Funçao Hepática

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05/04
FUNÇAO HEPÁTICA EM BIOQUÍMICA CLÍNICA
Utilização De Testes De Função Hepática 
Triagem de anormalidades da função hepática 
Documentar uma anormalidade 
Identificar o tipo e o local da lesão* 
Prognosticar (avaliação a longo prazo do paciente, saber se terá cronificação da doença, necessidade de transplante..) e acompanhar os pacientes com doença hepática 
*Dependendo do tipo de teste (enzima) que estiver alterado, vai se ter uma sugestão/noção de onde vai estar ocorrendo a lesão hepática, isso devido a localização tecidual ou dentro das células do fígado, de cada marcador. Existem marcadores que estão dentro das células, citoplasma, moticondria, sinusóides hepáticos, canalículos hepáticos. 
IMPORTANTE : Saber localização tecidual de cada marcador (ENZIMA) hepático, para saber identificar a patologia!! Tem-se uma noção da localização da lesão, o que torna o laboratório muito importante para o diagnóstico da doença.
A vesícula biliar se comunica com os canalículos hepáticos, ambos tem uma confluência comum, vão desembocar no intestino delgado. Próxima aula ela associa patologias de função hepática com pancreática. É preciso ter em mente a anatomia do fígado! Vísicula biliar, e os ductos hepático, cístico, canal colédoco..
 
Essa imagem é menos importante, a primeira é mais! Ela n falo muito sobre, só diz que é um corte transversal demonstrando a vesícula.
É um corte histológico do fígado. É importante saber sobre essas estruturas. 
O fígado é constituído principalmente de células hepáticas, ou hepatócitos. Em cortes histológicamente preparados, pode-se observar unidades estruturais chamadas lóbulos hepáticos. Em humanos, os lóbulos estão em íntimo contato, o que dificulta a sua observção. Na periferia dos lóbulos, existe uma massa de tecido conjuntivo rico em ductos biliares, vasos biliares, nervos e vasos biliares. Assim, entre cada lóbulo, existe uma área chamada de espaço porta. Em cada um deles existe um ramo da artéria hepática, um ducto (que se liga ao ducto biliar) e vasos linfáticos.
Sinusóides hepáticos: seriam a circulação sanguínea do fígado, pela ramificação da veia porta. Ou seja, a vascularização sanguínea! As células endoteliais desses capilares estão separados dos hepatócitos apenas por uma lâmina basal. Portanto, o sangue passa pelos capilares, e os seus metabólitos atravessam rapidamente as células endoteliais, chegando rapidamente aos hepatócitos, devido ao seu íntimo contato. Esta rápida troca metabólica é importante não somente para a absorção de nutrientes provenientes da dieta, mas também para a secreção de metabólitos sintetizados nos hepatócitos. Os sinusóides possuem macrófagos, denominados Células de Kupfer, encontrados na luz dos capilares. Essas células atuam metabolizando hemáceas velhas, digerindo suas hemoglobinas, secretando imunosubstâncias e destruindo possíveis bactérias que tenham penetrado pelo sistema porta. 
Canalículos biliares: se ramificam, formando ramos por todo fígado, como uma árvore e seus galhos. Coletam conteúdo vesicular (BILE) , produzido pelos hepatócitos, o qual será armazenado na vesícula.
PRINCIPAIS FUNÇÕES DO FÍGADO 
Metabólica (síntese, degradação e regulação) 
Carboidratos, lipídeos, proteínas, minerais, vitaminas, hormônios 
 Transaminação de aminoácidos 
PODE SER FAZER UMA AVALIACAO HEPÁTICA PARA QUALQUER PATOLOGIA.
PORQUE MUITOS DOS METABÓLITOS SÃO PRODUZIDOS NO FÍGADO.
Metabolização / detoxificação de xenobióticos 
Hidroxilação, oxido/redução e conjugação (glicuronatos, sulfatos) 
 Amônia e uréia 
Secretória / Excretória 
Lipoproteínas, fatores da coagulação e outras proteínas plasmáticas 
 Bilirrubina, colesterol e ácidos biliares e outros 
Armazenamento e outras funções 
Glicogênio, lipídeos, aminoácidos, vitaminas, ferro e outros minerais 
METABOLISMO DOS LIPÍDEOS 
Síntese: 
Ácidos graxos livres (AGL) 
Triacilgliceróis 
Colesterol livre e colesterol esterificado 
Fosfolipídeos 
Apolipoproteínas 
Formação de ácidos biliares 
 Metabolização do colesterol 
FUNÇÕES HEPÁTICAS 
DISTÚRBIO DE SÍNTESE: 
Doença grave ou crônica ↓ síntese de proteínas ex: 
◦albumina, α1antitripsina, fibrinogênio, ceruloplasmina, haptoglobina, transferrina, colinesterase e proteínas da coagulação. 
