Adenocarcinoma gástrico

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Adenocarcinoma gástrico
Patologia 
- 95% de todas as neoplasias gástricas malignas são adenocarcinomas. Outros 5 % incluem o carcinoma de células escamosas, o adenoacantoma, os tumores carcinoides, os tumores estromais gastrointestinais (GlSTsí) e o linfoma. 
- Classificação de Borrmann:
Tipo 1: lesões polipoides ou fungiformes.
Tipo 2: lesões ulceradas, rodeadas por bordas elevadas.
Tipo3: lesões ulceradas com infiltrações na espessura da parede gástrica.
Tipo 4: lesões difusamente infiltradas.
Tipo 5: lesões que não se enquadram em nenhuma das outras categorias 
- Classificação de Lauren:
Tipo intestinal
Tipo difuso
- Classificação segundo a OMS:
Adenocarcinoma
Papilar
Tubular
Mucinono
Em anel de sinete
Carcinoma de células adenoescamosas
Carcinoma de células escamosas 
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma não classificado 
- Metaplasia intestinal, pode ser de três tipo:
Tipo 1 (completa): caracteriza-se pela presença de células absortivas, células de Paneth e células caliciformes secretando sialoicunas.
Tipos 2 e 3 (incompletos): caracterizam-se pela presença de células colunares e caliciformes secretando sialomucinas, sulfomucinas ou ambas.
Avaliação pré-operatória
Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer gástrico, estudos adicionais devem incluir hemograma completo, bioquímica sanguínea devendo incluir os testes de função hepática, estudos de coagulação, radiografia de tórax e TC do abdome.
Em mulheres, uma TC da pelve ou uma ultrassonografia pélvica também é recomendada. A TC do tórax pode ser necessária para os cânceres gástricos proximais. A TC pode detectar prontamente a presença de doença metastática visceral, assim como ascite maligna.
Tratamento cirúrgico 
- Deve ser adaptado à extensão e localização da doença.
- Por possuírem uma extensa disseminação intramural, é necessária uma margem de dessecação de 6cm livre de doença microscópica.
Tumores da cárdia e da parte proximal
- Responsáveis por 35-50% dos adenocarcinomas 
- Raras ressecções curativas 
- A ressecção gástrica proximal resulta em maior morbidade e mortalidade comparada com a gastrectomia total ou distal.
- A gastrectomia total deve ser considerada o procedimento de escolha para as lesões gástricas proximais.
Tumores distais 
- Aproximadamente 35% de todos os canceres gástricos
- Não há diferença na sobrevida de pacientes submetidos a gastrectomia subtotal e total, sendo assim, ambas podem ser realizadas.
Tratamento paliativo
- Necessário pois, 20-30% dos pacientes já apresentam doença em estágio IV
- O objetivo é o tratamento dos sintomas com morbidade mínima.
- É necessário um estadiamento para a escolha do melhor paliativo:
Ressecção (contenção de sangramento)
Cirurgia (desobstrução do canal gástrico, próteses)
Radioterapia 
Terapia adjuvante 
- Quimioterapia e Radioterapia 
Estudo do Southvtrest Cancer Oncology Group (INT-OGMS). 
- Grupo 1: somente cirurgia, sobrevida de 27 meses. 
- Grupo 2: Cirurgia + Quimioterapia e Radioterapia, 36 meses.
Estudo randomizado MRC britânico (MAGIC)
- Grupo 1: somente cirurgia, sobrevida de 5 anos, ~23%
- Grupo 2: cirurgia + quimioterapia e radioterapia, sobrevida de 5 anos, ~ 39%
Tratado de cirurgia – SABISTAN
Tratamento
Terapia cirúrgica
- Possível em apenas 25-30% dos casos
- Única modalidade que isoladamente apresenta chance de cura
Tumor distal
- Realiza-se gastrectomia total ou subtotal, com ressecção dos linfonodos na porta hepática e na cabeça do pâncreas.
Tumor proximal 
- Realiza-se gastrectomia total para obtenção de margem cirúrgica adequada. Pancreatomia distal e esplenectomia também podem ser realizadas.
- Mesmo se a cura não for possível de ser atingida, a cirurgia pode ser realizada visando conter sangramentos e eliminar obstruções.
Terapia clinica 
- O câncer gástrico é um dos poucos tumores gastrointestinais que é relativamente responsivo à quimioterapia.
Após Gastrectomia 
Fluoropirimidina oral, 80 mg por dia, por 4 semanas seguida por 2 semanas sem, repetindo em ciclos de 6 semanas por 1 ano, começando 6 semanas após a cirurgia.
Como estratégia adjuvante, melhora significativamente a sobrevida em 3 anos de 70% a 80%.
Epirrubicina, Cisplatina e Fluorouracil, administrada antes e após a cirurgia, aumenta significativamente a sobrevida em 5 anos, de 23% a 36%, em pacientes com câncer gastroesofágico ressecável.
Fluorouracil e Leucovorina + Radioterapia, demonstrou melhorar a sobrevida mediana de 27 para 36 meses, em comparação com a cirurgia isoladamente.
Apenas quimioterapia?????
- Combinação, que podem render taxas de resposta parciais de 35% a 50%.
ECF (mais popular na Europa): 
Epirrubicina, 50 mg/m2 no dia 1
Cisplatina, 60 mg/m2 no dia 1
5-Fluorouracil, 200 mg/m2/dia em infusão contínua por meio de um instrumento de acesso venoso central administrado por o todo o tratamento, repetindo a cada 21 dias por um máximo de 8 ciclos.
CF (infusão de): 
5-Fluorouracil, 1.000 mg/m2/dia por 4 dias; 
Cisplatina, 75 a 100 mg/m2 no dia 1 a cada 4 semanas;
DCF
Docetaxel [Taxotere®],75 mg/m2 no dia 1;
Cisplatina, 75 mg/m2 no dia 1;
5-Fluorouracil, 750 mg/m2/dia por 5 dias a cada 3 semanas
Ou Capecitabina + Cisplatina
Métodos gerais
- Atenção para com a nutrição do paciente, (alimentação enteral jejunal ou nutrição parenteral total).
- Correção das alterações metabólicas que surgem com os vômitos e/ou diarreia.
- Tratamento de infecção por aspiração ou peritonite bacteriana espontânea.