Aula 4 ECG 2016.1

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O ELETROCARDIOGRAMA
Profª Mônica Ribeiro Ventura
O ELETROCARDIOGRAMA
• Avanços Tecnológicos diagnósticos e de
imagens
• ECG relação custo-benefício é
insuperável frente as técnica modernas = mais
dispendiosas
• Nenhum método supera o ECG na rapidez e
segurança no diagnóstico. P. ex. no IAM e
arritmias
INTRODUÇÃO AO ECG
O coração produz e conduz seu próprio
estímulo elétrico, fazendo com que as
células musculares se contraiam durante a
passagem desse estímulo
Automatismo: propriedade cardíaca de
gerar estímulos próprios.
Condutibilidade: propriedade das células
cardíacas de conduzirem estímulos
elétricos recebidos
O Sistema de Condução Elétrico Cardíaco
Feixe de Bachmann ou
Feixes internodais
Nó Átrio-Ventricular
Ramos do Feixe de 
Hiss
Fibras de Purkinje
Fibras de Purkinje
Nó Sinusal ou Sino-
Atrial
Feixe de Hiss
O POTENCIAL DE AÇÃO
Fenômeno eletroquímico onde 
correntes iônicas são liberadas através 
de canais específicos, fazendo com 
que a célula se despolarize, até perder 
quase totalmente a diferença de 
potencial elétrico entre o meio 
interno e externo
• Célula miocárdica em repouso tem
uma carga elétrica de –90mv
(potencial de repouso da membrana)
• Este potencial é gerado pela bomba
de Na/K, que troca o Na intracelular
pelo K extracelular e cria um
gradiente desses íons através da
membrana
Superfície miocárdica é estimulada 
Permeabilidade da membrana ao Na
Na+ invade a célula e provoca abertura 
dos canais de Ca++ gerando um grande 
aumento na sua atividade elétrica → 
iniciando a contração
DESPOLARIZAÇÃO:
DESPOLARIZAÇÃO
• REPOLARIZAÇÃO:
• Corresponde ao processo de
retorno da célula à sua carga de
repouso de –90mv.
• A seqüência destes processos, nos
quais a membrana muda
rapidamente seu potencial elétrico,
é denominada potencial de ação.
Intracelular
Extracelular
1
0
2
3
4
Na+
Cl++
K+
Ca++
K+
Potencial Transmembrana de 
Ação
K+
Ca++
Na++
K+
-90mV
+20mV
4
CICLO DESPOLARIZAÇÃO -REPOLARIZAÇÃO
FASE 0: DESPOLARIZAÇÃO RAPIDA: 
-O SODIO ENTRA RAPIDAMENTE NA CELULA
- O CALCIO ENTRA LENTAMENTE NA CELULA
FASE 1: REPOLARIZAÇÃO PRECOCE:
-OS CANAIS DE SODIO SE FECHAM
-Marca-se pela entrada do Cl- e Saída de K+ = Queda do pontencial até 0
FASE 2: FASE DE PLATÔ:
- Abertura dos Canais Lentos de Ca2+ . O cálcio é responsável pela 
contração da fibra cardíacaNDO
CICLO DESPOLARIZAÇÃO -REPOLARIZAÇÃO
FASE 3: REPOLARIZAÇÃO RAPIDA:
-OS CANAIS DE CALCIO SE FECHAM
-ABERTURA DOS CANAIS DE K = SAÍDA DO K 
TORNANDO O INTERIOR DA CÉLULA NEGATIVO
FASE 4: FASE DE REPOUSO:
-A MEMBRANA CELULAR É IMPERMEAVEL AO SODIO
- REDISTRIBUIÇÃO DO Na/K PELA BOMBA Na/K atepease
- Entra K e sai o Na em excesso
Despolarização Atrial
Despolarização Nó AV
Despolarização Ventricular
Despolarização Ventricular
Repolarização ventricular
Eletrocardiógrafo
• Galvanômetro que
registra variações de
voltagem, usualmente
numa fita de papel.
