Aula 08 Metabolismo Mineral e Ósseo

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VALTER T. MOTTA 
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Metabolismo 
Mineral e Ósseo 
 
Volume 
11 
143 
METABOLISMO MINERAL E ÓSSEO 
vanços significativos tem sido realizados 
nestes úl t imos anos no es tudo do metabo-
lis mo ósseo e mineral, aumentando consideravel-
mente a compreensão da patofisiologia das desor-
dens ósseas . Junto a isto, ocorreu um grande i n -
cremento na tecnologia laboratorial permitindo a 
melhora nas determinações do cálcio total e ioni-
zado, fosfato, magnésio, fosfatase alcalina total, 
hormônio paratireóideo intacto (PTH), metabólitos 
da vitamina D, proteína liberadora de hormônio 
paratireóideo (PTHrP), marcadores do metabo-
lismo ósseo (osteocalcina, fosfatase alcalina ós-
seo -específica, pró -peptídios do colágeno, hidro -
xiprolina urinária, hidroxilisina-glicada urinária, 
piridinolina, deoxipiridinolina, sialo -proteína 
óssea e fosfatase ácida tar tarato-resistente). O 
tec ido ósseo é compos to : 
Sais minerais inorgânicos cristalinos. 
(75% do peso seco). São compostos por fosfato de 
cálcio e carbonato de cálcio (força de compre s -
são). Os minerais estão presentes como uma mi s -
tura de cristais de hidroxiapatita 
[Ca 1 0 (PO4 )6 (OH)3 ], fosfato de cálcio amorfo e 
outros materiais. Pequenas quantidades de magné-
sio, sódio, potássio, hidróxido, fluoreto, estrôncio, 
zinco, rádio, cloreto e sulfato. A deposição destes 
sa is complexos fortalece grandemente a estrutura 
óssea . 
Matriz orgânica. (25% por cento do peso seco). 
É formada por 94% de fibras de colágeno, com 
elevado conteúdo dos aminoácidos prolina e h i-
droxiprolina; 5% da substância básica (substân-
cias não-colagenosas) que incluem líquido extra-
celular, albumina, mucoproteína, sulfato de con-
droitina, ácido hialurônico, osteocalcina (proteína 
G1a), lipídios e pequenos peptídios além de 1% de 
citrato. 
Mesmo na vida adul ta , o osso está em estado 
dinâmico (acredita-se que ao redor de 3-5% da 
massa óssea esteja passando por uma remodelação 
at iva a qualquer tempo). Os processos de forma-
ção e reabsorção óssea são controlados por várias 
influências hormonais e metabólicas. O osso é 
formado pela ação de osteóci tos e osteoclastos , 
cuja atividade é refletida no nível de fosfatase 
alcal ina do soro. A reabsorção óssea ocorre, pre-
dominantemente, como resultado da ação de oste-
oclastos e ordinariamente envolve a dissolução de 
ambos, minerais e matriz orgânica. 
São necessárias pelo me nos três células especi-
al izadas no osso para a síntese, a modelagem e 
remodelagem desse tecido: 
§ Osteoblastos: células mesenquimais com in -
tensa capacidade secretora , são responsáveis 
pela produção de cadeias protéicas ricas em 
aminoácidos como prolina, hid roxiprolina etc., 
precursores de colágeno para a formação de 
os teóide – o precursor não-calcificado do osso 
– nos locais superficiais de crescimento ou 
remodelagem. Além disso, s ecretam fatores de 
crescimento locais sob influência do GH e 
fosfatase alcalina óssea, relacionadas com o 
processo de mineralização do osso talvez 
através da neutralização de um inibidor da 
deposição mineral (pirofo s fato). Geralmente, 
são encontrados no interior das lacunas ósseas, 
e também na região subperiostal entre osso 
cortic al e o periósteo. A membrana plasmática 
dos os teoblas tos são r icos em fosfatase 
alcalina, cuja atividade é um índice de 
formação óssea. Os osteoblastos tem receptores 
para o hormônio paratireoideo (PTH), 1, 25-
diidroxivitamina D (1, 25(OH)2 D) e estrogênio , 
mas não para a calcitonina. O es tímulo do 
PTH, 1, 25(OH)2 D, hormônio de crescimento e 
A 
144 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 
 
estrogênio induz os osteobla s tos a produzir o 
fator de crescimento “insulin like” I (EG-1), 
que tem papel importante na regulação e 
modelagem óssea local. 
§ Osteoclastos: células gigantes e multinucle a-
das relacionadas com a absorção – l ise óssea 
com finalidade de reparação de uma fratura ou 
mobilização de íons cálcio – realizadas 
continuamente, porém sob o controle do 
hormônio paratireiodeo (PTH), que estimula a 
secreção de enzimas proteolí t icas e ácidos 
orgânicos (lactato e cítrico), que dig erem e 
solubilizam a matriz óssea calcificada. Os 
os teoclas tos possuem uma ação oposta aos 
os teoblas tos , reabsorvendo a matriz óssea. 
Estão presentes entre 1 a 4% das superf ícies 
ó s sea s . 
§ Osteócitos: segundo alguns autores, estado de 
“repouso” das células ósseas, os osteócitos e n-
contram-se instalados nas cr iptas ósseas onde 
seriam estimuladas por fatores humorais locais 
ou sistêmicos a diferenciar-se rumo à atividade 
blástica (crescimento e reparação) ou à ativ i-
dade clássica/lítica (reabsorção, mobilização, 
iônica). Os osteócitos sintetizam pequenas 
quantidades de matriz para manter a integri-
dade óssea . 
Bibliografia consultada 
DI DIO, Renato; BARBÉRIO, José Carlos; PRADAL, Mario 
G i o van i ; MENEZES, Ana Mar ia Soares . Procedimentos 
hormonais. 4 . Ed . São Pau lo : CRIESP, 1996 . 
KOAY, Eve lyn S . C . ; WALMSLEY, Noe l . A primer of 
c he mical pathology. Singapore : World Scientif ic, 1996. 
p . 88 -102 . 
LARA, G. M. ; HERMANN, A. R. ; HAGEMANN, M. A . 
Marcadores bioqímicos do metabol ismo ósseo: pr incípios 
básicos – uma rev isão . N e w s l a b 3 6 :1 2 6 -36 , 1999 . 
Metabolismo mineral e ósseo 145 
 
 
CÁLCIO 
cálcio está presente em três compartimentos 
principais: esqueleto, tecidos moles e líquido 
extracelular. Aproximadamente, 99% de cálcio do 
organismo está localizado no esqueleto, primaria-
mente, na forma de hidroxiapatita, que é uma rede 
de cristal composto de cálcio, fósforo e hidróxido. 
O cálcio restante desempenha numerosas e signi-
f icat ivas funções não relacionadas à estrutura 
ó s sea. As funções f is iológicas do cálcio nos dife-
rentes compartimentos são: 
§ Cálcio intracelular . Condução neuromuscular, 
manutenção do tono normal e na condução e 
relaxamento do músculo esquelético e cardí-
aco; síntese glandular e na regulação das glâ n-
dula s exócrinas e endócrinas; na preservação 
da integridade da membrana celular e na per-
meabilidade, particularmente, em termos do 
intercâmbio de sódio e potássio; metabolismo 
do glicogênio; processo da visão; e os eventos 
celulares envolvendo a l igação do cálcio com a 
proteína calmodulina. 
§ Cálcio extracelular . Mineralização óssea, me-
canismo da coagulação sangüínea e manuten-
ção do potencial de membrana plasmática. 
§ Cálcio do esquele to . É o principal local de 
armazenamento e mobilização de cálcio para o 
“pool” extracelular e intracelular. O osso é 
continuamente remodelado através de um pro-
cesso combinado de reabsorção e formação ó s-
sea. 
 Parte do cálcio ingerido (200 a 1500 mg/d), é 
absorvida por um processo ativo, principalmente 
no duodeno e é favorecido em pH ácido (em pH 
alcalino o íon forma compostos insolúveis). A 
vi tamina D é essencial neste processo. 
 O cálcio existente no plasma humano normal 
apresenta-se sob t rês formas dis t in tas : 
§ Cálc io não ionizado , es ta fração não-difusível 
(40-45% do total) consiste, em grande parte, 
em Ca 2 + l igado às proteínas plasmáticas, esp e-
cialmente à albumina. 
§ Cálcio ionizado l ivre (45-50% do total), é a 
forma fisiologicamente ativa. É mantido em 
níveis constantes por um complexo sistema de 
controle envolvendo o PTH. 
§ Cálcio complexado (5-10% do total) com uma 
variedade de ânions como o citrato, fosfato, 
lactato , bicarbonato e outros íons . 
 As distr ibuições relat ivas das três formas são 
modificadas comoresultado de variação no pH 
sangüíneo ou do teor das prote ínas plasmát icas . 
Aumentos de 0,1 unidade de pH diminuem o cál-
cio ionizado em 0,16 mg/dL. Reduções do pH 
aumentam o cálcio ionizado na mesma proporção 
anterior. 
 A manutenção da homeostase do cálcio en-
vo lve a part icipação de três órgãos maiores - o 
in test ino de lgado , os r ins e o esqueleto . A glân-
dula mamária durante a lactação é também im-
portante, assim como a placenta e o feto durante a 
ges tação . 
CONTROLE DO METABOLISMO DO 
CÁLCIO 
O nível de cálcio no líquido extracelular e a inte-
gridade do conteúdo de minerais ósseos são ma n-
tidos homeostaticamente durante anos de ingestão 
variável de cálcio, através de um equilíbrio eficaz 
entre a formação e destruição óssea e a absorção e 
excreção do cálcio. 
Vários compostos estão envolvidos na regula-
ção do cálcio plasmático e, em muitos casos, afe-
tam também os níveis de fosfatemia. Os dois prin -
cipais controladores da homeostase do cálcio são 
o hormônio parat ireoideo e a vitamina D. Outras 
substâncias também contribuem em menor grau: 
calc i tonina, hormônios t ireoideos, esteróides 
O 
146 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 
 
Figura 11.1 Principais respostas hormonais na 
redução do teor de cálcio plasmático. 
adrenais , prostaglandinas, fator at ivador dos 
osteoclastos e proteína PTH-re lac ionada. 
Hormônio paratireóideo (PTH). É secretado 
pela células principais da glândula paratireóide 
em resposta a hipocalcemia ou hipomagnesemia. 
Os teores de PTH exibem uma variação diurna, 
estando elevado nas primeiras horas da manhã (ao 
redor das 9 h) . As ações do PTH são: 
Ca plasmático diminuido
2 +
Paratiróides estimulado
pela caída do 
no plasma
Ca
2 +
 
