Hipertensão Arterial Sistêmica - Resumo

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Hipertensão Arterial Sistêmica
Definição:
A HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA > ou igual a 140 e/ou 90 mmHg) – 3 dias alternados com intervalo mínimo de 1 semana
Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas
Aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais
O MAPA ou MRPA auxilia no diagnóstico do efeito do avental branco
Epidemiologia
Principal fator de risco modificável
Importante problema de saúde pública
No mundo:
Idade entre 45 e 69 anos acomete 50%
Adultos:
38% dos homens
32% das mulheres
Mortalidade: 7,6 milhões em 2001 (54% AVC/47% DIC)
No Brasil:
Acomete em torno de 30% da população
32% da população adulta
50% entre 60 e 69 anos
75% acima de 70 anos
Doença cardiovascular: principal causa de morte
A prevalência na população urbana adulta no Brasil varia de 22,3 a 43,9%
O que pode causar:
Doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais
Responsável por: 40% das mortes por AVE, 25% das mortes por doença arterial coronariana e (junto com a diabetes) 50% dos casos de insuficiência renal terminal
Patogenia
Multifatorial
Atividade neural simpática com aumento da responsividade beta-adrenérgica
Aumento da atividade de angiotensina II e excesso de mineralocorticoide
Fatores corticoides (30% da variação da PA em várias populações)
Redução da massa de néfrons no adulto (genética, distúrbios intrauterinos)
Fatores de risco
Idade
Gênero e etnia
Obesidade
Ingestão de sal
Ingestão de álcool
Sedentarismo
Outros (genético, ambiental, dislipidemia, traços da personalidade)
Prevenção primária
Alimentação saudável
Consumo controlado de sódio e álcool
Ingestão de potássio
Combate ao sedentarismo/tabagismo
Diagnóstico
Medida da PA em toda avaliação clínica
Utilizar aparelhos confiáveis e calibrados
Técnica adequada
Posição recomendada – sentada
Realizar no mínimo três medidas
Na 1ª avaliação verificar nos dois membros superiores
Nos idosos, diabéticos e pacientes em uso de medicação anti-hipertensiva verificar a PA também na posição ortostática
Procedimento para aferição
Explicar o procedimento ao paciente e deixa-lo em repouso por pelo menos 5 min em ambiente calmo, esclarecer dúvidas antes e após o procedimento, não falar durante a medida
Certificar que não:
Bexiga cheia
Praticou exercícios por pelo menos 60 min
Ingeriu bebidas álcool, café ou alimentos
Fumou por pelo menos 30 minutos
Posicionamento do paciente
Deve estar sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxada
O braço deve estar na altura do coração, livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido
 Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço e após selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço
A aferição
Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre o acrômio e olécrano
Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço
Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital
Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial
Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial
Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campanula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva
Inflar rapidamente ate ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação
Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo)
Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação*
Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)
Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ultimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa
Se os batimentos persistirem até o nível 0, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero*
Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto. Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere a média das medidas;
Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência
Informar o valor de PA obtido para o paciente
Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o braço em que a PA foi medida
