SDE0389 Aula I Introdução à Disciplina e Desnutrição Hospitalar

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SDE0389- FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I 
Aula I: Introdução à Disciplina e Desnutrição Hospitalar 
AULA I: INTRODUÇÃO À DISCIPLINA 
Temas 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
1. Introdução à Disciplina e Desnutrição Hospitalar 
2. Avaliação do Estado Nutricional 
3. Avaliação do Estado Nutricional 
4. Modificações da Dieta Normal e Cálculo das Necessidades Nutricionais 
5. Terapia Nutricional Enteral 
6. Terapia Nutricional Enteral 
7. Terapia Nutricional Parenteral 
8. Transtornos Alimentares 
 
AULA I: INTRODUÇÃO À DISCIPLINA 
Temas 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
 9. Obesidade 
10. Doenças do Esôfago 
11. Doenças do Estômago 
12. Cirurgias Gastroduodenais e Síndromes Pós-Operatórias 
13. Doenças do Intestino Delgado 
14. Doenças do Intestino Delgado 
15. Doenças do Intestino Grosso 
16. Doenças do Intestino Grosso 
 
AULA I: INTRODUÇÃO À DISCIPLINA 
Objetivo Geral 
Nome da disciplina 
 Capacitar o estudante à análise, aplicação e avaliação dos fundamentos teóricos e práticos da 
dietoterapia 
AULA I: INTRODUÇÃO À DISCIPLINA 
Objetivos Específicos 
Nome da disciplina 
 Classificar o estado nutricional do paciente a partir de dados objetivos e subjetivos 
 Identificar os fatores fisiopatológicos que interferem na conduta dietoterápica 
 Prescrever, planejar, analisar e avaliar dietas adequadas às necessidades nutricionais do 
indivíduo enfermo 
 Valorizar a integração com a equipe multiprofissional no tratamento clínico 
 Proporcionar ao estudante vivência profissional através da observação das diversas áreas e 
campos de atuação do nutricionista clínico 
 Estimular o estudante na direção da pro atividade, autoaprendizagem e interesse contínuo na 
sua formação e desenvolvimento profissional 
AULA I: INTRODUÇÃO À DISCIPLINA 
Avaliação 
Nome da disciplina 
 Avaliação 1 (AV1), Avaliação 2 (AV2) e Avaliação 3 (AV3), sendo AV2 unificada, a partir de um 
banco de questões propostas pelos professores da Estácio de todo o Brasil 
 Cada AV contemplará o conteúdo da disciplina até a sua realização, incluindo as atividades 
estruturadas 
 Para aprovação na disciplina o aluno deverá ter tido um bom aproveitamento (média igual ou 
superior a 6,0) e ter apresentado frequência= 75% 
AULA I: INTRODUÇÃO À DISCIPLINA 
Atividades Estruturadas 
Nome da disciplina 
Metodologia Ativa 
ATIVIDADES INDIVIDUAIS 
Atividade 1 
 Acessar o site do Conselho Regional e Federal de Nutricionistas (opção: www.crn4.org.br) e 
realizar uma busca detalhada nos campos de atuação do nutricionista clínico como assistência em 
hospitais, consultórios/ ambulatórios, domicílio, empresas de terapia nutricional, marketing 
clínico, dentre outros e suas respectivas atribuições. Foco: código de ética profissional, resoluções 
e portarias ministeriais 
Atividade 2 
 Leitura dos estudos: Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) e Estudo 
de Nutrição na América Latina (ELAN) 
Definição 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
 “É um estado mórbido secundário a uma 
deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou 
mais nutrientes essenciais, que se manifesta 
clinicamente ou é detectado por meio de testes 
bioquímicos, antropométricos, topográficos ou 
fisiológico.” 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
Jellife DB, 1966 
Foto: Pinterest 
Epidemiologia 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
• Características do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Estudo transversal, multicêntrico, prospectivo 
 25 hospitais em 12 estados do Brasil 
 Rede pública hospitalar (SUS) 
 4.000 pacientes: idade > 18 anos 
 Análise de prontuário 
 Avaliação subjetiva global 
Waitzberg DL et al., 2001 
Epidemiologia- epi= sobre; demio= povo; logos= estudo 
Epidemiologia 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
• Dados em Prontuário (IBRANUTRI) 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
Waitzberg DL et al., 2001 
Epidemiologia 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
• Características do Estudo sobre a Prevalência de Desnutrição em mais de Meio Milhão de 
Pacientes 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Estudo observacional, transversal 
 564.063 pacientes: ≥18 anos 
 Mini Avaliação Nutricional (MAN) e Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) 
 Dos 419.086 pacientes rastreados pela MAN, 13,7% apresentaram risco para desnutrição e dos 
144.977 rastreados pela MUST, 14,9% apresentaram o mesmo risco 
 Tempo de internação maior (6,8 dias; p< 0,001) e permanência hospitalar de 1,4 dias a mais 
entre os pacientes desnutridos 
Kruizenga H et al., 2016 
Causas da Desnutrição e da Desnutrição Hospitalar 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Ingestão alimentar inadequada devido a falta de recursos financeiros 
 Seleção inadequada (qualidade e quantidade) de alimentos 
 Perda de dentes 
 