PTH plasmático
Liberação de PTH
Osso
Rim
Intestino Delgado
Teor 1:25 DHCC
plasmático
Efeito de retroalimentação
negativa pelo aumento
do do plasma.Ca
2 +
1 - hidroxilase renal
(via queda no PTH)
Teor de cálcio
plasmático aumentado
Retroalimentação
negativa
Retroalimentação
negativa
Hidroxilação
renal da 25-HCC
produzindo 1:25-DHCC
(pelo aumento do PTH)
 
Metabolismo mineral e ósseo 147 
 
§ Vitamina D. Além de efeitos indire tos sobre a 
absorção gas trointestinal de cálcio e fosfato, o 
PTH ativa a conversão da 25-hidroxivitamina 
D a 1,25-diidroxicolecalciferol (calcitriol), a 
forma ativa da vitamina D que estimula a 
absorção gastrointest inal do cálcio e fosfato. 
§ Rins: o PTH (a ) aumenta a reabsorção tubular 
distal de cálcio e a excreção do fósforo através 
do mecanismo adenilato ciclase-AMP cíclico, 
(b) reduz a reabsorção do fosfato, sódio, cálcio 
e íons bicarbonato nos túbulos proximais e (c) 
estimula a produção de 1,25-
diidroxicolecalciferol pelos rins com o 
seguinte resul tado: aumento da reabsorção do 
cálcio e inibição da reabsorção do fo s fato, 
produzindo fosfatúria. 
§ Ossos: o PTH atua tanto direta como indireta-
mente alterando a atividade e o número de o s -
teoblas tos , os teoclastos e osteócitos, regulando 
o cálcio para o líquido extracelular. O PTH 
aumenta a reabsorção óssea pelos osteoclastos, 
necessi tando dos osteoblastos para mediar o 
seu efeito. O aumento na atividade osteoblás -
t ica é detectada pela elevação na at ividade da 
fosfatase alcalina sérica. O incremento na ati-
vidade osteoclást ica é evidenciado pela eleva-
ção da hidroxiprolina urinária e excreção de 
desoxipiridinolina. O resultado final da acão 
do PTH é uma reabsorção verdadeira e não 
simplesmente a desmineraliza ção óssea . 
O efeito total do PTH é o aumento do cálcio 
ionizado plasmático e a redução da fosfatemia 
(pelo aumento da excreção renal de fosfato). Ex-
cesso prolongado de PTH está associado com h i-
percalcemia, hipofosfatemia e aumento da ativ i-
dade da fosfatase alcalina (estimulação dos osteo-
blastos). A deficiência de PTH (hipoparatireoi-
dismo) promove a hipocalcemia e hiperfosfatemia. 
Calcitonina (CT). É um polipeptídio de 84 res í -
duos de aminoácidos produzido e secretado pelas 
células parafoliculares da tireóide (ou células C) 
e, em menor grau, pelas paratireóides, timo e me-
dula supra -renal . A secreção deste hormônio pa-
rece ser contínua e é estimulada pela concentração 
de cálcio ionizado no sangue. A secreção aumenta 
em resposta à elevações do cálcio ioni zado e di-
minui com reduções nos teores sangüíneos deste 
íon. Por tanto , es tas respostas são de di reção 
oposta ao controle exercido pelo cálcio sobre a 
secreção de hormônio paratireóideo. Ações da 
calcitonina: 
§ Exerce controle sobre o nível sérico de cálcio 
ao inibir a reabsorção óssea osteoclástica, r e-
duzindo assim, a perda de cálcio e fósforo do 
o s s o . 
§ Alguns efei tos sobre a função renal , como a 
inibição da reabsorção de cálcio e fósforo p e-
los túbulos renais . 
Vitamina D. É a designação genérica para um 
gru po de esteróis estruturalmente análogos e a b-
solutamente importantes no metabolismo do cálcio 
e fósforo. É sintetizada na pele por irradiação 
ultravioleta ou absorvida no intestino. O 1,25-
di idroxicolecalci ferol (calci tr iol) (DHCC) – 
fo rma biologicamente ativa da vitamina D – (a) 
e s timula a absorção do cálcio e fósforo no intes -
tino delgado, (b) aumenta a mobilização de cálcio 
do osso (nessa ação o PTH atua sinergisticamente) 
e (c) eleva a reabsorção renal do cálcio e fósforo. 
O efeito total da vitamina D é o aumento plasmá -
tico do fósforo, cálcio total e ionizado. A defici-
ência da 1,25-OHCC leva a defeitos na minerali-
zação óssea. 
 Três são os principais estímulos para a síntese 
de calcitriol: (a) redução da concentração de cál-
cio plasmático, (b) aumento na secreção do PTH e 
(c) elevação dos níveis de fósforo intracelular. 
Outros hormônios. Os hormônios da tireóide 
(triiodotironina e tiroxina) elevam a mobilização 
de cálcio do osso. Os esteróides adrenais podem 
alterar a excreção de cálcio pelos rins, part icula r-
mente, nos casos de insuficiência supra -renal. 
Finalmente, os hormônios sexuais (especialmente 
es trogênios) estão relacionados aos teores de cál-
cio; a diminuição de estrogênios em mulheres em 
fase pós-menopausa está associada a um aumento 
de reabsorção do osso com decl ínio da massa ós-
148 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 
 
sea e o subseqüente aumento do r isco de osteopo-
rose e fraturas. 
H IPERCALCEMIA 
Define-se a hipercalcemia como a existência de 
cálcio sérico total acima de 10,5 mg/dL em 
adultos. A elevação do Ca 2 + plasmático é um 
problema potencialmente sério que pode levar à 
enfermid ade renal, arritmias cardíacas e mau 
estado geral. Cerca de 90% das hipercalcemias se 
devem ao hiperparatireoidismo primário ou 
neoplasias malignas. 
Hiperparatireoidismo primário. É caracteri-
zado pela produção autônoma do PTH na ausência 
de um estímulo fisiológico apropriado, ou seja, 
hipersecreção coexistente com cálcio sérico ioni-
zado normal ou elevado. É encontrado no ade-
noma paratireoideo, na hiperplasia difusa ou, ra -
ramente, no carcinoma. Também é relatada na 
neoplasia endócrina múltipla tipo I com tumores 
pituitário e pancreático e na neoplasia endócrina 
múltipla tipo IIa com carcinoma tireoideo medu-
lar, hiperparatireoidismo e feocromocitoma. Tanto 
o cálcio como a albumina devem ser medidos e, 
algumas vezes repetidos, pois a hipercalcemia 
pode ser intermitente. Uma acidose moderada 
pode estar presente pela perda urinária de bicar-
bonato influenciada pelo PTH. Alguns pacientes 
desenvolvem problemas ósseos em conseqüência 
ao elevado teor de PTH no plasma, especialmente 
nos casos crônicos. No hiperparatireoidismo são 
encontradas as s eguintes caracter ís t icas bioquí-
micas:§ Hipercalcemia. Está quase sempre presente 
apesar de intermitente no início da doença. O 
PTH causa a l iberação do cálcio do osso e a u-
menta a reabsorção renal do cálcio. 
§ Hipofosfatemia. O PTH induz ao aumento da 
excreção renal de fosfato. Atualmente, pelo 
diagnóstico precoce da doença, a hipofosfate-
mia é encontrada somente em 50% dos casos. 
§ Atividade aumentada da fo sfatase alcal ina. 
Reflete o incremento na renovação óssea. 
§ Níveis elevados de PTH. Geralmente acima 
dos valores de referência. Valores normais não 
excluem o diagnóstico. Teores extremamente 
al tos são encontrados no carcinoma de glâ n-
dulas parat ireóides. 
Hipercalcemia tumoral. É a causa mais 
freqüente em pacientes hospital izados. Vários 
fa tores são responsáveis pela hipercalcemia da 
malignidade. Estas variações dependem do tipo de 
tumor e da exi s tência ou não de metástases ósseas. 
Um fator i mportante nesse t ipo de hipercalcemia é 
a l iberação da proteína PTH-relacionada (PTH-
rP), um peptídio com grande homologia com o 
PTH e que também atua no receptor de PTH. As 
doenças malignas são assim descri tas: 
§ Com envolvimento ósseo: tumor direto de ero -
são do osso, tumo res localizados com a produ-
ção de agentes de absorção óssea (ex. : prosta-
glandina E2 ). 
§ Sem envolvimento ósseo (hipercalcemia humo-
ral da doença mal igna): é o mecanismo mais 
freqüente. É produzida por: (1) síntese tumoral 
da proteína relacionada ao hormônio 
paratireóideo (PTH-rP), principalmente por 
carcinomas epidermóides (pulmão, esôfago, 
cabeça e mama), carcinoma urotelial, 
colangiocarcinoma e carcinoma de ovário; (2) 
síntese de 1,25-diidroxivitamina D por alguns 
linfomas e/ou fator(es) de cre s cimento (fator 
de crescimento tumoral, fator de crescimento 
epidérmico, fator de crescimento plaqueta-
derivado); (3) doenças malignas 
hematológicas: citoquinase (interleucina-1, 
fator de necrose tumoral, linfotoxina), 
(linfoma); (4) hiperparatireoidismo coexistente 
primário. 
§ Mieloma múlt iplo . A hipercalcemia aparece 
como resultado da l iberação local das citoqui-
nas que promovem a reabsorção óssea. 
As caracter ís t icas bioquímicas encontradas 
nestes casos são: (a) hipercalcemia de apareci-
mento repentino, (b) o fósforo sérico com teor 
variável, (c) a hiperfosfatemia é encontrada em 
Metabolismo mineral e ósseo 149 
 