*Itens realizados exclusivamente na técnica auscultatória
 Reforça-se a necessidade do uso de equipamento validado e periodicamente calibrado
Situações especiais
Crianças e adolescentes: a medição da 	PA em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após os 3 anos de idade, pelo menos anualmente, como parte do atendimento pediátrico primário, devendo respeitar as padronizações estabelecidas para os adultos
A interpretação dos valores de pressão arterial obtidos em crianças e adolescentes deve levar em conta a idade, o sexo e a altura
Para a avalição dos valores de PA de acordo com essas variáveis, devem-se consultar tabelas especificas ou aplicativos para smartphones 
Idosos: atentar para “hiato auscultatório”, variação ao longo do dia, “pseudo-hipertensão” (calcificações dos vasos – manobra de Osler, palpação do vaso após a parada da artéria radial), avental branco, arritmias, hipotensão ortostática e pós-prandial
Classificação
Normotensão:
As medidas de consultório são consideradas normais, desde que atendidas todas as condições determinadas nas diretrizes
Consultório: < 140/90mmHg
MAPA vigília: < ou igual a 130/85mmHg
AMPA: < ou igual a 130/85mmHg
MRPA: < ou igual a 130/85mmHg
Pré-hipertensão:
A PH caracteriza-se pela presença de PAS entre 121 e 139 e/ou PAS entre 81 e 89 mmHg
Os pré-hipertensos têm maiores probabilidades de se tornarem hipertensos e maiores riscos de desenvolvimento de complicações CV, quando comparados a indivíduos com pressão normal (menor que 120/80 mmHg), necessitando de acompanhamento periódico
Hipertensão:
Consultório: > ou igual a 140 ou 80
MAPA vigília: > ou igual a 135 ou 85
MAPA Sono: > ou igual a 120 ou 70
MAPA 24 horas: > ou igual a 130 ou 80
MRPA: > ou igual a 135 ou 85
Hipertensão mascarada:
PA normal no consultório, porem elevada pela MAPA ou MRPA, deve pesquisar lesão de órgão alvo, história familiar
Hipertensão sistólica isolada:
É definida como PAS aumentada com PAD normal, é importante fator de risco cardiovascular em pacientes de meia-idade e idosos
Hipertensão do avental branco:
É a situação clinica caracterizada por valores anormais da PA no consultório, porem com valores considerados normais no MAPA
Avaliação Clínica
Doença silenciosa, muitas vezes assintomática dificulta a adesão ao tratamento
Avaliação com, pelo menos, 30 minutos
Tempo e tratamento prévio de HAS avaliar:
Consumo de medicamentos
Fatores de risco cardiovascular
Indícios de hipertensão secundária
Lesão de órgão alvo
Aspectos socioeconômicos/estilo de vida
Abordagem:
Explicar (clara e detalhadamente) sobre a hipertensão e seus riscos
Enfatizar os objetivos do tratamento e a meta pressórica
Esclarecer dúvidas
Discutir as expectativas
Construir, junto ao indivíduo, um plano terapêutico factível 
Envolver a família no cuidado
Anamnese
Identificação: sexo, idade, cor, condição socioeconômica
HDA: duração conhecida da HAS, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios, sintomas de doença arterial coronária, sinais e sintomas sugestivos de IC, doença vascular encefálica, doença arterial periférica, doença renal, diabetes melittus, indício de hipertensão secundária
Investigação sobre fatores de risco e hábitos alimentares
Número, frequência e local das refeições diárias, consumo semanal de frutas e verduras, carne vermelha, gordura saturada, refrigerantes e guloseimas
Uso de álcool, tabaco e cafeína
Atividade física regular, duração, frequência
HPP: doença arterial coronariana,IC, diabetes melittus, uso de medicações
HF: AVE, doença arterial coronariana prematura (homens <55 anos, mulher <65 anos), morte prematura e súbita de familiares próximos
Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de trabalho e grau de escolaridade
Exame Físico
Geral: medidas antropométricas (peso, altura, IMC), sinais vitais, FC, PA, fáscie (síndrome de Cushing)
Cabeça: fáscie cushingoide ou acromegálica (HA secundária)
Olhos: fundoscopia (alterações microvasculares, sinais de retinopatia hipertensiva)