Secundária (decorrente de uma falha fisiológica) 
 Resultado de outras doenças que levam a redução da ingestão de alimentos 
 Má-absorção intestinal de nutrientes 
 Necessidades e/ou perdas aumentadas de nutrientes 
Primária (referente a alimentação) 
Waitzberg DL et al.,2009 
Causas 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
Terciária ou Iatrogênica (“alteração patológica provocada ao paciente por tratamento de 
qualquer tipo”) 
 Dados antropométricos não mensurados 
 Longos períodos a que o paciente é submetido a jejum proteico-energético 
 Não percepção do aumento das demandas energéticas 
 Não observação da ingestão alimentar 
 Retardo na indicação da terapia nutricional 
 Ausência de terapia nutricional pré ou pós operatória 
 Alta rotatividade de pessoal e divisão de responsabilidades 
Waitzberg DL et al.,2009 
Inanição Aguda 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
Resposta metabólica ao jejum agudo- alterações metabólicas- deflagradas pela hipoglicemia 
 Exaustão do glicogênio hepático e muscular e, de glicose circulante (15h) 
  insulina plasmática 
 ↑ glucagon, cortisol e catecolaminas- estímulo para gliconeogênese hepática e renal (pp. aa 
gliconeogênicos- alanina e glutamina) 
 Oxidação de ácidos graxos- fonte de energia 
  gasto calórico - queda de 20 a 30% no consumo de oxigênio 
Consequência: perda de peso na 1ª semana (de 2,2 a 4,5 Kg) 220g/dia 
Waitzberg DL et al.,2016 
Inanição Crônica 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
Resposta metabólica ao jejum prolongado- após as 1as 72h 
 Mobilização de gorduras 
 Redução da degradação de proteínas 
 Se a gliconeogênese continuasse no mesmo ritmo tempo de sobrevida não 
ultrapassaria 10 dias. Perda proteica de 30-50% = associada a mortalidade elevada 
 Manutenção da inanição: gorduras- produção de corpos cetônicos cérebro 
 Objetivo: poupar massa proteica corpórea 
Waitzberg DL et al.,2016 
Tipos de Desnutrição 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
Marasmo (Caquexia) - Desnutrição Crônica 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Resultado de alguma patologia (câncer, doença pulmonar crônica, síndrome da 
imunodeficiência humana) 
 Catabolismo adiposo e muscular 
 Letargia 
 Fraqueza generalizada 
 Perda de peso 
 Responde ao tratamento nutricional 
Atentar para a SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO - durante a 1a semana de repleção nutricional 
Waitzberg DL et al.,2016 
Fonte: Clínica Médica,2016 
Tipos de Desnutrição 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
Kwashiokor (edema) - Desnutrição Aguda 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Carência proteica 
 Edema nutricional, ascite 
 Hepatomegalia 
 Cabelo ralo, despigmentado com “sinal da bandeira” 
 Hipoalbuminemia 
 Diminuição de função imune 
 Ligada a trauma e infecções (pacientes internados recebendo soluções glicosadas a 5% por 10 a 
15 dias) 
Waitzberg DL et al.,2016 
Fonte: Clínica Médica, 2016 
Tipos de Desnutrição 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
Proteico-Calórica Mista 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Forma combinada de marasmo e de kwashiokor 
 Ex.: paciente marasmático submetido a estresse agudo (trauma cirúrgico ou infecção) 
 
 
 
Waitzberg DL et al.,2016 
Fisiologia e Resposta Adaptativa 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 A desnutrição energético-proteica desenvolve-se gradualmente, permitindo uma série de 
ajustes metabólicos e comportamentais que resultam em demandas diminuídas de 
nutrientes e um equilíbrio nutricional compatível com um nível mais baixo de 
disponibilidade celular 
 