◦ Em estado patológico pode haver um ↑ na produção de certas proteínas reagentes de fase aguda: 
Hhaptoglobina, α1antitripsina, proteína C-reativa, C3 e ceruloplasmina. 
PCR proteína de fase aguda, é dosada por um método menos sensível, pois a produção é maior.
Síntese de lipídeos e lipoproteínas: aumentados na doença hepática por redução de síntese de enzimas conversoras; 
METABOLISMO: 
◦Amônia: o tubo digestivo é a principal fonte de amônia circulante. 
 -Encefalopatia hepática: forte dor de cabeça, convulsão. Fígado está lesado, não metaboliza amônia, que fica circulante e atinge SNC, provocando alterações neuropsíquicas.
 -Síntese de uréia: doença hepática terminal apresentam níveis de uréia muito baixos.
Se a função hepática está comprometida, não tem produção de ureia no organismo. Os valores de ureia e creatinina são diferentes para cada organismo, servem para analisar função renal também. Ureia baixa e creatinina elevada, caracteriza disfunção hepática, numa disfunção renal ambas estão diminuídas. Se tem uma disfunção renal, a ureia e a creatinina não são eliminadas.
 MARCADORES DE FUNÇÃO HEPÁTICA 
Síntese / indicador de gravidade e cronicidade: 
Albumina e proteínas totais: são produzidas no fígado.
Tempo de pró-trombina (fator de coagulação): também é produzido no fígado.
Metabolização / excreção 
Ácidos biliares 
Amônia 
Lesão hepatocecular / colestase : hepatocelular= lesão a nível dos hepatócitos; colestase= lesão/presença de um cálculo localizado a nível dos canalículos biliares.
Enzimas séricas: AST, ALT, GGT, ALP, 5’NT (gravidade) 
Bilirrubinas (icterícia e gravidade) 
Marcadores tumorais: indicação de um processo de tumor maligno
Alfa-fetoproteína (AFP) 
Antígeno carcinoembrionário (CEA) 
DISTRIBUIÇÃO SUBCELULAR 
AST localizada nos hepatócitos: formas isoenzimicas citossólica e mitocondrial. Principalmente na mitrocondria.
ALT: citossol 
ALP: Fosfatase alcalina, localizada nos sinusoides e endotélio das veias centrais e portais diminuída nos canalículos biliares. 
GGT: canalículos e epitélio canais biliares. 
ALT mais externa na célula em relação a AST; quando se tem valores de ALT mais elevados que AST; lesão menos extensa, mais superficial !! O contrário indica lesão mais interna, chegando até as organelas, mitocôndrias.
Sempre dosa-se AST e ALT em paralelo! Para se ter noção da lesão.
DOENÇAS HEPÁTICAS fisiopatologia e diagnóstico laboratorial
1.Hepatites aguda por vírus: Hepatites A, B, C, D e E; 
 Citomegalovirus,herpes simples,Epstein Barr 
2.Hepatites crônicas: hepatite B, C e auto-imune; 
3.Doença hepática alcoólica: GGT elevada em alcoólatras crônicos com doença hepática instalada; 
4.Doença hepática induzida por drogas: acetoaminofeno e isoniazida; 
5.Cirrose: presença de parênquima nodular e fibrose difusa; 
6.Tumores hepáticos: neoplasmas primário e secundário, cistos e abscessos. Elevação de LD. 
7.Doenças do armazenamento de ferro; 
8.Doença de Wilson: distúrbio do metabolismo do cobre; ceruloplasmina alterada com marcador.
9.Colestase: bloqueio do fluxo biliar; 
10.Síndrome de Reye: causada por varicela ou gripe B. elevação das enzimas hepáticas e amônia. 
ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO-ALCOÓLICA (EHNA) 
Atualmente é considerada uma doença potencialmente fatal, uma vez que pode evoluir para cirrose e mesmo câncer de fígado. 
Etiologia seja multifatorial e relacionada à resistência insulínica, estresse oxidativo e outros. 
