Nódulos da Tireoide

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Adriana de Sá Caldas
Serviço de Endocrinologia do 
Hospital Universitário da 
Universidade Federal do Maranhão
Manejo e Terapêutica de Nódulos 
Benignos de Tiróide
Classificação Definição
A Fortemente recomendado. A recomendação é baseada em boa evidência; inclui 
resultados consistentes bem desenhados, estudos bem conduzidos em população 
representativa que diretamente avalia os efeitos na saúde.
B Recomendado. A recomendação é baseada em evidência razoável; sendo sua força 
limitada pelo número, qualidade ou consistência de estudos individuais, generalização 
para a rotina prática; ou natureza indireta da evidência dos resultados. 
C Recomendado. A recomendação é baseada na opinião de especialistas.
D Recomendação contrária. A recomendação é baseada na opinião de especialistas.
E Recomendação contrária. A recomendação é baseada em evidência razoável que a 
intervenção não pode melhorar os resultados ou que os danos tem mais valor que os 
benefícios.
F Fortemente recomendação contrária. A recomendação é baseada em boa evidência que 
a intervenção não pode melhorar os resultados ou que os danos tem mais valor que os 
benefícios.
I Recomendação nem a favor e nem contra. O painel conclui que a evidência é 
insuficiente para recomendar ou contraindicar o serviço ou intervenção devido à falta 
de evidência, ou qualidade pobre, ou a evidência é conflitante. 
Recomendações baseadas nas evidências disponíveis
Nódulos tiroideanos
✓ É um problema comum na prática 
clínica. 
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✓ Prevalência de nódulos palpáveis: 
5% em mulheres e 1% em homens 
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✓ Detecção por Us: 19-67% da 
população (principalmente mulheres 
e idosos) 
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✓ Importância clínica :exclusão de 
câncer de tireóide (5-10% dos 
nódulos ) 
Arq. Bras. Endocrinol Metab. 2013;57/4
Nódulos tiroideanos
✓ Nódulo de tireóide é uma lesão discreta dentro da glândula que 
é radiologicamente distinta do parênquima tireoidiano 
subjacente.
Nódulos tiroideanos
✓ Patogênese incerta ( Fatores Genéticos;Imunológicos; TSH ) 
!
✓ Áreas insuficientes de Iodo : ajustes bioquímicos para 
manutenção dos níveis de T3. 
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❖Maior depuração de Iodetos 
❖ Síntese alterada da Tiroglobulina 
❖Modificação do aminoácidos iodados 
❖ Aumento da conversão periférica de T4 em T3
Como avaliar nódulos tiroideanos?
✓Aspectos práticos 
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❖Há alteração funcional na tiróide ? 
❖Há risco de malignidade ? 
❖Há sintomas Obstrutivos/Compressivos ? 
❖Há incômodo estético ?
História clínica e Exame físico
Arq. Bras. Endocrinol Metab. 2013;57/4
 Exames Laboratoriais 
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✓ Tiroglobulina sérica e Calcitonina NÃO devem ser solicitadas 
na avaliação inicial de nódulos tiroideanos. (Recomendação F e 
I)
✓Mensurar TSH sérico na avaliação inicial do 
paciente com nódulo tireoideano. (Recomendação A)
Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 
 TSH sérico : baixo 
✓ Mensurar T3 e T4 livres 
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✓ Não é necessária a realização de PAAF.
✓Cintilografia da tiróide com captação deve ser realizada 
usando Iodo ¹³¹ ou Iodo ¹²³ (pode ser usado 99mTc) - Nódulo 
Hiperfuncionante ? 
 (Recomendação A) 
Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 
TSH sérico : alto 
✓ Mensurar T4 livre e anti-TPO (auto-imunidade). 
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✓ Realização de Punção Aspirativa por Agulha Fina 
(PAAF) segundo os critérios de indicação. 
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❖ Estudos sugerem relação linear entre o TSH e o risco de 
neoplasia maligna.
Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 
Exames de Imagem 
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✓ TC , RNM e FDG - PET raramente são necessários na 
avaliação da doença nodular tiroideana.
✓US de tireóide deve ser realizada em todos os pacientes com 
nódulos tiroideanos conhecidos ou suspeitos (Recomendação 
A)
Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 
Ultrassonografia da tiróide 
✓ Detecção de nódulos - Sensibilidade 95% 
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✓ Indicações: Palpação anormal ou Incidentalomas 
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✓ Avaliação da anatomia da glândula e estruturas adjacentes. 