 As rupturas metabólicas podem derivar de um déficit grave de nutrientes, complicações 
 (infecção), ou tratamento inadequado (administração abrupta de grandes quantidades de 
 energia ou proteína na dieta) 
Torun & Chew, 2003 
Alterações Endócrinas 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Contribuem para manutenção da homeostase energética através do aumento dos níveis de 
glucagon, hormônio do crescimento, catecolaminas e glicocorticoides, associado a diminuição da 
insulina, somatomedina e hormônios tireoidianos 
 
Resultado: 
 ↑ glicólise e lipólise 
 ↑ mobilização de aminoácidos 
 Preservação inicial das proteínas viscerais através da decomposição aumentada de proteínas 
musculares 
 ↓ armazenamento de glicogênio, gorduras e proteínas Torun & Chew, 2003 
Alterações Hematológicas e no Transporte de Oxigênio 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Redução das concentrações de hemoglobina e de hemácias, relacionado às necessidades 
teciduais de oxigênio. A massa corporal magra reduzida e a menor atividade física também baixam 
as demandas de oxigênio. O início do tratamento nutricional reverte esse quadro 
 
 Resultado: 
 A ingestão insuficiente de proteína, ferro, ácido fólico e vitamina B12 leva a diminuição da 
atividade hematopoiética 
 Pode ocorrer anemia funcional com hipóxia tecidual 
Torun & Chew, 2003 
Alterações Cardiovasculares e Renais 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 O coração e o rim perdem massa progressivamente durante a evolução de um estado 
carencial proteico-calórico 
 
Resultado: 
 ↓ débito cardíaco 
 ↓ frequência cardíaca 
 ↓ pressão arterial 
 Alteração dos reflexos cardiovasculares levando a hipotensão postural e a ↓ do retorno venoso 
↓ fluxo sanguíneo renal e da TFG em consequência da ↓débito cardíaco 
TGF- taxa de filtração glomerular 
Torun & Chew, 2003 
Alterações Respiratórias 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Atrofia da musculatura acessória e do diafragma, comprometendo as trocas gasosas e a força 
muscular, o que diminui a resposta ventilatória a hipóxia e a hipercapnia 
 
Resultado: 
 ↓ desempenho respiratório ao esforço 
 Ocorrência de insuficiência respiratória aguda 
 Dificuldade de interromper a ventilação artificial 
 ↑ suscetibilidade a infecções pulmonares 
Torun & Chew, 2003 
Alterações do Aparelho Digestório 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 O trato gastrointestinal e o pâncreas atrofiam 
 
Resultado: 
 Absorção intestinal prejudicada de lipídios e dissacarídeos, e uma taxa diminuída de absorção 
de glicose ocorrem na deficiência grave de proteínas 
 ↓ da produção de secreções gástrica, pancreática e biliar 
 A hipocloridria, a hipomotilidade intestinal e a deficiência imunológica (↓IgA secretora) leva a 
supercrescimento bacteriano no intestino delgado 
 IgA - imunoglobulina A 
Torun & Chew, 2003 
Alterações do Sistema Nervoso 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Diminuição do crescimento cerebral, da mielinização nervosa, da produção de 
neurotransmissores e da velocidade de condução dos estímulos nervosos 
 
Resultado: 
 As implicações funcionais a longo prazo ainda não foram claramente demonstradas 
Torun & Chew, 2003 
Alterações do Sistema Imune 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Os tecidos linfoides atrofiam e as principais alterações observadas parecem envolver os 
linfócitos T e o sistema complemento 
 
Resultado: 
 Maior predisposição a infecções e a complicações graves de doenças infecciosas 
 Morbidade e mortalidade 
Torun & Chew, 2003 
Alterações da Cicatrização 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Efeito deletério na cicatrização e regeneração tecidual 
 
Resultado: 
 ↓ da atividade fibroblástica 
 Retardo e ineficiência na cicatrização 
 ↓ da resistência das suturas 
 Retardo e ineficiência na consolidação das anastomoses 
Torun & Chew, 2003 
Alterações da Composição Corporal 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Perda de proteína corporal total 
 