Representa um espectro de distúrbios caracterizados principalmente pela ocorrência de esteatose hepática macrovesicular na ausência de consumo etílico em níveis considerados hepatotóxicos. = ACÚMULO DE GORDURA NO FÍGADO, pela resistência á insulina, acontece alteraçãodo metabolismo dos ácidos graxos, ocorrendo deposição de gordura a nível hepático.Está associado á síndrome metabólica!
Importante causa de morbidade e mortalidade 
◦Afeta cerca de 20% da população geral. 
◦Um dos fatores cruciais para o aumento nesta freqüência está no fato da incidência de EHNA ser diretamente proporcional ao peso corporal e a obesidade. 
DISTÚRBIOS ASSOCIADOS À ESTEATOHEPATITE 
Resistência insulínica: síndrome X (obesidade, diabetes, hipertrigliceridemia, hipertensão), lipoatrofia 
Distúrbios do metabolismo dos lipídios: abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia, doença de Andersen(glicogênio) 
Nutrição parenteral total 
Perda ponderal acentuada: bypass jejunoileal, bypass gástrico, jejum severo 
Uso de medicamentos: amiodarona, diltiazem, tamoxifeno, esteróides, anti-retrovirais 
Intoxicações Exógenas 
Quando suspeitar de EHNA? 
A doença costuma ser assintomática, denunciada apenas por um aumento "idiopático" dos níveis de aminotransferases (AST/ALT). 
Por isso, deve-se suspeitar de EHNA em todos os pacientes com fatores de risco, tais como obesidade, diabetes, hipertrigliceridemia, perda ponderal importante (especialmente em pacientes inicialmente obesos), e síndromes específicas relacionadas à resistência insulínica.
 
AST e ALT são os marcadores pra essa doença, a diferença dos valores das duas vai dar a diferença, da EHNA da EHA. Deve se realizar outros exames, como perfil lipídico, glicose...
Manifestações Clínicas Das Hepatopatias 
Icterícia - bilirrubina > 2 a 3 mg/dL 
Colestase 
Hepatomegalia 
Hipertensão porta 
Ascite - cirrose hepática 
Encefalopatia hepática - porto-sistêmica ( amônia) – confusão mental 
Insuficiência hepática 
Outras 
Alterações metabólicas e nutricionais - doença crônica 
Distúrbios homeostáticos -  fatores da coagulação 
Sangramento gastrointestinal – ruptura das varizes esofágicas 
Metabolização alterada de drogas 
Liberação de enzimas hepáticas - lesão hepatocelular 
ICTERÍCIAS 
HIPERBILIRRUBINEMIA
Bilirrubina é um importante marcador enzimático.
Tetrapirrol criado pela degradação normal do heme. 
Degradação da hemoglobina e de outras hemoproteínas. 
Icterícia, causado por níveis altos de bilirrubina no plasma e deposição de pigmentos amarelos de bilirrubina na pele, escleras, mucosas e outros tecidos menos visíveis. 
As hemácias são destruídas a nível se sistema reticulo endotelial no baço, sendo convertidas em bilirrubina indireta, no plasma ela se liga a albumina e é transportada até o fígado, sendo captada e conjugada e pelos hepatócitos, essa bilirrubina conjugada é captada pelos canalículos para ser armazenada na vesícula. Na vesícula tem-se a bile, e quando você tem uma alimentação gordurosa, há estimulação da vesícula biliar e ela libera seu conteúdo para o duodeno, facilitando a quebra e absorção da gordura. Uma vez que houver um processo inflamatório ou algum comprometimento com a conjugação e/ou excreção da bilirrubina, acaba ocorrendo um extravasamento da bilirrubina formada pro conteúdo plasmático, sanguíneo. Portanto, ao invés dela ser armazenada na vesícula biliar, ela vai cai nos sinosoides (canalículos azuizinhos) e vai pra circulação sanguínea, ocorrendo coloração amarelada na pele, porque a bilirrubina tem uma predisposição pra se depositar nos tecidos lipídicos, e também no SNC. Pacientes apresentam esclera do olhos amarela.
Normalmente tem-se uma quantidade pequena de bilirrubina no sangue, devido sobrevida de 90-120 dias das hemácias, onde eles está senil, e é hemolisado.
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
Hemácias são destruídas, formam o heme que é transformada em biliverdina, biliverdina é convertida em bilirrubina indireta, que cai no plasma e se liga a albumina, sendo transportada até os sinusoides hepáticos, onde existem espaços que permitem que e ela entre pro hepatócito. Onde vai ser conjugada, a nível de reticulo endoplasmático, passando pelo canalículo biliar pra ser eliminada. Esse seria o caminho normal da formação da bilirrubina.
