Hiperparatireoidismo e o papel do cálcio

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HIPERPARATIREOIDISMO
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ O cálcio é importante para inúmeras funções celulares, incluindo a divisão celular, 
adesão celular e integridade da membrana plasmática, secreção de proteínas, 
contração muscular, excitabilidade neuronal, metabolismo do glicogênio e coagulação. 
!
➢ O esqueleto, o intestino e os rins têm um papel importante em assegurar a homeostase 
do cálcio. 
!
➢ O principal regulador da secreção de PTH das glândulas paratireóides é o cálcio do 
fluido extracelular (ECF). 
!
➢ As glândulas paratireóides detectam o Ca ECF através de um receptor cálcio-sensível 
(CaSR). 
!
➢ As catecolaminas e outras aminas biogênicas, prostaglandinas , cátions (por exemplo, 
lítio e magnésio), fosfato, TGFα, FGF23 e 1,25 (OH) 2D3 têm sido implicados na 
regulação da secreção de PTH.
HIPERPARATIREOIDISMO
www.endotext.org/parathyroid/index.htm
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Ações do PTH 
!
✓ No rim: age nos túbulos contorcidos proximais conduzindo à 
diminuição da reabsorção de fosfato e no túbulo contorcido 
distal aumenta a reabsorção de cálcio. Também estimulam a 
25 (OH) D3-1α hidroxilase conduzindo a um aumento da 
síntese de 1,25 (OH) 2D3. 
!
✓ No osso: reforça a reabsorção óssea osteoclástica, libertadora 
de cálcio para o ECF; aumento da produção de IGF-1; pode 
suscitar tanto aumento de produção e atividade do 
osteoblasto e diminui apoptose do osteoblasto. Também foi 
mostrado exercer um efeito anabólico fisiológico sobre a 
formação do osso trabecular.
HIPERPARATIREOIDISMO
http://cwx.prenhall.com/bookbind/pubbooks/silverthorn2/ 
HIPERPARATIREOIDISMO
http://cwx.prenhall.com/bookbind/pubbooks/silverthorn2/ 
HIPERPARATIREOIDISMO
HYPERCALCEMIA
A. Endocrine Disorders Associated with Hypercalcemia 
1. Endocrine Disorders with Excess PTH Production 
2. Endocrine Disorders without Excess PTH Production 
 
B. Malignancy-Associated Hypercalcemia (MAH) 
1. MAH with Elevated PTHrP 
2. MAH with Elevation of Other Systemic Factors 
C. Inflammatory Disorders Causing Hypercalcemia 
1. Granulomatous Disorders 
2. AIDS 
D. Disorders of Unknown Etiology 
1. Williams Syndrome 
2. Idiopathic Infantile Hypercalcemia 
E. Medication-Induced 
1. Thiazides 
2. Lithium 
3. Vitamin D 
4. Vitamin A 
5. Estrogens and Antiestrogens 
6. Aluminium Intoxication 
7. Milk-Alkali Syndrome 
www.endotext.org/parathyroid/index.htm
HIPERPARATIREOIDISMO
HYPERCALCEMIA
A. Endocrine Disorders Associated with Hypercalcemia 
1. Endocrine Disorders with Excess PTH Production 
2. Endocrine Disorders without Excess PTH Production 
 
B. Malignancy-Associated Hypercalcemia (MAH) 
1. MAH with Elevated PTHrP 
2. MAH with Elevation of Other Systemic Factors 
C. Inflammatory Disorders Causing Hypercalcemia 
1. Granulomatous Disorders 
2. AIDS 
D. Disorders of Unknown Etiology 
1. Williams Syndrome 
2. Idiopathic Infantile Hypercalcemia 
E. Medication-Induced 
1. Thiazides 
2. Lithium 
3. Vitamin D 
4. Vitamin A 
5. Estrogens and Antiestrogens 
6. Aluminium Intoxication 
7. Milk-Alkali Syndrome 
www.endotext.org/parathyroid/index.htm
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo 
!
✓ Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
✓ Hiperparatireoidismo primário familiar 
!
