Resumo Cap. 49 - Bruno Hollanda

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Bruno Hollanda 2009.2	RESUMO FISIOLOGIA (GUYTON)	Cap. 49
 
O Olho: Óptica da Visão
I- Óptica do Olho:
 O músculo ciliar é controlado quase inteiramente por sinais do sistema nervoso parassimpático transmitidos ao olho através do terceiro par de nervos cranianos a partir do núcleo do terceiro par no tronco cerebral. A estimulação dos nervos parassimpáticos contrais ambos os conjuntos de fibras – fibras meridionais e fibras circulares – do músculo ciliar, que relaxam os ligamentos do cristalino, deste modo permitindo que o cristalino fique mais bojudo e aumente seu poder refrativo. Com este aumento do poder refrativo, o olho focaliza objetos mais perto do que quando o olho tem menos poder refrativo. Consequentemente, à medida que um objeto distante se move em direção ao olho, o número de impulsos parassimpáticos que invade o músculo ciliar precisa aumentar progressivamente para o olho manter o objeto constantemente no foco.
 À medida que a pessoa envelhece, o cristalino fica maior e mais espesso e se torna muito menos elástico, em parte devido à desnaturação progressiva das proteínas do cristalino. A capacidade deste de mudar de forma diminui com a idade. Dos 70 anos em diante, o cristalino permanece quase totalmente sem acomodação, uma condição conhecida como presbiopia. Uma vez que a pessoa chegue a esse estado, cada olho continua focalizando permanentemente numa distância quase constante. Os olhos já não conseguem se acomodar para visão próxima e distante. 
1) Erros de Refração:
Emetropia (visão normal): o olho é considerado emetrópico quando raios de luz paralelos de objetos distantes estiverem em foco nítido na retina quando o músculo ciliar estiver completamente relaxado. No entanto, para objetos próximos, o olho precisa contrair seu músculo ciliar e assim fornecer graus apropriados de acomodação;
Hipermetropia (visão boa para longe): geralmente se deve a um globo ocular que é curto demais ou, ocasionalmente, a um sistema de lentes fraco demais. Nesta condição, os raios de luz paralelos não são curvados suficientemente pelo sistema de lentes relaxado para chegar ao foco quando alcançam a retina. Para superar isto, o músculo ciliar precisa se contrair para aumentar a força do cristalino;
Miopia (visão boa para perto): o músculo ciliar está completamente relaxado e os raiios de luz que vêm de objetos distantes são focalizados antes da retina. Isto geralmente se deve a um globo ocular longo demais, mas pode resultar de demasiado poder refrativo no sistema de lentes do olho.
Obs.: Correção de Miopia e Hiperopia pelo Uso de Lentes: Para corrigir a miopia deve-se usar uma lente esféria côncava, que divergirá os raios. Inversamente, uma pessoa que tenha hiperopia a visão anormal poderá ser corrigida pelo acréscimo do poder refrativo, usando-se uma lente conexa em frente ao olho. Geralmente se determina a força das lentes côncavas ou convexas necessária para a visão clara através de “tentativa e erro”.
Astigmatismo: é um erro refrativo do olho que faz com que a imagem visual num plano focalize nume distância diferente do plano em ângulos retos. Isto resulta mais frequentemente de uma curvatura da córnea grande demais em um plano do olho. Como a curvatura da lente astigmática ao longo de um plano é menor do que a curvatura ao londo do outro plano, os raios de luz que atingem as porções periféricas da lente em um plano não se curvam tanto quanto os raios que atingem as partes periféricas do outro plano. O poder de acomodação do olho pode não compensar jamais o astigmatismo porque, durante a acomodação, a curvatura do cristalino muda aproximadamente de maneira igual em ambos os planos; portanto, no astigmatismo, cada um dos dois planos exige um grau diferente de acomodação. Deste modo, uma pessoa com astigmatismo sem o auxílio de óculos jamais vê num foco nítido.
Obs.: Correção do Astigmatismo com uma Lente Cilíndrica: Para corrigir o astigmatismo, o procedimento habitual é encontrar, por tentativa e erro, uma lente esférica que corrija o foco em um dos dois planos do cristalino astigmático. Então se usa uma lente cilíndrica adicional para corrigir o restante do erro no plano restante.
Catarata: é uma anormalidade especialmente comum no olho e que ocorre principalmente em idosos. É uma área ou áreas nubladas ou opacas no cristalino. No primeiro estágio de formação, as proteínas em algumas das fibras do cristalino se desnaturam. Mais tarde, estas mesmas proteínas coagulam e forma áreas opacas no lugar das fibras protéicas transparentes. Quando uma catarata obscurece a transmissão da luz tão intensamente que comprometa gravemente a visão, a patologia poderá ser corrigida por remoção cirúrgica do cristalino. Quanto isto é feito, o olho perde uma grande parte de seu poder refrativo, que precisa ser substituído por uma lente convexa poderosa à frente do olho; geralmente, contudo, implanta-se uma lente plástica artificial no olho no lugar do cristalino removido.
