contra difteria e tétano; -Tríplice viral, que protege contra sarampo, caxumba e rubéola; - Hepatite B. Caso Clínico 2B Orientações gerais ao Pré-Natal Introdução As gestantes, seus parceiros e suas famílias devem sempre ser tratados com gentileza, respeito e dignidade. O cuidado centrado na pessoa deve ser utilizado como ferramenta fundamental da Atenção Primária à Saúde (APS). As mulheres devem ter a oportunidade de tomar decisões informadas sobre seu acompanhamento e tratamento, em parceria com os profissionais de saúde. Aceitar ou rejeitar os procedimentos propostos são direitos da usuária. Uma boa comunicação entre os profissionais e a gestante é essencial. Forneça informações que: sejam de fácil compreensão para todas as mulheres, incluindo aquelas com necessidades especiais; possibilitem às mulheres a tomada de decisões informadas e que sejam consistentes e baseadas nas melhores evidências disponíveis. Recomenda-se o uso de material escrito para reforço destas informações. As informações devem contemplar: onde e por quem a gestante será acompanhada; o número e a periodicidade usual de consultas; e o convite para participação em grupos educativos sobre gestação e amamentação, se disponíveis. São atitudes fundamentais para uma atenção pré-natal adequada: prover oportunidades para que sejam discutidas preocupações e dúvidas; verificar o entendimento das informações prestadas; fornecer tempo suficiente para a tomada de decisões; e fornecer explicações sobre os exames indicados, propiciando discussão sobre o assunto. As mulheres devem sentir-se confortáveis para discutir questões íntimas e revelar problemas. Esteja alerta aos sinais e sintomas de violência doméstica. Princípios básicos do cuidado pré-natal • Os profissionais de atenção primária devem realizar o pré-natal de baixo risco, provendo cuidado contínuo no decorrer da gravidez. Serviços de atenção secundária e/ou terciária devem ser envolvidos apenas quando se faz necessário cuidado adicional, e a gestante deve permanecer em acompanhamento pela APS, responsável pela coordenação do cuidado. • Todos os membros das equipes devem envolver-se no cuidado à gestante. Idealmente, as consultas devem ser alternadas entre médico e enfermeiro. Os agentes comunitários de saúde (ACS) devem realizar visitas domiciliares mensais à gestante. • O Ministério da Saúde (MS) recomenda um número mínimo de seis consultas, e não há evidências de que um número maior de consultas melhore os desfechos da gestação, porém aumenta a satisfação. O risco gestacional deve ser reavaliado a cada encontro. • O acompanhamento deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre), sendo este um indicador de qualidade do cuidado pré-natal. Sugerimos consultas mensais até 32 semanas, quinzenais até 36 semanas e semanais até o parto. Não existe evidência de que o número de consultas isoladamente determina qualidade do pré-natal. A cada consulta: avaliar queixas, avaliar risco, verificar pressão arterial (PA), altura uterina, peso, batimentos cardiofetais (BCF), exames solicitados e a solicitar, tratamentos instituídos e sua adesão. • Os atendimentos no início da gestação podem ser mais longos, a fim de prover informações e tempo para discussão sobre rastreamentos, de forma que a mulher possa tomar decisões informadas. • Não existe alta do pré-natal. O acompanhamento da mulher no ciclo gravídico-puerperal encerra-se apenas após a realização de pelo menos uma consulta puerperal, que deverá ocorrer até o 20º dia pós-parto. O seguimento poderá ser prolongado se forem observados riscos no período puerperal. • Os registros da atenção pré-natal devem ser completos e estruturados, com todas as informações contidas no prontuário e no cartão da gestante, que é uma importante ferramenta para a coordenação do cuidado. Direitos da gestante • Cartão da gestante; • Conhecimento e vinculação à maternidade onde receberá assistência para o parto; • Estabilidade no emprego, desde a confirmação da gestação até 5 meses pós-parto; • Mudar de função ou setor de acordo com necessidade de saúde (atestado), com garantia de