▪ Neoplasia Endócrina Múltipla tipo I (MEN I) 
▪ Neoplasia Endócrina Múltipla tipo II (MEN II) 
▪ Hiperparatireoidismo – Síndrome do Tumor Jaw 
▪ Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar (FHH) e 
Hiperparatireoidismo Neonatal Grave (NSHPT) 
!
✓ Hiperparatireoidismo secundário 
!
✓ Hiperparatireoidismo terciário
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
✓ Hiperparatireoidismo primário está associado com hipercalcemia e 
níveis elevados da hormônio paratiróideo (PTH). 
!
✓ 85-90% - adenoma único de paratireóide que produz PTH. 
!
✓ 10-15% - hiperplasia multiglandular das paratireóides. 
!
✓ Adenomas ectópicos de paratireóide: dentro da glândula tireóide, no 
mediastino superior, no timo,no espaço retroesofágico, na faringe, na 
lateral do pescoço e na submucosa do esôfago. 
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
!
✓ O único gene definitivamente implicado no HPT primário 
esporádico benigno é a ciclina D1 (cromossomo 11q13 ). 
!
✓ Raramente, HPT esporádico com hipocalciúria pode ocorrer, 
causada por anticorpos para o CaSR. Esta síndrome tem sido 
denominada Hipercalcemia Hipocalciúrica Autoimmune. 
!
✓ HPT primário esporádico maligno podem ocorrer como 
consequência de carcinoma de paratireóide (cerca de 1% dos casos). 
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo primário esporádico
www.endotext.org/parathyroid/index.htm
➢Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
✓Manifestações clínicas
HIPERPARATIREOIDISMO
John P. Bilezikian, 2008
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo primário 
esporádico 
!
✓ Lesões ósseas: reabsorção óssea 
subperiosteal das falanges 
distais, osteíte fibrosa cística 
caracterizada por cistos ósseos e 
" t u m o r m a r r o m " ( i s t o é , 
conjuntos de osteoclastos com 
p o u c o t e c i d o ó s s e o 
mineralizado) e, em última 
instância, fraturas. 
HIPERPARATIREOIDISMO
HIPERPARATIREOIDISMO
HIPERPARATIREOIDISMO
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
✓ Manifestações gastrointestinais, incluindo úlcera péptica e 
pancreatite aguda, podem ser uma manifestação de hipercalcemia. 
!
✓ Anormalidades neuromusculares manifestada por fraqueza e 
fadiga e acompanhadas de alterações na ENM podem ocorrer 
apesar de a fisiopatologia ser incerta. 
!
✓ A relação da hipertensão e sintomas neuropsiquiátricos com o HPT 
permanece incerto. 
!
✓ Raramente, HPT primário esporádico benigno pode apresentar 
hipercalcemia aguda grave.
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
✓ Manifestações cardiovasculares 
!
▪ No HPT primário de apresentação clássica, anomalias 
cardiovasculares foram uma causa comum de morte. 
!
▪ Reatividade vascular anormal em HPT primário pode ser 
demonstrado quando a concentração sérica de cálcio é mais 
elevado do que geralmente vistos.
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo 
primário esporádico 
!
✓ As manifestações clínicas da 
HPT primário podem ser mais 
graves na presença de 
deficiência de vitamina D. 
!
▪ PTH é mais elevado 
▪ O turnover ósseo é aumentado 
▪ A densidade óssea 
trabecular(coluna lombar) é 
reforçada. 
▪ A densidade óssea cortical 
(rádio distal) é diminuída.
➢Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
✓ Fraturas
HIPERPARATIREOIDISMO
John P. Bilezikian, 2008
➢Hiperparatireoidismo primário esporádico
HIPERPARATIREOIDISMO
John P. Bilezikian, 2008
➢Hiperparatireoidismo primário esporádico
HIPERPARATIREOIDISMO
➢Hiperparatireoidismo primário esporádico
HIPERPARATIREOIDISMO
John P. Bilezikian, 2008
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo primário 
esporádico 
!
✓ Densitometria Óssea 
!
▪ O PTH é catabólico em osso cortical. No HPT 
primário a densidade óssea no 1/3 distal do 
rádio é diminuída . 
!
▪ O PTH é um anabólico em coluna lombar. No 
HPT primário, a densidade óssea na coluna 
lombar só é minimamente reduzida. 