indivíduos com o tipo mestastático de hipercalce-
mia, nos linfomas com excesso de vitamina D e, 
se existir, insuficiência renal, (d) a hipofosfatemia 
é comum na hipercalcemia humoral da maligni-
dade, (e) os níveis de fosfatase alcalina sérica 
estão gera lmente aumentados e (f) a velocidade de 
excreção do cálcio urinário está incrementada. 
Hipervitaminose D. É comum no uso de prepa-
rações contendo vitamina D para o tratamento da 
os teoporose . A ação da vitamina D promove a 
hipercalcemia pela absorção intestinal; isto su-
prime a secreção de PTH que, por sua vez, inibe a 
excreção urinária de fosfato resultando em hiper-
fosfatemia. A fosfatase alcalina permanece nor-
mal. O excesso de vitamina D pode t ambém ocor-
rer em linfomas e em várias doenças granulomato-
sas como sarcoidose, tuberculose e histoplasmose; 
todas elas incluem células monocíticas contendo a 
enzima 1a-hidroxilase. 
Desordens endócrinas. Hipertireoidismo (em 
até 25% dos pacientes), hip o tireoidismo, 
acromegalia, insuficiência supra -renal aguda 
(Addison) e feocromocitoma. 
Imobilizações prolongadas. Hipercalciúria e 
balanço negativo de cálcio ocorrem em todos os 
indivíduos imobilizados por longo tempo. Se hou-
ver renovação óssea aumentada, como em crianças 
e adultos com doença óssea de Paget, também está 
presente a hipercalciúria. 
Enfermidades granulomatosas. Sarcoidose, 
tuberculose, coccidioidose. Ao redor de 10-20% 
dos pacientes com sarcoidose tem hipercalcemia, 
ao menos, intermitentemente. 
Síndrome leite -álcalis. Encontrado em pacie n-
tes que ingerem grandes quantidades de lei te e 
álcali (ex.: NaHCO3 ) como anti-ácido para aliviar 
úlceras. O álcali reduz a excreção de cálcio urin á-
rio. É uma desordem rara. 
Insuficiência renal. Insuficiência renal crônica, 
insuficiência renal aguda (fase diurética), e trans-
plante renal. 
Administração ou ingestão.. Nutrição 
parenteral. Regimes hiperalimentares. 
Hipocalciúria-hipercalcemia familiar. É uma 
desordem rara transmitida por um gen dominante 
autossômico. Pacientes com este distúrbio podem 
ser assintomáticos por toda a vida. É caracterizada 
por hipercalcemia moderada, hipermagnesemia, 
PTH pouco elevado ou normal e hipocalciúria 
relativa. 
Diuréticos tiazídicos. O emprego prolongado 
de diuréticos clorotiazídicos aumenta a secreção 
de PTH; o aumento da absorção intest inal do cál-
cio interfere com a excreção renal de cálcio pro-
duzindo uma hipercalcemia moderada. 
Terapia com lít io. O uso de l í t io por longos 
períodos está associado ao hipotireoidismo (inib i-
ção da ação do TSH), diabetes insipidus e hiper-
calcemia. Esta última, não está esclarecida mas foi 
demonstrado estímulo na secreção de PTH e redu-
ção da excreção renal de cálcio. 
Aumento das proteínas plasmáticas. Hemo-
concentração e hiperglobulinemia devido ao mie-
loma múltiplo. Deve-se também descartar a 
“pseudoalbuminemia” promovida por hiperalbu-
minemia, de forma que torna-se necessár io 
subtrair 0,8 mg/dL do nível de cálcio total para 
cada 1,0 g/dL de aumento na concentração sérica 
da albumina ou aplicar a seguinte fórmula: 
Cálcio corrigido = cálcio sérico – albumina + 4 
Manifestações clínicas da hipercalcemia. A 
maioria dos pacientes (>60%) são assintomáticos. 
Os sinais e sintomas da hipercalcemia não são 
específ icos. Os sintomas mais comuns estão rela-
cio nados com o sistema neuromuscular. Fadiga, 
mal-estar e fraqueza muscular podem estar pre-
sentes em hipercalcemias (<12 mg/dL). Depre s -
são, apatia e incapacidade de concentração podem 
ser proeminentes em valores mais elevados (>12 
mg/dL). A hipercalcemia pode induzir a uma dia-
betes insipidus nefrogênica moderada; portanto, 
sede, polidipsia e poliúria podem estar presentes. 
Cólica renal devido a cálculos renais, é uma séria 
150 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 
 
manifestação da hipercalcemia e hipercalciúria 
crônica. 
Avaliação laboratorial da hipercalcemia. Na 
avaliação da hipercalcemia vários pontos devem 
ser cons iderados : 
§ Idade e sexo. O hiperparatiroisimo primário é 
comum em mulheres com idade acima de 60 
anos. A hipercalcemia benigna familiar pode 
estar presente em crianças. 
§ Presença ou ausência de mal ignidade. 
§ Dor óssea. Suspeitos de malignidade; hiperp a-
ratireoidismo primário. 
§ Medicamentos. Particularmente, vitamina D, 
l í t io e t iazídicos. 
§ Cálculos renais . Comum no 
hiperparatireoidismo mas não na malignidade. 
§ História familiar. Hipercalcemia benigna fa-
miliar. 
H IPOCALCEMIA 
A hipocalcemia deve ser examinada sob a luz das 
variáveis que afetam fisiologicamente o cálcio 
ionizado ativo, principalmente, em relação ao teor 
de proteínas plasmáticas e pH sangüíneo. A hip o-
calcemia verdadeira (redução de cálcio total e 
ionizado) incluem: 
Hipoalbuminemia. A redução é ocasionada pela 
diminuição do cálcio ligado às proteínas; ocorre 
em enfermidade hepática crônica, síndrome ne-
frótico, insuficiência cardíaca congestiva e des -
nutrição. O Ca2 + plasmático não-ligado – a fração 
fisiologicamente importante – é mantido em níveis 
normais pelo PTH. Deste modo, variações no teor 
de cálcio plasmático devem ser acompanhadas de 
avaliação da concentração da albumina para evitar 
falsos resultados. O cálcio plasmático (em 
mmol/L) pode ser “corrigido”, aproximadamente, 
levando em conta a concentração de albumina(em 
g/dL) usando a fórmula: 
Ca “corrigido” = Ca medido + 0,02 x (40 – conc. 
albumina) 
Efeito da concentração do H+ no plasma. 
Na acidose, a protonização da albumina reduz sua 
capacidade de l igar o cálcio, elevando o teor de 
cálcio ionizado (Ca 2 +), sem alteração do cálcio 
total. Assim, a h iperventilação com alcalose respi-
ratória pode reduzir o Ca 2 + plasmático com o des -
envolvimento de tetania. Nos estados crônicos da 
acidose ou alc alose, o PTH atua no sent ido de 
reajustar o Ca 2 + plasmático em direção ao normal. 
Insuficiência renal crônica. Moderada hip o-
calcemia ocorre na maioria dos casos de insufic i-
ência renal crônica. É de origem multifatorial: 
§ Redução da captação intestinal devido: (a) 
diminuição da síntese de 1,25(OH)2 D pela 
inadequada massa renal; (b) precipitação do 
cálcio como fosfatos insolúveis no lúmem i n -
testinal. 
§ Resistência óssea à ação do PTH (toxinas 
urêmicas). 
§ Redução da reabsorção renal do cálcio. 
§ Precipitação in v ivo do fosfato de cálcio. 
Síndromes de deficiência de vitamina D. 
São provocadas por: 
§ Deficiência nutr ic ional . Redução da ingestão 
(deficiência dietética) e síndromes de má ab-
sorção . 
§ Exposição inadequada à luz solar ul travileta. 
§ Diminuição da 25-hidroxi lação. Doença h e-
pática; anticonvulsivantes (fenitoína). 
§ Redução da 1 a-hidroxi lação. Doença renal 
com destruição do parênquima renal com 
perda da atividade da 1-a-hidroxilase. 
Metabolismo mineral e ósseo 151 
 
§ Aumento da depuração de 1 ,25-DHCC. Sín-
drome nefrótico, álcool, aminoglutimidina e 
fenitoína. 
Pancreatite aguda. Um ou dois dias após a 
crise de pancretite aguda muitas vezes ocorre h i-
pocalcemia moderada. A exata causa não foi es -
clarecida mas parece envolver: 
§ Depósito de cálcio como sabão no pâncreas 
lesado (a lipase libera ácidos graxos). 
§ Liberação de glucagon que estimula a excre-
ção de calcitonina. 
§ Hipoalbuminemia. 
§ Hipomagnesemia. 
Deficiência de magnésio. Secreção reduzida 
de PTH e ação diminuída de PTH nos ossos e rins. 
Hipoparatireoidismo. É uma condição rara que 
combina a redução do cálcio plasmático e aumento 
do fosfato em ausência de enfermidade renal. A 
atividade da fosfatase alcalina, em geral, é nor-
mal. A confirmação deste distúrbio é realizada 
pela medida do PTH; os valores encontrados são 
baixos e, as vezes, indetectáveis. 
Pseudo-hipoparatireoidismo É uma doença 
hereditária rara. É caracterizada por sintomas de 
hipoparatireoidismo, mas com níveis séricos 
elevados de PTH em lugar de reduzidos. O 
diagnóst ico do pseudo-hipoparatireoidismo pode 
necessi tar da aval iação do AMP-cíclico urinário. 
Tetania. É um quadro que sugere hipocalcemia. 
Pode ocorrer nas situações acima descritas e, oca-
sionalmente, na hipomagnesemia, em ausência de 
hipocalcemia e pela rápida elevação do fosfato 
plasmático. 
Fase curativa de enfermidade óssea. Nos 
tratamentos de hiperparatireoidismo, hipertireoi-
dismo e doenças malignas hematológicas. 
Manifestações clínicas da hipocalcemia. 
Geralmente, a hipocalcemia é assintomática. Os 
s intomas estão relacionados ao teor sangüíneo de 
cálcio, da duração da hipocalcemia e da veloci-
dade com a qual ela se desenvolve. A redução de 
cálcio livre provoca sintomas característicos: ir-
ritabibilidade neuromuscular como a tetania la-
tente. A ocorrência de diminuições significativas 
do cálcio plasmático determina o desenvolvimento 
de t e tania (espasmo carpopodálico), com flexão 
dos tornozelos e punhos, cr ispação muscular , 
cãimbras e, inclusive, convulsões. Concentrações 
de cálcio muito baixas podem estar associadas 
com a hipotensão e anormalid ades eletrocardio -
gráficas, como o intervalo QT prolongado. Hip o-
calcemia crônica (prolongada por vários anos) 
pode ser complicada por calcificação ganglia b a-
sal, formação de catarata e anormalidades nos 
dentes , pele , cabelo e unhas. 
Avaliação laboratorial da hipocalcemia. A 
abordagem na investigação do paciente com hip o-
glicemia é: 
§ Excluir as causas óbvias e comuns como a 
hipoalbuminemia, insuficiência renal e pan-
creati te aguda. 
§ Avaliação do teor de PTH: valores elevados 
são consistentes com hiperparat ireoidismo s e-
cundário (ex.: deficiência de vitamina D) e 
pseudo-hiperparatireoidismo. Valores baixos 
ou “normais” indicam hipoparatireoidismo. 
§ Em presença de hiperparatireoidismo secundá-
rio (cálcio baixo, PTH elevado) o conteúdo de 
vitamina D (25-HCC e 1,25-DHCC) do paci-
ente deve ser avaliado. 
§ Em todos os casos de hipoparatireoidismo 
onde a causa não está esclarecida, 
particularmente aqueles irresponsíveis à 
terapia pelo cálcio, pode exigir a determinação 
do magnésio pla s mático. 
152 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 
 