Foi criado por Wilhelm
Einthoven em 1906
(Prêmio Nobel)
• Corrente de ação do
coração –
Representada por 1
vetor (direção sentido
e intensidade)
Derivações Bipolares de membros
Triangulo de Einthoven
• DI: Diferença de potencial entre BD (-) 
e BE (+)
• DII: Diferença de potencial entre BD
(-) e perna esquerda (+)
• DIII: Diferença de potencial entre BE 
(-) e perna esquerda (+)
Triangulo de Einthoven
Derivações unipolares dos 
membros
• AVR: Diferença de potencial entre BD 
e o centro do coração = todas as ondas 
estão invertidas nesta derivação
• AVL: Diferença de potencial entre BE 
e o centro do coração
• AVF: Diferença de potencial entre 
perna esquerda e o centro do coração
Derivações precordiais
• V1
• V2
• V3
• V4
• V5
• V6
Colocação dos Eletrodos:
V1 – 4o esp. interc. à direita do esterno
V2 - 4o esp. interc. à esquerda do esterno
V3 – entre V2 e V4
V4 – 5o esp. interc. à esq., linha hemiclavicular
V5 – 5o esp. interc. à esq., linha axilar anterior
V6 - 5o esp. interc. à esq., linha axilar média
Fazendo o ECG - Precordiais
Colocação dos eletrodos de membros: sequência
das cores
Derivações precordiais
ECG normal
Preparo do paciente para o ECG
▪ Explicar o procedimento a ser realizado;
▪Providenciar ambiente adequado para realização do 
exame;
▪Retirar objetos metálicos;
▪Paciente em posição supina, membros superiores ao 
longo do corpo (semi-fowler);
▪Remover pelos e oleosidade da pele;
▪Colocar os eletrodos nos membros;
▪Solicitar ao paciente que não se mova durante o 
exame.
IMPORTANTE
•GEL
•ÁLCOOL
•LIMPEZA DO EQUIPAMENTO
•MEDIDA
•Eletrodo
IMPORTANTE!!!
• Papel milimetrado / termossensível
• O papel é dividido em quadrados de 1 mm
• A velocidade de registro do papel é de 25mm 
por segundo
• No eixo horizontal marca-se o tempo = cada 
quadrado equivale a 0,04 seg
• 1 quadrado grande = 5 mm = 0,20 seg
• No eixo vertical marca-se a voltagem = cada 
quadrado equivale a 0,1 mVolt
OS COMPLEXOS
Eletrocardiograma
• Onda P: despolarização atrial = 2-3 mm;
0,06 – 0,12 seg.
• Intervalo P-R: intervalo de tempo entre o
começo da despolarização atrial e início da
despolarização ventricular = 0,12 – 0,20
seg.
• Complexo QRS: despolarização ventricular
= 5-30 mm; 0,06 – 0,12 seg.
• Onda Q: 1ª deflexão negativa = nem
sempre está presente
• Onda R: 1ª deflexão positiva
• Onda S: 1ª deflexão negativa depois da
onda R
Eletrocardiograma
• Onda T: repolarização dos
ventrículos
• Segmento ST: período de inatividade
elétrica depois do miocárdio
despolarizado
• Onda U: potenciais tardios do início
da diástole.
• Intervalo QT: tempo para
despolarização e repolarização
ventricular = 0,36 – 0,44 seg.
Análise do ECG – 8 fases 
1- Ritmo
2- Frequência
3- Onda P
4- Duração de P-R
5- Duração de QRS
6- Onda T
7- Duração de QT
8- Arritmias
RITMO
• Determine a distância entre um QRS 
e outro e daí deduza se ele é rítmico 
ou arrítmico
• É sinusal?
• Normalmente é rítmico e com FC de 
60- 100 bpm
FREQUÊNCIA CARDÍACA
•Lembre dos números mágicos: 300 –
150 – 100 – 75 – 60 – 50. 
•Eles representam a FC para o Nº de 
quadrados grandes
300 150 100 75 60 50 
FREQUÊNCIA CARDÍACA
• Conte o Nº de quadrados pequenos 
entre 2 QRS e divida 1.500 por este 
nº
• É o método mais preciso
1500 / 28 = 54 bat/min.
SINUSAL
FC = 1500 / 20 = 75 BPM
BRADI SINUSAL
FC= 1500 / 30 = 50 BPM
Método da multiplicação por 10: arritmico
N˚ ondas P (em 30 quadrados grandes) X 
10 = FC → 8 X 10 = 80 bpm
BRADICARDIA SINUSAL
• A bradicardia sinusal (BS) onde a frequencia 
cardiaca e inferior a 60 batimentos por minuto
• Causas: poderá ter causas não cardíacas , mas que 
afetam o coração, ou ter causas de origem cardíaca.
• - Causas não cardíacas:
• A BS poderá ocorrer em algumas situações 
fisiológicas, como em praticantes regulares de 
exercícios físicos, atletas ou em pessoas 
vagotônicas.