!
▪ No quadril a densidade óssea é intermediária. 
!
▪ Cerca de 15% dos pacientes com HPT primário 
será mostrada a evidência de osteopenia 
vertebral na apresentação.
➢Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
✓ Cirurgia 
!
▪ A remoção cirúrgica do adenoma de paratiróides atualmente continua a ser o 
tratamento de escolha . 
▪ Cirurgia deve ser recomendada em pacientes com HPT primário sintomático. 
▪ Entreaqueles com HPT primário assintomático, algumas orientações para indicar 
cirurgia são seguidas.
HIPERPARATIREOIDISMO
Bilezikian et al. 
JCEM 
February 2009
➢Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
✓ HPT primário assintomático sem tratamento cirúrgico
HIPERPARATIREOIDISMO
Bilezikian et al. JCEM. February 2009
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
✓ Cirurgia 
!
▪ Paratireoidectomia minimamente invasiva é a abordagem preferida da maioria dos 
especialistas. 
!
▪ Paratireoidectomia convencional: 
!
❑ Subtotal – retiram-se 3 das gls e metade daquela com aspecto mais normal 
!
❑ Total – retiram-se as 4 gls com ou sem autoimplante de fragmento da gl com melhor aspecto 
na musculatura do esternocleidomastoideo ou do antebraço !
▪ Hiperplasia das paratiróides: paratireoidectomia subtotal com remoção de 3,5 
glândulas ou paratireoidectomia total com imediata autotransplante de paratiróide 
em tecido do antebraço.
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
✓ Cirurgia 
!
▪ Imagens não-invasiva das paratireoides. 
!
o Tecnécio-99m (Tc-99m) sestamibi (com ou sem SPECT) 
o Ultra-som (US) 
o Tomografia computadorizada (TC) 
o Ressonância magnética (MRI). 
!
▪ Localização invasiva com arteriografia e amostragem venosa 
seletiva para PTH estão disponíveis quando estudos não-invasivos 
não foram bem sucedidos.
➢Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
✓ Cirurgia
HIPERPARATIREOIDISMO
John P. Bilezikian, 2008
➢Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
✓ Cirurgia
HIPERPARATIREOIDISMO
➢Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
✓ Cirurgia
HIPERPARATIREOIDISMO
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo primário esporádico 
!
✓ Abordagem não-cirúrgica para HPT primário 
!
▪ Os pacientes devem ser encorajados a manter uma ingestão normal de cálcio. 
!
▪ Estrógeno/raloxifeno. 
!
▪ Bifosfonatos: alendronato (aumentar a densidade mineral óssea). 
 
▪ Calcimiméticos (Cinacalcet): altera a função da membrana plasmática celular 
do receptor cálcio- sensível . 
!
!
!




HIPERPARATIREOIDISMO
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo secundário 
!
✓ A doença renal crônica (DRC) é quase sempre associada a distúrbios do 
metabolismo de cálcio e fosfato. 
!
!
✓ Seqüência de eventos no início de insuficiência renal 
!
▪ Hiperfosfatemia (↓ FG ) → ↑ PTH e ↑ FGF3 
▪ Hipocalcemia (↓ ingesta oral, ↓ absorção intestinal, ↓ expressão CaSR, ↑ 
resistência PTH) 
▪ Inibição da síntese de calcitriol (↑ P, acidose metabólica, ↓ calcidiol plasma ↓ 
absorção do complexo calcidiol-PAD, ↑ resistência PTH, ↑ FGF3)
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo secundário 
!
✓ Mecanismos envolvidos na indução de 
HPT 2° 
!
▪ Um aumento na síntese e secreção PTH 
!
▪ Um aumento da glândula paratireóide 
(proliferação celular). 
!
▪ Os principais fatores envolvidos no 
controle de ambas são calcitriol, cálcio e 
fosfato.
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo secundário 
!
✓ Manifestações clínicas 
!
▪ Maioria permanece clinicamente com doença silenciosa. 
!
▪ Osteíte fibrosa grave e às conseqüências de um elevado produto Ca x P. 
!
▪ Dor osteo-articulares 
!