CÁLCIO URINÁRIO 
A calciúria é determinada pelo método descrito 
para o soro e plasma, utilizando urina de 24 horas. 
Os sais de cálcio precipitam em urinas alcalinas; 
deste modo, o pH deve ser ajustado a pH 3 -4 com 
ácido clorídrico 6 mmol/L e papel indicador. 
 A concentração do cálcio total na urina reflete: 
a absorção intest inal , a reabsorção óssea, a f i l-
tração e a reabsorção tubular renal. Empregado no 
acompanhamento das terapias de reposição e na 
avaliação do metabolismo do cálcio nas doenças 
ósseas, nefro litíase, hipercalciúria idiopática e 
doenças da paratireóide. 
Valores aumentados de cálcio urinário. 
Acromegalia, 5% da população normal, carcinoma 
metastático ósseo, doença de Paget, hipercalciúria 
primária, imobilizações, intoxicações, intoxicação 
por vitamina D, mielomas, sarcoidose, uso de 
es t rógenos e cor t icóides . 
Valores reduzidos de cálcio urinário. Defi-
ciência de vitamina D, hipocalciúria familiar, 
hipoparatireoidismo osteodistrofia renal, pseudo-
hipoparatireoidismo, pré -eclâmpsia, uso de tiazí -
dic o s . 
DETERMINAÇÃO DO CÁLCIO 
Paciente. Jejum de 8 h. Antes da prova, deve 
consumir dieta com quantidades normais de cál-
cio, 600-800 mg/d durante 3 dias. 
Amostra. Soro ou plasma heparinizado i sen tos 
de hemólise e separados prontamente após a co-
leta, para evitar a captação do cálcio pelos eritró -
ci tos . O sangue deve ser colhido sem estase ve-
nosa para evitar as variações do cálcio, l igado às 
proteínas. Armazenado é estável em temperatura 
ambiente por 8 horas, quando refrigerado p or 24 
horas e quando congelado por um ano. O cálcio na 
urina é mantido sem precipitação durante a coleta 
ou quando armazenado, pela adição de 10 mL de 
ácido clorídrico 6 mol/L ao frasco de coleta. 
Interferências. Resultados falsamente aumenta-
dos: hemólise, desidratação ou hiperproteinemia. 
Resultados falsamente reduzidos: hipovolemia 
dilucional, administração de cloreto de sódio por 
via endovenosa 2 dias antes da coleta . 
Métodos. O método histórico para a determin a-
ção do cálcio, necessitava a precipitação do 
mesmo pelo oxalato com posterior titulação com 
perma ngato ou EDTA. Estes métodos não são 
mais utilizados pela reduzida sensibilidade. 
Também histó ricos são os métodos que uti l izam a 
t i tu lação direta do cálcio pelo EDTA, usando 
como indicador o Cal-Red , purpurato de amônio 
(murexidina) e negro de eriocromo T. Estes 
métodos apresentam dificuldade na visualização 
do ponto final da re ação . 
 o-Cresolftaleína. O método mais usado atual-
mente baseia -se na formação de cor vermelha 
(medida espectrofotometricamente) entre o cálcio 
e a o-cresolftaleína complexona. A interferência 
do magnésio é eliminada pela adição de 8-hidro -
xiquinolina a reação. A diálise da amostra com 
tampão ácido também é usada para liberar o cálcio 
l igado às proteínas. Esta reação é empregada em 
alguns equipamentosautomatizados. Este método 
indireto é o princípio da química seca ( DT Vitros) 
que utiliza também o corante Arsenazo III, um 
indicador que altera a cor após complexar o 
cálcio. 
 Espectroscopia de absorção atômica. É o mé-
todo de referência para a determinação do cálcio. 
Após dissociação dos átomos de cálcio das proteí-
nas e dos complexos inorgânicos, é medida a 
quantidade de luz absorvida pelos átomos de cál-
cio livres em determinado comprimento de onda 
(422,7 nm). O Ca 2 + + 2e - ® Ca0 + Próton ® Ca* 
(em estado excitado). 
 Diluição isotópica. O cálcio e uma quantidade 
conhecida de isótopo de cálcio são comparadas 
por espectrofotometria de massa. É o método d e-
finitivo empregado somente em algumas institui-
ções . 
Metabolismo mineral e ósseo 153 
 
Valores de referência para o cálcio 
Adul tos (soro) 8,8 a 10,2 mg/dL 
Recém-nasc idos 7,0 a 12 mg/dL 
Recém-nascidos prematuros 6,0 a 10 mg/dL 
Crianças 8,8 a 11 mg/dL 
Urina adultos (dieta normal) 150 a 300 mg/d 
 
Bibliografia consultada 
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154 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 
 
FOSFATO 
organismo de um adulto contém 500 a 600 g 
de fósforo (medido como fosfato inorgânico) 
amplamente distribuído. É o sexto elemento mais 
abundante do organismo. Os papéis biológicos do 
fósforo incluem: 
§ Confere resistência estrutural ao osso quando 
combinado com o cálcio na forma de 
hidroxiapatita. 
§ Participa como agente essencial (em ligações 
fosfato de “alta energia”) no metabolismo 
energético e no metabolismo dos carboidratos 
e gorduras . 
§ Atua como tampão no plasma e urina. No 
líquido extracelular e em pH fisiológico, a 
maior parte do fósforo se apresenta nas formas 
inorgânicas monovalentes ( H PO2 4
- , diidroge-
nofosfato) e divalentes ( HPO4
2- , hidrogenofo s-
fato) . As quantidades relat ivas dos do is íons 
fosfato são dependentes do pH. Em pH 7,4, o 
coeficiente de diidrogeno fosfato/hidrogeno-
fosfato é de 4:1. Devido ao efeito do pH sobre 
as concentrações re la t ivas das duas es pécies 
de fosfato, o fósforo sérico deve ser expresso 
em mg/dL. 
§ Manutenção da integridade celular. 
§ Regulação da atividade de algumas enzimas. 
§ Regulação do transporte do oxigênio através 
do 2,3-difosfoglicerato eritrocitário. 
A média de consumo dietét ico para os adultos 
é 800 a 1.500 mg/d dos quais cerca de 70% é 
absorvido (absorção ativa) prin cipalmente pelo 
jejuno e o restante é excretado pelas fezes no 
intest ino delgado. O fósforo está presente 
virtualmente em todos os alimentos. 
No organismo o fósforo está assim distribuído: 
§ Fosfato no esqueleto (80-90% do to ta l ) . O 
fosfato inorgânico e o cálcio são os principais 
comp onentes da hidroxiapati ta presentes no 
o s s o . 
§ Fosfato intracelular (10-20% do to ta l ) . 
Fosfatos de al ta energia entre os quais o ATP. 
Esta fonte de energia mantém muitas funções 
como: con tractilidade muscular, função 
neurológica e transporte eletrolítico. O fosfato 
intracelular está primariamente ligado ou na 
forma de ésteres de fosfato orgânico. 
§ Fosfato extracelular (<0,1% do total) . Mantém 
a concentração intracelular crít ica e fornece o 
substrato para a mineral ização dos ossos . 
 Ocasionalmente, cristais de fosfato de cálcio 
precipitam em outras áreas do corpo. Níveis de 
fosfatos anormalmente elevados, muitas vezes, 
provocam a formação de cálculos nos rins ou b e-
xiga. 
HOMEOSTASE DO FÓSFORO 
A homeostase do fósforo é mantida por meio de 
diferentes mecanismos. Os três principais órgãos 
envolvidos na são: o in tes t ino de lgado, os rins e o 
esqueleto . Os níveis de fosfatemia elevam 
facilmente após uma copiosa refeição. Os 
antiácidos reduzem a absorção e o cálcio, o 
alumínio e o magnésio ligam o fósforo em 
complexos insolúveis. O alumínio é o ligante mais 
eficiente. 
Os fatores que regulam os níveis de fo s fatemia 
são, em muitos casos, os mesmos que atuam sobre 
os teores de cálcio no sangue. Os n íveis séricos de 
fósforo, são inversamente proporcionais aos do 
cálcio sérico. 
Hormônio paratireóideo (PTH). O PTH é 
secretado em resposta a hipocalcemia ou 
hipomagnesemia (Ver Cálcio). Isto libera o cálcio 
O 
Metabolismo mineral e ósseo 155 
 
