Abordagem do paciente com AVCI na fase aguda - Parte IV

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TRATAMENTO 
ENDOVASCULAR NO AVCI 
PAULO PUGLIA JUNIOR 
NEURORRADIOLOGIA INTERVENCIONISTA 
INRAD/ HCFMUSP 
 
AVCI- PATOGENIA 
• EMBOLIA CEREBRAL (2/3)* 
- CARDIOGÊNICA/PARADOXAL 
- ARTÉRIO-ARTERIAL 
 
• HIPOFLUXO 
- OCLUSÃO ARTERIAL PROXIMAL 
- FALÊNCIA HEMODINÂMICA 
 
• DOENÇA DE PEQUENOS VASOS 
*ADAMS, 1992- TOAST 
 CAPLAN, 2000 
 AY, 2005-SSS-TOAST 
INDICAÇÃO 
AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO 
CONTRA-INDICAÇÃO 
rt-PA ENDOVENOSO- 
LIMITACÕES 
• APLICÁVEL EM 10-20% DOS PACIENTES 
• TROMBÓLISE ENDÓGENA (1:7) 
• TAXA DE RECANALIZAÇÃO BAIXA (39-65%) 
• OCLUSÕES PROXIMAIS (20-30%) 
• RE-OCLUSÃO (1:3) 
• 14 PRIMEIROS DIAS DE PÓS-OPERATÓRIO 
• ALTERA A COAGULAÇÃO- AVCH E OUTRAS 
HEMORRAGIAS 
TRATAMENTO 
ENDOVASCULAR 
• TROMBÓLISE INTRA-ARTERIAL 
• TROMBÉCTOMIA ENDOVASCULAR 
• TROMBÓLISE COMBINADA EV-IA 
• TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE 
RESGATE 
TROMBÓLISE INTRA-
ARTERIAL 
• ESTUDO CONTROLADO* POSITIVO 
(PROACT II) 
- JANELA 6 HORAS 
- PRO-UROQUINASE 9 MG COM HEPARINA 
- 10,2% DE HEMORRAGIAS 
 
*CONTRA PLACEBO INTRA-ARTERIAL 
rt-PA INTRA-ARTERIAL 
• VANTAGENS 
- DIAGNÓSTICO VASCULAR PRECISO 
- JANELA DE 6 HORAS 
- DOSE MENOR, MENOS COAGULOPATIA 
- MAIOR ÍNDICE DE RECANALIZAÇÃO (72-88%) 
- LISE MECÂNICA 
 
• DESVANTAGENS 
- TEMPO 
- INVASIVIDADE 
- NÃO TESTADO POR ESTUDO CONTROLADO 
rt-PA INTRA-ARTERIAL 
• TÉCNICA 
- ANESTESIA GERAL (???) 
 
- ANGIOGRAFIA DOS TERRITÓRIOS 
NORMAIS E DO SEGMENTO CERVICAL 
 
- MICROCATETERISMO 
• - BOLUS DE 5MG E INFUSÃO LENTA DE 5 
MG/30MIN ATÉ ABERTURA OU 20 MG 
 
PRÉ rt-PA 
MICROCATETERISMO 
PÓS rt-PA 
rt-PA INTRA-ARTERIAL 
• TOMOGRAFIA DE CONTROLE 
- GRANDE CAPTAÇÃO DE CONTRASTE 
 
- PODE SER INTERPRETADA COMO 
HEMORRAGIA 
 
- MEDIDA DE DENSIDADE 
 
- VALORIZAR EFEITO EXPANSIVO 
TOMOGRAFIA DE 
CONTROLE 
MINUTOS APÓS TROMBÓLISE IA 24 HORAS APÓS 
TROMBÉCTOMIA 
ENDOVASCULAR 
• RETIRADA DO ÊMBOLO 
• MERCI®- APROVADO PELO FDA COM 
JANELA DE 8 HORAS- INDISPONÍVEL BR 
• PENUMBRA®- SISTEMA DE ASPIRAÇÃO 
• STENTRIVERS- STENTS RECOLHÍVEIS 
• COMBINAÇÃO ASPIRAÇÃO-STENT 
• NOVOS SISTEMAS DE ASPIRAÇÃO 
SISTEMA PENUMBRA® 
Angiografia inicial 
Microcateterismo 
Pós-aspiração 
SISTEMA PENUMBRA® 
STENTRIEVERS 
• STENTRIEVER = STENT+RETRIEVER 
• STENT AUTO-EXPANSÍVEL=RESTAURAÇÃO 
IMEDIATA DO FLUXO 
• RECOLHIDO AINDA ARMADO RETIRA O 
COÁGULO 
• NECESSÁRIAS ENTRE 2 E 3 MANOBRAS 
POR PACIENTE 
TROMBÉCTOMIA 
MECÂNICA 
TROMBÉCTOMIA 
MECÂNICA 
MACHI, JNIS, 2011 
TROMBÉCTOMIA 
MECÂNICA- STENTRIEVER 
TROMBÓLISE COMBINADA 
EV-IA 
• COMBINAÇÃO DE VANTAGENS 
 
- INÍCIO PRECOCE 
- INFUSÃO IA SE PERSISTIR OCLUSÃO 
 
• FALTAM ESTUDOS MAIORES 
 
• ABORDAGEM PROMISSORA 
TROMBÓLISE INTRA-
ARTERIAL DE RESGATE 
• AUSÊNCIA DE INTENÇÃO INICIAL 
 
• APÓS A INFUSÃO DA DOSE TOTAL DE 
TROMBOLÍTICO, SEM RESULTADO 
 
• TROMBECTOMIA MECÂNICA 
TROMBÓLISE INTRA-ARTERIAL 
AVALIAÇÃO CRÍTICA 
• IMS III 
- EV APENAS VS EV COM IA 
• SYNTHESIS 
- EV VS IA MESMO NA JANELA 
• MR RESCUE 
- IA VS CONSERVADOR EM JANELA 
EXTENDIDA COM MISMATCH 
• TODOS NEGATIVOS (NEJM, 2013) 
TROMBÓLISE INTRA-ARTERIAL 
AVALIAÇÃO CRÍTICA 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
• A TROMBÓLISE INTRA-ARTERIAL NÃO É 
SUPERIOR À ENDOVENOSA, 
MAS PODE COMPLEMENTÁ-LA EM CASOS 
SELECIONADOS 
 
• TÉCNICAS MAIS EM VOGA: 
STENTS RECOLHÍVEIS 
CATETERES DE ASPIRAÇÃO 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
• INDICAÇÕES PRINCIPAIS: 
 
- LIMITAÇÃO PARA USO DE RTPA 
 
- JANELA ESTENDIDA 
(6HORAS COM CT NORMAL, 8H COM 
MISMATCH, QUADRO V-B GRAVE) 
 
- FALHA DA TERAPIA ENDOVENOSA 
 
- OCLUSÕES PROXIMAIS 
(“T” CAROTÍDEO, M1, BASILAR)