▪ Miopatia proximal grave 
!
▪ Fraturas: < risco em concentração PTH " intacto " em torno de 300 pg / mL. 
!
▪ As fraturas podem ocorrer nos chamados "tumores marrons", que ocorrem por 
razões ainda desconhecidas em alguns pacientes com HPT 2° urêmico.
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo secundário 
!
✓ Manifestações clínicas 
!
▪ Ruptura da patela ou avulsão de tendões podem ser vistas em casos 
avançados. 
!
▪ Prurido urêmico é mais freqüentemente associado a um elevado produto Ca x 
P 
!
▪ Síndrome do olho vermelho: deposição de cálcio na conjuntiva. 
!
▪ Síndrome de "Calcifilaxia“: calcificação vascular e cutâneo em pacientes 
urêmicos e com HPT 2°. É caracterizada por uma rápida necrose progressiva 
da pele envolvendo nádegas e as pernas, em especial as coxas. Pode produzir 
gangrena e pode ser fatal.
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo 
secundário 
!
✓ Diagnóstico 
!
▪ Em estágios avançados de HPT 
2°, lesões t ípicas incluem 
defeitos de reabsorção sobre as 
superfícies externas e internas 
do osso cortical, particularmente 
sobre a reabsorção da superfície 
subperiosteal.
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo secundário 
!
✓ Diagnóstico 
!
▪ Calcificação dos tecidos moles em 
pacientes com DRC: calcificações 
vasculares da íntima(aorta e artérias 
ilíacas), bem como calcificação focal ou 
difusa da média (tipo Mönckeberg) das 
artérias musculares periféricas. 
!
▪ Depósitos de cálcio também pode ser 
visto em tecido periarticular ou bursas 
e pode apresentar-se com características 
tumoral-like.
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo secundário 
!
✓ Tratamento 
!
▪ O tratamento clínico deve levar em conta a bioquímica, os achados de raios-x e 
as dimensões das maiores glândulas paratiróides, avaliadas por US. 
!
▪ Uma glândula de diâmetro de 5-10 mm ou mais é considerada por alguns 
grupos como sendo indicativos de crescimento autônomo que geralmente é 
resistente a tratamento clínico. 
!
▪ Opções de tratamentos clínicos: 
o restrição da ingestão de fosfato 
o administração de suplementos de cálcio 
o administração de ligantes de fosfato 
o derivados de vitamina D 
o Calcimiméticos. (diminue PTH plasmático e produto Ca x P)
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo secundário 
!
✓ Tratamento 
!
▪ Diálise: controle da hiperfosfatemia, a adaptação da concentração de cálcio do 
dialisato para as necessidades da cada paciente para reduzir a ocorrência de 
hipercalcemia, a prevenção de acidose metabólica e a remoção das toxinas 
urêmicas. 
!
▪ A injeção local de etanol tem sido proposto como uma alternativa terapêutica 
em pacientes que se tornam resistentes ao tratamento clínico. 
!
▪ A correção cirúrgica continua a ser a terapêutica das formas mais graves de 
HPT 2° que não podem ser controladas por tratamento clínico 
(paratireoidectomia subtotal ou total com autotransplante imediato).
HIPERPARATIREOIDISMO
➢ Hiperparatireoidismo terciário 
!
✓ Representa a autonomia da função do tecido da paratireóide que se desenvolve a 
partir de um HPT 2° de longa data. 
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✓ Isto pode ocorrer com a expansão de áreas nodulares monoclonais da glândula 
paratireóide. Esta, por sua vez, pode estar associado com diminuição VDR e 
diminuição da expressão do CASR o que pode levar a um aumento da secreção de 
PTH. 
!
✓ A circunstância mais comum em que isso ocorre está na IRC em deficiência de 1,25 
(OH) 2D3, hiperfosfatemia e hipocalcemia o que leva a estimulação crônica das 
glândulas paratireóides. 
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✓ Em pacientes sintomáticos, o tratamento cirúrgico, ou seja, retirada de cerca de 5/8 
da paratireóide ou paratireoidectomia total com autoimplante de fragmentos de 
tecido de paratiróide no músculo do antebraço, é indicado. 
 

OBRIGADA!