e o fósforo para a circulação, mas como a 
reabsorção tubular do fósforo é inibida, o nível de 
fosfato não se eleva, podendo mesmo diminuir, 
provocando o aumento do cálcio sangüíneo. No r-
malmente, 85 a 95% do fósforo filtrado pelo glo -
mérulo é reabsorvido; a secreção de PTH bloqueia 
este mecanismo. 
Vitamina D . Essa vitamina exerce efeito sobre os 
níveis de fosfato pelo aumento da reabsorção ó s -
sea e, também, na elevação da absorção no lúmem 
intestinal. Além disso, a vitamina D em sua forma 
ativa, 1,25-diidroxicolecalciferol, eleva a reabsor-
ção tubular de fosfato . 
Hormônio de crescimento (GH). O GH regula 
o crescimento ósseo, promove a absorção 
intestinal e a reabsorção renal de cálcio e fósforo. 
Quando secretado excessivamente reduz teores de 
fosfatemia, pela utilização de fosfato na formação 
óssea . 
 Na p rática clínica, o único indicador disponível 
para as desordens da homeostase do fósforo é o 
seu nível plasmático que, não necessariamente, 
reflete o conteúdo de fósforo do corpo ou extraes-
queleto. 
H IPERFOSFATEMIA 
Considera -se a h iperfosfatemia presente quando os 
níveis séricos são maiores que 5 mg/dL em 
adultos ou 7 mg/dL em crianças e adolescentes. A 
hiperfosfatemia causa hipocalcemia pela 
precipitação do cálcio, redução na produção de 
vitamina D e o impedimento da reabsorção óssea 
PTH-mediada. As principais causas de 
hiperfosfatemia são: 
Redução da excreção renal de fosfato. A 
excreção renal de fosfato é igual a absorção 
gastrointestinal . A redução na excreção ocorre: 
§ Na insuficiência renal crônica é comum a 
presença de hiperfosfatemia quando a 
velocidade de filtração glomerular (GFR) é 
menor que 25 mL/minuto. 
§ Aumento da reabsorção tubular: 
hipoparatireoidismo (deficiência de PTH). 
§ Acromegalia (elevados teores séricos de hor-
mônio de crescimento). Aumenta a reabsorção 
renal dos fo s fa tos . 
§ Usuários de hemodiálise. 
Aumento da ingestão ou administração de 
fosfato. Adminis tração oral ou intravenosa de 
sais de fosfato (laxantes orais/retal, enemas). 
Intoxicação de vitamina D ou outras causas que 
aumentama vitamina D como a sarcoidose. Hiper-
alimentação (incluindo administração lipídica). 
Queimaduras por fósforo branco. Síndrome leite-
álcal is . Transfusão de sangue velho. 
Endocrinopatias. Hipoparatireoidismo. Pseudo-
hipoparatireóidismo. Anormalidades nos teores do 
hormônio paratireóideo. Acromegalia e outras 
causas do excesso de hormônio de crescimento. 
Tirotoxicose. Deficiência de glicocorticóides. 
Aumento do catabolismo ou dano celular. 
Rhabdomiólise. Trauma, queimaduras, danos por 
esmagamento, choque. Exercícios intensos. 
Imobilização p rolongada. Doenças cardíacas 
relacionadas. Hipertermia maligna. Hipotermia. 
Hemólise massiva. Infeções severas. Isquemia 
intestinal. 
Neoplasma. Leucemia mielóide crônica. 
Linfoma. Tumores ósseos. Lise tumoral após 
quimioterapia. 
Acidose. Acidose respiratória aguda. Acidose 
láctica. Cetoacidose diabética. Cetoacidose 
alcoólica. 
Pseudohiperfosfatemia. É encontrado devido 
a paraproteinemia promovida por: macroglobu-
linemia de Waldenstrom, mieloma múltiplo ou ga-
mopatia monoclonal de significação desconhecida. 
Manifestações clínicas da hiperfosfatemia. 
O problema mais comum associado com elevações 
156 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 
 
rápidas nos teores de fosfato sér ico é a hipocal-
cemia. As manifestações são: 
§ Sistema nervoso central (SNC). Estado mental 
alterado. Delírio. Coma. Entorpecimento. 
Convulsões e insulto apoplético. Cãibras 
musculares e tetania. Hiperexcitabilidade neu-
romuscular (sinais de Chvostek e Trousseau). 
Parestesias particularmente perioral e extremi -
dades distais) . 
§ Sistema cardiovascular. Hipotensão e insufi-
ciência cardíaca. P rolongamento do intervalo 
QT. 
§ Ocular. Catarata. 
Avaliação laboratorial da hiperfosfatemia. 
A maioria das causas de hiperfosfatemia são indi-
cadas pelo quadro cl ínico e a part i r dos níveis de 
eletróli tos no soro. Se a etiologia for obscura o 
seguinte esquema deve ser seguido: 
§ Excluir a hiperfosfatemia em crianças e as 
causadas por hemólise. 
§ Excluir a insuficiência renal pela determin a-
ção da creatinina sérica. 
§ Em casos de calcemia aumentada ou normal, 
considerar o excesso de vitamina D, maligni-
dade óssea, d iabetes mellitus não-tratada e 
acidemia (acidose láctica). Em presença de 
cálcio reduzido, o hipoparatireoidismo pode 
ser a causa. 
§ A avaliação da excreção urinária de fosfato 
pode ajudar em alguns casos. Hipofosfatúria é 
usual no hipoparatireoidismo. Para a hiperfo s-
fatúria considerar o aumento na ingestão, des-
truição celular in v ivo e malignidade. 
Medicação para a redução do fósforo. São 
utilizadas vários fármacos com esse fim: 
§ Fixadores orais de fosfato. Carbonato de 
cálcio: combina com o fosfato da die ta e 
forma fosfato de cálcio insolúvel excretado 
pelas fezes. Hidróxido ou carbonato de 
alumínio. Gluconato de cálcio: modera a 
atividade nervosa e muscular e normaliza a 
função cardíaca. Cloreto de cálcio: utilizado 
para o tratamento da hiocalcemia result ante de 
hiperfosfatemia. 
§ Diurét ico/ in ibidor da anidrase carbônica. 
Acetazolamina: aumenta a excreção renal do 
fósforo. 
H IPOFOSFATEMIA 
A hipofosfatemia é definida como leve (2-2,5 
mg/dL), moderada (1-2 mg/dL) ou severa (<1 
mg/dL). As causas mais comuns são: ret irada 
repentina do álcool e em pacientes sob tratamento 
de cetoacidose diabética. 
Alterações intracelulares. Maior fosfatação da 
glicose (aporte oral ou intravenosa, hiperalime n-
tação), hiperinsulinismo e alcalose respiratória, 
movem o fosfato para dentro das células pela 
at ivação da fosfofrutoquinase, que est imula a 
glicólise intracelular. A glicólise promove o 
consumo de fosfato pela produção de derivados 
fosforilados. Qualquer causa de hiperventilação 
(ex.: septicemia, ansiedade, dor, insolação, 
retirada de álcool, cetoacidose diabética, 
encefalopatia hepática, envenenamento por 
salicilato) pode precipitar a hipofosfatemia. 
 A administração de carboidratos reduz o teor 
de fosfato sérico pelo estímulo na l iberação da 
insul ina , que transfere glicose e fosfato para 
dentro das células. As catecolaminas e os 
agonis tas b-receptores também estimulam a 
captação de fosfato pelas células. A leucemia e 
linfomas podem consumir fosfato, promovendo 
hipofosfatemia. 
Aumento da excreção urinária. A insufi-
ciência renal crônica é a doença renal que mais 
afeta o metabolismo do cálcio e do fósforo. Esta 
doença provoca hiperparatireoidismo compen-
satório, o qual por sua vez, causa a doença óssea 
difusa, incluindo osteoporose, osteomalacia, 
o s t eoesclerose (áreas de densidade óssea 
aumentada), osteíte fibrosa cística e calcificação 
Metabolismo mineral e ósseo 157 
 
metastática. Outras causas de excreção urinária 
aumentada de fosfato: 
§ Expansão agudo do volume, diurese osmótica, 
inibição da anidrase carbônica (ex.: 
acetazolamida) e alguns neoplasmas. 
§ Raquitismo resistente à vitamina D, também 
chamado de hipofosfatemia familiar, é herdado 
usualmente por um caráter dominante ligado ao 
sexo. 
§ Síndrome de Fanconi (disfunção do túbulo 
proximal), doença renal herdada que se 
caracteriza pela excreção urinária aumentada 
de fosfato, glicose e aminoácidos. 
Redução da absorção intestinal do fosfato. 
Perda aumentada: sucção nasogástrica prolongada, 
diarréia crônica e uso intenso de antiácidos 
l igadores de fosfato. Redução na absorção: dieta 
severa com restrição de fosfato, síndromes de má 
absorção e deficiência de vitamina D. 
Manifestações clínicas da hipofosfatemia. 
A hipofosfatemia média/moderada é geralmente 
assintomática. As manifestações cl ínicas 
geralmente ocorrem no estado severo. Os sinais e 
sintomas mais comuns são: fraqueza muscular, 
necrose muscular, dor óssea, acidose metabólica, 
disfunção das plaquetas, disfunção dos eritrócitos, 
hemólise, sintomas neurológicos variados, disfu n-
ção leucocitária e sinais de insuficiência cardíaca 
devida a cardiomiopatia. 
 A hipofosfatemia também causa rabdomiolisis 
via depleção do ATP e a conseqüente 
incapacidade das células musculares manter a 
integridade da membrana. Pacientes que sofrem 
uma severa restrição de álcool são especialmente 
vulneráveis a rabdomiolisis secundária a 
hipofosfatemia, provocada pela rápida captação de 
fosfato pelas células musculares. A rabdomiolisis 
raramente ocorre em pacientes tratados de 
cetoacidose diabética ou al imentado após 
inanição. 
 A insuficiência respiratória pode ocorre r em 
alguns pacientes com hipofosfatemia severa, 
part icularmente quando a causa for a inanição. 
 As funções hematológicas também podem ser 
afetadas. A anemia hemolítica associada com 
hipofosfatemia severa é atribuída a incapacidade 
dos eritrócitos manter a integridade das 
membranas celulares devido a depleção do ATP, 
provocando a sua dest ruição no baço. A 
deficiência de fosfato também compromete a 
l iberação do oxigênio para os tecidos, pela 
redução do 2,3 bisfosfoglicerato (2,3-BPG) 
eritrocitário. 
 A deficiência de fosfato comumente prejudica 
as funções neurológicas, que se manifestam por 
confusão e coma. Neuropatia periférica e paralisia 
motora ascendente, similar ao síndrome de 
Guillain -Barré, também pode ocorrer. 
Avaliação laboratorial da hipofosfatemia. 
Invest igar as causas mais comuns de hipofo s -
fatemia severa, como alcalose respiratória, alcoo-
lismo crônico, cetoacidose alcoólica, ansiedade, 
botulismo, cetoacidose diabética, síndrome de 
Guillain -Barré, hiperventilação e hiperparatireoi-
dismo baseado na observ ação cl ínica e testes 
bioquímicos de rotina. Se a etiologia não for 
óbvia, proceder a determinação da velocidade de 
excreção urinária de fosfato. Outros eletrólitos:§ A hipomagnesemia muitas vezes está associa -
da com o deslocamento de fosfato para o 
interior das células. 
§ A hipercalcemia é comum no hiperparatireio -
dismo primário. 
§ Alterações no potássio sérico estão associadas 
com certas causas de hipofosfatemia, tais 
como Cetoacidose diabética e alcoolismo. 
FOSFATO URINÁRIO 
O fosfato urinário varia com idade, massa muscu-
lar, função renal, nível de hormônio paratireoideo, 
hora do dia e dieta. Nessa avaliação emprega-se 
urina de 24 horas colhida sem conservantes. 
Valores aumentados de fósforo urinário. 
Insuficiência renal, hipoparatireoidismo, pseudo-
158 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 
 