Sistema reticulo endotelial (SER): destruição das células vermelhas é responsável por 80-85% do valor da bilirrubina, isso acontece na MO, baço. 
GLICOURONILTRANSFERASE: conjuga bilirrubina com ácido glicuronico no hepatócito; polaridade da molécula é alterada. Antes da bilirrubina chegar nos hepatócitos ela é não conjugada, depois que passa pelos hepatócitos se torna conjugada. Um aumento de bilirrubina não conjugada, poderia ser devido um aumento na destruição das hemácias, que superaria a capacidade do fígado de captação e de fazer a conjugação. Ou seja, há muita produção e pouca captação no fígado, ou também devido a lesões devido a essa enzima conjugadora. Quando se tem uma alteração de muita bilirrubina conjugada, já ocorreu o processo no hepático, mas ela não consegue ser eliminada via biliar, pois há alguma obstrução, ocorrendo extravasamento e cai tudo na corrente sanguínea.
Bilirrubina não conjugada é insolúvel, e não consegue ser eliminada.
Bilirrubina 
Bilirrubina é altamente insolúvel em água 
Deve ser convertida num conjugado solúvel antes da eliminação do corpo 
Nos hepatócitos, a bilirrubina é conjugada com ácido glicurônico (UDP)-glicuronil-transferase  que é então secretada na bile 
Hiperbilirrubinemia Não- Conjugada 
A forma mais comum é conhecida como icterícia fisiológica em recém-natos. 
Até determinados valores é considerada normal, porque a criança já nasce com uma destruição aumentada. Até 8-10mg é considerada normal, mais que isso já é patológia, ai já se entram os critérios pra fazer banho de luz e monitoramento da bilirrubina, luz transforma bilirrubina não conjugada em conjugada e consegue ser eliminada. 
ERITROBLASTOSE FETAL: Mae Rh- , cria Ac contra Rh+ do feto, na segunda gestação, isso quando ela é sensibilizada numa primeira gestação. Ocorrendo assim, intensa hemólise no feto, aumentando bilirrubina indireta, se depositando nos tecidos gordurosos, levando a uma icterícia. 
Outras manifestações: 
- Síndrome de Crigler-Najjar Tipos I e II 
-uma menor atividade ou ausência de UDP (GLICOURONILTRANSFERASE)
-TIPO I -20-50mg/dl de bilirrubina- Provoca Kernicterus/cérebro 
-TIPO II <20mg/dl 
Síndrome de Gilbert: 
- distúrbio hereditário (bilirrubina <3mg/dl) 
- ocorre pelo defeito no transporte de membrana ou UDP glucoroniltransferase. 
NÍVEL NORMAL DE BILIRRUBINA: 1,1mg
Hiperbilirrubinemia Conjugada 
Nas doenças hepatobiliares a captação, armazenamento e excreção da bilirrubina estão bloqueados em graus variados. 
Tanto a bilirrubina conjugada quanto a não-conjugada são retidas neste caso. Ambas estão alteradas.
◦ aumentada também: colesterol, GGT, ALP e ácidos biliares; 
Colestase intra-hepática 
◦ induzida por hormônios esteróides e medicamentos, hepatite alcoólica e viral; 
Inflamação e fibrose dos canais biliares: colangite esclerosante e cirrose biliar primária, sarcoidose, carcinomas hepáticos primários e metastáticos; 
Doença de Dubin-Johnson e de Rotor: 
◦ distúrbio genético benigno e raro de excreção de bilirrubina onde só a excreção da bilirrubina para a bile é prejudicada 
UROBILINOGENIO: está diminuído em todos os casos onde a excreção de bilirrubina estiver prejudicada. Ele vai estar presente na urina.
Hiperbilirrubinemia Pré-hepática
Produção em excesso de bilirrubina -doenças hemolíticas .
Hiperbilirrubinemia Hepática 
Hepatocelular 
Lesão hepatocelular : hepatite
Doenças hemolíticas : não consegue se conjugar bilirrubina
Icterícia fisiológica : doença no recém nato
Hiperbilirrubinemia Hepática Síndromes 
Síndrome de Gilbert
Deficiência de transporte 
Síndrome de Crigler-Najjar
Deficiência de conjugação 
Síndrome de Dubin-Johnson e Síndrome de Rotor 
Deficiência de secreção 
Hiperbilirrubinemia Pós-hepática : localizada no ducto colédoco ou biliar comum, bilirrubina já foi coletada, mas não tá chegando no intestino delgado.