retorno após; • Dispensa para consultas e exames; • Presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato; • Alojamento conjunto, sempre que possível; • Licença-maternidade: 120 dias após nascimento ou a partir do 8º mês. Poderá ser prorrogada para 6 meses a critério do empregador; • Dois descansos diários de 30 minutos para amamentação (até 6 meses); • Duas semanas de repouso em caso de abortamento. Atenção ao Pré-Natal, Rotinas para gestantes de baixo risco, Superintendência de Atenção Primária Guia de Referência Rápida, Versão PROFISSIONAIS, 2013 Cláudia, moradora de Santa Teresa, na Comunidade da Coroa, procura atendimento no CMS Ernani Agrícola em 04/04/2014, sendo atendida no acolhimento da Unidade pela Enfermagem. Ela relataque vem apresentando enjôos freqüentes, com vômitos e dor de cabeça, há 3 semanas. Também refere tonteiras, sensação de desmaio, muita vontade de dormir e aumento das mamas. Diz que acredita estar grávida, pois apresentou o mesmo quadro em sua gestação anterior, da filha Júlia de 5 anos. Refere atraso menstrual. Pede para fazer o exame de gravidez. A enfermeira então a encaminha para a realização do TIG, disponível na Unidade. O resultado é positivo e Cláudia é atendida pela enfermeira Renata, em uma consulta de enfermagem, que pergunta sobre a data da última menstruação da paciente. Ela refere saber “certinho” porque sempre anota na agenda e diz que foi em 05/02/2014. Conta que tem 32 anos, é casada com João de 38 anos, e que tem apenas 1 filha. Eles vinham tentando a gravidez há cerca de 5 meses, quando Cláudia fez a retirada do DIU que havia colocado após a primeira gestação (disse que o médico aconselhou o uso de DIU porque ela é fumante e engravidou por falha do método utilizado anteriormente: uso de preservativos) Fuma 1 e meio maço de cigarros por dia. Ela diz que essa é sua terceira gestação, antes da gravidez de Júlia ela “perdeu um bebê” aos 2 meses de gestação (G3P1A1). Cláudia trabalha como auxiliar de serviços gerais durante o dia e está cursando o ensino médio em uma escola que oferece educação para adultos à noite. Está casada com João há 2 anos e diz que eles têm um relacionamento muito bom e que ele é um padrasto cuidadoso com a filha de seu primeiro casamento. João trabalha como garçom e ainda não tem filhos, tendo muita vontade de ser pai. Cláudia diz que não tem problemas de saúde e nega uso de medicações crônicas, porém relata cefaléia recorrente, quando faz uso de analgésicos. O último exame Papanicolau foi realizado antes da gravidez de Júlia. Sabia da necessidade de vir para coleta de novo exame, porém não encontrava tempo devido ao trabalho, estudo e afazeres domésticos. Nega também a realização de exames de sangue recentemente. O pré-natal de Júlia foi realizado no mesmo CMS e o primeiro parto foi normal, às 39 semanas de gravidez, sem complicações. No momento, queixa de cansaço para realizar sua função no trabalho, onde faz muito esforço físico porque tem que limpar sozinha todo o andar de uma empresa. Refere boa alimentação, porém apresenta excesso de peso e vinha tentando fazer dieta. Tem vomitado bastante, principalmente nos últimos dias, e não tem conseguido se alimentar. Diz que desde que desconfiou da gravidez, vem tentando diminuir a quantidade de cigarros que fuma por dia, mas permanece com uma média de meio maço/dia. O marido também estava acreditando que ela estava grávida, ficou satisfeito e tem evitado ter relação sexual com a mulher por medo de abortamento. Não veio à consulta por conta do trabalho. Cláudia tem dúvidas se pode usar tintura e alisantes no cabelo durante a gestação e pergunta se pode continuar as caminhadas que vinha fazendo aos finais de semana. Também pergunta sobre a necessidade de realização de exames de ultrassonografia. A enfermeira faz as orientações pertinentes, responde às dúvidas da gestante, toma as medidas antropométricas de Cláudia, faz aferição da PA, solicita exames de sangue, pede que traga o cartão de vacinação e agenda consulta com o médico de família da equipe. Entrega o cartão da gestante a Cláudia e indica suplementação