hipoparatireoidismo, hipervitaminose D, osteopo-
rose, acromegalia, mieloma múltiplo, leucemia 
mielóide crônica, metástase óssea, hipocalcemia, 
diabetes mellitus descompensada, exercícios, d e-
sidratação e hipovolemia. 
Valores reduzidos de fósforo urinário. De-
feitos tubulares de reabsorção (síndrome de Fan-
coni), hiperparatireoidismo primário e secundário, 
hipotireoidismo, esteatorréia, osteomalácia, hi-
povitaminose D, raquitismo, hemodiálise, doença 
hepática, alimentação parenteral prolongada, anti-
ácidos, diuréticos, alcoolismo e tratamento da 
cetocetose diabética. 
DETERMINAÇÃO DO FÓSFORO 
Paciente. Permanecer em jejum 8-12 h antes da 
coleta. Após ingestão de alimentos ou administra-
ção de glicose ocorre r edução da fosfatemia. Esta 
diminuição se deve ao aumento do pH sangüíneo 
após a refeição que eleva a formação de comple-
xos cálcio -fosfato. Também contribui para a hi-
pomagnesemia, a captação induzida pela insulina 
do fosfato sérico pelo músculo e f ígado, que per-
mite a formação de intermediários glicose-fosfato. 
Amostra. Soro, plasma heparinizado e urina de 
24 h. O soro e plasma devem ser isentos de hemó -
lise (o fósforo está várias vezes mais concentrado 
nos eritrócitos que no plasma e, também, porque a 
hemoglobina interfere na reação). Separar o soro 
ou plasma tão rápido quanto possível . Urina de 24 
h colhida sem conservantes . 
Interferências. Resultados falsamente elevados: 
enema ou infusão de fosfato, fenitoína, heparina 
cálcica, heparina sódica e injeção de hipófise 
posterior. Resultados falsamente reduzidos: an-
drogênios, antiácidos (quelantes de fosfato), b i-
tartarato de adrenalina, borato de adrenalina, clo -
ridrato de adrenalina, diuréticos, esteróides ana-
bólicos, glucagon, insulina e salicilatos. 
Métodos. O fósforo na forma de fósforo 
inorgânico nos l íquidos biológicos, é 
tradicionalmente ensaiado pela formação de um 
complexo do íon fosfato com o molibdato de 
amônio em pH ácido. O complexo fósforo -mo -
libdato não-reduzido é medido diretamente em 
340 nm (método de escolha) ou convertido em 
azul de molibdênio mediante o emprego de vários 
agentes redutores, tais como, hidroquinona, ácido 
1 -amino-2-naf tol-4 -sulfônico (ANS), p -semidina 
(N-fenil-feni lenhidrazina) , sul fato amônio-fer-
roso, c loreto de estanho e metol (meti l -p -
aminofenol sul fato) . Este últ imo redutor é usado 
em química seca (DT Vitros). 
 Alguns compostos, como o citrato, oxaloace-
tato, tartarato, sorbitol, manitol e silica, podem 
interferir com o molibdato pela formação de um 
complexo com o molib da to . 
 Enzimáticos. Um dos métodos emprega a pu-
rina nucleosídio fosfori lase e a xant ina oxidase 
para produzir H2 O2 a partir do fósforo e inosina. 
Outro método emprega a fosforilação do glicogê-
nio pela fosforilase A, acoplada com a fosfogli-
comutase e a g licose 6 -fosfato desidrogenase com 
a medida das alterações do NADH em 340 nm. 
Este método elimina a interferência da bilirrubina 
e utiliza pH neutro que miniminiza a hidrólise de 
ésteres fo s fato. 
Valores de referência para o fósforo 
Adul tos 2,2 a 4,5 mg/dL 
Recém-nasc idos 3,5 a 8,6 mg/dL 
Crianças 4,0 a 7,0 mg/dL 
Urina (adultos) 400 a 1300 mg/d 
 
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255-78. 
159 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 
 
MAGNÉSIO 
magnésio é o quarto cat íon mais abundante 
no corpo e o segundo cat íon mais concen-
t rado no compartimento intracelular. O conteúdo 
total no corpo é 2.000 mEq ou 24 g. Sua concen-
t ração no líquido intracelular é aproximadamente 
10 vezes maior que no líquido extracelu lar. Cerca 
de 67% do magnésio no organismo está associado 
ao cálcio e ao fósforo, no esqueleto. O res tante é 
encontrado no músculo esquelét ico e cardíaco, 
rim, fígado e líquido intersticial. Somente 1% do 
magnésio total se encontra no plasma. Ao redor d e 
30% do magnésio presente no plasma está ligado à 
albumina, proteínas, ci trato e fosfato. Os outros 
70% aparecem na forma livre ou iônica e uma 
pequena porção como um complexo de ânions. 
Ao redor de 40% do consumo dietét ico diário 
do adulto (300-350 mg) são absorvidos no í leo e 
excretados na urina e fezes. O pro cesso de 
absorção parece ser pobremente contro lado e a 
homeostase é mantida pela excreção re nal, que é 
regulada pela reabsorção tubular. 
O magnésio apresenta as seguintes funções 
fisiológicas em cada compartimento: 
Função intracelular: 
§ Importante papel como cofator em mais de 300 
sistemas enzimáticos. 
§ Ativador alostérico de muitas enzimas (ex: 
adenilato ciclase). 
§ Fundamental na glicólise, fosforilação oxida-
t iva, replicação celular, metabolismo dos nu -
cleot ídios , biossíntese protéica, contração 
mu s cular e coagulação sangüínea. 
§ Essencial na manutenção da estrutura macro -
molecular do RNA, DNA e na síntese protéica. 
§ As proteínas regulatórias Gs e Gi necessitam 
magnésio para expressar sua atividade. 
Função extracelular: 
§ Fonte de manutenção do magnésio intracelular. 
§ Estabilização dos axônios neurológicos; a re-
dução da concentração do magnésio diminui o 
limiar do estímulo do axônio aumentando a 
velocidade da condução nervosa. 
§ Influencia a liberação d o neurotransmissor na 
junção neuromuscular por competitividade ini-
bindo a entrada de cálcio no terminal pré -s i-
náptico nervoso. Portanto, a redução do teor de 
magnésio no soro aumenta a excitabilidade. O 
magnésio e o cálcio são antagonistas f is iológi-
cos no sistema nervoso central . 
Função no esqueleto 
§ Aproximadamente 67% do magnésio está 
presente nos ossos; um terço do mesmo está 
disponível para troca com o líquido extrace-
lular. Esta fração atua como reservatório para 
manutenção do magnésio no plasma. 
BALANÇO DO MAGNÉSIO 
O mecanismo de regulação do magnésio no 
pla s ma é pouco conhecido. A fração ionizada é 
afetada pelo pH e pela concentração das proteínas, 
citrato, e fosfato no plasma. O hormônio parati-
reóideo e a aldosterona também atuam no controle 
de magnésio circulante. Foram descritas relações 
recíprocas entre a magnesemia e a calcemia e, em 
alguns casos, entre a magnesemia e fosfatemia.Somente 30-40 por cento do magnésio ingerido 
é absorvido. A absorção pode ser afetada pela 
quantidade de cálcio, fosfato, proteína , lactose ou 
álcool presentes na dieta. O magnésio é excretado 
na urina e fezes (este ú1timo representa o catíon 
não absorvido). A excreção urinária é igual a a b-
O 
160 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 
 
sorção, exceto nas condições de depleção ou e x-
ces so de magnésio. 
 A avaliação do estado do magnésio é difícil . 
As medidas rotineiras laboratoriais medem a con-
centração do magnésio sérico, que tem pouca cor-
relação com o magnésio intracelular, particula r-
mente, em desordens crônicas. O diagnóstico da 
deficiência de magnésio baseia -se geralmente na 
história e exame físico cuidadoso. 
 A medida da excreção urinária de magnésio é 
úti l na dist inção entre as perdas renais de magné-
sio de outras causas de hipomagnesemia. 
H IPOMAGNESEMIA 
As diminuições do magnésio raramente ocorrem 
como um fenômeno isolado. Geralmente são 
acompanhadas por desordens no metabolismo do 
potássio, cálcio e fósforo. As concentrações de 
magnésio sér ico estão reduzidas nos seguintes 
c a s o s : 
Desordens gastrointestinais. Sucção nas o-
gástrica prolongada com a administração de flu i-
dos parenterais l ivres de magnésio, s índromes de 
má absorção, diarréia aguda e crônica, fístulas 
intestinais e biliares, pancreatite hemorrágica 
aguda; hipomagnesemia primária neonatal, má 
nutrição proteína-calórica e ressecção intestinal 
extensa. 
Perda renal . Terapia parenteral líquida crônica, 
diurese osmótica (diabetes mellitus, manitol, 
uréia), hipercalcemia, álcool e fármacos 
(diuréticos, aminoglicosídios, cisplatin, 
ciclosprorina, gentamicina, anfoterecina B, 
glicosídios cardíacos e pentamidina). 
Acidose metabólica. Desnutrição, cetoacidose 
e alcolismo. 
Enfermidade renal. Pielonefrite crônica, nefrite 
intersticial, glomerulonefrite, fase diurética da 
necrose tubular aguda, nefropatia pós-obs t rutiva, 
acidose tubular renal e t ransplante pós-renal. 
Hipomagnesemia primária. 
Depleção de fosfato. 
Alcoolismo crônico. É uma causa severa de 
hipomagnesemia provocada pelo aumento da ex-
creção renal – álcool induzida, ingestão inade-
quada, vômito e diarréia. 
Cirrose hepática. 
Pancreatite aguda. 
Sintomas da hipomagnesemia. Os sinais e 
sintomas da depleção do magnésio usualmente não 
aparecem até que os níveis extracelulares tenham 
caído a 0,5 mmol/L ou menos. As manifestações 
são s imilares aos provocados pela redução do 
cálcio, tais como irritabilidade neuromuscular 
severa, tetania, convulsões e arri tmias cardíacas. 
Incluem ainda: debilidade, depressão, agitação, 
hipocalcemia e hipocalemia. Estas alterações re-
fletem a deficiência do magnésio ionizado. Em 
geral, a deficiência é secundária a outra enfermi-
dade ou a um agente terapêutico. 
Avaliação laboratorial da hipomagnesemia. 
Na maioria das vezes o quadro clínico esclarece a 
causa da hipomagnesemia. Nos casos não esclare-
cidos, os testes a seguir podem ser ú te i s : 
§ Magnésio urinário. Depende da ingestão, no 
entanto, nos estados de depleção podem levar 
à hip omagnesemia. 
§ Cálcio plasmát ico. Hipercalcemia: sobrecarga 
de cálcio e hipercalcemia crônica, incluindo as 
devidas ao hiperparatireoidismo, podem au-
mentar a excreção renal do magnésio e promo-
ver hipomagnesemia. Hipocalcemia: associada 
ao hipoparatireodismo ou com a 
hipomagnesemia. 
§ Eletróli tos séricos. Valores diminuídos de 
potássio sérico podem indicar as causas de d e-
pleção de magnésio como o hiperaldostero -
nismo primário, terapia diurética, diarréia e 
abuso de laxantes. Hiponatremia associada 
com hipomagnesemia pode sugerir SSIHAD 
(v. sódio). 
Metabolismo mineral e ósseo 161 
 