Pescoço: sopros carotídeos, palpação da glândula tireoide
Coração: palpação do ictus e ausculta (análise do ritmo, frequência, sopro, bulhas)
Pulmões: estertores, roncos e sibilos
Abdome: sopros abdominais sugestivos de estenose da arterial renal, aumento dos rins (massa) ou pulsação aórtica sugerindo aneurisma
Membros: diminuição ou ausência dos pulsos arteriais periféricos (femoral), edema periférico ou sinal de comprometimento vascular
Neurológico: déficits neurológicos
Avaliação complementar inicial
Laboratorial:
Análise de urina (EQU)
Proteinúria ou microalbuminúria
Potássio plasmático
Creatinina plasmática e estimativa do ritmo de filtração glomerular
Glicemia no jejum
Colesterol total, HDL, LDL, triglicérides plasmáticos
Ácido úrico plasmático
Eletrocardiograma convencional em repouso
Avaliação complementar criteriosa
Radiografia de tórax: recomendada para pacientes com suspeita clínica de IC, quando demais exames não estão disponíveis, e para avaliação de acometimento pulmonar e aorta
Ecocardiograma: presença de indícios de HVE ao ECG ou pacientes com suspeita clínica de IC
Albuminúria:
Mostrou prever eventos CV fatais e não fatais. Valores normais < 30 mg/24h
Pacientes hipertensos diabéticos, com síndrome metabólica ou com dois ou mais FR
Ultrassom de carótida: pacientes com sopro carotídeo, com sinais de doença cerebrovascular ou com doença aterosclerótica em outros territórios – avaliar idade
Teste ergométrico: suspeita de doença coronariana estável, DM com antecedentes familiar para doença coronariana em paciente com PA controlada
Hemoglobina glicada: quando a glicemia de jejum > 99mg/dl – história familiar de DM tipo 2 ou diagnóstico prévio de DM tipo 2 e obesidade
Investigação de hipertensão secundária, quando indicada pela história, exame físico ou avaliação laboratorial inicial
Hipertensão arterial de causas secundárias
Doença renal primária
Medicamentos
Feocromocitoma
Hiperaldosteronismo
Doença renovascular
Síndrome de Cushing
Outras doenças endócrinas
Síndrome da apneia do sono
Coarctação da aorta
Indícios encaminhamento ao especialista
Surgimento de hipertensão antes dos 30 anos
Aumento súbito dos níveis pressóricos
Fraca resposta ao tratamento anti-hipertensivo
Qual o objetivo da estratificação de risco?
Saúde pública
Adotar medidas preventivas
Redução da morbimortalidade cardiovascular e renal
A hipertensão arterial é um fator de risco importante mais geralmente acoplada com outros fatores de risco
Planejar o tratamento
Fórmula de Cockroft e Gault
TGF estimada = (140 – idade) x peso // 72 x creatinina sérica
Obs.: multiplica-se o valor por 0,85 se for mulher
Estratificação de risco global
Identificação de doença aterosclerótica ou de seus equivalentes
A primeira etapa para estimativa do risco CV é a identificação da presença de doença aterosclerótica clinicamente evidente ou forma subclínica ou de seus equivalentes com DM e DRC
Se positiva, o indivíduo é imediatamente classificado como alto risco, pois a chance de apresentar um primeiro ou novo evento CV em 10 anos é superior a 20%
Análise de escore de risco global – escore de Framingham (?)
A segunda fase deve ser a estimativa do escore de risco global. Esse algoritmo estima o risco de o indivíduo apresentar um evento CV em 10 anos
A distribuição de pontos e percentual de risco é diferenciada para mulheres e homens
Baixo risco: quando o ERG fica abaixo de 5% (10?)
Risco intermediário: história familiar de doença CV prematura, homens com ERG entre 5 e 20% e mulheres com ERG entre 5% e 10% (10 a 20?)
Alto risco: homens com ERG > 20% e mulheres com ERG >10% (20?)
Condições clínicas associadas a hipertensão:
Doença cerebrovascular
Doença cardíaca
Doença renal
Retinopatia avançada: hemorragias ou exsudatos
Doença arterial periférica
Ainda não existe uma forma validade no Brasil de avaliação do risco CV
Mulheres jovens tendem a uma estimativa de risco mais baixa...
Utilizar de mais de uma forma de classificação permite uma melhor compreensão do risco CV...