com ácido fólico fornecido no posto. Perguntas: 1-Trace um plano de cuidados para Cláudia. Faça uma classificação de risco gestacional, discutindo os fatores de risco que devem ser investigados. Iniciar suplementação de Ácido Fólico 5mg 1x ao dia – devendo ser mantido até 12a semana. Aconselhar sobre o estilo de vida, incluindo cessação do fumo, do uso de drogas recreativas e do consumo de álcool. Orientar sobre hábitos e higiene alimentar, incluindo como reduzir o risco de infecções alimentares (atentar para condições e limpeza dos alimentos), toxoplasmose (evitar contato com fezes de gatos e manipulação de terra) e outras doenças infecto-contagiosas. Orientar sobre imunizações que podem ser recomendadas na gestação (hepatite B, dT, influenza) e solicitar trazer comprovantes vacinais na primeira consulta. Fornecer informações sobre exames de rastreamento, incluindo riscos, benefícios e limitações dos testes recomendados. Oferecer realização imediata dos testes rápidos disponíveis. Realizar exame Papanicolau até a 28ª semana. Orientar que toda gestante deve passar por pelo menos uma consulta odontológica ou atividade educativa em grupo sobre saúde bucal, que pode ocorrer em qualquer momento durante a gestação. Orientar sobre atividade sexual ao longo da gravidez não implica risco para o feto. Medir altura, peso e calcular o índice de massa corporal; aconselhar sobre o ganho de peso recomendado de acordo com o IMC da primeira consulta. Aferir pressão arterial. Oferecer e solicitar, conforme decisão da paciente, exames laboratoriais para verificar grupo sanguíneo e fator Rh (solicitar coombs indireto se Rh negativo), rastrear anemia (hemograma), vírus da hepatite B (HBsAg), HIV, sífilis (VDRL) e bacteriúria assintomática (urocultura). O MS preconiza a realização de EAS para todas as gestantes. Perguntar se a gestação foi planejada e sobre aceitação. Perguntar sobre qualquer história pregressa ou atual de doença mental severa e tratamento psiquiátrico. Perguntar sobre o humor para identificar possível depressão Perguntar sobre a ocupação da gestante para identificar riscos potenciais. Cadastrar a gestante no SISPRENATAL. No primeiro atendimento, fornecer informações específicas sobre: • Como o bebê se desenvolve no decorrer da gestação. • Nutrição e dieta. • Exercícios físicos, incluindo exercícios pélvicos, que podem reduzir a dor perineal no puerpério. • A maternidade de referência para atendimentos emergenciais e parto. • Amamentação, incluindo participação em atividades educativas de grupo. • Direitos e benefícios legais da gestante Avaliar a necessidade do uso de antieméticos. Avaliar necessidade de atestado médico/mudança de função no trabalho. A avaliação e classificação do risco gestacional deve ser um processo contínuo ao longo do acompanhamento pré-natal. Devem ser iniciadas no momento do diagnóstico da gestação e reavaliadas a cada consulta. Fatores de risco que devem ser manejados pela APS: Idade <15 ou >35 anos. Fatores de riscos ocupacionais. Situação familiar/conjugal insegura. Baixa escolaridade. Condições ambientais desfavoráveis. Altura < 1,45m. Baixo peso, sobrepeso ou obesidade. Ganho ponderal inadequado. Infecção urinária. Anemia. Tuberculose. Fatores relacionados à história reprodutiva anterior (com rastreio e medidas preventivas pertinentes): CIUR, prematuridade, malformações, macrossomia, síndromes hemorrágicas ou hipertensivas, intervalo interpartal <2 ou >5 anos, nuliparidade ou multiparidade, cirurgia uterina anterior, duas ou mais cesarianas anteriores. Fatores de risco que podem ser manejados na APS com apoio especializado (parecer de obstetra ou acompanhamento conjunto com o NASF), ou encaminhados para nível secundário: Asma brônquica de difícil controle. Epilepsia. Hipo ou hipertireoidismo. Doenças psiquiátricas graves. Usuárias de drogas. HAS sem lesão de órgão-alvo. Diabetes gestacional bem controlado (encaminhar diabetes prévio ou diabetes gestacional sem controle satisfatório com dieta e exercícios). Pré-eclâmpsia. Gestação múltipla. Placenta prévia. Polidramnia ou oligodramnia. Malformação fetal que não necessite de cirurgia imediata (fenda palatina, hidrocefalia). Cardiopatia congênita – estabelecer plano para o parto junto à maternidade de referência. Hepatite B. Má história obstétrica: antecedentes de abortamento espontâneo de repetição (>3), natimorto de causa ignorada, DPP de causa ignorada, pré-eclâmpsia antes de 32 semanas, cerclagem Fatores de risco que devem ser encaminhados para pré-natal dealto risco, conforme fluxo da CAP: HAS com lesão de órgão-alvo. Obesidade com comorbidade. Cardiopatia materna. Nefropatias graves (insuficiência renal crônica, transplantadas). Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme, talassemias, anemia severa – Hb<8 e púrpuras). Antecedentes de TVP ou embolia pulmonar. Doenças autoimunes (LES, outras colagenoses, síndrome antifosfolipídeo). Aloimunização. Malformação complexa que necessite de cirurgia nas primeiras 24h de vida. Doenças malignas. Infecção pelo HIV. Fatores de risco que demandam encaminhamento imediato para emergência (com realização de primeiros cuidados na ESF): Hipertensão grave (PAS > 160 e/ou PAD >110mmHg). Crise convulsiva. Eclâmpsia ou sinais premonitórios em gestantes hipertensas (escotomas, cefaleia occipital, epigastralgia ou dor intensa em hipocôndrio direito). Amniorrexe prematura. Hiperêmese com desidratação. Ameaça de trabalho de parto prematuro. Sangramento vaginal volumoso. Infecções graves com repercussão sistêmica. Ausência de percepção de movimentos fetais em 24 horas 2-Quais orientações pertinentes (inclusive sobre a periodicidade das consultas) e exames solicitados no primeiro contato da gestante,além das indicações USG Anamnese e Exame físico geral: -verificar peso e altura (IMC) - Inspeção da pele e das mucosas; - Sinais vitais: aferição do pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar; PA - Palpação da tireoide , região cervical, supraclavicular e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades); - Ausculta cardiopulmonar; - Exame do abdome; - Exame dos membros inferiores; - Exame físico específico (gineco-obstétrico): - Palpação obstétrica; - Medida e avaliação da altura uterina; - Ausculta dos batimentos cardiofetais; - Registro dos movimentos fetais; - Devem ser solicitados na primeira consulta os seguintes exames complementares: • Hemograma; • Tipagem sanguínea e fator Rh; • Coombs indireto (se for Rh negativo); Glicemia de jejum; • Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR; • Teste rápido diagnóstico anti-HIV; • Anti-HIV; • Toxoplasmose IgM e IgG; • Sorologia para hepatite B (HbsAg); • Exame de urina e urocultura; • Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de verificar a idade gestacional; • Citopatológico de colo de útero (se necessário); • Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica); • Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica); No segundo trimestre solicitar: Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco (realize este exame preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana) Coombs indireto (se for Rh negativo) No terceiro trimestre: Hemograma Glicemia em jejum Coombs indireto (se for Rh negativo) VDRL Anti-HIV Sorologia para hepatite B (HbsAg) Repita o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU) Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação) Quanto à USG - poderá ser solicitada para a gestante quando houver impossibilidade de determinação da idade gestacional correta e na presença de intercorrências clínicas ou obstétricas, assim como detecção precoce de gestações múltiplas e retardo de crescimento intrauterino. Existem evidências de que sua realização poderá detectar malformações fetais não suspeitas. Embora seja um exame muito útil em diversas situações, na ausência de uma indicação específica, é bastante discutida a sua solicitação. Além disso, não existem dados até o momento que suportem sua recomendação como rotina. De igual forma, não há evidência da sua efetividade na redução da morbimortalidade materna e perinatal (grau de recomendação A). Se for solicitada, na ausência de indicações específicas, a época ideal seria em torno de 16 a 20 semanas de gestação, quando podemos detectar malformações fetais e calcular a idade gestacional (grau de recomendação A). O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e que tanto o Cartão da Gestante quanto a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos. O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma: Até 28ª semana – mensalmente; Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente. A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto. Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e CTG. 3- Faça o cálculo sua idade gestacional (IG) e data provável de parto (DPP) de Cláudia A datação da gestação pode ser feita através de cálculos manuais, gestograma ou cálculo automático por prontuário eletrônico. Cláudia tem 8 semanas e 2 dias de gestação. Datação manual da IG pela DUM: somar todos os dias decorridos desde a data da última menstruação até a presente data, e dividir o total por sete, gerando resultado em semanas e dias. - A datação pela DUM pode ser considerada confiável se o primeiro dia da última menstruação for conhecido e os ciclos eram regulares. - Deve-se se sempre correlacionar a IG encontrada com parâmetros clínicos: fundo uterino, ausculta dos batimentos cardiofetais com sonar (12 semanas) e surgimento dos movimentos fetais (18-20 semanas). - Não há indicação de ultrassonografia (US) de 1º trimestre de rotina para obtenção da IG, mas esta deve ser solicitada se houver discrepância da IG com parâmetros do exame físico, ou se a DUM for desconhecida ou incerta. - Se US for solicitada, correlacionar com a DUM. - US confirma a DUM se esta cair dentro da margem de erro do exame. - A DUM deve ser desconsiderada se cair fora das margens de erro da US (1 semana no 1º trimestre e 2 semanas no 2º trimestre). Regra de Naegele (para definição da DPP): definir o 1º dia e o mês da última menstruação, acrescentar 7 dias e somar 9 meses. Assim sendo, a DPP de Cláudia será 12/11/14. 4- Discuta a indicação e contraindicação dos anticoncepcionais a partir do caso acima. Métodos anticoncepcionais são maneiras, medicamentos, objetos e cirurgias usados para evitar a gravidez. Existem métodos femininos e masculinos. Existem métodos considerados reversíveis, que são aqueles em que a pessoa, após parar de usá-los, volta a ter a capacidade de engravidar. Existem métodos considerados irreversíveis, como a ligadura de trompas uterinas e a vasectomia, porque, após utilizá-los, é muito difícil a pessoa recuperar a capacidade de engravidar. Por isso, para optarem pela ligadura de trompas uterinas ou pela vasectomia como método anticoncepcional, as pessoas precisam estar seguras de que não querem mais ter filhos. A escolha do método deve ser livre e informada. Estar bem informado é fundamental para se fazer a melhor escolha. Não existe um método melhor que o outro, cada um tem vantagens e desvantagens. Assim como também não existe um método 100% eficaz, todos têm uma probabilidade de falha. Dessa forma, um método pode ser adequado para uma pessoa e não ser para outra, por isso a pessoa deve procurar escolher o método mais adequado para si. O melhor método para uma pessoa usar é aquele que a deixa confortável e que melhor se adapta ao seu modo de vida e à sua condição de saúde. De maneira geral, os adolescentes podem usar a maioria dosmétodos anticoncepcionais disponíveis. No entanto, alguns métodos são mais adequados que outros nessa fase da vida. A camisinha masculina ou feminina deve ser usada em todas as relações sexuais, independentemente do uso de outro método anticoncepcional, pois a camisinha é o único método que oferece dupla proteção, ou seja, protege ao mesmo tempo das doenças sexualmente transmissíveis, aids e da gravidez não desejada. Os métodos da tabela, do muco cervical e da temperatura basal são pouco recomendados, porque exigem do adolescente disciplina e planejamento e as relações sexuais nessa fase, em geral, não são planejadas. As pílulas combinadas e a injeção mensal podem ser usadas na adolescência, desde a primeira menstruação. A minipílula