•O hipotireoidismo 
•Certos medicamentos , como os antiarrítmicos 
(amiodarona) ou anti-hipertensivos 
(betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de 
cálcio, como o verapamil e o diltiazem)
•As síncopes neuromediadas (vaso-vagal, 
neurocardiogênica e situacional), podem cursar 
com crises de bradicardia sinusal intensa, seguidas de 
tonturas e desmaios (síncope).
Causas cardíacas:
. IAM
. Doença do no sino atrial
Taquicardia Sinusal
 FC maior que 100 bpm
Normalmente secundária a: descargaadrenérgica (ansiedade,
exercício físico); uso de broncodilatadores; ingestão de café,
alcool; tabaco; medicamentos para emagrecer,
descongestionantes nasais; febre, ICC; doenças pulmonares;
sangramentos; hipertiroidismo; infecções.
Arritmias
• Checar sinais e sintomas de
instabilidade hemodinâmica:
- Dor precordial
- Dispnéia
- Rebaixamento do nível de consciência
- Hipotensão arterial
- Choque
- Congestão pulmonar e IAM
Bloqueios Atrioventriculares 
(BAV) - Bradiarritmias
• É um distúrbio na condução dos impulsos
atriais para os ventrículos. Esses bloqueios
elétricos detém a passagem de estímulos
• Cria um retardo do impulso ao nível do nó
AV, produzindo uma pausa maior que a
normal antes da estimulação dos
ventrículos
• Causas: degeneração do sistema de
condução, cardiopatias isquêmicas,
cardiomiopatias e intoxicação digitálica.
• O intervalo PR é medido do início da onda
P até o início do complexo QRS e deve
medir no máximo 0,20 seg.
• A demora do bloqueio AV prolonga o
intervalo PR por mais de 1 quadrado
grande, ou seja, mais de 0,20 seg.
Tipos de bloqueios AV
• BAV de 1º grau
• BAV de 2º grau Mobitz I 
Mobitz II
• BAV de 3º grau
Bloqueio Átrio-Ventricular do 1o Grau
• Demora mais tempo para que cada impulso
atrial chegue aos ventrículos
• Se caracteriza por: ritmo regular, ondas P,
QRS e T normais e intervalo PR fixo e
prolongado além de 0,20 seg
• Significado clínico: Na maioria das vezes
não produz sintomas.
• Pode ocorrer em indivíduos normais com
excesso de tônus vagal (aumento do retardo)
• Não é necessário tratamento
 Intervalo P-R > 0,20 seg., com FC normal
Intervalo P-R > 0,20 seg
Rítmico: Freq. Sinusal=Freq. ventricular.
Bloqueio Átrio-Ventricular do 1o
Grau
• Alguns dos impulsos atriais não são
conduzidos para os ventrículos.
• Resulta num QRS “desaparecido” –
ausência de QRS no ECG
• Tipos: Mobitz I – Wenckebach
Mobitz II
Bloqueio Átrio-Ventricular do
2o Grau
• Caracteriza-se por:
• Prolongamento excessivo do intervalo
PR até que um complexo QRS
desaparece.
• Encurtamento do intervalo R-R
• Ritmo irregular, intervalo PR variável
• Configuração normal da onda P e QRS.
Bloqueio Átrio-Ventricular do 
2o Grau – Mobitz I - Wenckebach
• Significado clínico: causado por
intoxicação digitálica, cardiomiopatias e
cardiopatia isquêmica.
• A maioria consegue manter Débito
Cardíaco adequado e não necessita de
marcapasso .
• Pacientes sintomáticos: podem requerer
o uso de marcapasso temporário →
marcapasso definitivo (se refratariedade)
Bloqueio Átrio-Ventricular do 
2o Grau – Mobitz I - Wenckebach
Mobitz I – Wenckebach
Aumento progressivo do intervalo P-R, 
até que não há condução ventricular
• Menos comum que o Mobitz I
• Bloqueio eventual de um impulso atrial no
feixe de his ou nos ramos, resultando num
QRS desaparecido
• O bloqueio se dá num ponto mais baixo do
que o nó AV (his ou ramos) então o QRS
pode estar prolongado e alargado.
• Como o bloqueio é eventual o intervalo PR
dos batimentos são idênticos.
Bloqueio Átrio-Ventricular do 
2o Grau – Mobitz II
• Características:
• Ritmo regular com períodos de
irregularidades causada pelo bloqueio
do QRS.
• QRS alargados, causados pelo retardo
intraventricular.