Resultado: 
 Maiores índices de complicações pós-operatórias e maior tempo de internação 
Torun & Chew, 2003 
Consequências 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Maior vulnerabilidade a quadros 
infecciosos 
 Redução na cicatrização de feridas 
 Hipoproteinemia (edema) 
 Fraqueza muscular 
 Redução na força tênsil nas suturas 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
 Aumento da morbidade 
 Aumento da mortalidade 
 Hospitalização prolongada 
 Custos elevados 
 Convalescência prolongada 
Waitzberg DL et al.,2009 
Complicações 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 No Brasil, o IBRANUTRI evidenciou que pacientes desnutridos apresentaram incidência de 
complicações significativamente aumentada quando comparados com os nutridos (27% versus 
16,8%). O tempo de internação hospitalar foi maior no grupo de pacientes desnutridos (16,7 
dias versus 10,1 dias) e a mortalidade também foi superior em pacientes desnutridos (12,4% 
versus 4,7%). 
Waitzberg DL et al.,2001 
Considerações Finais 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Mais de 15 anos após o estudo, IBRANUTRI, a desnutrição no âmbito hospitalar continua 
alarmante 
 
 DESNUTRIDOS apresentam risco aumentado de: 
 complicações 
 reinternação em unidade de terapia intensiva 
 mortalidade 
 
 
 
Bibliografia Complementar 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 Mahan, L. Kathleen; Escott-Stump, Sylvia. Krause - Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 12 ed. 
Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Capítulo: 14 (págs.: 383-410). 
 Shils, Maurice E.; Olson, James A.; Shike, Moshe; Ross, A. Catharine; Caballero, Benjamin. 
Nutrição Moderna na Saúde e na Doença. 2 ed. Rio de Janeiro: Manole, 2009. Capítulo: 48 
(págs.: 781-801). 
 Waitzberg, Dan L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 2 volumesRio de 
Janeiro: Atheneu, 2009. 
 Martins MA, Carrilho FJ, Alves VAF, et al. Clínica Médica, volume 4: doenças do aparelho 
digestivo, nutrição e doenças nutricionais. São Paulo: Manole, 2016. Cap.: 3 (págs.: 635- 651). 
 
Assuntos da próxima aula: 
1. Inquéritos Dietéticos 
2. Nutritional Risk Screening (NRS 2002) 
3. Avaliação da Composição Corporal 
4. Cálculo do Peso 
 
Caso Clínico 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 CJM, gênero masculino, 43 anos, chegou ao hospital transferido de uma cidade pequena, em virtude de 
grave deterioração do estado geral. A história pregressa refere que, há três semanas, devido a um acidente 
automobilístico, o paciente sofreu múltiplas fraturas de costelas e membros superiores, hematoma retro 
peritoneal, ruptura de baço e múltiplas lacerações intestinais. O paciente foi submetido a uma laparotomia 
exploradora de emergência, com esplenectomia e ressecção de 100 cm de íleo terminal, com anastomose 
termino-terminal primária. O paciente evoluiu com distensão abdominal e íleo paralítico. Ao exame físico de 
admissão encontra-se em estupor, toxêmico, com desidratação grave, taquipneico e febril. À palpação do abdome 
observa-se distensão, dor à descompressão súbita e ausência de ruídos peristálticos. A sonda nasogástrica está 
em posição correta e drena líquido de estase. A ausculta pulmonar revela estertores subcrepitantes na base 
direita. A esposa refere uma evidente perda de peso desde o dia do acidente. Sinais vitais: PA (90 x 60 mmHg), FC 
(120 bpm), FR (40rpm). Optou-se inicialmente pela colocação de um cateter venoso central para expansão do 
volume circulatório de recuperação hemodinâmica. A radiografia do tórax revelou extensa consolidação com 
derrame pleural na base pulmonar direita e confirmou a posição da ponta do cateter na veia cava superior. O 
exame de US abdominal mostrou uma grande coleção heterogênea no espaço subfrênico direito. 
 
Caso Clínico 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA I: DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 A) CJM, apresenta elevado risco nutricional devido ao hipercatabolismo secundário ao 
trauma e ao íleo paralítico prolongado. Essas condições podem levar à desnutrição. Quais são as 
principais causas da incidência aproximada de 50% de desnutrição em pacientes hospitalizados? 
 B) CJM, evoluiu com pneumonia e abcesso subfrênico. Essas complicações infecciosas 
podem indicar uma maior suscetibilidade a infecções por imunodepressão e desnutrição. Cite 
outras consequências da desnutrição.