e a injeção trimestral não devem ser usadas antes dos 16 anos. O DIU pode ser usado pelas adolescentes, entretanto as que nunca tiveram filhos correm mais risco de expulsá-lo. O DIU não é indicado para as adolescentes que têm mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros têm outros parceiros/parceiras e não usam camisinha em todas as relações sexuais, pois, nessas situações, existe risco maior de contrair doenças sexualmente transmissíveis. A ligadura das trompas e a vasectomia não são indicadas para os(as) adolescentes. A mulher no período de pré-menopausa pode usar qualquer um dos métodos anticoncepcionais, desde que não apresente alguma situação que contra-indique o uso do método. Como nessa fase os ciclos menstruais podem ser irregulares, os métodos da tabela, do muco cervical e da temperatura basal não são os mais indicados. O hábito de fumar aumenta os riscos de desenvolver doenças do coração. Por isso, mulheres fumantes com mais de 35 anos não devem usar pílula combinada. As pílulas combinadas podem ser usadas por mulheres de qualquer idade, a partir da primeira menstruação, desde que não apresentem nenhuma contra-indicação para o seu uso. As minipílulas são os únicos tipos de pílulas que podem ser usadas durante a amamentação. Nesse caso, o seu uso deve ser iniciado seis semanas após o parto. A injeção trimestral pode ser usada durante a amamentação. Nesse caso, seu uso deve ser iniciado seis semanas após o parto. Com o uso da injeção trimestral, é muito freqüente a mulher ficar sem menstruar. O diafragma deve ser colocado em todas as relações sexuais, antes de qualquer contato entre o pênis e a vagina. Pode ser colocado minutos ou horas antes da relação sexual. O diafragma só deve ser retirado de seis a oito horas após a última relação sexual, que é o tempo suficiente para que os espermatozóides que ficaram na vagina morram. Não deve ser usado durante a menstruação. A colocação do DIU no interior do útero deve ser feita por um profissional de saúde treinado. É um método muito eficaz. O modelo de DIU TCu 380 A dura dez anos após a sua colocação no útero, mas pode ser retirado a qualquer momento, se a mulher assim desejar ou se apresentar algum problema. O DIU não atrapalha a mulher e não machuca o pênis durante a relação sexual. A mulher que usa DIU pode apresentar aumento do sangramento menstrual e aumento na duração da menstruação ou apresentar cólicas. Tais efeitos não trazem problemas para a saúde, a menos que a mulher tenha anemia severa. O DIU não é indicado para as mulheres que têm mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros têm outros parceiros/parceiras e não usam camisinha em todas as relações sexuais, pois, nessas situações, existe risco maior de contrair doenças sexualmente transmissíveis. A tabela não é indicada após o parto ou durante a amamentação, ou para adolescentes e mulheres na pré-menopausa que estejam apresentando ciclos menstruais irregulares. No período fértil, o casal pode namorar, trocar carícias, desde que tenha os cuidados necessários para que não haja contato do pênis com a vagina. O coito interrompido, apesar de ser muito usado, não deve ser estimulado como método anticoncepcional, porque é grande a possibilidade de falha, pois o líquido que sai pouco antes da ejaculação pode conter espermatozóides. A mulher que realiza amamentação exclusiva nos primeiros seis meses após o parto pode utilizar o isso como método anticoncepcional, ou associar com outro método anticoncepcional que não interfira na amamentação. A eficácia deste método depende de três condições: 1ª a amamentação deve ser exclusiva ao seio, na hora em que o bebê quiser, durante o dia e durante a noite, sem chás, sucos ou água; 2ª a mulher não deve estar menstruando; 3ª o bebê deve ter até seis meses de idade. O efeito inibidor da fertilidade produzido pela amamentação deixa de ser eficiente quando a mulher volta a menstruar e também quando o bebê começa a receber outros alimentos, além do leite materno. Nessas situações, é preciso escolher um outro método anticoncepcional, mas a mulher pode continuar amamentando. A ligadura de trompas é uma cirurgia simples realizada na mulher para evitar a gravidez. É um método anticoncepcional considerado permanente ou irreversível, porque, depois de feita a cirurgia, é muito difícil recuperar a capacidade de ter filhos. Nessa cirurgia, as duas trompas podem ser cortadas e amarradas, cauterizadas, ou fechadas com grampos ou anéis. A Lei do Planejamento Familiar só permite realizar a ligadura de trompas e a vasectomia voluntárias nas seguintes condições: 1. Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade, ou pelo menos com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico. 2. Nos casos em que há risco de vida para mulher ou riscos para a saúde da mulher ou do futuro bebê. A Lei do Planejamento Familiar proíbe a realização da ligadura de trompas durante o período de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade. Esses momentos não são os mais adequados para a realização dessa cirurgia. Para escolher a ligadura de trompas como método anticoncepcional, é preciso que a mulher esteja realmente segura de que não deseja mais ter filhos. Mulheres muito jovens que realizam a ligadura de trompas têm mais chance de se arrepender. 5-Após o nascimento da criança, Cláudia terá alta da maternidade com orientação de procurar a Unidade de atenção básica para o “acolhimento mãe-bebê”. Quais as ações e serviços deverão ser ofertados a Cláudia no seu puerpério? Devem ser oferecidos orientações e suporte efetivo para o aleitamento materno exclusivo; assim como, deve ser realizada orientação sobre o retorno de atividade sexual, em que não existe prazo definido, mas geralmente recomenda-se aguardar pelo menos 3 semanas após o parto, informar sobre retorno da fertilidade e devem ser aconselhadas e oferecidas medidas contraceptivas para esse período de aleitamento exclusivo. A puérpera deve ser interrogada sobre as perdas sanguíneas e suas características, bem como sobre presença de febre. Deve ter aferida sua PA e freqüência cardíaca, exame abdominal, das mamas e episiotomia ou ferida cirúrgica (quando presentes). � � 6-Identifique e problematize o Perfil epidemiológico de morte materna nas regiões norte e sudeste do Brasil (considerar os últimos 3 anos) Nos últimos dez anos a razão de mortalidade materna no Brasil mostra uma queda em valores, porém não como uma tendência ( 73,3 em 2000; 77,2 em 2006; 64,8 em 2011). No Rio de Janeiro se manteve quase sempre acima de 70,0. As estimativas de das razões de mortalidade materna no Brasil são afetadas pelo sub-registro de óbitos ( principalmente em áreas rurais), e pela subnotificação das causas nas mortes registradas. Melhorias nos sistemas de registros de gravidez, mortalidade e nascidos-vivos, incluem a formação de comitês em tododas as Unidades Federativas para investigação de mortes maternas e infantis. Porém, há que se considerar , que a melhoria na detecção e notificação de mortes afeta a interpretação das tendências temporais. Este indicador reflete a qualidade da atenção à saúde da mulher. Taxas elevadas estão associadasinsatisfatória prestação de serviço, problemas de acesso aos serviços, assistência ao pré-natal , parto e puerpério, planejamento familiar. Deve ser avaliado junto a indicadores socioeconômicoas e avaliação das vulnerabilidades da população, (escolaridade, habitação). Dentre as causas de mortes obstétricas temos : Causas diretas: resultantes das complicações na gravidez, parto ou puerpério devidas a intervenções, omissões, tratamento incorreto, ou uma cadeia de eventos resultantes de quaisquer das causas acima mencionadas. Causas indiretas: resultantes de doenças existentes antes da gravidez ou que se desenvolveram durante o período de gestação mas não devidas a causas obstétricas diretas e que foram agravadas pelos efeitos biológicos da gravidez. Dentre as causas mais comuns de mortalidade materna aparecem; tétano obstétrico, transtornos mentais e comportamentais associados ao puerpério, osteomalácia puerperal, doenças causadas pelo HIV. (IDB Datasus ,2011)
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