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❖ Diferenciar lesões (cistos simples,nódulos sólidos, mistos, 
pseudonódulo) 
❖ Características do nódulo e seu crescimento 
❖ Guiar procedimentos diagnósticos e terapêuticos
Ultrassonografia da tiróide 
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, 
Endocr Pract. 2010
Cintilografia da Tiróide
✓Deve ser usada para determinar o status funcional de um nódulo 
quando: 
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❖ Suspeita de nódulo funcionante (TSH baixo) 
(Recomendação A) 
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❖Diferenciação de nódulos em Bócio Multinodular (TSH 
baixo) (Recomendação B) 
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❖Nódulo com PAAF consistente com neoplasia folicular 
(Recomendação B) 
 
Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 
Cintilografia da Tiróide
PAAF
✓ PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina) é o método de 
escolha para avaliação de nódulos tireoidianos (Recomendação 
A) 
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✓ PAAF guiada por US: nódulos não palpáveis, 
predominantemente císticos (>25-50% componente cístico) ou 
de localização posterior na tireóide. (Recomendação B)
Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 
PAAF
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, 
Endocr Pract. 2010
PAAF
Indicações de PAAF
✓ Nódulos maiores que 1 cm 
✓ Nódulos menores que 1 cm: 
❖ Na presença de características clínicas de alta suspeição 
para malignidade e/ou 
❖Na presença de características ultrassonográficas de alta 
suspeição para malignidade
Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 
Indicações de PAAF
Arq. Bras. Endocrinol Metab. 2013;57/4
Indicações de PAAF
▪ Bócio Multinodular 
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✓ 2 ou mais nódulos tireoidianos > 1 cm: 
❖PAAF preferencialmente daqueles com características 
suspeita à Us . (Recomendação B) 
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✓ Na ausência de características Us suspeitas com múltiplos 
nódulos similares e parênquima normal: 
❖PAAF dos nódulos maiores (Recomendação C)
Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 
Indicações de PAAF
▪ Bócio Multinodular 
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✓ TSH baixo ou normal-baixo : nódulo(s) autônomo(s) ? 
❖Cintilografia da tiróide : comparar com US para determinar 
a funcionalidade de cada nódulo > 1-1.5 cm. 
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✓ Considerar PAAF naqueles nódulos isofuncionantes ou não-
funcionantes, preferencialmente naqueles com características 
suspeitas à Us (Recomendação B)
Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 
Sistema de Bethesda
1. Não diagnóstica ou amostra insatisfatória - fatores técnicos 
ou baixa celularidade (1-4% risco de malignidade). 
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 Adequado - pelo menos 6 grupos de células foliculares, cada 
uma contendo 10-15 céls derivadas de pelo menos 2 aspirados 
do nódulo 
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2. Benigna- nódulos com lesões macrofoliculares, hiperplásicos 
e adenomatosos, adenomas com colóide, tireoidite de 
Hashimoto (0-3% risco de malignidade ).
Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 
Manejo e Terapia do Nódulo Benigno 
Seguimento Clínico
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✓ Citologia benigna: não são necessários exames diagnósticos 
imediatos ou tratamento de rotina. 
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❖ Crescimento significativo do nódulo 
❖ Características Us suspeitas 
❖ Novos sintomas (Recomendação A)
Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 
✓Recomenda-se seguimento com US seriadas 6-18 meses 
após a PAAF inicial. 
Seguimento Clínico
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✓ Crescimento nodular : (variação de mais que 50% no volume 
ou aumento de >20% em pelo menos duas dimensões nodulares 
com um aumento mínimo de 2mm em duas ou mais dimensões 
em nódulo sólidos ou na porção sólida de nódulo misto) 
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Cooper et al.,Thyroid,vol. 19, n 11, 2009 
Repetir PAAF guiada por Us. (Recomendação B)
Seguimento Clínico
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✓ Se o tamanho do nódulo é estável o intervalo antes da 
próxima avaliação clínica ou US deve ser maior, por ex. a 
cada 3-5 anos. (Recomendação C)
Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 
Supressão com T4 ?
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▪ TSH < 0,01 uUI/ml: Reduzir e prevenir aparecimento de novos 
nódulos ?
Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 
✓A ATA NÃO recomenda supressão de nódulos benignos em 
áreas iodo-suficientes. (Recomendação A)
❖Resposta em minoria dos pacientes (17-25%) !
❖Redução modesta (25-50% do volume) !
❖Crescimento do nódulo após suspensão !
❖Efeitos colaterais (Hipertiroidismo SC) – diminuição de massa óssea e 
risco de FA
Indicações Cirúrgicas
✓ Presença de sinais/sintomas de compressão /obstrução 
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✓ Nódulos grandes (> 4cm) , Nódulos Císticos Recorrentes 
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✓ Opção para Adenoma tóxico ou BMN tóxico se: 
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❖ Compressão/Obstrução 
❖ Bócio grande (>80g) , mergulhante. 
❖ RAIU insuficiente para Iodoterapia 
❖ Rápida correção do hipertiroidismo 
❑ Eutiroidismo pré cirúrgico ! Tapazol com/sem B-bloqueador adrenérgico
Injeção Percutânea de Etanol
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✓ Opção para Adenoma Tóxico ou BMN Tóxico somente se 
houver falha das outras terapias ou estas forem contra-
indicadas.
✓Nódulos císticos recorrentes (pequenos) ou para nódulos mistos 
com componente fluido dominante. 
❖Redução do volume em >85% dos pacientes ( x aspiração 
simples) 
❖Efeito colateral :Dor (Recomendação B) 
Cooper et al.,Thyroid, vol. 19, n 11, 2009 
Radioiodo
✓ Opção para Adenoma tóxico ou BMN tóxico em : 
❖ Idosos 
❖ Bócio pequeno 
❖ RAIU suficiente 
❖ Cirurgia prévia em região cervical 
❑ B-bloqueador pré-iodo : idosos , DCV, Hipertiroidismo grave 
❑ Tapazol ?
Arq. Bras. Endocrinol Metab. 2013;57/4