Icterícia Neonatal: Fisiopatologia e Conduta

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ICTERICIA
NEONATAL
R2 PEDIATRIA THALITA IVATA
SUMÁRIO
• INTRODUÇÃO
 
• FISIOPATOLOGIA
 
• AVALIAÇÃO CLINICA
 
• HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA > E IGUAL A 35
SEMANAS E < E IGUAL A 34 SEMANAS
 
• CONDUTA
 
• ENCEFALOPATIA
 
 
 
0ICTERICIA NEONATAL
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INTRODUÇÃO
• Icterícia: hiperbilirrubinemia com [ ] sérica de
bil. indireta ou direta >1,5mg/dl, desde que
represente mais que 10% do valor da bil total.
 
• Hiperbilirrubinemia indireta, geralmente
manifesta-se clinicamente com BT> 5mg/dl,
em 60% dos RNs termos e 80% nos pré, na 1ª
semana de vida.
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FISIOPATOLOGIA
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HEMÁCIAS HEMÓLISE
Baço
GRUPO
HEME
Fe
HEMOGLOBINA
BILIVERDINA
BILIRRUBINA
INDIRETA
(hidrossolúvel)
Biliverdina
Redutase
ALBUMINA
FÍGADO
UDP-
glicuronil
Glicuronil Transferase
UDP-
glicuronil
BILIRRUBINA
DIRETA
(lipossolúvel)
BILE
INTESTINO
Bactérias
ESTERCOBILINOGENIO
+
UROBILINOGENIO
FEZES
+
URINA
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CAUSAS
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- FISIOLÓGICA
 
- AUMENTO DA HEMÓLISE
- Anemia hemolítica
- Hematomas
- Def G6PD
- Esferocitose
- Infecções
 
- DIMINUIÇÃO DA LIGAÇÃO
COM ALBUMINA
- Desnutrição
- Sulfonamidas + aspirina
- DEFEITOS DA GLICURONIL-
TRANSFERASE
- Crigler-Najar
- Gilbert
- Hipotireoidismo
 
- AUMENTO DA
CIRCULAÇÃO ENTERO-
HEPÁTICA
- Jejum
 
-RELACIONADAS AO
ALEITAMENTO MATERNO
 
 
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CRIGLER NAJAR TIPO 1
-Deficiência total da enzima
-Incompatível com a vida
 
CRIGLER NAJAR TIPO 2
-Deficiência parcial da enzima
 
GILBERT
-Possui enzima mas ela não funciona de forma adequada
-Picos de icterícia durante a vida – infecções + atividade física + menstruação
 
HIPOTIREOIDISMO
-Ação da enzima é lentificada
 
ASIÁTICOS
- Enzima lentificada
CAUSAS-ALT. DA G6PD
Fenobarbital
Aumenta atividade
enzimática
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ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO MATERNO
•Primeira semana - pouca quantidade de leite no início da
amamentação
•Rn ainda possui poucas bact intestinais - aumento da circulação
entero hepática da BB
•Acompanha perda de peso maior que 7%+ desidratação
 
ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO
•normalmente mais tardia - após 1 sem
•Devido à glucuronidase do leite
CAUSAS FISIOLOGICAS
CAUSAS-INCOMPATIBILIDADE
RH
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PRIMEIRO CONTATO
MÃE RH
NEGATIVO
RN RH
POSITIVO
MÃE RH
NEGATIVO
+ AC IGM
NÃO ATRAVESSA A
 PLACENTA
RN RH
POSITIVO
ATRAVESSA A
 PLACENTA
HEMÓLISE ANEMIA
NASCIMENTO
I.CARDIACA
HIDROPSIA
FETAL
ICTERÍCIA
PRECOCE
 
IMUNOGLOBULINA
NO RN ???
RHOGAM (IMUNOGLOBULINA ANTI-D)
 
-28-32sem de gestação
-Até 72h após o parto se RN Rh+
-Após sangramento, mola, aborto, ectópica
-Após cordo, amniocentese e biopsia de
vilosidades
 
 
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- normalmente, mais leve do que a RH
MÃE COM
SANGUE O
AC ANTI-
A E ANTI-
B
Sensibilizada durante a vida
RN
SANGUE B OU A HEMÓLISE
Ac já estão prontos
INCOMPATIBILIDADE
ABO PROTEGE
CONTRA RH
CAUSAS-INCOMPATIBILIDADE
ABO
AVALIAÇÃO CLÍNICA
• Icterícia por BI alta é céfalo-caudal
 
• RN a termo: ZONA DE KRAMER (5 zonas).
 