• Intervalo PR constantes
• Tratamento: Marcapasso definitivo
Bloqueio Átrio-Ventricular do 
2o Grau – Mobitz II
Onda P não conduz a cada 2 estímulos ou 
mais 
Classificação:(1:1, 2:1, 3:1)
Bloqueio Átrio-Ventricular do 
2o Grau – Mobitz II
• Não há condução de qualquer impulso
atrial para os ventrículos. Impede que os
impulsos atriais determinem o ritmo dos
ventrículos
• Sempre que o marcapasso primário (NSA)
não consegue determinar o ritmo
ventricular surge o marcapasso secundário
(junção Av ou purkinge)
• A freqüência de disparos dos focos
ectópicos dependem das automaticidades
próprias (NAV: 60-40bpm, purkinge:
30bpm)
Bloqueio Átrio-Ventricular Total ou 
do 3o Grau
• Conhecido como dissociação átrio-
ventricular = a freqüência atrial não
interfere na ventricular
• Átrios e ventrículos se tornam
totalmente independentes.
• P não tem relação com o QRS
Bloqueio Átrio-Ventricular Total ou 
do 3o Grau
Bloqueio Átrio-Ventricular Total ou 
do 3o Grau
• Características:
• Freqüência atrial regular
• Dissociação atrioventricular (não há
relação P com QRS)
• Freqüência ventricular regular, que em
geral é bradicárdico
• Tratamento: marcapasso definitivo
• Significado clínico:
• Idoso: degeneração crônica do sistema de
condução
• Mesmas causas anteriores.
• Leva a uma grave anormalidade por
surgimento de marcapassos ectópicos que
produzem bradicardia severa.
• O débito cardíaco diminui e há hipoperfusão
de órgãos vitais.
Bloqueio Átrio-Ventricular Total ou 
do 3o Grau
As ondas P não conduzem os complexos 
QRS
 Dissociação átrio-ventricular 
Bloqueio Átrio-Ventricular Total ou 
do 3o Grau
TAQUIARRITMIAS
Conceitos Importantes
- Cardioversão química (CVQ):
restabelecimento do ritmo sinusal através
do uso de fármacos.
- Cardioversão elétrica (CVE):
restabelecimento do ritmo sinusal através
de choque elétrico. Utilizado em sincronia
com o ritmo cardíaco = pacientes com
pulso.
- Desfibrilação: restabelecimento do ritmo
sinusal através de choque elétrico.
Utilizado sem sincronia com o ritmo
cardíaco = pacientes sem pulso.
Cardioversão / Desfibrilador
DEA
MANUAL
Classe de Antiarrítmicos
Classe Mecanismo de ação Exemplos
I Fármacos que retardam a 
condução mediada pelos
canais rápidos de sódio
Procainamida, Quinidina,
Lidocaína, Flecainida e 
Propafenona
II Fármacos bloqueadores
beta-adrenérgicos
Acebutolol, Carvedilol, 
Metoprolol, Propranolol…
III Fármacos que prolongam a 
repolarização – Bloqueiam
os canais de potássio
Amiodarona, Bretílio, 
Ibutilida e Sotalol
IV Antagonista do cálcio Diltiazen e Varapamil
Extra-sístoles atriais ou 
ventriculares
• Distúrbio elétrico isolado na formação de
impulsos.
• Causa = hiperexcitabilidade miocárdica:
estimulação adrenérgica excessiva (drogas),
distúrbio eletrolítico (hipocalemia),
intoxicação digitálica, hipertireoidismo,
doenças cardíacas, alterações isquêmicas ou
disfunção ventricular.
• Normalmente assintomático. Corrigir os
fatores causais.
• Tratar apenas pacientes muito
sintomáticos.
Extra-sístoles atriais ou 
ventriculares
• Atriais: Ondas P que aparecem antes do
momento devido e tem uma morfologia
diferente da onda de origem sinusal.
• Ventriculares: Complexo QRS alargado,
precoce e de aspecto bizarro; Segmento
ST e onda T direcionadas ao contrário do
complexo QRS; Pausa compensatória
completa: R-R = 2x.
• Extra-sístole atrial
• Extra-sístole ventricular
Arritmias Atriais
• Qualquer impulso que não se origine
no NSA é considerado foco ectópico e
qualquer ritmo que não é o sinusal é
denominado arritmia.
• As arritmias atriais são focos
ectópicos que originam-se em
qualquer parte do átrio.