Tratamento
Objetivo: controle dos níveis pressóricos e redução de complicações cardiovasculares
Mudanças no estilo de vida e uso de medicações anti-hipertensivas
Metas pressóricas
< 140/90mmHg: hipertensão não complicada
< 130/80mmHg: pessoa com alto risco cardiovascular; diabetes; doença renal crônica; prevenção primária e secundária de acidente vascular encefálico
Tratamento Não Medicamentoso
Abordagem multiprofissional
Mudanças no estilo de vida
Controle de peso
Hábitos alimentares saudáveis – redução do consumo de sódio, consumo de frutas e verduras
Prática regular de atividade física
Abandono do tabagismo
Limitar o consumo de álcool
Controle do estresse
Tratamento medicamentoso:
Seu início depende de:
Preferência da pessoa
Grau de motivação para mudança de hábitos de vida
Níveis pressóricos 
Avaliação de risco cardiovascular
Início no diagnóstico para algumas condições:
Pessoas com alto risco cardiovascular (ERG > 20% ou lesão de órgão-alvo)
Pessoas com persistentes níveis pressóricos no estágio 2
A etnia e a idade da pessoa podem ser utilizadas como critérios para a escolha do anti-hipertensivo, na ausência de contraindicações ou de indicações obrigatórias
A PA aumenta com a idade; a hipertensão entre negros tem prevalência e gravidade maior 
Pessoas negras ou com mais de 55 anos respondem melhor aos diuréticos e antagonistas dos canais de cálcio (ACC)
Pessoas com menos de 55 anos têm maior resposta aos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) e aos betabloqueadores (BB)
A dose de anti-hipertensivos a ser iniciada em idosos deve ser a metade da utilizada em jovens
Estágio 2 pode iniciar dois anti-hipertensivos em doses baixas simultaneamente
Metildopa, clonidina, doxazosina, hidralazina, reserpina e espironolactona, não devem ser utilizadas isoladamente no tratamento da hipertensão
Não existe benefício no uso de suplementação de cálcio, magnésio ou potássio para a redução da PA
Pessoas com alto risco CV se beneficiam com AS em baixas doses e estatina
Uso de AS deve ser evitado em hipertensão não controlada (risco de hemorragia cerebral)
Combinações de fármacos:
Indicações obrigatórias das classes medicamentosas:
Acompanhamento:
Consultas mensais até atingir a meta pressórica
Se tiver comorbidades ou lesão de órgão-alvo: a cada 2 semanas
Quando atingir a meta:
HAS não complicada: consultas médicas anuais e de enfermagem semestrais
Alto risco CV: consultas médicas a cada 3 a 6 meses
Consultas de seguimento:
Verificar a adesão à mudança no estilo de vida e ao tratamento medicamentoso
Surgimento de paraefeitos das medicações
Registro das informações no prontuário
Plano terapêutico individual – organização e avaliação de metas
Maior de consultas àquelas pessoas mais doentes ou com maior dificuldade no controle pressórico
Se não atingir a meta pressórica:
Aumentar a dose terapêutica
Acrescentar outro fármaco
Ou substitui-lo se não houve nenhuma resposta
Associação tripla recomendada: DIU tiazídico, IECA e ACC
Encaminhar ao subespecialista, quando:
Suspeita de hipertensão secundária
Não atingir a meta pressórica mesmo recebendo dose plena de 4 anti-hipertensivos
Crise Hipertensiva
Emergência hipertensiva: elevação crítica da PA com quadro clínico grave, progressiva lesão de órgão-alvo e risco de morte
Encaminhamento imediato ao hospital
Ex:edema agudo de pulmão, AVE, síndromes isquêmicas miocárdicas agudas, eclâmpsia e dissecção aguda da aorta
Urgência hipertensiva: apresenta estabilidade clínica, sem comprometimento de órgãos-alvo e, em geral, com PA diastólica > 120 mmHg
Expostas a maior risco futuro de eventos cardiovasculares
Administração de anti-hipertensivos por via oral (captopril ou clonidina) redução da PA em até 24 horas
Pseudocrise hipertensiva: assintomática ou com queixas vagas de cefaleia, associada a níveis de PA não controlados de longa data (má adesão ao tratamento, uso de medicamentos em subdoses)
Não implica complicações agudas
Controle da dor com o uso de analgésicos comuns na fase aguda
Fluxograma do manejo de HAS em adultos