Icterícia obstrutiva 
Colelitiase 
Neoplasias 
HEPATITES 
Classificação dasHepatites 
Hepatites 
-Processos inflamatórios do fígado 
 lesão hepatocelular 
 morte celular: necrose ou apoptose 
 Evolução: aguda, crônica 
Hepatites infecciosas 
 Viral ou microbiana 
Hepatite autoimune 
Hepatite tóxica 
Induzida por drogas (ex. álcool) 
Hepatite viral 
Prevalência 
3ª a 4ª infecção mais freqüente nos EUA 
500 mil casos agudos/ano 
4 milhões com infecção crônica 
Sintomas 
Hepatoesplenomegalia 
icterícia acentuada 
Susceptibilidade a sangramentos : porque fígado está deixando de produzir fatores de coagulação.
Encefalopatia: aumento da amonia. 
Anemia aplásica (rara) 
Evolução 
depende do tipo de vírus, resposta do paciente, tratamento 
aguda ou crônica 
hepatite fulminante 
cirrose hepática transplante de fígado 
Câncer hepático 
Diagnóstico Laboratorial 
marcadores de lesão hepática 
bilirrubinas, enzimas hepáticas e outros 
marcadores imunológicos das hepatites: conforme a fase se tem um marcador característico. 
Hepatites crônicas 
Processo inflamatório do fígado que persiste por > 6 meses 
Características 
ALT e AST - 2 a 5 vezes o LSR 
ALP - até 2 vezes o LSR 
Bilirrubina – moderadamente aumentada
Albumina - diminuída (função de síntese tá alterada)
Alfa1-globulinas : aumentada (resposta imune)
Hepatite B crônica 
Hepatite C crônica 
Hepatite crônica autoimune 
LSR: Limite superior de referencia: 
EXEMPLO: um teste é normal de 10-40mg, limite superior normal é 40. Então um teste de 200mg é 5 vezes LSR. A gravidade da doença é dada em relação a quantas vezes o analito está aumentado em relação ao limite superior normal.
Hepatite Tóxica 
Doença hepática alcoólica 
Hepatite induzida por drogas 
Doença Hepática Alcoólica 
Hepatite alcoólica 
EUA: 12mil/ano 
Abuso de álcool leva a: 
-Infiltração gordurosa (FÍGADO GORDUROSO), degeneração de organelas intracelulares e formação de corpos hialinos. Alteração de ALT, devido alteração da mitocôndria!!
-Hepatomegalia 
-Desnutrição: diminuição da síntese de proteínas.
-Cirrose hepática (80%) 
-Hepatite Alcoólica Aguda 
Marcadores 
Gama-glutamil transferase (GGT)↑↑↑ ( 5 a 20 vezes LSR ) - produzida nos canalículos.
AST, ALT, ALP - 2 a 5 vezes o LSR 
Albumina e pró-trombina ↓
Pra fazer a CNH as vezes eles pedem GGT, porque ela está alterada em alcoólatras. Álcool estimula produção de GGT por indução enzimática.
Hepatite Induzida por Drogas 
Ingestão ou inalação agentes tóxicos 
 Medicamentos, produtos químicos, produtos industriais tóxicos, agrotóxicos e outros 
Enzimas de biotransformação 
Potencialmente tóxicas -> lesão celular 
COLESTASES – REDUÇÃO DO FLUXO BILIAR
Fisiopatologia das colestases 
-Redução do fluxo biliar 
-Acúmulo de bile nos hepatócitos e canalículos biliares 
-Alteração morfológica e funcional do processo excretório hepático 
-Liberação do conteúdo biliar para o plasma 
-Aumento de bilirrubina e enzimas hepáticas no soro: não está eliminando pela via normal, cai na corrente circulatória. 
Tipos de colestases 
Intra-hepática 
Alteração estrutural e funcional da árvore biliar 
Ex: cirrose biliar primária (autoimune) 
Extra-hepática 
Secundária a vários tipos de lesões que causam obstrução 
Etiologia das colestases 
Intra-hepática 
-Cirrose biliar primária 
-Colangite esclerosante 
-Colangiopatia pós-transplante do fígado ou medula óssea 
-Atresia biliar intra-hepática 
-Hepatite viral 
-Alguns medicamentos 
- Infiltração do fígado por tumor 
-Gravidez 
Extra-hepática 
-Colelitíase (cálculos no ducto biliar comum) 
-Carcinomas do trato biliar ou da cabeça do pâncreas 
-Compressão por tumores 
-Colecistite 
-Fibrose do ducto biliar 
-Atresia extra-hepática do ducto biliar 
Conseqüências Clínicas da Colestase 
Má absorção de lipídeos e vitaminas lipossolúveis 
Acumulo no fígado de constituintes biliares 
◦Ácidos biliares, bilirrubina, colesterol,etc 
CIRROSE HEPÁTICA
Fibrose difusa com regeneração nodular dos hepatócitos
Cirrose Hepática 
Lesão hepatocelular crônica 
Regeneração dos hepatócitos com  da produção de colágeno 
 Instalação da fibrose que pode evoluir para o carcinoma hepatocelular (HCC) 
Insuficiência hepática (perda da função hepática) 
Manifestações clínicas 
Icterícia, perda de peso : não tá produzindo proteínas.