• RN pré termo: intensidade “4+”
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HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
> E IGUAL A 35 SEMANAS
• Icterícia nas 1ªs 24-48h de
vida
• Incompatibilidade
materno-fetal: Rh, ABO,
antígenos irregulares
• IG 35-36 semanas:
IDEPENDENTE DO
PESO
• AM com dificuldade ou
perda > 7%
• Irmão tratado com
fototerapia
 
• Clampear > 60segundos
• Mãe diabetica
• Sexo masculino
• Deficiencia da G6PD
• BT na zona de alto risco
ou intermediario antes da
alta
• Céfalo-hematomas,
equimoses
• Asiáticos
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HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
> E IGUAL A 35 SEMANAS
• Orgonograma do manejo da
hiperbilirrubinemia indireta.
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HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
> E IGUAL A 35 SEMANAS
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HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
> E IGUAL A 35 SEMANAS
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• Reduzir em 2mg/dL, o nível de indicação se:
 
– Doença hemolítica
– Deficiência da G6PD
– Asfixia
– Letargia
– Instabilidade hemodinâmica
– Sepse, acidose e hipoalbuminemia (<3mg/dL)
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CONDUTA E PROGNOSTICO
• Fototerapia de alta intensidade:
 
– BT 17-19mg/dL, coletar BT após 4-6 horas
 
– BT 20-25mg/dL, coletar BT em 3-4 horas
 
– BT> 25mg/dL, coletar BT em 2-3 horas, enquanto
equipamento de exsanguineotransfusão é
preparado.
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CONDUTA E PROGNOSTICO
CONDUTA E PROGNOSTICO
• Fototerapia:
 
– Lâmpadas fluorescentes: Biliberço, Bilitron
 
– Lâmpadas de LED: Bilibed, Bilisky
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CONDUTA E PROGNOSTICO
 
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CONDUTA E PROGNOSTICO
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• RNs com IG > ou igual 35 semanas e PN > 2kg
 
– superior ou inferior, com 6-8 lâmpadas
fluorescentes brancas
 
– Inferior com 17 lâmpadas de LED, com irradiância
minima de 8-12 ( média de 5 pontos)
• BT próximo a exsanguineotransfusão: média
de 30, com LED.
 
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CONDUTA E PROGNOSTICO
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
< E IGUAL A 34 SEMANAS
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• A indicação de fototerapia e
exsanguineotransfusão é com base na IG
corrigida
• PN < ou igual a 1000g ou IG< ou igual a 26
semanas, indicado realizar fototerapia
profilática até 12h após nascimento, com
irradiância 8-10. EVITAR ALTA
RADIÂNCIA
• Suspender fototerapia, se BT for 1-2mg/dl
inferior ao nível de indicação.
 
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CONDUTA E PROGNOSTICO
• Aplicar valores inferiores para pré termo com
risco de toxicidade bilirrubinica:
 
– Doença hemolítica e deficiência de G6PD
– Albumina sérica< 2,5
– Rápido aumento da BT
– Instabilidade clinica: ph< 7,15, VM, sepse,
meningite, apneia, bradicardia, vasoativos nas
últimas 24 horas
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CONDUTA E PROGNOSTICO
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
• Pode ser iniciada na doença hemolítica por
Incompat. Rh: BI>4mg/dL e/ou Hb< 12g/dL
no sangue do cordão.
• Hidropsia fetal: após estabilização
hemodinâmica.
• Escolha do sangue: Rh-> ABO do Rn e
negativo ou O negativo. ABO-> ABO da mãe
(O) e Rh (plasma) do RN ou hemácias O com
plasma AB Rh compatível.
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ENCEFALOPATIA
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KERNICTERUS
 
• Acúmulo de bilirrubinas nos núcleos da base
•Hipotonia + hipoatividade + convulsões hipertemia + hipertonia +
opstótono + convulsões + choro agudo
•Sequela – paralisia espástica + surdez + retardo
 
- Alta hospitalar em menos de 48h, contribuiu para o aumento das
reinternações por hiperbilirrubinemia
 
OBRIAGADA!
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