H IPERMAGNESEMIA 
A hipermagnesemia é uma anormalidade rara pois 
o rim é bastante efetivo na excreção do excesso do 
eletrólito. A hipermagnesemia sintomática ocorre 
mais freqüentemente em pacientes com 
insuficiência renal . Nas outras condições, as 
manifestações clínicas estão, em geral , ausentes. 
As causas de h ipermagnesemia são: 
Ingestão excessiva de magnésio. São 
devidas a intervenções iatrogênicas e 
administração, especialmente secundários a erros 
de cálculo da quantidade apropriada de infusões 
de magnésio, e/ou em pacientes com insuficiência 
renal. Ocorre também via oral (antiácidos), retal 
(laxantes), parenteral no tratamento de doença 
hiper tensiva específ ica da gestação – pré -
eclâmpsia (nestes casos pode ocorrer intoxicação 
tanto da mãe como do recém-nascido) ou na 
correção de deficiência de magnésio. 
Insuficiência renal. Aguda ou crônica em 
pacientes com ingestão de ant iácidos ou 
catárt icos. O magnésio sérico eleva quando a 
depuração de creatinina for inferior a 30 
mL/minuto. 
Ingestão de lítio. 
Cetoacetose diabética. O magnésio deixa as 
células aumentando o nível plasmático. 
Doença de Addison. Insuficiência adrenal. 
Hipercalcemia-hipocalciúrica familiar. (v. 
cálcio). 
Síntomas da hipermagnesemia. Os sintomas 
neuromusculares são as manifestações mais co-
muns nas intoxicações pelo magnésio. Um dos 
primeiros sinais é o desaparecimento dos reflexos 
dos tendões ( teores sér icos entre 5 -9 mg/dL). D e-
pressão da respiração e apnéia em virtude da 
paralis ação da musculatura voluntária quando o 
magnésio atinge 10-12 mg/dL. Valores mais 
elevados podem ser cardiotóxicos e provocar 
parada cardíaca. O ut r o s s intomas encontrados são: 
sonolência, hip o tensão, náusea, vômito, e rubor 
cutâneo. A hipermagnesemia induz à redução do 
cálcio sérico. Acredita-se que isto é devido à 
interferência na secreção e ação do PTH. 
Avaliação laboratorial da hipermagnese -
mia. As causas comuns de hipermagnesemia f o -
ram descritas acima. Entretanto, chama -se atenção 
para outras condições : 
§ Terapia com magnésio (ex.: pré -eclâmpsia). 
§ Aumento da ingestão de magnésio na insufic i-
ência renal (ex.: pacientes com insuficiência 
renal crônica que usam laxativos ou prepara-
ções antiácidas contendo magnésio) . 
§ Hipercalemia e hipercalcemia muitas vezes 
estão presentes concomitantemente. 
DETERMINAÇÃO DO MAGNÉSIO 
Paciente. Não é exigido cuidados especiais. 
Amostra. Soro e plasma heparinizado isentos de 
hemólise (os eritrócitos contêm três vezes mais 
magnésio que o soro) e l ipemia separado tão 
rápida quanto possível após a coleta. Refrigerado, 
o soro permanece estável por 2-3 dias. O sangue 
deve ser colhido com o mínimo de es tase . 
A urina de 24 horas empregada nessa determi-
nação deve ser conservada pelo uso de ácido c lo -
rídrico concentrado até a amostra atingir pH 1. 
Interferências. Resultados falsamente elevados: 
antiácidos e catárt icos. Resultados falsamente 
reduzidos: hip erbilirrubinemia, terapia com ácido 
glicurônico que interfere na reação colorimétrica, 
terapia prolongada com líquidos intravenosos, 
hip eralimentação, exsangüíneo transfusão ou aspi-
ração nasogástrica prolongada. Drogas: anfoteri-
cina, cisplatina, corticosteróides, diuréticos, gli-
conato de cálcio e insulina. 
Métodos. O método de escolha para a determin a-
ção do magnésio é a espectrofotometria de abso r-
ção atômica que sofre interferências mínimas 
além de ser simples, sensível e específico. Como a 
maioria dos laboratórios não dispõe deste equip a-
162 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 
 
mento, existem como alternativa, métodos flo u-
rescentes, colorimétricos e enzimáticos. 
 8-Hidroxi-5 -quinolinsulfônico. Forma por 
quelação com o magnésio um composto fluore s -
cente. 
 Amarelo de t i tan. É empregado em meio alca-
lino com a formação de um complexo colorido. A 
impurezado reagente compromete a exatidão, a 
precisão e a sensibi l idade do teste. 
 Azul de meti l t imol. O magnésio reage com o 
azul de metiltimol formando complexos coloridos 
medidos em 510 e 600 nm. Apresenta boa corela-
ção com a espectrofotometria de absorção atô-
mica. 
 Calmagite . O uso de Calmagite (ácido 1-[1-
hidroxi -4-metil-2-fenilazo]-2-naftol-4-sulfônico), 
um corante metalcrômico, para a determinação do 
magnésio sem desproteinização, é o método colo -
rimétrico que apresenta a melhor correlação com 
os resul tados obt idos por espectrofotometr ia de 
absorção atômica. O magnésio reage com o cal-
magite azul para formar um complexo magnésio -
calmagite. A modificação de cor, do azul para 
violeta avermelhado, é monitorada em 532 nm. A 
interferência do íon cálcio é prevenida pelo uso de 
EGTA [etilenebis (oxietilenenitrilo)] tetracetato 
enquanto o cianeto de potássio é usado para inibir 
a reação dos metais pesados com o calmagite. 
 Clorofosfonazo III. O agente quelante cloro-
fosfonazo III (CPZ) seletivamente complexa o 
magnésio presente na amostra. É adicionado 
EGTA para quelar o cálcio. Na segunda fase do 
ensaio, o EDTA é adicionado para remover o ma g-
nésio do complexo com alterações na absorvância. 
Valores de referência para o magnésio (mmol/L) 
Crianças e adultos 0,7 a 1,1 
Recém-nasc idos 0,6 a 1,0 
 
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163 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 
 
ENFERMIDADE METABÓLICA ÓSSEA 
Os defeitos generalizados na mineralização óssea, 
frequentemente associados ao metabolismo 
anormal do cálcio ou fosfato, são agrupados como 
“enfermidades metabólicas ósseas”. 
 Em muitos exemplos de enfermidades metabó-
l icas ósseas, os pacientes mostram características 
de duas ou mais destas condições, o que dif iculta 
a plena identif icação do processo patológico, 
mes mo com a ajuda de exames radiológicos ou 
biópsia óssea. 
OSTEOPOROSE 
A osteoporose caracteriza -se pela redução conco-
mitante do mineral e da matriz óssea com deterio -
ração da microarquitetura do tecido ósseo, que, no 
entanto, é histológica e quimicamente normal. Isto 
aumenta a fragil idade dos ossos e o r isco de fra -
tu ra. É a doença metabólica mais comum do osso. 
Não é uma entidade etiológica única mas está 
associada com vários fatores epidemiológicos , 
cl ínicos e bioquímicos que resultam no de-
créscimo da massa óssea. 
O pico de densidade óssea é normalmente at in-
gido ao redor dos 30 anos. A quant idade óssea 
obt ida durante o crescimento é uma determinante 
importante para o aparecimento de osteoporose 
clínica na idade avançada. Exercícios e alimenta-
ção adequada também são primordiais na obtenção 
e manutenção da massa esquelética. Após a idade 
de 35 a 40 anos, a reabsorção óssea excede leve-
mente a formação óssea com a perda óssea na o r-
dem de 1% ao ano. Em mulheres, ao redor da me-
nopausa, a perda óssea está em 2% ao ano. Este 
aumento na reabsorção está diretamente 
relacionado à deficiência de esteróides sexuais e 
pers is te por uma década. A idade (1,4 a 1,8 vezes 
mais por década de vida), o sexo (mulh e-
res>homens) e a deficiência de hormônios 
esteróides são fatores de r isco importantes. A 
osteoporose pode ser decorrente de uma ou mais 
patologias sistêmicas que provocam a diminuição 
da massa óssea de forma acentuada. A melhor 
forma de se evitar a instalação e as complicações 
resultantes da osteoporose é a prevenção que pode 
ser conseguida através da identificação e 
eliminação de fatores de risco e do diagnóstico 
precoce da perda óssea . Causas da os teoporose : 
Primária. Pode ser dividida em t i p o I, onde a 
perda óssea ocorre, principalmente, no osso trabe-
cular e está intimamente relacionada com a perda 
da função ovariana pós-menopausa; e t ipo II (s e-
nil) que envolve a perda óssea cort ical e trabecu-
lar em decorrência do envelhecimento normal. 
Secundária. Ao redor de 20% das fraturas por 
osteoporose são secundárias a a lguma condição 
médica, envolvendo as que seguem: 
§ Doenças endócrinas. Hipogonadismo femi -
n ino (hiperprolactinemia, amenorréia hipo-
ta lâmica, anorexia nervosa, insuficiência ova-
riana prematura e primária); hipogonadismo 
masculino (insuficiência gonadal primária – 
síndrome de Klinefelter – insuficiência gona-
dal secundária, puberdade tardia; hipertireoi-
dismo; h iperparatireoidismo; hipercortiso-
lismo; defic iência do hormônio de cresimento 
e diabetes . 
§ Doenças gastrointest inais . Gastrectomia sub-
total , síndromes de má absorção, icterícia 
obstrutiva crônica, alactasia, cirrose biliar 
primária e outras cirroses. 
§ Distúrbios da medula óssea. Mieloma múlt i-
plo, linfoma, leucemia, anemias hemolíticas, 
mastocitose sistêmica e carcinoma dissemi -
nado . 
§ Doenças do tecido conjunt ivo. Osteogênese 
imperfeita, síndrome de Ehlers -Danlos, artrite 
reumatóide, síndrome de Marfan e homocisti-
núria. 
§ Drogas. Álcool, heparina, glicocorticóides, 
t iroxina, anticonvulsivantes, alumínio (antiá-
164 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações 
 