Hipertensão, edema de extremidades, ascite : tem hipertensão porque há diminuição da albumina, responsável por manter pressão oncótica.
Diagnóstico 
↓↓Proteínas - albumina edema 
 Biópsia hepática 
NEOPLASIAS HEPÁTICAS
Carcinoma hepatocelular 
Principal causa de morte por câncer 
7500 mortes/ano 
 3ª. causa de mortes por câncer 
Manifestações Clínicas 
Lesão celular por compressão durante o crescimento e infiltração do tumor ↑ AST, ALT 
Obstrução biliar: ↑ ALP, GGT, 5’NT 
Marcadores tumorais: alfafetoproteína (AFP) e antígeno carcinoembrionário (CEA) 
Diagnóstico 
Biópsia hepática, ultra-som, tomografia 
DISTÚRBIOS DA VESICULA BILIAR 
Cálculos Biliares 
Colecistite Aguda 
Colecistite Crônica 
Tumores do Ducto Biliar 
QUANDO SE FALA EM FUNCAO HEPÁTICA, NÃO SE FAZ SÓ UM TESTE, PORQUE NÃO TEM SIGNIFICADO CLINICO, SE FAZ QUASE TODOS ESSES TESTES ACIMA PRA SE CHEGAR A UMA CONCLUSAO DA PATOLOGIA!!
Frações da bilirrubina é a conjugada e não conjugada, a soma das duas é a total.
Testes de Função Hepática - II 
Hepatites virais e colestases 
 Bilirrubina e urobilinogênio urinários 
Marcadores sorológicos e moleculares das hepatites 
Hepatites autoimunes 
Anticorpos anti-núcleo e anti-microssomo hepático 
Antígeno hepático solúvel 
Hepatopatias crônicas/ Def. 1-AT 
 Eletroforese de proteínas séricas 
Síndrome de Reye 
Amônia 
Carcinoma hepatocelular 
 AFP e CEA 
RELATO DE CASO 
Dados clínicos 
-Estudante de faculdade procura um serviço hospitalar queixando-se de: coceira pelo corpo, perda de apetite, náuseas, vômito e dor epigástrica 
- Informou ao médico que é usuário de drogas 
-No exame físico foi observada icterícia na membrana esclerótica e hepatomegalia.
Dados laboratoriais 
PARÂMETRO Resultado V. R. 
ALT .............. 1536 < 40 U/L LSR 40 
AST .............. 2821 < 40 U/L 
GGT .............. 206 < 85 U/L 
ALP ............... 196 < 100 U/L 
BT ................. 10,6 < 1,2 mg/dL 
BD (conjugada) 7,4 < 0, 8 mg/dL 
Bilirrubina e urobilinogênio urinários – normais 
Diagnóstico provável ? Testes adicionais? 
Relato de caso 
Suspeita: hepatite viral 
↑↑↑ALT e AST: AST > ALT (necrose hepática grave) 
 ↑↑↑ALP, GGT, Bilirrubina conjugada: colestase 
Testes adicionais: 
Sorologia para HAV: negativa 
Sorologia para HBV: HBsAg - positivo; HBcAg - positivo 
Diagnóstico: 
Hepatite viral aguda por HBV, provavelmente contraída de uma seringa contaminada .
Mais conjugada está aumentada, é um processo no fígado, tá conjugando e não consegue eliminar, tem um processo inflamatório, como AST está mais elevada o processo está mais avançado.
Aumento da GGT, ALP, BG, tá havendo colestase. 
ALP: É MARCADOR DE COLESTASE, PORQUE ESTÁ LOCALIZADA A NIVEL DE CANALICULOS.