• A atividade de um marcapasso atrial
apresentam uma onda P diferente das
oriundas do NSA
Tipos de arritmias atriais
• Taquicardia supraventricular
• Flutter Atrial
• Fibrilação Atrial
Taquicardia com QRS estreito, regular,
sem ondas “P” precedendo o QRS e com FC
entre 140 à 180 bpm (adultos) e > 200bpm
(crianças).
Normalmente secundária a foco
automático ou circuito de reentrada
 Causas mais comuns: ICO, DPOC,
estresse, fadiga mental/física ou ingestão de
álcool
Podem comprometer a hemodinâmica
Taquicardia Supra-Ventricular
Tratamento: Manobravagal (valsava e
massagem carotídea), adenosina, verapamil,
amiodarona e betabloqueador. CVE.
Flutter Atrial
 Foco ectópico único.
Taquicardia com intervalos R-R
regulares, ondas “F” de flutter (imagem
do serrote) com frequência atrial de 300
bpm e tipicamente frequência ventricular
de 150 bpm. Às vezes aparece
irregularidade na linha de base, seguida
de QRS estreito.
 Doença de valva mitral, defeito do
septo atrial, DPOC e Tireotoxicose.
•Tratamento:
- Cardioversão elétrica (CVE): ETE e/ou
anticoagulação.
- Cardioversão química: Digital,
betabloqueador, verapamil e bloqueador
do canal de cálcio.
Flutter Atrial
Fibrilação Atrial
Múltiplos focos ectópicos.
Presença de intervalos R-R irregulares,
ausência de ondas “P”, e serrilhado na
linha de base, com frequêcia atrial entre
400-600 bpm e ventricular variável,
dependente da capacidade de condução
no nó AV (FA de baixa ou alta resposta).
Uma das arritmias mais comuns:
valvopatia mitral, HAS, MCP, ICO.
•Tratamento:
- Cardioversão elétrica (CVE): ETE e/ou
anticoagulação.
- Cardioversão química: Digital,
betabloqueador, verapamil, procainamida
e amiodarona.
- Controle da FC e manutenção da arritmia
(anticoagulação)
Arritmias Ventriculares
• As arritmias ventriculares são causadas
por impulsos ectópicos originários de
qualquer parte dos ventrículos.
• Como tem início no ventrículo: a
despolarização de VD e VE é impedida.
• O impulso deve percorrer uma via mais
longa e tortuosa, a fim de estimular os
ventrículos, acarretando um complexo
QRS alargado e de formato bizarro que
tem duração superior a 0,12 seg.
Taquicardia ventricular (TV)
• É a presença de 3 ou + ESV
consecutivas.
 Alterações no ECG:
 Complexos QRS largos e bizarros;
 Dissociação atrioventricular: com as
ondas P alterando o complexo QRS;
 Ritmo ventricular: regular com
freqüência > 140 – 200 bpm;
Taquicardia ventricular (TV)
 Complicações:
 Impede tempo de enchimento adequado
para o coração -  DC  hipotensão.
 FV  PCR
 Causas:
 Cardiopatia isquêmica;
 Cardiomiopatias;
 Prolapso de valva mitral.
Taquicardia ventricular (TV)
 Tratamento:
 Estabilidade: Amiodarona (CVQ);
 Instabilidade: cardioversão elétrica (pulso
presente) ou desfibrilação (pulso ausente)
 cardiodesfibrilador implantável (CDI).
Cardiodesfibrilador Implantável 
(CDI)
Flutter ventricular
• É uma TV rápida
• QRS alargado
• Freqüência de 200 ± 50 bpm
• Não há segmentos ST ou ondas T
evidenciáveis.
• Mesma causa e tratamento da TV
Fibrilação ventricular
 Reconhecida por ondulações caóticas
e irregulares da linha de base;
 Não se observam ondas P, complexos
QRS ou ondas T reconhecíveis.
 Causas:
 Doença cardíaca
 Arritmias.
Fibrilação ventricular
Compromete o DC e pode ocasionar
morte súbita.
 Tratamento:
 Desfibrilação  cardiodesfibrilador
implantável.
Referencial Teórico
• PINTO, I.M.; LAURINDO, F.R.M.; CHAGAS, A.C.P. –
Manual Prático em Cardiologia SOCESP. Editora
Atheneu, 2008.
• HUDAK, C.M.; GALLO, B.M. Cuidados Intensivos
de Enfermagem – uma visão holística Guanabara
Koogan, 1997
• CARNEIRO, E – O Eletrocardiograma.
• DUBIN. Interpretação rápida do ECG.
• http://www.hospitata.com/sincope-caso-clinico,
acessado dia 15/08/2010 às 3:30h