cidos), agonistas do hormônio de l iberação de 
gonadotrofinas, ciclosporina e quimioterapia. 
Manifestações clínicas. A os teoporose é as -
sintomática a menos que resulte em fraturas. Pro-
blemas secundários incluem abdomem protube-
rante, constipação crônica e perda da auto estima. 
 Recentemente foi apresentado um novo teste 
para avaliação laboratorial da reabsorão óssea: a 
medida do NTx urinário. O NTx (N-telopeptídio 
do colágeno ósseo t ipo I) é l iberado na corrente 
sangüínea durante a fase de reabsorção óssea e 
excretado na urina. A quantificação da excreção 
urinária do NTx é um indicador sensível e especí -
fico de alterações súbitas nos níveis de reabsorção 
óssea. A medid a é indicada na: osteoporose, me -
nopausa e pós -menopausa, doença óssea de Paget 
e t ra tamento com supressores de estrogênios . 
OSTEOMALÁCIA E RAQUITISMO 
Osteomalácia (ou raquitismo quando ocorre antes 
de cessar o crescimento - ou seja, fechamento das 
epífeses dos ossos) caracter iza -se pela mineraliza-
ção incompleta do tecido ósseo resul tante de vá-
rios distúrbios no metabolismo do cálcio e fós-
foro. A formação osteóide continua, mas os ossos 
to rnam-se moles. É quase sempre devida a defici-
ência de vitamina D (particularmente importante 
na infância) ou pela depleção de fosfato. 
 As principais causas da osteomalacia são: 
Deficiência de vitamina D. Menor formação de 
vitamina D ou seus metabólitos por: 
§ Exposição inadequada à luz ultravioleta. 
§ Ingestão inadequadade vitamina D. 
§ Má absorção de vitamina D e de cálcio, em 
razão da gastrectomia, doença intestinal, 
hepática ou biliar. 
§ Distúrbios no metabolismo da vitamina D (d o-
ença renal, raquitismo dependente de vitamina 
D tipo I e t ipo II). 
§ Resistência à vitamina D. 
§ Enfermidade hepática (redução na formação de 
25(OH)D). 
§ Medicação anticonvulsiva, difenildantoína, 
fenobarbital ou compostos de alumínio (a u-
mento do catabolismo da vitamina D). 
Hipofosfatemia crônica. Acompanhada de 
hipocalcemia e níveis elevados de fosfatase alc a-
lina. Reduz o potencial de mineralização dos sais 
ósseos. É promovida pelo abuso de álcool , over-
dose de hidróxido de alumínio, perda renal tubular 
seletiva, síndrome de Fanconi e osteomalácia o n-
cogênica. 
Manifestações clínicas. Incluem fraqueza 
muscular proximal, andar bamboleante, dor difusa 
nos ossos e propensão à f ra turas . 
Resultados laboratoriais. A osteomalacia é 
geralmente caracterizada por elevados valores da 
fosfatase alcalina sérica. Hipocalcemia é encon-
trada na deficiência de vitamina D. Devido à h i-
pocalcemia, ocorre o desenvolvimento de hiperp a-
ratireoidismo secundário, causando hipofosfate-
mia. A concentração de cálcio e PTH estão nor-
mais nos defei tos do t ransporte de fosfato nos 
túbulos renais . 
DOENÇA ÓSSEA DE PAGET 
A doença óssea de Paget (osteí te deformante) é 
um distúrbio crônico de causa desconhecida ca-
racterizada por rápido comprometimento do remo-
delamento ósseo. Pode envolver somente um osso 
ou ser mais ou menos generalizada. Inicialmente, 
verifica-se a ocorrência de reabsorção óssea ex-
cessiva e aumento da at ividade osteoclástica. S e-
gue-se uma fase de formação aumentada de osso, 
ocasionando um padrão desorganizado de áreas 
recém-formadas e irregularmente distribuídas de 
osso lamelar. Este osso é mais fraco que o normal, 
estando sujeito a fraturas e outras deformidades. É 
uma enfermidade que atinge 4% da população 
Metabolismo mineral e ósseo 165 
 
acima de 40 anos. Crânio, fêmur, pelve e vért e-
bras são os ossos mais comumente afetados. 
Manifestações clínicas. As manifestações 
clínicas incluem dor músculo -esquelética, defo r-
midade esquelética, artrite degenerativa, fraturas 
patológicas, déficits neurológicos pela compressão 
da raiz do nervo ou do nervo craniano (incluindo 
surdez) e, raramente, insuficiência cardíaca com 
débito alto, sarcoma osteogênico, fibrosarcoma, 
condrossarcoma e tumor de células gigantes. A 
maioria dos pacientes é assintomática, sendo a 
doença descoberta em decorrência do alto nível de 
fosfatase alcalina sérica ou por meio de 
radiografias t iradas por outro motivo. 
Avaliação laboratorial. Os achados são: eleva-
ção da atividade da fosfatase alcalina sérica (que 
reflete a proliferação osteoclástica ativa, mas p a-
tológica), da osteocalcina sérica, da excreção uri-
nária de hidroxipro lina (pelo “turnover” aumen-
tado do colágeno) e, em menor grau, do cálcio e 
fósforo. Estes parâmetros são úteis na monitora -
ção da terapia desta enfermidade. Os teores do 
cálcio e fósforo inorgânico séricos são usualmente 
normais porém,, ocasionalmente, aumentados . Os 
níveis de PTH apresentam-se normais. 
OSTEODISTROFIA RENAL 
A osteodistrofia renal compreende várias anorma-
lidades esqueléticas que podem estar associadas à 
insuficiência renal devido a vários mecanismos 
patofisioló gicos. Osteíte fibrosa, osteomalácia, 
osso aplástico e amilóide esquelética podem ser 
encont rados . 
 As concentrações séricas de PTH estão muitas 
vezes elevadas na insuficiência renal crônica, 
resultando em enfermidade óssea hiperparatiróide 
ou oste í te f ibrosa. Como os rins regulam o meta-
bolismo do fosfato, ocorre hiperfosfatemia na 
insuficiência renal por incapacidade dos rins ex-
cretarem fosfato. Devido ao equilíbrio entre o 
cálcio e o fosfato no plasma, o fosfato elevado 
provoca hipocalcemia. Isto estimu la a secreção de 
PTH com hiperplasia das glândulas paratireóides. 
Além disso, os teores sangüíneos de 1,25(OH)2 D 
(metabólito ativo da vitamina D) devido a incapa-
cidade dos rins em sintetizá -lo (falta da enzima 1 -
a-hidroxilase), estão baixos na insuficiência renal 
e resultam na má absorção do cálcio intestinal e 
estimulam a secreção de PTH. Finalmente, a re-
sistência esquelética à ação do PTH é descrita na 
insuficiência renal; isto contribui para hipocalc e-
mia e hiperparatireoidismo secundário. 
 A osteomalá cia pode ser uma complicação da 
insuficiência renal crônica. A intoxicação por 
alumínio presente na água usada na diálise e em 
ant iácidos são fontes comuns. Como o alumínio 
não é excretado na insuficiência renal, pode 
depositar no osso impedindo a mineralização e, 
portanto, causar osteomalácia. Elevadas 
concentrações de alumínio podem inibir a função 
celular óssea resul tando em osso aplást ico. 
 Para controlar e tratar estas anormalidades, os 
pacientes com insuficiência renal crônica neces -
si tam se submeter periodicamente aos seguintes 
testes no soro sangüíneo: creatinina, uréia, Na +, 
K+, CO2 total, albumina, cálcio, fósforo e fosfa -
tase alcalina. 
Manifestações clínicas. A dor óssea é a mais 
comum queixa dos pacientes com osteodistrofia 
renal. Pacientes em fase de crescimento, podem 
desenvolver deformidades. Calcificações extrace-
lulares são também comumente encontradas em 
áreas periarticular e como calcificação de órgãos 
internos (pulmões, músculo cardíaco e outros 
tecidos). 
Características bioquímicas. Quando a ve lo -
cidade de filtração glomerular está abaixo de 30 
mL/min., os níveis de uréia e creatinina estão 
geralmente elevados. Outros achados incluem 
hiperfosfatemia, hipocalcemia, teores elevados de 
PTH e concentrações baixas de 1,25(OH)2 D. A 
fos fa tase alcalina está aumentada em pacientes 
com hiperparatireoidismo ou osteomalácia por 
deficiência de vitamina D. Encontra -se , também, 
magnésio elevado, principalmente em pacientes 
que empregam antiácidos contendo magnésio. 
Metabolismo mineral e ósseo 166 
 
 
Tabela 11.1. Inves t igações b ioqu ímicas de en fermidades metabó l i cas ósseas 
Diagnós t ico Cálcio Fosfato PTH 
Fosfatase 
a lca l ina 
Ca 2 + 
Hiperpara t i reo id ismo 
Pr imár io ­ ou N ¯ ou N ­ ou N N ou ­ ­ ou N 
Secundário ¯ ou N ­ ou N ­ ­ ou N N 
Terc iár io ­ ou N ­ ou N ­ ­ ou N ­ 
Raquit ismo e ost eomalacia 
Inges tão def ic ien te ¯ ou N ¯ ou N ­ ou N ­ N ou ¯ 
Insuf ic iência renal ¯ ou N ­ ou N ­ ­ N 
Síndrome de Fanconi ¯ ou N ¯ ou N N ¯ N 
Os teoporose N N N N N 
Doença de Paget N ou ­ N N ­ N 
 
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