ENZIMAS NAS DOENÇAS HEPÁTICAS
Testes mais utilizados na prática clínica 
ALT 
AST 
Fosfatase alcalina 
Gama-glutamil-transpeptidase 
Bilirrubinas 
Tempo de Protrombina 
Albumina 
Qual a utilidade destes testes? 
Detectar presença de doença hepática; 
Fazer diagnóstico diferencial entre elas; 
Avaliar a extensão do dano hepático; 
Avaliar resposta a tratamento. 
Como interpretar um resultado anormal?
Se o paciente é sintomático, correlacionar com quadro clínico. 
Se o paciente é assintomático: 
1.Repetir teste 
2.Avaliar grau de elevação – maior ou igual 2xLSN? 
3.Avaliar outras causas de elevação do teste em questão 
4.Atentar para testes correlatos 
Nunca é um teste sozinho, precisa ter a situação clinica do paciente, o perfil hepático e outros testes correlatos que vão auxiliar na resolução do caso clinico. 
Enzimas hepáticasPodem ser liberadas frente a dano hepatocelular (ALT, AST) 
Fosfatase alcalina, gama-GT – podem sinalizar lesão a ductos biliares – doença colestática 
AST/ALT 
AST – presente em: 
Fígado (mitocôndria/citosol) 
Coração 
Músculo esquelético 
Rins 
Cérebro 
Pâncreas 
Pulmões 
Leucócitos 
ALT 
Fígado 
Músculo estriado (pouco) 
ALT tem uma maior especificidade para lesão hepatica. Se ALT tiver alterada é lesão hepática, mas se só AST tiver aumentada e ALT tiver normal , a lesão pode ser em qualquer lugar do organismo.
AST: citosol e mitocôndria 
ALT: citosol 
Liberadas quando há lesão de membrana hepatocelular 
Não há necessidade de necrose celular para sua liberação 
Obstrução ao fluxo biliar pode interferir com excreção 
AST/ALT – relação entre enzimas 
ALT>AST – lesões agudas e crônicas 
AST>ALT: 
◦>1,0 – cirrose de qualquer etiologia 
◦>2:1 – 90% álcool 
◦>3:1 – 96% álcool 
Causas de ↑AST x álcool: 
Lesão mitocondrial 
> sensibilidade da ALT à deficiência de piridoxina
Causas de ↑ de AST/ALT - magnitude 
↑>10xLSN – lesões agudas 
Hepatites virais agudas 
Hepatite medicamentosa 
Isquemia aguda (choque) 
Hepatite auto-imune (apresentação aguda) 
Geralmente pouco alterada nas icterícias obstrutivas (exceção: passagem de cálculo)
Causas de ↑ de AST/ALT 
1 – Etanol 
Álcool, esteatose hepática e esteato-hepatite não alcoólica – 50% dos casos 
História clínica 
AST>ALT 
Álcool - concomitante de GGT (indução enzima pelo etanol) 
DIANÓSTICO DIFERENCIAL DE EHNA de EHA??
↑GGT e AST>ALT indicam EHA.
EHNA é uma lesão mais superficial, portanto ALT>AST
2 – Medicamentos 
Medicamentos podem provocar qualquer tipo de lesão hepática 
Relação com introdução da droga/ melhora após suspensão 
Mais comuns: AINH, anti-convulsivantes, tuberculostáticos, estatinas, drogas ilícitas (anabolizantes, cocaína, ecstasy, solventes...) 
3 – Hepatites crônicas 
Hepatite viral B – HBsAg 
Hepatite viral C – anti-HCV 
Hepatite auto-imune – eletroforese de proteínas  testes sorológicos (FAN, anti-músculo liso) 
4 - Doença de Wilson 
Triagem – ceruloplasmina 
Anéis de Kayser-Fleischer 
Cobre urinário 
Diagnóstico molecular – grande número de mutações 
5 – Causas extra-hepáticas 
Doença celíaca 
◦Triagem: anticorpos anti-endomísio, anti-gliadina 
Doenças musculares (especialmente AST) 
◦Erros inatos metabolismo 
◦Doenças adquiridas, p.e. polimiosite 
◦Exercício vigoroso 
◦Triagem: CPK, aldolase 
FOSFATASE ALCALINA: valor de referencia normal, é dividido em faixa etária, porque por exemplo numa criança em fase de crescimento o valor da fosfatase alcalina normal é bem mais elevado que um adulto, porque a atividade óssea é maior. Precisa fazer perfil completo, fosfatase alcalina sozinha não indica nada.