II- Sistema de Líquidos do Olho:
 O olho está preenchido com um líquido intra-ocular que mantém pressão no globo ocular suficiente para conservá-lo distendido. Este líquido pode ser dividido em duas partes: humor aquoso, que se situa à frente do cristalino, e humor vítreo, que fica entre a superfície posterior do cristalino e a retina. O primeiro é um líquido com fluxo livre, enquanto o segundo, algumas vezes chamado de corpo vítreo, é massa gelatinosa que sem mantém unida por uma rede fibrilar fina composta primariamente por moléculas de proteoglicanos bastante alongadas. Água e substâncias dissolvidas podem difundir-se lentamente no humor vítreo, mas há pouco fluxo de líquido.
 O humor aquoso está continuamente sendo formado e reabsorvido. O equilíbrio entre ambos regula o volume total e a pressão do líquido intra-ocular.
1) Formação do Humor Aquoso:
 O humor aquoso é secretado pelos processos ciliares, que são pregas lineares que se projetam do corpo ciliar para o espaço atrás da íris, onde os ligamentos do cristalino e o músculo ciliar se fixam ao globo ocular.
 A formação do humor aquoso é quase inteiramente um processo de secreção ativa pelo epitélio dos processos ciliares. A secreção começa com o transporte ativo de Na+ para os espaços entre as células epiteliais. Os Na+ puxam Cl- e HCO3- juntamente com eles para manter a neutralidade elétrica. Depois, todos estes íons, em conjunto, causam osmose de água dos capilares sanguíneos situados abaixo dos mesmos espaços intercelulares epiteliais, e a solução resultante banha os espaços dos processos ciliares na câmara interior do olho. Ademais, vários nutrientes são transportados através do epitélio por transporte ativo ou difusão facilitada; eles incluem aminoácidos, ácidos ascórbico e glicose.
2) Saída do Humor Aquoso do Olho:
 Depois que o humor aquoso é formado, ele primeiramente flui através da pupila e entra na câmara anterior do olho. Daí, o líquido flui na direção anterior ao cristalino e entra no ângulo entre a córnea e a íris, e depois, através de uma tela de trabéculas, finalmente entra no canal de Schlemm, que desemboca em veias extra-oculares. O canal de Schlemm é uma veia com parede fina que se estende circunferencialmente por todo o trajeto em torno do olho. Sua membrana endoteliais é tão porosa que tanto grandes moléculas protéicas como pequeno material particulado do tamanho de hemácias podem passar da câmara interior para o canal. Embora este seja um vaso sanguíneo venoso, tanto humor aquoso se dirige a ele que o faz ficar cheio apenas de humor aquoso, e não de sangue. As pequenas veias que levam do canal de Schlemm às veias maiores do olho geralmente contêm apenas humor aquoso, e são chamadas de veias aquosas.
3) Pressão Intra-Ocular:
 A pressão intra-ocular média é de cerca de 15 mmHg, variando entre 12 e 20 mmHg. Esta pressão permanece constante no olho normal,geralmente na faixa de ± 2 mmHg de seu nível normal. O nível desta pressão é determinado principalmente pela resistência à saida do humor aquoso da câmara interior para o canal de Schlemm. Esta resistência resulta da rede de trabéculas através do qual o líquido precisa passar em seu caminho de ângulos laterais da câmara anterior para a parede do canal de Schlemm.
 Quando grandes quantidade de debris (“poeira”) estão presentes no humor aquoso, como ocorre após hemorragia no olho ou durante infecção intra-ocular, os debris provavelmente se acumulam nos espaços trabeculares que levam da câmara anterior ao canal de Schlemm. No entanto, nas superfícies das placas trabeculares há grande número de células fagocitárias, além de uma camada de gel intersticial, imediatamente fora do canal de Schlemm, que contém grande número de céular reticuloendoteliais que têm uma capacidade extremamente alta de englobar debris e digeri-los até se formarem substâncias que podem então ser absorvidas. Deste modo, este sistema fagocitário mantém os espaços trabeculares limpos. 
 O glaucoma é uma doença do olho em que a pressão intra-ocular se torna patologicamente alta. Pressões acima de 25 a 30 mmHg podem causar perda de visão quando mantidas por longos períodos. Pressões extremamente altas podem causar cegueira em dias ou até horas. À medida que a pressão se eleva, os axônios no nervo óptico são comprimidos no ponto de saída do globo ocular no disco óptico. Acredita-se que esta pressão bloqueie o fluxo axonal de citoplasma dos corpos celulares neuronais da retina nas fibras do nervo óptico que levam ao cérebro. O resultado é a falta de nutrição apropriada das fibras, o que finalmente causa morte destas. É possível que a compressão da artéria da retina, que pentra no globo ocular pelo disco óptico, também se acrescente à lesão neuronal por redução da nutrição da retina.
 Na maioria dos casos de glaucoma, a pressão anormalmente alta resulta de aumento da resistência à saída de líquido através dos espaços trabeculares e para o canal de Schlemm na junção iridocórnea.