Presente em: 
◦ Fígado (ductos biliares e próximo à membrana biliar dos hepatócitos) 
 Osso 
◦ Intestino 
Causas fisiológicas de aumento: 
◦ 3º trimestre gestação 
◦ Adolescência 
◦ Menopausa 
Fosfatase alcalina 
Triagem: 
◦Determinação de GGT/5’nucleotidase(não é tão sensível mas é fígado específica) 
◦Se aumento isolado e persistente – isoenzimas (
GAMA-GT 
Presente em: 
◦ Fígado (epitélio biliar e hepatócitos) 
◦ Pâncreas 
◦ Rins 
Muito útil para discriminar ↑ de outras enzimas : precisa estar associada com outros testes.
Apesar de muito sensível para doença hepatobiliar, é pouco específica 
Álcool: 
◦30% dos etilistas têm GGT normal 
Medicamentos que atuam como indutores: 
◦Barbitúricos 
◦Difenil-hidantoína 
◦Antidepressivos tricíclicos 
BILIRRUBINAS 
Provêm da degradação do heme 
BI – lipossolúvel, circula ligada à albumina 
BD – conjugada ao ácido glucurônico no fígado; hidrossolúvel; excretável pela bile/rins 
Portanto, pode aumentar em hemólise, deficiências congênitas ou adquiridas de glucuronização (BI), doenças hepatocelulares, doenças biliares (BD) 
ALBUMINA 
Sintetizada exclusivamente por hepatócitos 
Vida média: 15-20 dias – inadequada para avaliar lesão hepática aguda ou leve 
Inespecífica: 
◦Desnutrição 
◦Enteropatia perdedora de proteínas 
◦Síndrome nefrótica 
◦Infecções crônicas 
FATORES DE COAGULAÇÃO 
Todos (exceção – VIII) são sintetizados exclusivamente no fígado 
Vida média curta 
Fator V – não é vit. K-dependente 
Fator VII – meia-vida 2-5h 
II, VII, IX,X vit K dependentes 
Kit com vit K pra bebe recém nascido : pra estimular os fatores de coagulação e a maturação hepática.
Tempo de protrombina 
TP: avalia fatores II, V, VII e X. 
Pode mostrar alterações em cerca de 24h. 
Pode estar aumentado em: 
◦Uso de dicumarínicos 
◦Doença hepática com alteração de função 
◦Deficiência de vitamina K : lipossolúvel, depende de lipídios pra absorção intestinal.
Icterícias obstrutivas 
SMA de gorduras 
Caso clínico 
Paciente do sexo feminino, 42 anos, com queixa de dor discreta em HD, icterícia, colúria e hipocolia fecal há 15 dias. Nega febre. Ao exame físico, icterícia discreta, com leve dor à palpação de HD, fígado e baço não palpáveis. Solicitados exames. 
Situação 1 - resultados (valor de referencia)
AST – 1270 (32) 
ALT - 1892 (31) 
FA – 275 (250) 
GGT – 92 (32) 
BT – 4,0 (2,5/1,5) 
Albumina – 4,2 normal
TP – 13 normal
AST E ALT É RELACIONADO AO GRAU DA LESAO!
Situação 1 - interpretação 
Agressão hepatocelular 
Padrão agudo : as enzimas não estão muito elevadas.
Investigar: 
◦Sorologias para hepatites 
◦Rever medicamentos 
Caso clínico 
Paciente do sexo feminino, 42 anos, com queixa de dor discreta em HD, icterícia, colúria e hipocolia fecal há 15 dias. Nega febre. Ao exame físico, icterícia discreta, com leve dor à palpação de HD, fígado e baço não palpáveis. Solicitados exames. 
Situação 2 - resultados 
AST – 42 (32) 
ALT – 45 (31) 
FA – 896 (250) : nao está havendo captacao 
GGT – 552 (32) 
BT – 4,0 (2,5/1,5) 
Alb. – 4,2 NORMAL
TP – 16” tá aumentado, (VR:13``), se tem aumento de TP significa 	que os fatores de coagulação estão diminuídos.
Situação 2 - interpretação 
Padrão colestático 
Investigar: 
◦Obstrução de via biliar – USG 
◦Rever medicamentos 
ELA NAO SE APROFUNDOU EM COMENTAR ESSES CASOS CLÍNICOS ;S
http://www.marcasaude.com.br/pdf/perfis_enzimaticos/principais_funcoes_do_figado.pdf
http://www.unirio.br/farmacologia/aulas%20fisiologia/5.%20digestivo/fisiologia%20hepatica-apostila%20univ%20porto.pdf